Deri pigmentinin (renginin) azalması hipopigmentasyon olarak tanımlanırken,

deri pigmentlerinin kaybı depigmentasyon (lökoderma) olarak tanımlanmaktadır.

Deri rengimizi belirleyen en önemli faktörlerden olan melanin pigmenti, deride melanosit hücreleri tarafından yapılır. Melanositler, deride epidermis ile dermisin birleşme aralığı olan bazal tabakada yer almaktadır. Sentezledikleri melanin pigmentini komşuluklarındaki deri hücreleri olan keratinositlere transfer ederek UV ışınlarına (güneşe) karşı derinin korunmasını sağlamaktadır.

Depigmentasyon;

• Melanosit hücrelerinin deride yok olması ya da

• Fonksiyon bozukluklarından kaynaklanmaktadır.

Klinik olarak kendisini yerleşim gösterdiği deri alanında normal deriye göre renk kaybı olarak göstermektedir. Vücudun belli bir alanında olabildiği gibi tüm vücudu kaplayacak şekilde yaygın yerleşim gösterebilmektedir.

Depigmentasyon nedenlerini içsel ve dışsal faktörler olarak basitleştirebiliriz.

Dışsal Faktörler

Birçok dış faktör, direkt melanositler üzerinde toksik etki ile depigmentasyona neden olabilir.

İçsel Faktörler

Bazı faktörler, dolaylı olarak T lenfositler üzerinden melanositler üzerinde toksik etki ile depigmentasyona neden olabilir. Bu genetik faktörler, lenfositlerin ve T lenfositlerin vücudun kendi hücrelerine karşı aşırı tepki göstermesine (otoimmün reaksiyon) neden olabilir. Bu otoimmün reaksiyonlar virüsler, serbest oksijen radikalleri, fiziksel ve psikolojik stres ile tetiklenebilmektedir.

Vitiligo hastalığı bu süreçleri izleyebilmektedir. Aktif vitiligoda deride immün sistem aktivasyonunun klinik belirtileri görülebilmektedir. Aşağıdaki resimde stabil ve aktif vitiligo klinikleri görülmektedir.

Aktif vitiligoda; depigmente alandan sağlam deri alanlarına genişleyen konveks alanlar, pigment alanlarında azalma, keskin olmayan sınırlar, lezyon alanında 3-4 renk tonunun gözlenmesi, depigmente alanda inflamasyon ve ürtikere benzer lezyonlar görülmektedir.

Genetik Geçişli Hastalıklar

Bazı genetik geçişli hastalıklarda deride melanositler var ancak melanosit fonksiyonlarını (melanin, melanozom yapımı ve keratinositlere transferi) etkileyebilmektedir:

• Melanozom yapımını ve transferini etkileyenler:

  • Hermansky Pudlak sendromu

  • Chediak-Higashi sendromu gibi

  • Griscelli sendromu

• Melanin sentezini etkileyenler:

  • Albinizm

  • Nevus depigmentosus

Bazı genetik geçişli hastalıklarda deride melanositler yok, bunlar deri göçünde ve gelişiminde genetik kusur bulunmaktadır:

• Piebaldizm

• Waardenburg sendromu

• Tietyz sendromu

Repigmentasyon Süreci

Depigmentasyon (deri renginin kaybolduğu) alanda deri renginin normale dönmesi, yani repigmentasyon, deride tekrar melanosit oluşturacak kök hücreler ve melanosit öncülleri ile olmaktadır. Epidermis, dermis, sinirler, kıl folikülleri (en güçlü aday) ve ter bezleri bu anlamda melanosit öncülleri barındırmaktadır. Günümüzde BCL2, K15, K19 ve CD34 gibi doku markörleri bu kök hücrelerini gösterebilmektedir.

Bu melanosit öncüllerinin melanositlere dönüşümleri birçok sinyal, faktör ve proteinler tarafından yönetilmektedir: Mitf, Sox10, Pax3, Kit, fibroblast büyüme faktörleri, endotelin, kök hücre faktörü, kolajen XVII ve diğerleri gibi. Bu faktörlerin daha yoğun bulunduğu yüz ve saçlı deri (kıl folikülleri ve ter bezleri daha yoğun) alanlarında repigmentasyon daha kolay olurken, vücudun uç noktaları olan el ve ayaklarda repigmentasyon daha yavaş olmaktadır.

Bu genel bilgi ve hatırlatmalardan sonra depigmentasyonda izlenmesi gereken stratejileri anlatmaya çalışalım:

Depigmentasyonda İzlenmesi Gereken Stratejiler

İmmünomodülatörler (İmmün Sistem Düzenleyicilerin) Kullanımı

Depigmentasyon, yukarıda anlatılmaya çalışıldığı gibi immün sistem aktivasyonu, melanosit hücreleri için sitotoksik lenfosit aktivasyonu, otoimmün sistem kontrolünde inflamasyon ile gelişmiş ise bu tedavi başlığı ilk seçenek olmalıdır. Örneğin, depigmentasyon kliniği aktif vitiligo ise bu tedavi ile başlanmalıdır. Bu amaçla kullanılanlar:

• Kortikosteroidlerin sistemik ve topikal kullanımı

• Tofacitinib

• Leflunomide

• Metotreksat

• Siklofosfamid

• Fototerapiler

• Prostaglandin E2

• D vitamini analogları (kalsipotriol gibi)

• Kalsinörin inhibitörleri (takrolimus ve pimekrolimus gibi)

Bunların kullanımı, depigmente alanda melanosit hücreleri üzerinde yıkıcı lenfositlerin aktivitesini engellemektedir. Bu süreç içerisinde melanositler üzerindeki baskının kalkması ile repigmentasyon başlayabilir.

Melanositlerin Korunması

Yukarıda melanositleri etkileyen içsel ve dışsal faktörlerden bahsedilmişti. Depigmentasyonda stratejik önemi olan diğer bir yaklaşım bunlara karşı melanositlerin korunmasıdır.

• Antioksidanların kullanımı:

  • A vitamini, E vitamini...

  • Alfa lipoik asitler

  • Flavonoidler

  • Psödokatalazlar

  • Süperoksit dismutaz gibi

• Güneş ve UV kaynaklarından korunma

• Psikolojik stresin azaltılması, stres ile başa çıkma teknikleri

• Fiziksel ve kimyasal maddelerden korunma (eldiven kullanma gibi)

Melanositlerin Homeostazının (Fonksiyonel Denge) Sağlanması

Melanosit fonksiyonlarının aktivasyonu, repigmentasyonda önemli bir stratejidir. Bu amaçla:

• Fototerapiler uygulanabilir. Bunlar tek başına ya da ışık duyarlılaştırıcılar ile birlikte kullanılabilir. Fototerapilerin immünomodülatör etkileri unutulmamalıdır.

  • Excilite gibi 308 nm dar bant UVB tedavileri

  • 308 nm Excimer lazer

• Alfamelatonin

• Prostaglandin E2

• Melagenin

• L-fenilalanin

Deride Bulunan Melanosit Kaynakları Olan Kök Hücrelerin Aktivasyonu

Melanosit kök hücrelerin biyostimülasyonu sağlanabilir. Bunun için:

• Dermabrazyon

• Dermabrazyon + 5-FU

• CO2 ile deri ablasyonu

• Nonablatif lazerler

• LED ya da Düşük Enerji Seviyeli Lazerlerin (LLLT) kullanımı

• Kılların ağda gibi yöntemlerle mekanik alınması uygulamaları kullanılabilir.

Depigmente Alana Melanosit Transferi

Normal (pigmente) deri alanından alınan melanositlerin depigmente alana transferleri yapılabilir. Bu amaçla:

• Çok ince kalınlıkta deri greftleri

• Mini-punch greftler

• Suction blister greftler

• Saç/kıl nakilleri

• Kültüre ya da kültüre olmayan melanosit hücre süspansiyonları kullanılabilir.

Depigmente Alanların Kamuflajı

Kamuflaj amaçlı kullanılan renkli kapatıcılar, estetik amaçlı depigmente alanların kamuflajında stratejik olarak belki de en ideal yöntemdir. Zaman ve ekonomik olarak tedavilerin uygulanamayacağı ya da tedaviler başladığında repigmentasyona kadar bu yöntem hasta için en iyi seçenektir.

Yaygın Depigmentasyonlarda Kozmetik Amaçlı Normal Derinin Depigmentasyonu

Depigmentasyon çok yaygın ve arada pigmente alanlar çok az ise bu alanların depigmentasyonu ile estetik olarak kabul edilebilir bir görünüm sağlanabilir. Bu amaçla:

• Monobenzil eter

• Hidrokinonlar

• Fenol %88

• QS lazerler

• Kriyoterapiler uygulanabilir.

Depigmentasyonda Hiçbir Şey Yapmamak

Albinizm, Hermansky Pudlak sendromu, Chediak-Higashi sendromu, Griscelli sendromu gibi durumlarda hiçbir şey yapmamak, hastanın bilinçlendirilmesi ve güneşten korunması en doğru yaklaşım olacaktır.