Trikloroasetik asit (TCA, TCAA) haloasetik asitlerin klor deriveleridir. Haloasetik asitler, alfa karbonda bir ya da daha fazla H yerine halojenlerin (flor, klor, brom ya da iyot) geçtiği asitlerdir. Haloasetik asitlerin kimyasal peelingde en sık kullanılanı TCAA'dır. Diğer haloasetik asitler:

• Asetik asit; düşük molekül ağırlığı 60.05 ve pKa 4.76. Deri ile uzun süreli teması nekroz yapmaktadır. Dezenfektan ve fungisidal. Ancak karsinojenik, mutajenik ve teratojenik değildir.
• Monokloroasetik asit; moleküler ağırlığı 94.5. pH 80% MCA'da 1'den düşük ve pKa 2.82'dir. Deri ve mukozadan hızla emilmekte, iskelet sisteminde, kaslarda, böbrek ve kardiovasküler sistemde toksiktir. Vücut toplam ağırlığının %5'ten fazlası emildiğinde ya da solunduğunda ölümcül olabilir. Toksik ve ölümcül etki 1-4 saat içerisinde başlamaktadır. Bulantı, kusma, ishal, disoryantasyon yapmaktadır. Günümüzde siğillerde kullanılmaktadır.
• Diklorasetik asit (DCA); moleküler ağırlığı 128.94 ve pKa 1.3'tür. Su, alkol ve eterde erimektedir. Laktik asidoz tedavisinde kullanılmakta, parenteral olarak DCA aslında kimyasal koterizasyon ajanıdır. Bu nedenle siğil, burun kanaması, elektrokoter sonrası kanamalarda kullanılabilir. Deride lokal keratolitik etkilidir; bu nedenle çevre dokular vazelin ile korunmalıdır.

TCA kristal formadadır ancak nemli ortamda stabil değildir. Ortamdaki havadaki nemde bile eriyebilmektedir. Bu nedenle kristal formu iyi saklanmalıdır. TCA sıklıkla su içerisinde solüsyonları hazırlanmakta ve bunlar TCA-SAS olarak tanımlanmaktadır. Ancak bu solüsyon homojen ve stabil değildir. TCA molekülleri solüsyon içerisinde son derece mobildir. Solüsyon hareketsiz kalsa bile solüsyon içerisinde TCA konsantrasyonu eşit dağılmaz. Solüsyonun bir noktasında daha konsantre, bir noktasında daha dilüe olabilmektedir. Örneğin, TCA %33 m/m olacak şekilde sulu solüsyon olarak hazırlandığında, oda sıcaklığında bazı alanlarda konsantrasyon %35, komşuluğunda %30 ya da %40 olabilmektedir. Bir süre geçtiğinde solüsyonun ortalama konsantrasyonu yine %33 ancak daha da değişebilmektedir. Bu homojen olmayan solüsyondan TCA'nın enjektör ile alınması sırasında alındığı yere göre konsantrasyon değişebilmektedir. Bu nedenle solüsyon alınmadan önce şişe mutlaka çok iyi çalkalanmalıdır.

 

TCA peeling solüsyonları kullanılırken % konsantrasyonu ile tanımlanmaktadır. % 25, % 35 ve % 70 vb. Ancak bu yüzde konsantrasyonlarında TCA kristallerinin su içerisindeki solüsyonlarının nasıl hazırlandığı önemlidir. Bu TCA-Su solüsyonu kütle-kütle (m/m), kütle-hacim (m/v) ya da kütle-100 ml şeklinde farklı formülasyonlar ile hazırlanmaktadır. Bu nedenle % 50 TCA diyince hangi formülasyonun kullanıldığı son derece önemlidir (m/m, m/v ya da m + 100 ml gibi). Önekler; %50 m/m formülasyonu ile hazırlanan TCA solüsyonunu düşünelim. Bu solüsyonun 100 gramında 50 gr TCA kristalleri ve 50 gr su vardır. Solüsyon 100 gr ancak 100 ml değil, 79 ml’dir. Bunun nedeni 1 gr TCA’nın 0.6 ml değişim yapmasıdır, tam 1 ml değil. Yani 50 gr TCA solüsyonda 30 ml değişiklik yapar.% 50 m/m TCA solüsyonunun 100 ml’sinde (50/79) × 100 = formülünden 63.3 g TCA olmaktadır. Yani 1 ml bu solüsyondan aldığımızda 0.633 g TCA içermektedir. Bu 100 ml solüsyona 100 ml su konulduğunda, yani solüsyon toplam hacmi 200 ml olduğunda, içerisinde TCA hâlâ 63.3 gr, ancak bu solüsyonun 1 ml’sinde 0.3165 g TCA bulunmaktadır. % 50 m/v formülasyonu hazırlanırken ise 50 gr TCA kristali alınmakta, üzerine 71 ml su konulmakta, final solüsyon 100 ml olmaktadır. Bu solüsyon ile 100 ml ancak 121 gr’dır. % 50 m/100 ml formülasyonu hazırlanırken 50 gr TCA kristali 100 ml su içerisine konulmakta. Final solüsyon 129 ml ve ağırlık 150 gr’dır.

Bu üç formülasyonun karşılaştırılması ve 100 ml su eklendiğindeki değişim aşağıdaki tabloda gösterilmektedir.

Bu farklı solüsyon hazırlanma yöntemleri TCA % tanımlanırken mutlaka belirtilmelidir. Bu önemli çünkü % 50 m + 100 ml TCA solüsyonunun 100 gr'ı 33% m/m TCA'ya eşittir. TCA–SAS 10% m/m konsantrasyonda deriye uygulandığında deride protein denatürasyonu yani herhangi bir frosting neden olmamaktadır. TCA–SAS 50% m/m konsantrasyonda ise hızlı bir frosting yapmakta, bu da kontrolü güçleştirmektedir. Ara konsantrasyonlar yani 25% - 30% m/m'larda peeling intraepidermal zonla kalmakta, papiller ya da retiküler dermise geçememektedir. TCA'nın su ile hazırlanan solüsyonu TCA-SAS; hazırlanması kolay ve ucuz bir yöntemdir ancak daha önce anlatıldığı gibi solüsyonun içeriğinde TCA'nın homojen olmaması nedeniyle dikkatli olunmalıdır. Solüsyon iyi çalkalanmadığında homojen olmaması ve içerisinde TCA konsantrasyonlarının farklı olması, yüz gibi uygulama alanlarında istenmeyen derinliklerde peelinglere yani skar gelişimine ve PIH gelişimine neden olmaktadır. Bu nedenle TCA SAS solüsyonu içerisine bazı eklentiler ile bunun güvenliği arttırılmaya çalışılmaktadır. Bunlar; Gliserol; >20% konsantrasyonlarda antibakteriyal, ≤ 30% konsantrasyonlarda humektandır ve ≤ 30% konsantrasyonlarda ise emolyenttir. Solüsyona gliserol eklenmesi solüsyonun viskozitesini arttırmaktadır (Gliserol monooleate vb.). Propilen glikol; antimikrobiyal (15%–30% konsantrasyonlarda), dezenfektan, humektan (15%), solvent, vitamin stabilizatörüdür ve kozmetikler ile parenteral ilaçlarda kullanılmaktadır. TCA solüsyonunun stabilitesi için gliserol ile birlikte kullanılmaktadır.

Kilin yapısında ya alüminyum silikat ya da magnezyum silikat bulunmaktadır. Kil 3 tabakalıdır. Ortada magnezyum oksit ya da alüminyum oksit ve bunların üst ve altında silikon dioksit (silica) bulunmaktadır. Bu yapının üstü + ve altı – yüklüdür. TCA kile eklendiğinde bu yükler TCA'yı tutmakta, TCA'nın stabil olmasını sağlamaktadır. Böylece TCA + kil maskesinde TCA yavaş, daha az agresif ve kontrollü davranmaktadır. %20 TCA-kil maskesi, %50 TCA-SAS'a eşittir. Ancak kil maskesinde derinin peeling sırasında gözlemi zor ve kili çıkarmak deride abrazyona neden olabilmektedir.

Doğru TCA konsantrasyon seçimi hastaya ve uygulama endikasyonuna göre seçilmelidir. Kalın bir deri söz konusu ise daha yüksek bir TCA solüsyonu seçilmelidir. Örneğin, alın, çene, zygomatik alan gibi yüzde estetik bölgelerde deri daha kalındır. Düşük konsantrasyon ancak yüksek penetrasyon-emilim için TCA peeling öncesi - prepeeling hazırlık son derece önemlidir. Peeling öncesi derinin temizlenmesi gerekmektedir. Deri yüzeyindeki nemlendiriciler ve sunblocklar TCA emilimini azaltmaktadır. Alkol ve aseton ile degreasing yapılması gerekmektedir. Deri yüzeyindeki doğal sebum ve yağlar TCA emilimini azaltmaktadır. Deride yüzeysel dermabrazyon yapılması (ıslak ya da kuru sandpaper - ince zimpara kullanımı) önerilmektedir. Prepeeling uygulama alanına 0.25 - 2 mm mikroiğneleme yapılması gerekmektedir. Waxing (ağda) uygulanması önerilmektedir. TCA peelingde hedef epidermis, bazal tabaka, grenz zone ya da papillar dermistir. Bunlarda %15-25 TCA yeterlidir. Papillar dermis hedeflendiğinde TCA konsantrasyonunu arttırmak yerine %25 TCA'nın çok katmanlı uygulanmasının daha güvenli olduğunu biliyoruz. Lentigo gibi lokal alanlarda ise %45'lik TCA tercih edilebilir. TCA uygulamaları sonrası vazelin gibi oklüzyonlar ile maske kullanımı TCA'nın deride nekroz derinliğini azaltmaktadır. TCA'nın deride penetrasyonunu arttırmak için 2 hafta öncesinde retinoik asitler topikal olarak kullanılabilir.

TCA konsantrasyonuna göre peeling derinliği

TCA solüsyonu formülasyonu, TCA konsantrasyonu ve TCA emilimini etkileyen faktörler peeling derinliğini etkilemektedir. Örneğin, hastanın derisinin kalınlığı ve yağ içeriği, TCA peeling öncesi deride uygulanan tedaviler, peeling öncesi derinin temizliği ve degreasing, aplikatörde TCA solüsyon miktarı, aplikatöre yapılan basınç, TCA solüsyonunun kaç kat deriye uygulandığı gibi faktörler. TCA konsantrasyonuna bağlı olarak peeling derinliği değişmektedir.

 

TCA Klinik Kullanım Alanları,Endikasyonları

TCA'nın derin kırışıklıklar ve katlantılardaki etkinliği düşüktür (nasolabial fold, marionette çizgileri, peroral çizgiler vb.; bunlarda fenol peeling en iyi seçimdir). Dinamik çizgiler, yani mimik çizgilerde TCA etkinliği beklenildiği kadar maalesef yoktur. Botulinum toksin uygulaması sonrası kalabilecek hafif çizgilenmelerde TCA peeling kullanılabilir. Ya da TCA peeling sonrası dolgu ve yağ enjeksiyonları kullanılabilir.

Fotoyaşlanma; fotoyaşlanmanın erken belirtileri belkide TCA için en ideal endikasyon. Ancak fotoyaşlanmada ileri düzeyde solar elastozis gelişmiş ise, cublestone manzarası, bunlarda fenol peeling doğru seçim olacaktır.

Fotoyaşlanmanın erken belirtileri olan lentigolar, hafif elastozis ve ince çizgilerde TCA peeling kullanımı deri tonusunu düzeltmekte, renk düzensizliklerini silmekte ve deriye bir aydınlık vermektedir. Bu olgularda TCA peeling ve tretinoin birlikte kullanımı en iyi sonuçları vermektedir.

Fotoyaşlanmaya bağlı gelişen solar elastosis deride bazen papiller dermis atrofisi, epidermisin direkt dermis üzerinde yer alıyormuş gibi durmasına neden olmaktadır. Bu süreçte artık grenz zone yok gibi. Bu da kırışıklıklara neden olmaktadır. Bunlarda ancak derin peeling etkili olabilmektedir. Derin peeling ayrıca dermiste kollajen ve elastin desteğini de artırmaktadır.

İleri düzeyde solar elastoziste tüm yüzde TCA peeling ve fenol peeling birlikte kullanılabilir. Yanaklar ve ağız çevresinde fenol peeling, diğer tüm yüz alanlarında TCA peeling gibi uygulanmaktadır. Aşağıdaki resimde hastanın lentigoları, ağız ve göz çevresine fenol peeling, tüm yüze ise TCA peeling uygulanmıştır.

 Yüz dışındaki estetik alanlarda(el üstü gibi) fotoyaşlanmada TCA peeling iyi bir endikasyondur. 

Ağız ve göz çevresi hafif çizgilenmelerde TCA kullanılabilir; ancak ileri düzeyde olduğunda fenol yine doğru seçimdir. Fotoyaşlanmadan korunma amaçlı TCA peelingler tek başına ya da diğer yöntemlerle kombine kullanılabilmektedir. Hastanın sosyal hayatını etkilemeyecek yüzeysel TCA peelingler anlamlıdır. TCA peelingler dışında hastanın DHEA, antioksidan ve retinoidleri günlük bakımında kullanması istenmektedir. Mesolift (hyaluronik asit ve somon DNA'sı enjeksiyonları) ve TCA peeling kombinasyonları kullanılabilir. Bu yöntem mesopeel olarak tanımlanmaktadır. Bunlar farklı zamanlarda, 1 hafta aralar ile ya da aynı seansta uygulanabilmektedir.

Melazma; özellikle epidermal ve papiller dermiste yerleşimli melazmalarda TCA peelingler en iyi seçimdir.  

Lentigolar; yüzeysel lentigolar için TCA peeling en iyi endikasyonlardan birisidir. Orta derinlikte lentigolarda TCA çoklu katman peelingler yapılabilir. Daha derin peelinglerde yüksek konsantrasyonlu TCA sadece lezyona lokal uygulanabilir. Ancak bunlarda en ideal peeling fenol kullanımıdır. Aşağıdaki hastada hem fotoyaşlanma hem de lentigolar için TCA kullanılmış.

Postinflamatuar Hiperpigmentasyon-PIH ve Berloque Dermatitis; TCA burada iyi bir endikasyondur.

Çillenme, Efelidler ve Freckles; burada melanosit hipertrofisi mevcut ve Grenz zone seviyesinde peeling yeterli olmaktadır. Daha dirençli klinik olgularda papillar ya da retiküler dermis derinliğinde peeling uygulanmalıdır. TCA peeling bu olgularda sunscreen, tyrosinase inhibitörleri, antioksidanlar ve tretinoin ile kombine edilmelidir.

Akne scar; TCA peeling ile akne skarlarının %100 eliminasyonunun tam olmayacağı ifade edilmelidir. Sandpaper abrasion + TCA, scar subsizyon + TCA kombinasyonları kullanılabilir. Lokal yüksek konsantrasyonlu spot TCA atrofik skar, ice pick skar ve genişlemiş porlarda etkili olabilmektedir.

Flat Wart, Düz Siğiller; elektrokoter ve %40-50 TCA kombinasyonu en iyi sonucu vermektedir.

Akinik Keratosis; tek başına ya da mekanik küretaj ya da elektrokoter ile kombine kullanılabilir.

Aktif Akne; özellikle papüller ve komedojenik aknede akne cerrahisi ile TCA peeling birlikte kullanılabilmektedir. Bu uygulama dışında topikal akne ilaçları olan tretinoin, benzoyl peroxide, glikolik asit, azelaik asit kullanılmaya devam edilmelidir.

Ksantelasma; TCA ve diklor asetik asit kombinasyonu iyi bir endikasyondur.

Cilt çatlakları, Stretch Marks; TCA peeling kullanımı ayrı bir makalede anlatılmıştır.

Diğer endikasyonlar; alopecia areata, hipertrofik skarlar, nörotik ekskoriasyon ve roza sayılabilir.

TCA Peeling Uygulaması

Peeling öncesi hazırlık

Hazırlık yapılmasında amaç; deride mikrodolaşımın arttırılması, glikozaminoglikanların sentezinin arttırılması, stratum corneum'un incelmesi, telenjektazilerin giderilmesi, deri yüzeyinde istenmeyen benign lezyonların temizlenmesi, gerekirse botulinum toksin uygulaması, epidermal bazal tabakada hücrelerin proliferasyonunun hızlandırılması, epidermal çoğalmanın desteklenmesi, melanosit aktivasyonunun azaltılması ve TCA'nın deride daha derine olan emiliminin ve buna bağlı etkinliğinin arttırılmasıdır.

1 ay öncesinde bu amaçla hidrokinon + hidrokortizondan oluşan topikal karışım peeling uygulama alanına günde 2 defa uygulanmaktadır. Bu amaçla majestral bir preparat hazırlanabilir; Hidrokinon 4 g + Mikronize hidrokortizon asetat 0.5 g + Parafin yağı 16 g ya da poliglikol stearat 21.5 g + Taşıyıcı yardımcı madde 100 g. Bu karışıma tretinoin eklenebilir. Ancak tretinoin her hafta artan konsantrasyonlarda eklenmelidir; final konsantrasyon %0.3 olmalıdır. Acnelyse krem + Expigment %4 krem + Hipokort krem 1'er tüp aynı karışım etkinliğinde kullanılabilir.

TCA peeling sonrası post inflamatuar - PIH gelişme riski nedeniyle peeling öncesi topikal vit. C-askorbik kullanımı önerilmektedir. Özellikle %5'lik formu.

Peeling uygulaması 

Yüzü öncelikle temizlenmektedir. Dezenfeksiyon ve degreasing amaçlı uygulama alanı alkol ve aseton ile silinmektedir. Bu sırada iyi bir ventilasyon sağlanmalı, hastanın aseton ve alkolü soluması engellenmelidir.

 

TCA peeling seviyesi epidermal ve GZ-Grenz zone arasında ise ağrı minimal olduğu için lokal anesteziye gerek yoktur. TCA peeling seviyesi papillar ya da retiküler dermis seviyesinde ise ağrılı olması nedeniyle lokal anestezi gerekmektedir. 

TCA  peeling uygulaması sırasında ciltte emilimi, penetrasyonu(klinik cevap) etkileyen fakörler;

• Uygulama aplikatörleri; TCA-SAS solüsyonu pamuk aplikatör yada steril gaz pedler ile uygulanabilir. Ancak steril gaz pedler uygulama sırasında daha kaba dış yüzeyleri ile deri yüzeyinde abrazyon yapabilmekte. Ayrıca daha fazla solüsyon tutmaları nedeni ile deri yüzeyinde istenmeyen daha fazla solüsyonun depolanmasına neden olmaktadır. Bu istenmeyen peeling derinliği anlamına gelmektedir.
• Aplikatöre uygulanan basınç; basınç daha fazla penetrasyon anlamına gelmektedir. Örneğin solüsyon pamuk aplikatörler ile elle uygulandığında bir pamuklu forceps ile uyguanmasına göre daha az bir güç uygulanmakta. Buda elle kulanımda daha TCA nın daha az penetre olması anlamına gelmektedir.
• Pamuk yada gaz ped miktarı; pamuk ve gaz ped ne kadar küçük ise deri yüzeyinde daha az TCA anlamına gelmekte buda daha yüzeysel peeling sağlamaktadır. Bu nedenle yüzün farklı alanlarına peeling amacına göre farklı aplikatör ve uygulama yapılabilir.
• Uygulama hızı; TCA-SAS peelingde diğer peelinglerde olduğu gibi uygulama hızı önemli değildir. Çünkü AHA gibi nötralize edilmeye gerek yok ve phenol gibi toksik değil. Uygulam hızı daha çok hastanın peeling sırasında ağrı hissinde önemidir. Çok duyarlı ve ağrı eşiği düşük kişilerde yüzed zon zon ve yavaş uygulama yapılmalıdır. Lokal ve odaksal uygulamalarda hızlı olunabilir ancak tüm yüzde yavaş uygulama yapılmalıdır. 

TCA peeling solüsyonu deri yüzeyine sürüldüğünde protein koagülasyonu yaptığı için uygulamadan bir süre sonra deride beyazlaşma (frosting) gelişmektedir. Bu frosting, prepeeling sürecine, TCA-SAS konsantrasyonuna, TCA'nın kaça kat uygulandığına (düşük konsantrasyonlarda TCA katmanlar şeklinde uygulandığında tüm frosting süreçleri görülebilir), uygulama şekline ve hastanın deri tipine (kalın, ince, yağlı, kuru gibi) bağlıdır. Frosting rengi TCA peeling derinliğine göre değişmektedir.

Hafif bir eritem ve frosting gelişmemesi peeling derinliğinin epidermis düzeyinde olduğunu göstermektedir. Peeling sonrası hastada deride kabuklanma yok ya da yok denilecek kadar az olmaktadır. Hafif bir eritem ile birlikte noktasal (pinpoint) frosting, peeling derinliğinin yine epidermal ancak bazal tabakaya ulaştığını göstermektedir. Peeling sonrası hastada güneş yanığı sonrası deri kabuklanmasına benzer bir soyulma olmaktadır.

Zeminde belirgin bir eritem ve bulutumsu-beyaz plaklar şeklinde frositing, peeling derinliğinin grenz zona ulaştığını göstermekte. Peeling sonrası belirgin bir deri soyulması olmaktadır.

Belirgin bir eritem ve uygulama alanının tamamında beyaz frosting peeling derinliğinin dermiste ancak papiller dermis düzeyinde olduğunu göstermekte. Peeling sonrası belirgin bir soyulma olmaktadır. Ancak bu derinlikte peelingde epidermal sliding çok belirgin değil.

Gri-beyaz bir frosting var ve eritem yer yer fark edilebilmekte; peeling derinliği dermiste ancak retiküler dermis düzeyinde olduğunu göstermekte. Peeling sonrası belirgin bir deri soyulması olmaktadır. Bu derinlikte artık epidermis dermis üzerinde rahatlıkla hareket edebildiği için epidermal sliding görülmektedir. Bunun için peeling uygulama alanı parmaklarla yüzeysel hafif sıkıldığında epidermisin daha rahat hareket edebildiği görülmektedir.

Yoğun gri-beyaz frosting nedeniyle deride eritem artık fark edilememekte; ise peeling derinliği retiküler dermisin derin tabakalarında anlamına gelmektedir. Peeling sonrası çok belirgin bir soyulma olmaktadır.

TCA yüzde aşağıdaki resimde olduğu gibi belli bir sıra ile alından başlanarak uygulanmaktadır.

Uygulama, hastanın cilt tipine ve peeling amacına göre 1-4 kat şeklinde uygulanabilmektedir. Her zon uygulaması sonrası uygulama alanına, ventilatör, soğuk hava ya da soğuk pedler kullanılmaktadır.

 

Soğuk uygulaması sonrası her zona ve tüm yüz alanı bittikten sonra tüm yüze tekrarlamak üzere içeriği zenginleştirilmiş bir post peeling maskesi uygulanır. Bu peeling sonrası eritem ve ağrı kontrolü için oldukça faydalı olmaktadır. Bu maskenin uygulama alanında 8 saat kalması istenmektedir.

Daha sonrasında hastanın ev bakımında yüzünü yumuşak içerikli bir temizleme ürünü ile yıkaması istenmektedir. Bu yıkama sırasında %0.25 asetik asitle yıkamanın daha etkili olduğunu görmekteyiz. Asetik asit aslında basitçe sirkede vardır. Bunun için 1 yemek kaşığı elma sirkesi 1 bardak ılık suya ya da 15 mL beyaz sirke 500 mL ılık suda hazırlanır. Her defasında yenisi hazırlanacak şekilde bu sirkeli su ile yüz günde 4 defa yıkanır. Bu yıkama, peeling sonrası sekonder enfeksiyonlara karşı koruyucu olmakta; ayrıca nekrotik deri dokularının ve yara kabuklarının dökülmesinde yardımcı olmaktadır. Peeling sonrası deride soyulmalar sıklıkla 3. günde başlamakta ve ortalama 4-7 günlerde sonlanmaktadır.

Hastanın 2 haftadan sonra yüksek koruma faktörlü bir sunblock kullanması istenmektedir. Sabah 9, öğlen 13:00 ve 15:00 olmak üzere günde 3 defa. 3-6 ay kullanımı istenmektedir. Peeling seans aralıkları; peeling derinliğine, hastanın cilt yapısına ve klinik kullanım endikasyonuna bağlı olarak değişmekle birlikte 1-6 hafta arasında değişmektedir.

TCA peeling kontrendikasyonları, yani peeling yapılamayacak durumlar:

- Hasta genel durumunun iyi olmaması

- Epidermolysis ya da dermolysis bullosa

- Uygulama alanında aktif enfeksiyon

- Hastanın depresif olması, yaraları ve derisini kaşıma, oynama ve soymaya genel eğiliminin olması

- Hastanın aşırı yüksek beklenti ve realistik olmaması

- Hastada malignite varlığı

- Hastada immün yetmezlik

- Hastada Tip I diyabet varlığı

- Sistemik isotretinoin tedavisi

- Ehlers–Danlos sendromu

- Keloid ve skar varlığı

- Uygulama alanında aşırı telenjektazi varlığı