Vitiligo Hastalığında Cerrahi Tedaviler

Vitiligo hastalığının cerrahi tedavileri, diğer yöntemlerden sonuç alınamadığında başvurulan, radikalden çok estetik veya kamuflaj amaçlı uygulamalardır. Bu tedavilerin temel amacı, vitiligo lezyonlarında azalan veya kaybolan melanositleri (cilde rengini veren hücreler) vücudun sağlıklı bir bölgesinden alarak hastalıklı alana nakletmektir. Böylece vitiligo olan bölgenin yeniden renklenmesi (pigmentasyon) sağlanır.

Cerrahi tedaviler, tek başına kullanılabileceği gibi, özellikle PDL (Pulsed Dye Lazer) ve Excilite 308 gibi diğer tedavilerle kombine de edilebilir.

Cerrahi Tedaviye Uygunluk ve Stabilite

Cerrahi tedavinin başarısı, uygun hasta seçimine ve hastalığın stabil (durağan) olmasına bağlıdır. Hastalığın aktif olup olmadığını belirlemek için klinik değerlendirmeler yapılır:

• Son bir yıl içinde yeni lezyonların ortaya çıkması veya mevcut lezyonların boyutunda artış.

• Koebner fenomeninin varlığı (travma alanlarında vitiligo oluşumu).

• Lezyonların dermoskopik incelemesi.

Hastalığın stabilitesini test etmek ve hastanın tedaviye olan güvenini artırmak için mini test greftleri kullanılabilir. Bu yöntemde, vitiligo alanına 3-4 adet 3 mm'lik mini deri grefti nakledilir. Greftlerin etrafında 1 mm'den fazla yeniden pigmentasyon oluşumu, cerrahi tedavinin başarılı olabileceğini gösterir.

Vitiligo cerrahisinde bir yaş sınırı yoktur ve genç hastalarda tedaviye yanıt, ileri yaşlara göre daha iyi olabilir. Tedavi sonrasında, ilk aşamada vitiligo alanında çevresine göre daha fazla pigmentasyon oluşabilir ve bu durum homojen görünmeyebilir. Ancak bu durum zamanla normale döner ve çevre cilde uyum sağlar. Optimal sonuçlar için cerrahi sonrası medikal ve fototerapi yöntemleri uygulanabilir.

Vitiligo tedavisindeki cerrahi yaklaşımları iki ana grupta toplayabiliriz: doku/hücre greftleme teknikleri ve diğer yöntemler.

Cerrahi Eksizyon

Bu, vitiligo lezyonunu basit cerrahi yöntemlerle çıkarmayı hedefler. Vitiligo cerrahisinin en temel yöntemlerinden biridir. Ancak sadece küçük boyutlu lezyonlar için ve işlem sonrası iz kalma riskinin düşük olduğu bölgelerde tercih edilmelidir. Hastalığın aktif olduğu dönemde cerrahi işlem yapmak, yeni vitiligo alanlarının ortaya çıkmasına (Koebnerizasyon) neden olabilir. Cerrahi eksizyon, travma yaratarak hem uygulama bölgesinde hem de vücudun diğer bölgelerinde yeni vitiligo lezyonlarına yol açabilir.

Kimyasal ve Klasik Dermabrazyon

Bu yöntemde, vitiligo lezyonuna kontrollü bir şekilde kimyasal veya mekanik hasar verilerek melanositlerin çoğalması hedeflenir. Bu, hasarlı bölgenin yeniden pigment kazanmasına yardımcı olabilir.

Needling (İğneleme)

Needling, vitiligo lezyonunun etrafından lezyonun içine doğru iğnelerle deri yüzeyinin uyarılmasıdır. Amaç, iğnelerin mekanik etkisiyle melanositleri sağlıklı alandan vitiligo alanına doğru sürüklemektir.(daha detaylı bilgi için...)

Mikropigmentasyon (Tatuaj)

Diğer tedavilerin yanıt vermediği durumlarda kullanılan bir dövme (tatuaj) yöntemidir. Pigmentin cilt altına enjekte edilmesiyle vitiligo lezyonlarının rengi, çevredeki normal cildin rengine benzetilerek kamuflaj sağlanır. Bu kalıcı bir yöntemdir ve tedavi edici olmaktan çok estetik bir çözüm sunar. (daha detaylı bilgi için...)

Vitiligoda Doku ve Hücre Greftleri: Uygulama ve Teknikler

Doku ve hücre greftleme, vitiligo hastasının kendi sağlıklı derisinden (donör alan) alınan doku ve hücrelerin (otolog greftler) vitiligo lezyonlarına (alıcı alan) nakledilmesidir. Bu yöntemin temel amacı, vitiligo nedeniyle kaybolan melanosit havuzunu yeniden oluşturmaktır.

Bu amaçla farklı teknikler kullanılsa da, klinik başarı oranları birbirine yakındır. Teknik seçimi, esas olarak uygulama yapılacak vitiligo alanının büyüklüğüne ve donör alan ile alıcı alan arasındaki orana göre yapılır.

• Mini Punch Greftler: 10 cm²'den küçük alanlar için idealdir ve donör/alıcı oranı 1:1'dir.

• Kültüre Edilmemiş Epidermal Greftler: 30 cm²'den büyük alanlarda tercih edilir. Bu teknikte, alınan dokular herhangi bir işleme tabi tutulmadan doğrudan nakledilir. Donör/alıcı oranı 1:5 ile 1:10 arasındadır.

• Kültüre Edilmiş Epidermal Greftler: 10-30 cm² vitiligo alanları için uygundur. Bu yöntemde hücreler laboratuvar ortamında çoğaltıldıktan sonra nakledilir. Bu sayede, daha küçük bir donör alandan daha geniş bir alıcı alan tedavi edilebilir. Donör/alıcı oranı 1:20 ile 1:100 arasındadır.

Alıcı Alanın Hazırlanması

Donör alandan alınan doku ve hücrelerin vitiligo lezyonunda başarılı bir şekilde tutunması ve hayatta kalması için alıcı alanın uygun şekilde hazırlanması zorunludur. Bu hazırlık, vitiligo alanındaki tüm epidermisin ve üst dermisin uzaklaştırılarak, yeni hücreler için uygun bir ortam oluşturulmasıdır.

Bu amaçla kullanılan yöntemler şunlardır:

• Dermabrazyon: Manuel veya motorlu sistemlerle vitiligo lezyonunda kontrollü bir şekilde aşındırma yapılması.

• Elektrofulgorasyon: Yüksek frekanslı akımlarla dokunun yakılması.

• Kriyoterapi: Soğuk uygulaması ile vitiligo lezyonunda bül (su toplama) oluşturulması.

• Lazerler: PUVA, Erbium ve CO2 lazerler ile alıcı alanın hazırlanması.

• Mikro İğneleme: Çok sayıda küçük iğne ile cildin mikro düzeyde yaralanması.

Vitiligoda Doku Grefti Uygulamaları

Deri doku greftleri, stabil vitiligoda, hastanın normal cildinden alınan dokunun (epidermis, melanositler ve dermis hücreleri içerir) vitiligo alanına nakledilmesidir. Donör alan olarak genellikle uyluğun üst ve dış kısmı, kalça ve kolların dış yüzü tercih edilir. Bu işlem, alınan deri dokusunun yöntemine göre farklı tekniklerle yapılır:

Punch Greft Uygulamaları

Bu teknikte, 1-1.5 mm çapında özel punch aletleri ile donör alandan yüzeysel deri dokusu alınır. Daha sonra, vitiligo lezyonunda benzer derinlikte ancak daha küçük çaplı (örneğin 0.5 mm) delikler açılarak alıcı alan hazırlanır. Alınan doku greftleri bu deliklere yerleştirilir.

Bu yöntemin amacı, transfer edilen dokuların çevresinde pigmentasyonun yeniden başlamasını sağlamaktır. Punch greft uygulamaları klinik olarak oldukça etkilidir. Ancak hem donör hem de alıcı alanda "kaldırım taşı" görünümüne benzer deri yüzeyinde düzensizliklere yol açabilir. Bu nedenle bu teknik, estetik görünümün daha az önemli olduğu bölgelerde (el içi, ayak tabanı) veya zaten yüzeyi düzensiz olan göğüs ucu çevresindeki vitiligo lezyonlarında tercih edilir.(daha detaylı bilgi için...)

Negatif Basınçla Elde Edilen Epidermal Doku Greftleri (Suction Blister Epidermal Grafting)

Suction blister epidermal grafting, donör alanda 500–200 mm Hg negatif emme basıncı (suction) uygulayarak deri yüzeyinde bül (su toplaması) oluşturma tekniğidir. Bu büllerin üzerini örten epidermis tabakası, içlerindeki seröz sıvı ve hücre döküntüleri, doku grefti olarak kullanılır.

• Uygulama: Emme işlemi için basit şırınga düzenekleri, özel aletler veya kupa tüpleri kullanılabilir.

• Etkinlik ve Sınırlamalar: Bu yöntemin vitiligo tedavisindeki etkinliği ve pigmentasyon uyumu oldukça iyidir. Ancak büllerin oluşma süresi 1-4 saat kadar uzun sürebilir ve geniş vitiligo alanları için uygun değildir.

• Başarıyı Artıran Faktörler: Vücut uç noktalarındaki (el, ayak, parmaklar) ve kemik çıkıntılarındaki vitiligolarda diğer yöntemlere göre daha etkili olduğu görülmektedir. Uygulama öncesinde deri yüzey ısısının artırılması, donör alana serum fizyolojik uygulanması ve küçük yüzey alanlı negatif basınç uygulanması, büllerin daha iyi oluşmasını sağlar. (daha detaylı bilgi için...)

Vitiligoda Kısmi Kalınlıkta Deri Greftleri (Split-Skin Grafting)

Kısmi kalınlıkta deri greftleri, donör alandan 0.1-0.08 mm kalınlığında deri dokusunun alınarak vitiligo lezyonuna nakledilmesidir. Greftin alıcı alanı tamamen kapatması için, alınan deri greftinin yüzey alanı, tedavi edilecek bölgeden %10-20 daha büyük olmalıdır.

Kısmi kalınlıktaki bu deri greftleri, alıcı alana iki farklı teknikle transfer edilebilir:

1. Parçalı Greftleme: Donör alandan alınan deri grefti, 1 mm'den küçük parçalara ayrılarak alıcı alanın üzerine dağınık bir şekilde yerleştirilir. Bu yöntem, pigmentin daha homojen yayılmasını sağlamayı amaçlar.

2. Mini Gap Greftleme: Donör alandan alınan deri grefti yine 1 mm'den küçük parçalara ayrılır. Bu küçük parçalar, alıcı alanda önceden oluşturulmuş küçük boşluklara (mini gap'lere) yerleştirilir.

Bu teknikler, geniş vitiligo alanlarının tedavisinde etkili bir yöntem sunar.

Kıl Follikül Greftleri

Kıl follikül greftleri, saç ekiminde kullanılan FUE (Foliküler Ünite Ekstraksiyonu) tekniğine benzer şekilde, hastanın kendi kıl köklerinin (folliküllerinin) vitiligo lezyonlarına nakledilmesidir. Bu teknik, kıl folliküllerindeki melanositleri kullanarak vitiligo alanının yeniden pigmentlenmesini amaçlar.

Bu yöntem özellikle kaş, kirpik ve erkeklerde sakal bölgesindeki vitiligo lezyonlarının tedavisinde tercih edilir. Kıl folliküllerinin içindeki pigment hücreleri, çevresindeki cilde yayılarak renk farklılığını gidermeye yardımcı olur.

 

Vitiligoda Deri Hücre Greftleri: Uygulama ve Teknikler

Vitiligoda Enzimatik Hücre Greftleri: Teknik ve Uygulama

Vitiligo olmayan sağlıklı bölgelerden alınan deri veya kıl follikülü dokuları, enzimatik işlemlerden geçirilerek melanosit, keratinosit ve kıl follikül hücrelerine ayrılır. Daha sonra bu hücreler, vitiligo lezyonlarına nakledilir.

Kültüre Edilmemiş Epidermal Hücre Greftleri

Bu teknikte, donör alandan alınan kısmi kalınlıkta deri dokusu, tripsin enzimi ile birlikte 37°C'de bir saat boyunca inkübatörde veya oda sıcaklığında bekletilir. Bu işlem, hücrelerin birbirinden ayrılmasını sağlar.

 

Kültüre Edilmemiş Kıl Follikül Hücre Greftleri

Bu teknikte, kıl folliküllerinin çevresindeki kılıfta, kök ve bulbus yapılarında bol miktarda melanosit ve melanosit öncül hücreleri bulunmasından faydalanılır. Saç ekiminde kullanılan FUE yöntemine benzer bir teknikle saçlı deriden folliküler ünitler alınır.

• İşlem Basamakları:

  1. Alınan folliküler ünitleri içeren dokulara tripsin enzimi eklenerek bir saat oda sıcaklığında bekletilir.

  2. Enzim uzaklaştırıldıktan sonra folliküler ünit yapısındaki kıllar ayrıştırılır.

  3. Folliküler yapı, enzimatik ve mekanik yöntemlerle hücrelerine ayrılarak bir hücre süspansiyonu elde edilir.

  4. Bu süspansiyon santrifüjden geçirilerek saflaştırılır ve alıcı alana nakledilir.

Bu yöntem, daha önce bahsedilen diğer tekniklere göre daha güçlü bir klinik etkinliğe sahiptir. Kıl folliküllerindeki zengin melanosit kaynağı sayesinde, vitiligo alanının yeniden pigmentlenmesinde daha başarılı sonuçlar alınabilir.

Vitiligoda Kültüre Edilmiş Hücre Greftleri

Enzimatik uygulamalar sonrası dokulardan elde edilen hücreler, laboratuvar ortamında çoğaltılarak vitiligo lezyonlarına nakledilir. Bu yöntem, diğer tekniklere göre daha özel bir prosedürdür ve akredite laboratuvarlar, özel transfer koşulları ve deneyimli bir ekip gerektirir.

• Avantajları: En büyük avantajı, hastaya tek bir seansta geniş vitiligo plaklarına uygulama yapılabilmesidir. Melanositlerin laboratuvarda kültüre edilmesi zaman alsa da, küçük bir donör alandan elde edilen hücrelerle 60 katı büyüklükte bir vitiligo alanı tedavi edilebilir.

Jodhpur Hücre Greft Tekniği (Epidermal Hücre Greftleri)

Jodhpur hücre greft tekniği, tripsin veya kültürleme işlemleri kullanılmadan, donör alandan dermabrazyon yöntemiyle elde edilen epidermal hücrelerin doğrudan alıcı vitiligo alanına nakledilmesidir. Bu yöntem, daha basit ve hızlı bir uygulama sunar.(daha detaylı bilgi için...)