Peelingde peeling ajanının derine penetre olması isteniyorsa 2 seçenek var:

1. Peeling ajanının konsantrasyonunun arttırılması

2. Kombin sistemlerin kullanılması

Kombin sistemlerin seçimine sadece peeling derinliği için değil, hasta cilt yapısı ve peeling endikasyonuna göre de karar verilmektedir. Örneğin, hastanın derisi kalın, yağlı ve geniş gözenekli ise ya da zor bir klinik endikasyon ile karşı karşıya isek kombin sistemler tercih edilebilir.

Bir peeling ajanının penetrasyonunda en önemli ilk engel derinin en dış tabakası olan stratum corneum'dur. Bunun kaldırılması, hasarlandırılması, multiperfore alanların yaratılması ile peeling ajanının penetrasyonu artırılabilmektedir. Bu amaçla en başta düşünce, düşük etkili bir peeling ajanının (AHA ya da salisilik asit gibi) önce kullanılarak stratum corneum'un hasar görmesi, sonra güçlü peeling ajanının uygulanmasıdır. Ya da mikroiğneleme ile stratum corneum'da multiperfore alanların yaratılmasıdır.

Kimyasal Peeling Ajanlarının Kombine Uygulamaları

Aynı seansta farklı konsantrasyonlarda TCA kullanımı; örneğin lentigolara ya da keratozlara daha konsantre TCA lokal uygulama, yüzün geri kalanına daha düşük konsantrasyonlarda TCA kullanımı gibi.

Fenol ve TCA'nın birlikte kullanımı; fenol ağız ve göz çevresine klasik oklüzyonlu fenol peeling ile uygulanır. Yüzde keratoz ve lentigolara yüksek konsantrasyon % 35-50 TCA spot uygulanır. Yüzün geri kalanına düşük konsantrasyonu % 15 TCA uygulanması. 8. gün; fenol uygulama yeri dışındaki tüm yüze % 15 TCA 2. kez uygulanır. 16. gün fenol uygulama yeri dışındaki tüm yüze % 15 TCA 3. kez uygulanır. 24. gün lentigo ve keratozlara istenirse % 35-50 TCA spot uygulama tekrarlanır. Fenol uygulama alanı dışındaki tüm yüze % 15 TCA 4. kez uygulanır.

AHA + TCA birlikte kullanımı; AHA'lar ciltte korneositler ve keratinositler arasındaki bağları ortadan kaldırmaktadır. AHA uygulandıktan sonra kullanılacak TCA, böylece deriye daha fazla penetrasyon gösterebilmektedir. Bu da daha düşük TCA konsantrasyonu kullanabilme anlamına gelmektedir. Mesela %70 AHA + %20-25 w/w TCA solüsyonu ya da %70 AHA + %15 w/w TCA kullanımı gibi. Ancak burada klasik AHA uygulamalarından farklı olarak, ilk olarak %AHA uygulanır; eritem ve noktasal frosted görüldüğünde nötralize edilmez, sadece fazla su ile yüz yıkanmaktadır. Çünkü nötralizasyon derinin pH'ını değiştirmekte, bu da TCA etkisini azaltmaktadır. TCA'nın emilimini artırmak istiyorsak, iyi bir cilt temizleme ve degreasing yapılmalı, TCA deriye basınç ve friksiyon ile uygulanmalı ya da ilk önce mikroiğneleme yapılmalıdır.

Jessner solüsyonu ile birlikte TCA ya da AHA kullanımı; Jessner solüsyonunda etki derinliği uygulama katlarına bağlıdır. 1 kat ancak çok yüzeysel bir peeling sağlarken, tam epidermal kalınlık için 3-4 kat uygulama gerekmektedir. 1 kat uygulanır, hafif pinpoint frostingler gelişebilir. Sonra her katman arasında 5 dakika beklenecek şekilde 4 kat uygulama yapılır. En son kat sonrasında yoğun yalancı bir frosting görüntüsü olmaktadır; bu, salisilik asite bağlıdır. Yüz yıkanır ve kurulanır. Üzerine %15 - %25 TCA ya da %70 AHA uygulanır.

Mikroiğneleme + TCA; mikroiğnelemenin yapılmasında amaç ciltte epidermal hollerin yaratılması ile TCA peeling ajanın penetrasyonu artırabilmektedir. Mikroiğneleme roller yada stamp şeklinde kullanılmaktadır.

Mikroiğneleme ile epidermal derinlik isteniyorsa 0.5 - 0.25 mm uzunluk, basal tabaka ve grenz zone derinlik için 0.5 mm uzunluk, papiler dermis derinliği için 1 mm uzunluk istenir. Ancak burada iğne uygulama basıncı önemlidir. Basınç arttıkça iğne seçilen derinlikte etki göstermektedir. 0.25 - 0.5 mm arası iğne kanama yapmaz. 0.25 ağrısız ancak 0.5'den sonraki uzunluklarda ağrı olmaktadır. Özellikle 1 mm'den sonrakiler ağrılıdır. Son çalışmalar mikroneedle hole boyunca peeling ajanının penetre olmadığı hole duvarında koagülasyon yaptığını göstermiştir. Yüz dışında, boyun, kollar, karında kullanılabilmektedir. Steril mikroneedle, temizlenmiş, dezenfekte ve degreasing yapılmış bir cilde 4 farklı yönde ve her yönde 4 defa olacak şekilde uygulanmaktadır. Deri hafif gerilerek aynı basınçta uygulanmalıdır.Kanamalar için gaz tüllere emdirilmiş %2 adrenalinli lidokain solüsyonu ile maske kullanılmaktadır.

Bu kanamanın durması dışında lokal anestezi sağlamak ve sonrasında TCA uygulaması daha az ağrılı olmaktadır. Açılan epidermal holler kapanmadan TCA uygulanır. Bunun için %15 w/w TCA tercih edilmektedir. Mikroholler üzerinde noktasal frosting olmaktadır.

TCA derinliğinin arttırılması için needle uzunluğu, mikroiğne uygulama pas sayısı, basınç ve TCA katman sayısı artışı yapılabilir. 3-4 gün sonra deri koyulaşarak 1 haftada deskuamasyon olmaktadır. Bu süre içerisinde ilk 3 gün sadece peeling alanı çevresine vazelin sürülmektedir. 6. günden sonra tüm alana vazelin uygulanır.

Fraksiyonel Lazer + TCA