Nd YAG lazer lipoliz klinik uygulamalarında; cilt altı yağ dokusunda parçalanma ve sıvılaşma olduğu, cilt altı yağ dokusundaki fibroz bağların kontrollü olarak parçalanabildiği, cilt altı yumuşak dokularda cilde uzanan cilt altı bağların “ligamentae retinacula cutis” boyutlarında kısalmalar olduğu ve cilt ile altındaki kemik dokular arasında uzanan daha yoğun bağlarda "retaining ligaments, osseocutaneous anchoring ligaments” boyutlarında kısalmalar olduğu gösterilmiştir. Bu sonuçlar özellikle yüz ve boyunda istenmeyen cilt altı yağ dokusu lazer lipoliz uygulamalarında gözlenmiştir. Uygulamaların sonuçları sadece lipolizle kalmamakta, yüz ve boyunda estetik alanlarda ciddi toparlanmalar da sağlamaktadır. Klinik ve estetik cevaplar gözlendikten sonra “Nd YAG lazer lipoliz sistemleri” yüz ve boy estetiğinde kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntemlere yüz ve boyun lazer ile yeniden şekillendirilmesi, “Laser assisted facial contouring - LAFC, Laser assisted neck contouring - LANC” denilmektedir. 

LAFC ve LANC için ilk klinik çalışmalar 1064 nm Nd:YAG lazer tek dalga boyu ile başlanmış, daha sonra klinik cevabı artırabilmek için çoklu dalga boyları; 1320 nm, 1444 nm ve 1064 nm birlikte kullanılmaya başlanmıştır. Nd:YAG lazerlerin farklı dalga boylarında birlikte kullanımındaki amaç, klinik cevabın daha da artırılmasıdır. Örneğin, 1320 nm Nd:YAG, cilt dokusundaki damarsal yapılardaki hemoglobini methemoglobine dönüştürmektedir. Bunun üzerine 1064 nm Nd:YAG uygulandığında lazer, hemoglobine göre methemoglobin tarafından 3-4 kat daha fazla emildiği için daha fazla etki göstermektedir. Nd:YAG lazerlerin yağ dokusu ve su tarafından emilimi 1400 nm'de en yüksek, 1320 nm'de orta ve 1064 nm'de düşüktür.

Yüz ve boyunda gençleştirme ve yeniden şekillendirme amacıyla kullanılan Nd YAG lazerler, lazer lipolizde olduğu gibi tümesent anestezi ve cilt altına mikrofiberler ile uygulanmaktadır. Cilt altına mikrofiberler ile Nd YAG lazerin uygulaması sonrası beklenen klinik ve istatistiksel cevap, lazer ile cilt dokusu arasındaki ilişki ile belirlenmektedir. Bu ilişkiyi, cilt altında uygulanan toplam lazer enerjisi, seçilen Nd YAG lazerin dalga boyu, gücü ve pulse süresi, cilt altında uygulama yapılan hedef dokunun yapısı ile uygulama öncesi verilen tümesent anestezi sıvısının miktarı belirlemektedir.

Nd YAG Lazer Lipoliz ile Yüzün Yeniden Şekillendirilmesi, LAFC

Yüzün yeniden şekillendirilmesi ve gençleştirilmesinde estetik cerrahi yüz germe operasyonları hâlâ altın standarttır. Ancak yüz germe cerrahileri, göz ve ağız çevresi gibi anatomik alanlardaki yaşlanmaya bağlı gelişen problemlerde yeterli sonuçlar vermezken, yüzün orta ve alt kısmında yaşlanmadan kaynaklı yapısal değişimlerde maalesef operasyonlar yetersiz kalmaktadır. Hatta yüzün orta ve alt kısımlarında doku volüm artışları ve volüm kayıpları olan hastalara yüz germe operasyonları uygulandığında problemler daha görünür hale gelmektedir. Bu nedenle yüz germe cerrahileri, fraksiyonel CO2 lazer ve/veya lazer lipoliz ile kombine kullanılabilmektedir. Özellikle aşağıdaki resimde olduğu gibi yüzün orta 1/3 kısmında göz altları ve elmacık kemiği üstü alanlar, nazolabial katlantı, yanaklar, yanakların orta ve alt kısımlarındaki volüm kayıpları çok iyi değerlendirilmelidir. Yüzün orta kısmının değerlendirilmesinde hedef alanlar; göz altları(suborbital), yanaklar(malar alanlar), yanak alt kısmı/submalar alanlar) ve nazolabial katlantı yapıları olmalıdır. 

Ayrıca, yüzün 1/3 alt kısmında çene kemiği hattı, jaw line, jowl deformitesi, çene altında gıdı ve boyunda volüm fazlalığı değerlendirilmelidir.

Lazer lipoliz tek başına ya da fraksiyonel CO2 lazer, mikrofat yağ enjeksiyonu ve hyaluronik asitle yapılan dolgu uygulamaları gibi yöntemlerle kombine kullanılabilir. Bu kombine kullanımlar ile daha yüksek bir estetik sonucun elde edilebileceği gösterilmiştir. Fraksiyonel ablatif lazerler ile cilt yenilenirken, lazer lipoliz fazla volüm alanlarını azaltarak yüzü şekillendirmekte ve volüm kaybı alanları dolgular ile yeniden şekillendirilmektedir. Özellikle kadınlarda, oval ve yuvarlak yüz yapılarında lazer lipoliz estetik sonuçları oldukça mükemmeldir. LAFC için ideal hasta, deri altı yağ dokusunun muayenede fark edilebilir volümde olduğu ve deri elastikiyetinde belirgin kayıpların olmadığı hastalardır.

LAFC tedavisi öncesi lazer lipoliz yapılacak alanlar bölümlere ayrılarak işaretlenmekte. Yüz, orta ve alt kısmı ile boyun zonlara ayrılmaktadır. Aşağıdaki resimlerde bu zonlar görülmektedir. Aşağıdaki resimdeki kırmızı çizgiler, kesi yapılarak lazer, tümesent ve lipoaspirasyon sırasında kanüllerin deri altına girdiği yerleri göstermektedir.

Değerlendirmeler hasta ayakta yada otururken yapılmalıdır. Hasta uzandığında tüm anatomik yapılar yerçekimi kaltığı için değişmektedir. 

 

LAFC uygulaması için lazer mikrofiber giriş yerleri, uygulama alanı sınırına 1,5 cm gerisinde planlanmalıdır. Burada amaç, lazer lipolizin ve aspirasyonun kolay ve homojen uygulanabilmesidir. İlk olarak, mikrofiber ve tümesent anestezi kanülünün uygulanacağı noktalara lokal anestezi yapılmaktadır. lokal anestezi alanlarına bistüri ile 1.5 mm deri kesisi yapılır. Bu noktalardan 1.6 mm kalınlığında kanül ile girilerek tüm alanlara tümesent anestezi uygulanır. Tümesent anestezi solüyonu olarak 0.5% lidokain, 0.25% marcaine, 1:200,000 epinefrin, Hiyaluronidaz (Vitrase) 4 IU/mL serum fizyolojik içerisinde hazırlanır yada modifiye Kleim solüsyonu(xylocaine 500–1000 mg, Epinephrine 0.5–0.65 mg Sodium bicarbonate 10 mEq ve Tramcinolone 10 mg)  kullanılabilir. Her alana ortalama 3 ml tümesent anestezi solüsyonu olacak şekilde). Tümesent anestezi sonrası 10-30 dakika bekleme süresinin ardından çıplak fiber ile lazer lipolize başlanır. Uygulama sırasında diğer el ile deri ve deri altı dokular sabitlenerek anestezi infiltrasyonu, lazer uygulaması ve lipoaspirasyon kontrol edilmektedir.Uygulama sırasında serbest elle uygulama alanındaki cilt, parmaklar arasında hafif sıkılarak pinch testi yapılarak lazer lipolizin yeterliliği kontrol edilmekte ve uygulama alanındaki düzensizlikler kaybolana kadar lazer lipolizine devam edilmektedir. Uygulama alanındaki yağ dokusunun yerleşimine göre lipoliz yüzeysel ve derin planda yapılmaktadır.Uygulama sonrasında oda sıcaklığında serum fizyolojik enjekte edilerek lazer sırasındaki doku ısısı kontrol edilmektedir. Uygulama sonrası 2.1 mm kalınlığında kanüller ile lipoaspirasyon yapılmaktadır. Lipoaspirasyon kanülüne enjektör takılmakta ve başlamadan önce enjektöre 1 ml serum fizyolojik çekilerek lipoaspirasyona başlanmaktadır (aspire edilen yağ dokusunun daha rahat görülebilmesi için). Her bir alandan alınan aspirasyon yağ volümleri kayıt edilmelidir. Bu, ortalama yüz için 2.5 ml kadardır (0.5 ile 5 ml arasında değişmektedir).

Tedaviden hemen sonra uygulama alanına basınç uygulanır ve sonrasında hastanın 1 hafta kompresyon giysileri kullanması istenmektedir. Kanül giriş yerlerine steril gazlı bez destekleri yapılarak pansuman ile kapatılır. Ertesi gün steril gazlı bezler alınmakta, açık kalacak şekilde antibiyotikli kremler 2 hafta kullanılmaktadır. LAFC sonrası uygulama alanında ödem gelişmekte ve 1-2 hafta içerisinde kendiliğinden gerilemektedir. Bu nedenle uygulama sonrası ilk 2-6 hafta hastaya lenfatik masaj uygulanması önerilmektedir. İnatçı ve uzun sürmüş ödemlerde uygulama alanına “triamcinolone” 1-2 ay ara ile enjekte edilmekte (10 mg/mL başlanmakta ve 40 mg/mL çıkılmaktadır). Lazer lipolizinden 6-12 ay sonra uygulama alanında yeni yağ hücreleri ve yağ dokusu oluşmaktadır. Bu nedenle lazer lipolizin klinik cevabına göre 6-12 ay sonra değerlendirilir ve gerekirse yeniden uygulama yapılmaktadır.

Son yıllarda klinik etkinliği daha yüksek olduğu için lazer lipoliz amaçlı 1444 nm Nd:YAG lazerler tercih edilmektedir. Bu lazerin tercih nedeni, diğer Nd:YAG lazerlere, yani 1064 ve 1320 nm'lere göre bu dalga boyundaki lazerin cilt ve cilt altındaki yağ ile su tarafından daha fazla emilmesidir. Yüz çalışmalarında lipoliz için kullanılan enerji dozlarının altında enerjiler kullanılmaktadır (600 mikron fiber ile, 5.4 W, 180 mJ pulse enerji, 100 ms pulse süresi ve 30 Hz hızlarda). Uygulama, yüzde her bir alana toplam 200-400 J, boyunda ise 400 J olacak şekilde verilmektedir. 1444 nm lazerler tek başlarına ya da sıklıkla yüz germe operasyonları sırasında kullanılabilmektedir.

Nasolabial Foldlar İçin Lazer Lipoliz Uygulaması

Yaşlanma ile birlikte üst çene kemiğinin geriye çekilmesi, göz ve burun kemiksel boşluklarının genişlemesi, yüzün orta bölümündeki yumuşak dokuların destek dokularının azalması ve belki de en önemlisi yer çekimi etkisiyle yüzün orta bölümündeki yumuşak dokuların aşağı ve yüzün ortasına doğru yer değiştirmesi söz konusudur. Bu durum estetik olarak yüzde istenmeyen göz altındaki ağlama oluğunun ortaya çıkmasına, nazolabial katlantının daha belirgin hale gelmesine, ağız köşelerinin aşağı yer değiştirmesine ve marionette çizgilerinin derinleşmesine neden olmaktadır.

Yüzün orta alanındaki yumuşak dokuların eski anatomik alanlarına yeniden yerleştirilmesi, yapılabilecek en etkin ve estetik çözümlerden biri olacaktır. Bu amaçla yüz germe cerrahisi veya iplik askı uygulamaları düşünülmelidir. Ancak özellikle nazolabial katlantılarda fazla yağ ve deri dokusunun alınabilmesi için büyük bir cerrahi kesinin yapılması gerekliliği ve sonrasında iz kalabilme riskleri nedeniyle estetik cerrahi yöntemler günümüzde tercih edilmemektedir. 

Lazer lipoliz, nazolabial katlantının derinliğinin azaltılmasını ve orta yüzün yeniden şekillendirilmesini sağlamaktadır. Ayrıca, yanakların yüksekliğinin daha belirgin olmasını, yanak-göz altı geçişinin yumuşamasını sağlamakta, submaların üçgensi estetik yapısı belirginleşmekte ve yüzün alt kısmının hacmi azaltılmaktadır. Bu uygulama ile yüzün yeniden şekillendirilmesi sayesinde yüze yapılacak dolgu ya da otolog yağ enjeksiyonu miktarı da azaltılabilmektedir.

Son yıllarda lazer lipoliziste kullanılan 1444 nm Nd YAG lazer ile bu alanda yapılan çalışmalar ön plana çıkmaktadır. Bu lazerin tercih nedeni diğer Nd YAG lazerlere yani 1064 ve 1320 nm lere göre yağ ve su tarafından daha fazla emilmesidir. Yüz çalışmalarında lipoliziste kullanılan enerji dozlarının altında enerjiler kullanılmaktadır. 1444 nm lazerler tek başlarına yada sıklıkla yüz germe operasyonları sırasında kullanılabilmektedir.

Lazer ile boynun yeniden şekillendirilmesi – LANC

Yüzün 1/3 alt kısmında yaşlanma ile birlikte alt çene kemiği volümü azalmakta, simfiz alanının çevresi ve mentumun ön kısmı yaşlanma ile geriye çekilmekte; bu da gıdının, marionette çizgilerinin ve çene altı yumuşak dokuların yaşlanma ile daha olumsuz görünmesine ve doku sarkmalarına (pitozlarına) neden olmaktadır. Yüzün 1/3 alt kısmının değerlendirilmesinde en önemli anatomik alanlar; dudakların sınır ve volümü, vermilionun görünümü, ağız köşeleri, nazolabial açı, columella, burun ucu rotasyonu, yumuşak dokuların pitozları ve volümleri, mentum ve parasimfiz alanlarının volümleri son derece önemlidir. Yüzün alt kısmı ve boyunda en sık estetik problem gıdıdır. Yüz germe operasyonları gıdı probleminde son derece etkilidir. Ancak, operasyon sonrası gıdı oluşumunun tekrarı görülmektedir. Bunda yaşlanma ve yer çekimi etkilerinin devamı, foto yaşlanma, kilo artışları, sigara içimi ve ciddi kilo kayıpları rol oynamaktadır. LANC yönteminde ideal hasta, aşırı deri elastikiyet artışı olmayan ancak çene altı ve boyunda deri altı yağ dokusu bulunan orta yaş grubudur.

LANC uygulanması LAFC gibidir. Boyunda 12-24 ml tümesent anestezi yapılmaktadır. 1444-nm Nd:YAG lazer 600 mikron fiber ile lipoliz 8.0 – 10.0 W, pulse enerji 200 - 250 mJ, pulse süresi 100 ms ve 40 Hz hızda pulse hızı ile çalışılmaktadır.

Lazer lipoliz ve fraksiyonel CO2 lazer akne sonrası atrofik izlerde ve cilt gençleştirme amaçlı birlikte aynı seasnta kullanılabilmektedir.