Erkek ve kadınlarda yaşla birlikte el fonksiyonu; kavrama-sıkıştırma gücü ve el becerisi azalmaktadır. El fonksiyonundaki bozulma büyük ölçüde deri, tırnaklar, kas-iskelet sistemi, damar ve sinir sistemlerinde yaşa bağlı dejeneratif değişiklikler ile ortaya çıkmaktadır. Fonksiyonel yaşlanma ile birlikte ellerin estetik özellikleri de değişmektedir. Derinin yaşlanma sürecinde birinci sırada yaş ve genetik faktörler gelmektedir. İkinci sırada güneş ışığı-UV yer alırken, sigara ve alkol kullanımı, kötü beslenme, stres ve kimyasal maruziyeti de deri yaşlanmasını hızlandırmaktadır. Eller, vücudun UV, fiziksel travmalar ve kimyasallara en fazla maruz kalan bölgeleri arasındadır. El derisine ait yaşlanma belirtileri, deride incelme, deri elastikiyetinde azalma, solar lentigo, seboreik keratozis, aktinik keratozisten kaynaklı deride renk değişiklikleri, lekeler ile lezyonlar, deride ince kırışıklıklar ve kuruluk gibi bulgulardır. Deri altı destek ve yağ dokusunun yaşlanma sürecinde azalmasına bağlı olarak volüm kaybı ile el üstünde; belirgin şiş görünümlü damarlar, hatta tendonlar ve kemikler belirginleşmeye başlar ve “kemiksi el” olarak tanımlanan görünüm ortaya çıkmaktadır.

Cilt yenileme ve gençleştirme amaçlı yapılan tüm uygulamalar hasta beklentileri ile yüz, boyun ve dekolte alanlarına odaklanmış durumda. Çevremizde ve sosyal medyada yaşını göstermeyen, gençleşmiş ve yenilenmiş yüzler görmekteyiz. Ancak bu durum, yaşlanma belirtilerini ilk gösteren alanlardan biri olan ellerle uyumsuzluk yaratmakta. Kişilerin gerçek yaşını ellerine bakarak rahatlıkla tahmin edebiliriz. İhmal edilmiş eller, yaşımızı ele veriyor. Bu nedenle son yıllarda el gençleştirme ve el üstlerinde volüm artışı istekleri talep ediliyor.

Ellerde deri altı destek ve yağ dokusunun volüm azalması ile birlikte damar ve tendon görünürlüğü temel alınarak yaşlanma için bir skorlama kullanılmakta. Bu skorlama kullanılarak hastanın el gençleştirmede ihtiyaçları belirlenirken, tedavi öncesi ve sonrası skor karşılaştırmaları da yapılabilmekte.

Eller belki de yüz ve vücut estetiğinde ve cilt bakımında unutulan en önemli anatomik alan. Medikal estetik, lazer ve otolog yağ-dolgu uygulamalarındaki gelişmeler ile yüz ve vücutta kullanılan tanımlamaları eller içinde kullanmaya başlandı; ellerin gençleştirilmesi, ellerde leke tedavisi, ellere dolgu uygulamaları vb. Tüm cilt yenileme ve gençleştirme yöntemlerinde olduğu gibi, hedef ciltte epidermisin tonusunun arttırılması ve renk düzensizliklerinin giderilmesi için kimyasal peelingler ve lazer uygulamaları yapılmakta.

Ellerde dermisin kolajen içeriğinin zenginleştirilmesi ile deri altı destek doku volümlerinin yerine konulması için dermal dolgular kullanılmaktadır.

Farklı yaş dönemlerinde el üstündeki deri, fasya ve yağ dokusundan oluşan yumuşak dokuların US değerlendirilmesinde doku azalmasının en fazla yağ dokusunda yaşandığı görülmekte. Yağ dokusunun azalması el üstünde volüm kaybı ile birlikte damarlar ve tendonların daha belirgin hale gelmesine neden olmaktadır. Daha ciddi vakalarda, metakarpal kemikler arasındaki kas ve yumuşak dokunun azalması doku çökmelerine neden olmaktadır.

Günümüzde el üstlerinde dokuların yeniden hacimlendirilmesi ve şekillendirilmesinde ideal dolgu olarak otolog (hastanın kendi yağ dokusundan elde edilen) yağ enjeksiyonları seçilmektedir. Bunda otolog yağ dokusunun kalıcı olması, tekrarlanabilir olması, daha düşük maliyetleri, alerji gelişimi ve diğer dolgu komplikasyonlarının gelişme risklerinin düşük olması rol oynamaktadır. Ayrıca, otolog yağ dokusu enjeksiyon uygulamalarında tecrübelerimiz son yıllarda önemli bir sonucu göstermektedir. Otolog yağ dokusu içeriğinde bulunan kök hücrelerin uygulandığı alanda volüm verme dışında cildin onarımı ve gençleştirilmesinde daha fazla etkili olduğunu biliyoruz.

El üstlerinde yağ enjeksiyonlarında, el üstünün ayrıntılı anatomik yapıları iyi bilinmelidir. El üstü uygulamalarının klinik ve estetik sonuçlarının yüksek olması ve komplikasyon riskinin en aza indirilmesi için.

 

Yukarıdaki temsili resimde olduğu gibi, el üstümüzdeki dokular yüzeyden derine doğru sırasıyla epidermis, dermis, deri altında yağ dokusu, fasyalar, damarlar, sinirler, tendonlar, metakarpal kemikler ve bunların arasında interosseöz kaslardan oluşmaktadır. Deri altı yağ dokusu, yüzeyden derine doğru yüzeysel (superficial), ara (intermediate) ve derin (deep) yağ kompartmanlarından oluşmaktadır. Bu kompartmanlar yukarıda tanımlandığı gibi fasyalar ile birbirinden ayrılmaktadır. Ellerin üstünde deri, deri altı destek dokusu ve yağ doku bileşenlerinin kalınlığı hastadan hastaya önemli ölçüde değişebilmektedir. Genel olarak, tüm katmanlarının toplam kalınlığı 2,2 ila 4,6 mm arasında değişmektedir. Elin üst kısmındaki dermis, yaşlanma süreciyle daha da zayıflamakta ve zamanla daha ince bir yapıya sahip olmaktadır. 25-72 yaş döneminde dermis kalınlığı 0,2 ila 0,9 mm, fasya ve yağ dokusu 0,3 ila 2,2 mm ve tendon tabakası ise 0,7 ila 1,7 mm arasında olduğu gözlenmiştir.

Elin üstünde damarsal venöz sistem, fasyal-yağ dokusu katmanlarının farklı seviyelerinde bulunmakta ve el üstünde birbirine bağlı bir ağ yapısı oluşturmaktadır. Bununla birlikte, ara yağ dokusu kompartmanında (DIL) duyu sinirleri ile birlikte damarların en yüksek konsantrasyonda olduğu bulunmuştur. Buna karşılık, yüzeysel kompartmanda (DSL) belirgin anatomik yapılar bulunmamaktadır. Bu nedenle, el üstlerinde yağ enjeksiyonu için en uygun yer olarak kabul edilmektedir (bu kompartmanda enjeksiyonlar yan etki risklerini en aza indirecek ve mümkün olan en iyi klinik-estetik sonucu verecektir).

Elin üstündeki bu fasyalar, el bileğine yakın elin ekstansör retinakulumu seviyesinde birleşmektedir. El üstlerinde yağ enjeksiyonu öncesi hasta ön görüşmesinde hastadan; mevcut kullanılan ilaçların ayrıntılı bilgisi, tıbbi problemlerin geçmişi, kanama anormallikleri gibi sağlık problemleri hakkında bilgi alınmaktadır. Ayrıca, hastanın mesleği, elleri kullanma sıklığı (fazla klavye aktivitesi, egzersizler veya piyano çalma gibi) ve hobileri öğrenilmelidir (uygulama sonrası ödem nedeniyle ellerin kullanımının kısıtlanması nedeniyle). Aspirin gibi pıhtılaşma önleyici ilaçlar, ibuprofen gibi NSAID'ler ve kan pıhtılaşma yollarını etkileyen bazı vitaminler ve bitkiler, uygulamadan 5-7 gün önce genellikle kesilmektedir (hastanın özel olarak kalp krizi, felç, kan pıhtısı veya atriyal fibrilasyon öyküsü varsa reçeteli antikoagülanları ve hatta aspirini kesilmez).

El üstünde yağ transferi yukarıda tanımlanan yağ katmanlarına yapılmaktadır. Bunun için enjeksiyonda kullanılabilecek en uygun anatomik noktalar aşağıda işaretlenmiştir.

Bu dört nokta dışında elin üstünde ve başparmak için iki nokta daha belirlenerek enjeksiyonlar için kullanılmaktadır. Bu noktalardan özel kanüller ile girilerek tüm el dosaline ve parmakların yan yüzeylerine uygulama yapılmaktadır.

Erişkin bir insanda yukarıda işaretli bir el üstü yüzey alanı 150 cm² olarak düşünüldüğünde, bu alanda 1 cm'lik doku kalınlaşması hedeflendiğinde bir el için 150 cm² x 1 cm = 150 cm³, yani 150 ml yağ dokusu gerekmektedir. Ancak ideal yağ dokusu transferinde "yağ dokusunun sağ kalımı için hedeflenen miktarın %40'ı transfer edilir" ilkesinden bir el için 60 ml, her iki el için 120 ml hastanın kendi yağ dokusu kullanılacaktır.

Otolog yağ transferinde deri altı yağ dokusunun olduğu tüm vücut alanları kullanılabilir. Ancak sıklıkla karın alt kısmı seçilmektedir. "Coleman protokolüne" göre karın alt kısmına tümesent-şişirme lokal anestezi yapılmakta (20 mL %0,5 lidokain + 1 mL 1:1000 epinefrin 1000 mL serum fizyolojik içerisinde). Daha doygun bir yağ dokusu alımı için ıslak tümesent yöntemi tercih edilir. Yani alınacak yağ doku miktarı ile tümesent anestezi için kullanılacak solüsyon miktarının aynı ya da daha fazla olması düşünülür. Hastadan 120 ml yağ dokusu alımı düşünülüyorsa, enjekte edilecek miktar 120 ml olmaktadır. Anestezi sonrası 3,0 mm'lik çok delikli bir aspirasyon kanülü ile manuel olarak 10 mL'lik bir Luer-Lok şırıngaya karın alt kısmından lipoaspirasyon yapılmaktadır. Temelde bir kanül ile yağ dokusundan lipoaspirasyon yapılması körlemesine bir uygulamadır. Bu nedenle alımın homojen olmasından emin olmanın tek yolu çoklu deliklere sahip kanül kullanımıdır. Lipoaspirasyon sırasında kanül olarak ucunda çok sayıda hole (12 hole optimal sayı) içeren 2.7 mm çapında kanüller kullanılmaktadır. Bu kanüller 12 gauge ölçüsünde ve kanüller üzerindeki holler 1 mm eninde ve 2 mm uzunluğundadır. Kanülde hole sayısı lipoaspirasyonda oluşan negatif basıncı etkilemektedir. Örneğin, tek hole olduğunda 750 mm Hg'lık bir basınç oluşurken, 12 holde bu 250 mmHg'ye düşmektedir. 300 mmHg basınç, lipoaspirasyonda yağ dokusuna en az hasar verebileceğimiz basınç anlamına gelmektedir. Yağ doku greftlerinin toplanması ve hazırlanması ile ilgili çok sayıda teknikten bahsedilmektedir. Ancak hiçbir yöntemin açıkça diğerlerinden üstün olduğu söylenemez. Basit düşük basınçlı lipoaspirasyon, santrifüjsüz bekletme ya da minimum santrifüj ana temel yöntemler olmalıdır

Elde edilen lipoaspirasyon serum fizyolojik ile yıkanarak filtreleme yapılmakta. Sonrasında lipoaspirasyonla alınan yağ doku hücre süspansiyonu 3 dakika boyunca 3000 rpm'de santrifüjlenmekte. Santrifüj sonrası sadece yağ doku hücre süspansiyonu ayrılmakta. Bu boş bir 10 mL'lik Luer-Lok şırıngaya 1,4 mm delikli transfer konnektörle bağlanmakta. Yağ doku süspansiyonu 2 şırınga arasında 30 kez geçirilerek doku boyutları küçültülmekte. Daha sonra tekrar 3 dakika boyunca 3000 rpm'de santrifüj uygulanmakta. Daha saf yağ doku süspansiyonu elde edilmekte. Yağ alımı ve hazırlanmasında kontaminasyonun önlenmesi için kapalı steril sistemler kullanılmalıdır. 

Mikro yada nano partiküller yapıya sahip lipoaspirasyon PRP ile birleştirilmekte. Sonra enjeksiyon kanüllerine aktarılmakta. Bu kanüller transfer edilecek yağın yoğunluğuna göre 1.5-3 mm çaplarındadır.

El üstünde uygulama başlamadan 30-40 dakika öncesinde topikal anestezi uygulanabilir. Hastaya "Trendelenburg pozisyonu" verilmesi (hastanın ayakları başa göre daha yukarıda sırt üstü yatar pozisyonda) ellerde damar basıncını azaltmakta, bu da uygulama sırasında kanama potansiyelini azaltmaktadır. El üstünde aşağıdaki resimde gösterilen X ile işaretli dört alana lokal anestezi yapılmaktadır. El üstünün dezenfeksiyonu sonrası bu işaretli alanlara deride 18 gouge iğne ile kanüllerin rahat girebileceği holler açılmaktadır. Bu holler iyileşme sürecinde minimal skar dokusu bırakmaktadır. Birden fazla deri girişi kullanılarak (yağ dokusunun alındığı alanı çaprazlayan şekilde) yağ dokusu enjeksiyonu homojen olmaktadır. Son yıllarda otolog yağ transferlerinde tarif edilen ve 3L3M (yani 3 Low-düşük, 3 Multi-çoklu) olarak kısaltılan yöntem kullanılmaktadır. Bu uygulama güvenliğini artırdığı gibi klinik sonuçları da kusursuz yapmaktadır. Düşük uygulama basıncı, düşük enjeksiyon hızı, düşük uygulama hacmi, çok tünelli, çok düzlemli ve çok noktalı uygulama. Enjeksiyondan önce hastadan tendonları ortaya çıkarmak için parmaklarını germesi istenmektedir.

Yağ dokusunun transferi için kullanılan kanüllerin ucu künt hatta spatula şeklinde olmalıdır. Bunların uzunluğu el üstü için 10-15 cm arasında değişmektedir. Bu kanüller 16 gauge, 1.6 mm çapında tek hollü (1x2 mm hole çapı) kanüllerdir. Kanülün dokuda ileri hareketi sırasında enjeksiyon yapılmaz. Kanül, dokuda ileri hareketinden sonra geri çekilirken her 1 cm'de <0.1 ml dozlarda uygulama yapılmalıdır. Dokuda aynı derinlik ve alanda ikinci kez kanül ile geçme ve uygulama yapılmaz. Yağ transferi sırasında uygulama alanındaki deri turgoru değerlendirilmelidir. Bunun için uygulama alanına enjeksiyona başlandıktan sonra yüzeyde deri turgor testi yapılır. Bunun için deri parmaklar arasında tutularak hafif gerilir. Bırakıldığında birkaç saniye sonra normale dönmesi beklenir. Bu hemen oluyorsa enjeksiyon yeterli demektir.

El üstünde derin yağ kompartmanı DDL (DDF ve DIF arasında) yağ enjeksiyonlarının uygulanması; Daha önce tanımlanan X ile işaretli alanlardan transfer kanülü ile dik olarak girilerek bu kompartmana ulaşılır. Bu enjeksiyon derinliği el üstündeki tendonlar-dorsal ekstansör tendonlar ile aynı seviyededir. Dorsal deep fascia-DDF üzerinden tendonlar arasından el bileğine doğru proksimal interfalangial eklem doğru ilerleyerek yelpaze şeklinde enjeksiyon yapılır. Her parmak üzerine <0.5 mL ve elin üst kısmına bu kompartmanda yaklaşık 5 mL yağ doku enjeksiyonu yapılır.

El üstünde orta yağ kompartmanı DIL (DSF ve DIF arasında) yağ enjeksiyonlarının uygulanması; Daha önce tanımlanan X ile işaretli alanlardan transfer kanülü ile hafif açılı girilerek bu kompartmana ulaşılır. Bu kompartmanda yer alan damarların zarar görmesini önlemek için enjeksiyon kanülü çok dikkatli holler oluşturacak şekilde yerleştirilir. Dorsal intermediate fascia (DIF) üzerinden damarlar arasından el bileğine doğru proksimal interfalangial eklem doğru ilerleyerek yelpaze şeklinde enjeksiyon yapılır. Her parmak üzerine <0.5 mL ve elin üst kısmına bu kompartmanda yaklaşık 5 mL yağ doku enjeksiyonu yapılır.

El üstünde yüzeysel yağ kompartmanı DSL (DSF ve deri arasında) yağ enjeksiyonlarının uygulanması; Daha önce tanımlanan X ile işaretli alanlardan transfer kanülü ile daha açılı girilerek bu kompartmana ulaşılır. Bu kompartman diğer uygulamalara göre enjeksiyon ve kanül yerleştirilmesine daha direnç göstermektedir. Bu kompartmanın hemen altında yer alan damarların zarar görmesini önlemek için enjeksiyon kanülü çok dikkatli holler oluşturacak şekilde yerleştirilir. Dorsal superficial fascia-DSF üzerinden el bileğine doğru ilerleyerek yelpaze şeklinde enjeksiyon yapılır. Her parmak üzerine <0.5 mL ve elin üst kısmına bu kompartmanda yaklaşık 5 mL yağ doku enjeksiyonu yapılır.

Böylece el sütünde tüm yağ kompartmanlarına homojen olarak uygulama yapılmış olmaktadır.

Enjeksiyon sırasında özel kanüllerin kullanılması, doku hasarını ve yağ enjeksiyonunun damar içerisine - intravasküler enjeksiyonu riskini ortadan kaldırmaktadır. İlk olarak, enjeksiyon kanül ucunun künt olması, damar hasarını önlediğinden daha güvenlidir. İkincisi, enjeksiyon kanülünün boyutu tercihen 16 gauge'dır, 1,6 mm'lik bir çapa karşılık gelir. Anatomik olarak elin üstündeki damarların çapları 1,27 ± 0,48 mm civarındadır. Teorik olarak, 1,6 mm'lik bir kanülün damarın içerisine girmesi kolay olmayacaktır. Üçüncüsü, enjeksiyon kanülü geri çekilirken çok düşük volümlerde uygulandığı için damar içerisine enjeksiyon riski iyice düşmektedir. Bununla birlikte, oldukça dikkatli olunmalıdır.

El üstünde ileri düzeyde yumuşak doku eksikliği olan hastalarda 4-6 ay sonra 2. bir uygulama yapılabilir. Uygulama sonrası, tüm yağ enjeksiyonlarında olduğu gibi sistemik antibiyotik ve ağrı kesiciler verilmekte. Ödemi en aza indirmeye çalışmak için, ellerin uygulama günü birkaç kez en az 15-20 dakika kalp seviyesinin üzerine kaldırmaları önerilir. 1 ay boyunca, ellerin her türlü yorucu hareketlerinden uzak durulması istenmektedir. Uygulama sonrası gelişen ödem 3-7 gün sürmektedir. Ödemin rahatlaması için, 5. gün sonra el üstlerine hafif bir lenfatik drenaj masajı yapılması önerilmektedir.

Standart prosedürler ile el üstlerine yağ enjeksiyonu sonrası hiçbir majör komplikasyon (örn. enfeksiyon, nörovasküler yaralanma, kist/nodülasyon oluşumu veya düzensiz görünüm) gelişmemektedir. Uygulama sonrası hafif morluklar görülebilmektedir; bu morluklar 5 gün ile 2 hafta sürebilmektedir.