Karbondioksit (CO2) lazerlerin 1960'lardan beri cilt uygulamalarında kullanıldıklarını görmekteyiz. Başlangıçta yüksek ısılar ile dokuda buharlaşma (ablazyon) yaptıkları için cildi kesmek ve dokuyu ortadan kaldırmak amacıyla ciltte 400-500 μm derinliğe kadar etki gösteren sürekli dalga modlarında kullanılmıştır. Bu modlarda, iyi huylu cilt tümörlerinin alınması ya da üst göz kapağı blefaroplastisi gibi estetik cerrahide klinik uygulamalarda yer almıştır. 1990'larda, CO2 lazer teknolojisi gelişerek, daha yüzeysel bir derinlikte, 20 ila 100 μm arasında, cilt dokusunda ablazyon yapan ve ciltte derin dokulardaki termal hasarı en aza indiren yüksek enerjili darbeli CO2 lazerler geliştirilmiştir. Bu yüksek enerjili darbeli CO2 lazerler, cilt yenileme ve gençleştirme başta olmak üzere daha az agresif uygulamalar için kullanılmıştır. 2004 yılı öncesine kadar CO2 lazerler ciltte istenilen derinlikte ancak bir bütün olarak uygulanmaktaydı; ciltte doku ısı hasarı aşağıdaki resimde olduğu gibiydi. CO2 lazerin bu modları, klasik karbondioksit lazer uygulamaları olarak tanımlanmaktadır.

2004 yılından sonra teknolojik ilerlemeler ile birlikte karbondioksit lazerler fraksiyonel özellikleri ile kullanılmaya başlanmıştır. Fraksiyonel tanım; lazerin ciltte optimum derinlikte, bir bütün olarak değil, çok sayıda mikrotermal sütunlar şeklinde ablazyonu ve bunları çevreleyen alanların sağlam kalması şeklinde uygulanması için kullanılmaktadır. Burada amaç yine cildin yenilenmesi ve gençleşitirmesidir. Anx, ablatif karbondioksit lazerlerde gözlenen uzun iyileşme süresinin kısaltılması, yan etkilerin azaltılması ve özellikle koyu tenli hasta uygulamaları sonrası dispigmentasyon yan etkilerinin azaltılmasıdır. Cilt dokusunda doku ısı hasarı, aşağıdaki resimde olduğu gibidir.

10.600 nm dalga boyunda karbondioksit lazerler, ciltte tercihen hücre içi su tarafından emilerek ortaya çıkan ısı ile ciltte istenilen derinlikte ablazyona neden olmaktadır. Klasik ve fraksiyonel karbondioksit lazerin ciltteki etki prensibi aslında aynıdır. Fraksiyonel uygulamada kontrollü ısı, ciltte epidermisten üst dermise kadar uzanan mikrotermal sütunlar şeklinde ablazyona neden olmaktadır. Bunların çevresindeki hasarsız sağlam deri ile ciltteki ter bezleri ve kıl foliküllerinde bulunan kök hücreler ve fibroblastlar, bu mikrotermal hasar sütunlarını yeniden epitelizasyon ile onarmaktadır. Böylece ciltte istenilen derinlikte ablazyona ve yeniden onarım ile cilt yenilenmesi gerçekleşmiş olmaktadır. Ablazyon alanlarında oluşan ısı, dermiste kolajen liflerinde kasılmaya ve boylarında kısalmalara neden olmaktadır. Daha sonra bu hasarlı kolajenler parçalanarak yenileri yapılmaktadır. Kolajen fibrillerinin kasılması cildin sıkılaşmasını sağlarken, yeni kolajen yapımı cildin gençleşmesi anlamına gelmektedir. Fotokoagülasyon sonucu oluşan ısı, cilt yüzeyinde steril bir yüzeyin oluşmasını sağlamaktadır. 

Günümüzde en sık kullanılanları fraksiyonel ablatif lazerler; erbium ve karbondioksit (CO2) lazerleridir. Erbium ve CO2 lazerlerin deride ablazyon derinlikleri farklıdır. CO2 lazerler daha fazla ısı üretir ve dermisteki küçük kan damarlarının daha fazla pıhtılaşmasına neden olur; bu da geniş bir yüzey alanında ablazyon yapıldığında önemli ölçüde daha az kanamaya yol açar.

Son yıllarda fraksiyonel CO2 lazerler, bipolar radyofrekans (RF) sistemleri ya da cilt altı mikrofiberler ile Nd:YAG lazer sistemleri kombine edilerek kullanılmaktadır.

Klasik CO2 lazer uygulamalarında lokal ve genel anestezi gerekirken, fraksiyonel uygulamalarda sadece lokal anestezik krem hatta soğuk hava desteği uygulamalar için yeterli olmaktadır. Bazı alanlarda bölgesel anestezi ya da tümesent anestezi gerekebilmektedir. Klasik CO2 lazer sonrası ödem, ağrı ve küçük noktasal kanamalar olmakta ve sonrasında 2 hafta kadar süren bir iyileşme süreci gelişmektedir. Klasik CO2 lazerler en az iki ay ara ile (ideal olarak yılda bir defa) 1-2 seans uygulanırken, fraksiyonel CO2 lazerler 4-6 hafta arayla 1-8 seans uygulanmaktadır. Klinik amaca göre karbondioksit lazer, her iki modu aynı uygulamada farklı anatomik alanlar ile birlikte kullanılabilmektedir.

Fraksiyonel karbondioksit lazer donrası hafif ödem, az sayıda noktasal kanamalar ve sonrasında noktasal kabuklanmalar gelişebilmekte 3-7 günde iyileşmektedir. 

Fraksiyonel CO2 lazer klinik kullanım alanları

Fraksiyonel karbondioksit lazerler, çeşitli cilt problemlerinde ve estetikte cilt yenileme ve gençleştirme amaçlı kullanılmaktadır; cildin yaşlanma sürecinin tedavilerinden yara izi görünümünün azaltılmasına kadar. Karbondioksit lazerler ayrıca klasik modlarda premalign lezyonların ve keratinosit cilt kanserlerinin (aktinik keratozis, skuamöz hücreli karsinom ve bazal hücreli karsinom) profilaksisi ve tedavisi için, epidermal tümörler ve hamartomlar gibi cilt vasküler lezyonları için de kullanılmaktadır. Karbondioksit lazerlerin cilt yüzeyini yenileme ve cilt gençleştirmede kullanımında ideal hasta profili Fitzpatrick tip I-II ciltli hastalardır (açık tenliler). Bu hastalarda optimum sonuçlar alınmaktadır; işlem sonrası inflamasyon kaynaklı pigmentasyon değişimlerinin daha az olmasının nedeni ile.

CO2 lazerle cilt yenileme ve gençleştirme endikasyonları arasında fotoyaşlanma, özellikle hipertrofik formu yer alır. Fotoyaşlanma, ciltte artan gevşeklik kaynaklı sarkmalar, düzensiz cilt renk tonu, artış gözenekler, ince çizgiler ve derin kırışıklıklar ile karakterizedir. Dermabrazyon ve kimyasal peeling gibi fotoyaşlanmada kullanılan diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında, CO2 lazerler, kontrollü bir derinliğe sahip termal hasar alanı ile daha hassas kontrol sağlar. CO2 lazer, erken dönemde dermiste bulunan derinin gerginlik ve tonusunu sağlayan kollajen ve elastin liflerinde boylarında %30'a varan kısalmalar yapmaktadır. Bu, derinin işlem sonrasında hızlı gerginliğini sağlamaktadır. Geç dönemde dermiste yeni kollajen yapımı, istenen derinin gençleşme sürecini tamamlamaktadır. Uygulama sonrası derinin üst tabakalarında peeling benzeri soyulma, derinin yenilenmesini, genişlemiş gözeneklerin izlerinin ve kırışıklıkların kaybolmasını sağlamaktadır. Tüm bunların sonucu olarak ciltte gerilme, cilt üzerindeki pürüzlerde, lekelerde ve izlerde ciddi bir azalma oluşmaktadır. Elde edilen sonuçlar, uygulama yapılan ciltte klinik ve bilimsel çalışmalarda gençleşme sağladığını ve bunun kalıcı olduğunu göstermektedir.

Akne, travma veya cerrahi prosedürlerden kaynaklanan izlerin tedavisinde fraksiyonel CO2 lazerler, cilt yenileme ve cildin yeniden yapılandırılması etkileriyle kullanılmaktadır. Karbondioksit lazerler, yara izi alanının altında termal hasar oluşturarak kolajen üretimini uyarabilir ve izlerin görünümünü azaltabilir. Ayrıca, yara izinde cilt yenilemesi yaparak belirginliğini azaltmaktadır.

Cildin bening ve premalign lezyonlarının tedavisinde CO2 lazerler kullanılmaktadır. 

Seans sayısı, ne amaçla yapıldığına, uygulamanın ne performansla yapıldığına ve derinlik ayarına bağlıdır. Hafif ve orta derece kırışıklıklarda 1-2 seans, akne izlerinde 3-5 seans yeterli olmaktadır. Seans aralıkları uygulamanın performansına bağlıdır. Hafif uygulamalarda seans aralıkları 1-1.5 ay iken, derin uygulamalarda bu aralıklar 2-3 ay arasında değişmektedir. Özellikle PRP uygulamasıyla beraber kullanılması, etkinliğini ve başarısını artırmaktadır.

Fraksiyonel CO2 lazerin uygulamayacağı durumlar kontrendikasyonları

Klasik yada fraksiyonel karbondioksit lazerlerin uygulanmayacağı(kontrendikasyonlar) bir dizi durum vardır.

• Uygulama alanında aktif akne lezyonlarının varlığı; lazer sonrası anormal mikroorganizmal kolonizasyona, enfeksiyona ve anormal yara iyileşmesine neden olabilir.
• Uygulama alanında açık yaralar veya aktif enfeksiyon; özellikle herpes simpleks virüsünden kaynaklanan aktif cilt enfeksiyonlarında dikkatli olunmalıdır.
• Otoimmün hastalıklarda
• Yanıklar veya radyoterapiden kaynaklanan ciltte adneksal hasarlar; lazer sonrası cildin epitelizasyonunda kusur ve engellere neden olabilmektedir.
• Son 6 ila 12 ay içinde oral isotretinoin kullanımı; gecikmiş yara iyileşmesine veya istenmeyen yara izlerine yol açabilir.
• Vitiligo, liken ve sedef hastalığı gibi Kobnerizasyon fenomeniyle ilişkili hastalık öyküsünde.

Fraksiyonel CO2 lazer öncesi

Lazer uygulaması yapılacak hastanın kapsamlı bir geçmiş ve fiziksel muayenesi yapılmalıdır. Hastanın Fitzpatrick cilt tipinin değerlendirilmesi son derece önemlidir. Cilt tipi, lazer uygulamasının komplikasyon riskini önceden belirlememizi sağlarken, lazer tedavisinin potansiyel etkinliği için kullanılması gereken lazer enerji parametrelerinin belirlenmesi açısından da önemlidir. Koyu tenli, yüksek Fitzpatrick cilt tiplerine sahip hastalarda lazer sonrası yaşanabilecek pigmentasyon düzensizliklerinin azaltılması için hidrokinon ve glikolik asit kombinasyonları uygulamadan 2-4 hafta öncesinde kullanılabilir. Hastalara uygulamanın beklenen sonuçları, lazer öncesi ve sonrası cilt bakım sürecinde iyi bir danışmanlık yapılmalıdır. Hastalara ayrıca tedaviden kaynaklanabilecek tüm komplikasyonların ayrıntılarıyla anlatılmalıdır. Özellikle ağız çevresinde lazer cilt yenileme ve gençleştirme uygulamaları yapılacak hastalarda lazer sonrası herpes aktivasyonunun profilaksisi için antiviral ilaçlar kullanılabilir.

Fraksiyonel CO2 lazer sonrası

Birinci günde ciltte lazer atış yerlerinde hafif ödem, noktasal kanamalar ve sonrasında bunlara uyan kabuklanmalar olmaktadır. Ciltte 3-7 gün kadar süren pullanma ve kızarıklık olmakta, sonra kendiliğinden kaybolmaktadır. Ancak cildin onarım ve iyileşme süreci derin dermiste devam etmektedir.

Uygulamadan 1 gün sonra sıcak olmaması koşuluyla duş alınabilir ve yüz yıkanabilir. Ödem ve inflamasyonu azaltmak için soğuk kompres uygulanabilir. Uygulama sonrası ciltte oluşabilecek kabuklanmadan korunmak için cilt nemli ve temiz tutulmalıdır. Steril gazlı bez kullanılarak cilt tuzlu serum ile temizlenmelidir. Sık sık, özellikle her temizleme ve duş sonrasında antibiyotikli kremler kullanılmalıdır. İlk hafta içinde bu temizleme ve nemlendirme işlemi günde 3-4 kez tekrarlanmalıdır. Hasta, 3 günden sonra makyaj yapabilmekte, bu da hastanın günlük yaşamına hızla dönmesini sağlamaktadır. Hasta, uygulama öncesi güneş ve solaryumdan 1 ay uzak kalmalıdır. Kanın pıhtılaşmasını engelleyen ilaçlar (aspirin, heparin vb.) ciltte iyileşme problemi yaratacağı için retinoid içeren ilaçlar (isotretinoin) ve uygulama sırasında hassasiyet yarattığı için ışığa duyarlılığa neden olan ilaçlar (tetrasiklin, naproksen, auranofin, östrojen, progesteron, doğum kontrol hapları, klorokin) almamalıdır. Hastanın cilt tipine ve çevre koşullarına bağlı olarak iyileşme sonrası 6 ay kadar uzun etkili nemlendiriciler ve yüksek faktörlü güneş koruyucular kullanılmalıdır. Cilt soyucu kremler en az 1 ay kullanılmamalıdır.