İnsan vücudu sürekli olarak dokularını onarma ve yenileme faaliyeti içerisindedir. Aslında yaşlanmayı, bu onarma ve yenileme sürecinin azalması olarak tanımlayabiliriz. Antiaging yöntemler, doku onarma ve yenileme süreci üzerine odaklanmaktadır. Bu amaçla kullanılan yöntemlerden biri, canlı dokularda dokuyu hasar uğratmayacak ısı artışları yaratarak doku hücrelerinin kendilerini yenilemelerini sağlamaktır. Bu yaklaşımlara “hormetik uygulamalar” denilmektedir. Hormetik uygulamaların basit ve güvenilir olması, son yıllarda popülerliğini artırmaktadır. Hormetik uygulamalarda amaç, dokuları tekrarlayan 45-60 °C ısılarda 2 saniye süreyle ısı stresine maruz bırakarak dokularda fibroblastik aktivitenin artırılmasıdır. Fibroblastlar, böylece dokuda kollajenin öncü yapıları olan prokollajen I ve III yapımını sağlamaktadır. Cilt yenileme ve gençleştirmede amaç, doku destek dokularının yani kolajenin artırılması olduğu için deri yenileme ve gençleştirmede bu yöntemler kullanılabilmektedir.

Bu amaçla deride kontrollü ısı artışı için lazer, radyofrekans, ultrason ve plazma enerjileri tercih edilmektedir. Bunlar arasında lazer, dokularda ısının seçici olarak kontrollü uygulanması açısından belki de en seçkin olanıdır. Lazerin farklı dalga boylu kaynakları, dokuda istenilen ısıyı kontrollü bir şekilde sağlayabilmektedir. Bu durum, lazerin seçici fototermal etkisi ile açıklanmaktadır. Ayrıca, lazerin atım süresinin kontrol edilebilir olması, dokuda istenilen ısının istenilen sürelerde korunmasına olanak sağlamaktadır. Kısaca özetlenecek olursa, deriye bu amaçla lazer uygulanırken, amaç derinin üst tabakası olan epidermisin korunarak dermiste aralıklı ısı artışları sağlamak ve dermal fibroblastların derinin yeniden yapılanmasını sağlamaktır.

Lazer uygulamaları ile cildin üst bölümü olan epidermisin ve dermisin üst kısmının kontrollü ısı ile uzaklaştırılması "laser resurfacing" cildin yenilenmesi olarak tanımlanırken, lazer uygulaması sırasında dermiste oluşan kontrollü derinlikte inflamasyonun ve bunun iyileşmesi sırasında yeni kolajen, elastin, glikozaminoglikanlar gibi destek dokuların yeniden yapılması "laser remodeling" cildin gençleştirilmesi olarak tanımlanmaktadır. Lazer cilt yenileme ve gençleştirme uygulaması sırasında kontrollü ısı etkisi ile epidermiste ablazyon, buharlaşma ile dermiste değişen derinliklerde hasar gelişiyorsa, bu uygulamalar ablatif lazer uygulamaları olarak tanımlanmaktadır. Bu amaçla karbondioksit (CO2) ve erbiyum (Er:YAG) gibi ablatif lazerler klasik ya da fraksiyonel modlarda kullanılmıştır. Daha sonraları ciltte epidermis korunacak şekilde dermiste kontrollü ısı hasarı oluşturan lazerler kullanılmaya başlandı. Bunlar epidermiste ablazyon yapmadıkları için ablatif olmayan, nonablatif lazerler olarak tanımlandı. Günümüzde nonablatif lazerler klasik ve fraksiyonel modlarda cilt yenileme ve gençleştirme amaçlı kullanılmaktadır. 1064 nm dalga boyu ile ciltte ideal derinliklere ulaşabilen Nd YAG lazer, son yıllarda nonablatif lazer uygulamalarında daha fazla tercih edilmeye başlanmıştır.

Nd YAG lazer klasik kullanımında 1064 nm dalga boyundaki lazer ışınımı, ciltte bulunan hedef kromoforlar olan melanosomlar ve hemoglobin tarafından absorbe edilmektedir. Lazerin ciltte epidermisten dermise kadar olan geçişi sırasında bu absorbsiyon ile ısı ortaya çıkmakta, epidermal ve dermal ısı hasarı gelişmekte ve bu da çevreye dağılmaktadır. Isının epidermal ve dermal dağılımı, hedef doku dışında istenmeyen doku hasarlarının gelişmesi anlamına gelmektedir. Nd YAG lazerin çok kısa pulse süreleri ve çok yüksek güç yoğunluğunda kullanımı, istenmeyen doku hasarlarının gelişmesini azaltmakta; hedeflenen cilt alanında ablazyon olmaksızın epidermis ve dermiste 3 boyutlu fraksiyonel mikro ısı hasar adacıkları oluşturulmaktadır. Nd YAG lazerin bu modlarda kullanımı “nonablatif fraksiyonel Nd YAG” uygulaması olarak tanımlanmaktadır.
Tüm lazer uygulamalarında lazerin pulse süreleri, hedeflenen kromoforların TRT'sine (TRT; termal relaxation time, kromoforun lazer ile kazandığı ısının %50'sini kaybetme süresi) göre düzenlenir. Lazerde pulse süreleri, hedef kromoforda ısı hasarı ile tam etkinlik, çevre normal dokularda minimal yan etki hedeflenerek düzenlenmektedir. Uzun pulse süreleri, kromoforda ısının daha uzun süre kalması ve çevre dokulara yayılması anlamına gelmektedir. Kısa pulse süreleri, 1 ms'den düşük pulse süreleri anlamına gelmektedir. Kısa pulse ve yüksek güçlü lazer uygulamasında kromoforda ısı çok yüksek ve çok kısa kalmakta; bu nedenle ısı çevre dokulara yayılmamaktadır. Lazer, kısa pulse sürelerinde ancak yüksek güçte uygulandığında çevreye ısı dağılımı olmadan hedef kromoforlarda yüksek mikro ısı alanları yaratmaktadır. Aşağıdaki grafikte bu gösterilmektedir.

Nd YAG lazer damarsal lezyonlarda 0.1 msn'ye  yakın, pigmente lezyonlarda 0.2 msn-0.3 msn pulse süreleri tercih edilmektedir. Yapılan çalışmalarda cilt gençleştirme ve yenilemede fraksiyonel Nd YAG lazerde kısa pulse süreleri 1 msn-0.1 msn olarak tanımlanmıştır.

Lazer tedavilerinde 1064 nm uzun dalga boyunun özelliklerinden dolayı epidermisin korunması, dermise kadar ulaşabilmesi ve etkin ısıların sağlanması açısından Nd:YAG lazer tercih edilmektedir. Nd YAG lazer bu amaçla farklı atım süreleri ile kullanılabilmektedir.

Bunlardan birincisi daha uzun atım süreleri ile kullanımıdır. Burada Nd:YAG lazer 1.5 sn gibi atım süresi (pulse time) olarak kullanılmaktadır. Bu amaçla 20 mm spot boyutundaki Nd:YAG lazer, 24 J/cm² enerjilerde 1.5 sn pulse time ile deriye uygulanmaktadır. Bu uygulama 5 dakika ara ile 1-3 kez tekrarlanmaktadır. Uygulama haftada 1 kez 4-6 seans şeklinde tekrarlanmaktadır. Hasta konforu ve epidermisin korunması için deri yüzey soğutucu sistemleri kullanılmaktadır. Bu çalışmalarda deride yüzeysel 42 °C ısı sağlanmaktadır.

Bunlardan ikincisi daha kısa atım süreleri ile kullanımıdır. Burada Nd:YAG lazer 5-50 milisaniye pulse time olarak kullanılmaktadır.

Bunlardan üçüncüsü çok daha kısa atım süreleri ve yüksek enerjiler ile kullanımıdır. Burada Nd:YAG lazer 0.1-5 milisaniye gibi atım süresi pulse time olarak ve 10-70 J/cm² fluencelerde kullanılmaktadır. Bu amaçla 6-9 mm spot boyutundaki Nd:YAG lazer, 15-35 J/cm² enerjilerde 0.1-1.6 milisaniye pulse time ile deriye uygulanmaktadır. Bu uygulama 5-9 Hz hızla tekrarlanmaktadır. Hastanın cilt tipine ve uygulama alanına göre 2-4 kez uygulama yapılmaktadır.

Nd Yag lazer 10 mm spot boyutu, 22 J/cm² enerji, 50 milisaniye pulse süresi ve 2 Hz hızlarda kullanılmaktadır. Bu enerjilerin seçilme nedeni, enerjinin kıl folliküllerinde hasar yapmayacak dozlarda seçilmesidir. (Pulse süresi, derinin melanin TRT'si olan 3-10 milisaniyenin üstündedir.) Uygulama, cilt yüzeyinde boyama tekniği ile 2 pas şeklinde yapılmaktadır. Nasolabial fold iç sınır, periauricular alan dış sınır, mandibula alt sınır ve orbital rim üst sınırı olacak şekilde tüm yüzde uygulanmaktadır. Öncesinde lokal anestezik kremler kullanılabilir. 2 hafta ara ile uygulama yapılmaktadır. Bu uygulamada hasta ancak 3 seanstan sonra, yani 6 haftada belirgin düzelme görmektedir. Bu kısa pulse sürelerinde daha küçük spot kullanılması tercih edilmektedir. Bu şekilde uygulamalarda deride kontrollü ısı, 1 mm derinliklerde etkin olarak sağlanmaktadır. Bu etkinliği ile eriteme neden olan mikrovasküler yapıları tedavisinde de kullanılabilmektedir. Uygulamada dermiste ısı artışı sağlanırken epidermisin korunması gerekmektedir. Teorik olarak epidermiste ısı artışı, papiller dermise göre 2 kat, dermise göre ise 5 kat artmaktadır.

Yukarıda anlatıldığı gibi dermal remodelling için deride 55 °C ısı sağlanmalıdır. Isı dışında ısının süresi de önemlidir. Örneğin, 50 °C ısı 9 dakikada dokuda kalıcı hasar yaparken, 7 dakikada hasar yapmamaktadır. Normal deri ısısı genellikle 29 – 34 °C'dir. Amaç, deri yüzeyinde 40 – 42 °C ısı sağlanmasıdır. Nd YAG lazerin nonablatif uygulamaları deride 100 mikron ve 500 mikron derinliğe, yani retiküler dermise kadar ulaşmaktadır.

Uygulama sonrası hafif bir eritem-pembelik ortaya çıkmakta ve bu, 24-48 saat sonra kaybolmaktadır. Ancak uygulama sırasında özellikle göz çevresinde göz çukurunun 1 cm dışında uygulama yapılacak ve bu alanda 39 °C üzerine çıkılmamasına dikkat edilmektedir. Boyunda tiroid bezine uygulama yapılmaz. Uygulama alanında tüylerin etkilenmesi nedeniyle erkek hastalarda sakal bölgesinde dikkatli olunmalıdır. Yüz ile birlikte karın ön duvarı ve kolların iç kısmına rahatlıkla uygulanabilmektedir. Uygulamanın klinik olarak ölçümlerle gösterilmiştir. Deri yüzeyinde bu ısı, dermiste 45-47 °C ısı değişimine karşılık gelmektedir.

Ağrısız olması nedeniyle tüm yüze topikal anestezi olmaksızın uygulanmaktadır.

Q-Switched Nd:YAG lazer; Nd:YAG lazerin nano saniyeler gibi saniyenin 1 milyarda biri sürelerde uygulandığı lazer sistemleridir. Dalga boyu 1064 nm'dir. Bu dalga boyu derinin derin katmanlarına ulaşabilmekte ve deride pigment ve kan tarafından emilmektedir. Uygulama süresinin nano saniye olması (Long pulse Nd:YAG lazer milisaniye yani saniyenin 1000'de biri) lazer enerjisinin deride bu kromoforlarda emilme sonrası yüksek patlamalar yapan ısıya dönüşmesine neden olmakta, ancak ısının çevreye dağılması gerçekleşmemektedir. Çevre dokulara yayılan patlamanın şok dalgalarıdır. Yani deride hasar gelişimi ısıyla değil, şok dalgaları ile fiziksel hasar olmaktadır. Bu hasara karşı deride yeniden kollajen yapımı gerçekleşmekte, deri yenilenmektedir. Q-Switched Nd:YAG lazer tek başına ya da karbon jeller ile karbon peeling olarak da kullanılabilmektedir.

Nonablatif Nd YAG Lazer Uygulanamayacak Durumlar, Kontrendikasyonları

• 6 ay içerisinde laser tedavisi görülmüş olması
• Lokalize yada sistemk infeksyon
• İmmün yetmezlik
• Koagülasyon bozuklukları
• Fotosensitivite
• Gebelik ve emzirme
• Psoriasis, vitiligo, aktif herpes
• Keloidal yapı
• Benzoyl peroxide, tretinoin, AHA 8% den fazla kullanımı, kortikosteroidler ve dihroxy acetone içerenlerin kullanımı

Fraksiyonel Nd YAG Lazer Klinik Kullanım Alanları

• Cilt gençleştirme
• Mikro damarsal yapılar
• Aktif akne ve rosacea tedavisi