Yüz, anatomik ve estetik olarak alanlara ayrılarak değerlendirilmektedir: alın, periorbital (göz çevresi), periauriküler (kulak çevresi), burun, yanaklar, perioral (ağız çevresi) ve çene gibi.

Ağız çevresi olarak tanımlanan perioral alan, sağ ve solda nazolabial katlantı, üstte burun ve altta çene sınırındaki labiomental katlantı ile sınırlı alandır. Bu alanı oluşturan anatomik ve estetik alanlar alt gruplara ayrılmaktadır.

Ağız çevresi, sosyal iletişimde göz çevresi ile birlikte en fazla odaklanılan alanlardan biridir. Ağız çevresi renk değişimleri (azalma-hipopigmentasyon ya da artış-hiperpigmentasyon) kişi için önemli bir sağlık ve estetik problem olarak algılanabilmektedir.

Perioral pigmentasyonlar; küçük bir lekeden tüm alanı kaplayabilecek yaygın bir pigmentasyona kadar farklı yoğunlukta olabileceği gibi, bir estetik problemden önemli bir hastalığın ya da sendromun bir ön bulgusuna ve bir deri kanserine kadar önemli bir klinik bulgu olabilir.

Perioral hiperpigmentasyon, spot-lekeler ya da yaygın-difüz olabilir. Klinik tutulumuna göre alt gruplara ayrılarak aşağıdaki gibi değerlendirilebilir.

Perioral Alanda Spot Hiperpigmentasyon

Bunlar perioral alanda bir ya da daha fazla spot pigmentasyonlar ile kendilerini göstermektedir. Basit lekeler olabilecekleri gibi, bazı dermatolojik sendromlarda bu spotlar görülebildiği için son derece önemli olabilirler. Bu nedenle spot hiperpigmentasyonlar, sendromlar ile birlikte olup olmamalarına göre gruplandırılabilir.

Sendromlar ile Birlikte Olmayan Spot Hiperpigmentasyonlar

Dudakta Melanotik Makül (Labial Melanotic Macule)

Sıklıkla alt dudakta, bir adet, $1-8\text{mm}$ çaplarında, iyi sınırlı ve koyu kahverengi leke şeklinde görülmektedir. Sıklıkla erişkin kadınlarda daha fazla görülür. Boyut ve renk değişimleri gösterebilirler. Dudakta malign melanom nadir görülmekle birlikte, bunlarla karıştırılabilmeleri nedeniyle tanıları son derece önemlidir. Lezyonlarda melanosit sayısı normaldir, sadece pigment artışı söz konusudur.

Basit Lentigo (Simple Lentigines)

Bunlar sıklıkla çocukluk yaş döneminde görülürler. Lentigolar bir tane olabileceği gibi yüzlerce (lentigines) olabilirler. Yüzde yaygın lentiginler ağız çevresi ve dudaklara yerleşebilir. Sayıları fazla olduğunda, herhangi bir sendrom ile birliktelikleri yönünde dikkatli değerlendirilmelidir. Yaşla birlikte sıklıkla kaybolurlarken kalıcı olabilirler. Kışın renkleri daha açık iken yaz döneminde daha koyulaşabilirler.

Solar Lentigo (Güneş Lekeleri)

Solar lentigolar (güneş lekeleri), sıklıkla açık tenli kişilerde ileri yaşlarda görülmektedir. Kontrolsüz güneşlenme sonucunda gelişmektedir.

Melanoakantoma (Melanoacanthoma)

Melanoakantomalar, perioral alanda deri ve dudaklarda nadir görülen iyi huylu lezyonlardır. Sıklıkla diş etleri ve ağız içi mukozasında koyu tenlilerde görülürler. Kronik travmatik sürece bağlı olarak ikincil (sekonder) olarak gelişmekte ve neden ortadan kalktığında kendiliğinden kaybolmaktadırlar.

Perioral Alan Yerleşimli Deri Kanserleri

Melanoma, pigmente bazal hücreli kanserler, pigmente skuamöz hücreli kanserler perioral alanda pigmentasyon lezyonlarına neden olabilmekte.

Perioral Yerleşimli Pigmente Siğiller (Flat Warts)

Deriden kabarık olmayan, üzerleri düz siğiller "flat wart" (düz siğil) olarak tanımlanır ve HPV tip 3-10 etkendir. Deri renginde ya da pigmente olabilirler. Makyaj, tıraş ve kaşıma ile kolayca yayılabilirler. Pigmente siğiller sıklıkla HPV tip 4, 60 ve 65 ile ilişkilidir.(daha detaylı bilgi için...) 

Seboreik Keratoz ve Dermatosis Papulosa Nigra

Seboreik keratozlar, kansere dönüşme riskleri olmayan epidermal tümörlerdir. Dermatosis papulosa nigra'nın (Papulosa nigra), seboreik keratozların bir varyantı olduğu bilinmektedir. Her ikisi de perioral alana yerleşebilir.(daha detaylı bilgi için...).

Sendromlar ile Birlikte Olan Spot Hiperpigmentasyonlar ve Lentiginosis

Perioral alanda spot pigmentasyonlar, genetik geçişli ancak ailesel bir lentiginosisin (sistem ve organ tutulumu olmaksızın) ya da bir sendromun (birçok sistem-organın tutulduğu birliktelikler) parçası olabilirler. Klinik bulgular erken çocukluk çağında ya da geç yaşta erişkinlikte görülebilir.

Çocukluk Döneminde Başlayanlar

Ailesel Lentiginosis

Afrika kökenlilerde ailesel genetik geçişli bu lentiginosis (çok sayıda ve yaygın lentigo) erken çocukluk döneminde görülmektedir. Yüzde ve ağız mukozasında daha sıklıkla görülmekle birlikte, tüm vücutta daha az oranlarda çok sayıda lentigo bulunmaktadır. Lentiginosis olmakla birlikte sistemik organ tutulumu söz konusu değildir. Sıklıkla Afrika kökenlilerde görülmektedir.

 

Peutz-Jeghers Sendromu

Bu sendrom genetik geçişli ya da tümör gelişimini baskılayan $serine-threoninekinase11(STK11)$ gen lokasyonunda ($19\text{p}13$ kromozomda) mutasyonla ortaya çıkmaktadır. Klinik bulgular:

• Deri ve Mukozada Lentigolar: Anüs çevresi, parmak üstleri, ağız, göz, burun çevresinde mukoza-deride hiperpigmente lentigolar görülmektedir. Erken çocukluk döneminde görülebilen bu lentigolar, ergenlik ve erişkinlik döneminde zamanla kaybolmakta ya da pigmentasyonları azalmaktadır. Bu erken bulgular sendromun erken tanısı açısından son derece önemlidir.

• Sindirim Sistemi Tutulumu: İnce bağırsakta hamartom polipler görülmektedir. Bunlar bağırsak tıkanması, rektal prolapsus ve kanamalara neden olabilmektedir. Sindirim sistemi dışında genital ve üriner sistem, akciğer, burun ve mesane bu poliplerin görülebileceği diğer sistemlerdir.

• Kanser Görülme Sıklığında Artış: Yukarıda tanımlanan hamartomal poliplerden adenokarsinomlar gelişebilmektedir. Bu sendroma sahip kişilerin % 55'inde $60\text{yas¸ına kadar}$ kalın bağırsak-rektum, pankreas, meme, yumurtalık-testis ve rahim kanserleri gelişebilmektedir.

Carney Kompleksi

Carney kompleksi, PRKAR1A gen mutasyonuna bağlı olarak gelişen otozomal dominant geçişli bir sendromdur. Bu sendromda görülen bulgular şunlardır:

Deri Belirtileri;

• Lentigolar: Yüzün orta alanında, dudaklarda, ağız mukozasında, konjonktivada, göz iç-dış köşelerinde ve genital alanda lentigolar görülmektedir. Bunlar ergenlik öncesi görülmeye başlamakta ve $40\text{yas¸larda}$ kaybolmakta ya da renkleri azalmaktadır.

• Deride ve ağız mukozasında miksomalar.

• Blue nevüs (MaviNevu¨s).

• Spesifik olmayan deri belirtileri: Cafeˊ−au−lait(su¨tlu¨kahve)lekeleri, skin tag (deri\ etiketi/akrokordon), lipomlar ve anjiyofibromlar.

Tümör ve Kanserler; 

• Kalpte ve memede miksoma.

• Melanotik Schwannoma.

• Hipofizde growth hormon salgılayan adenom.

• Testiste Sertoli hücreli tümörler.

• Kemik-kıkırdaklarda osteokondromiksoma.

• Tiroid kanserleri.

Bänder Sendromu

Bänder sendromunda; yüz orta kısmında, mukozalarda ve parmaklarda çok sayıda lentigo bulunmaktadır. Bu lentigolar, ince bağırsaklarda damar malformasyonları ile birliktedir.

LEOPARD Sendromu

LEOPARD sendromu, PTPN11 gen mutasyonuna bağlı gelişen otozomal dominant geçişli bir sendromdur. Sendromun adı, sendromda görülen klinik bulguların İngilizce kısaltmalarından gelmektedir:

• L; Lentigines (Çok sayıda lentigo)

• O; Ocular Hypertelorism (Gözlerin birbirinden uzak yerleşimi)

• P; Pulmonic Stenosis (Akciğerde stenoz)

• A; Abnormal Genitalia (Genital organ gelişim anomalileri)

• R; Retardation of growth (Gelişme geriliği) (Metninizde bu harf eksik, ancak sendromun doğru kısaltmasıdır.)

• D; Deafness (Nörosensöryal sağırlık)

Bu kısaltmalar, bu sendromda görülen klinik bulgulardır.

Yüz Orta Alanında Yaygın Lentigolar (Centrofacial Lentiginosis)

Yüz orta kısmında (burun ve yanaklarda) kelebek tarzında çok sayıda lentigo bulunmaktadır ve bunlar üst dudak ve ağız çevresinde de görülebilir. Bu sendromda kemik anomalileri, endokrin bozukluklar, nöropsikiyatrik problemler görülebilmektedir..

 

Erişkin Yaş Döneminde Başlayanlar

Laugier–Hunziker Sendromu

Bu sendromda; ağız içi mukozasında, dudaklarda ve parmaklarda çok sayıda lentigo görülmektedir. Parmaklardaki lentigolar melanonikilere (tırnak yatağında koyu çizgilere) neden olmaktadır.

Peutz-Jeghers sendromuna klinik olarak benzese de;

• İleri yaşlarda ortaya çıkması,

• Özofagusta (yemek borusunda) lentigoların varlığı,

• Deride liken planus benzeri erüpsiyonların ($lichenplanus-likeeruptions$) olması,

• Kemik iliğinde hücre azalması ile trombositopenilerin görülmesi,

• Sindirim sisteminde tümörlerin olmaması

gibi bulgularla klinik olarak ayrılmaktadır.

Perioral Alanda Yaygın (Difüz) Hiperpigmentasyon

Melazma

Melazma, sıklıkla koyu tenli kadınlarda yüzün orta kısmına yerleşim göstermektedir. Bu klinik tutulumunda üst dudakta yerleşim gösterdiğinde "melazma bıyığı" ($melasmamustache$) olarak tanımlanmaktadır. Pigmentasyon küçük plaklar şeklinde ya da tüm üst dudağı kaplayacak düzeyde yaygın olabilmektedir.(daha detaylı bilgi için...)

Sigara Kaynaklı Hiperpigmentasyon (Smoker’s Melanosis)

Sigara içen kişilerde dudaklar, diş etleri ve yanak iç kısmında kahverengi-siyah pigmentasyon görülmektedir. Sigara içilmesi sırasında ortaya çıkan serbest radikaller ve hidrokarbonlar deri ve mukozada melanositlerin aktivasyonuna neden olmaktadır. Sigara kesilmesinden ancak $2-3\text{yıl}$ sonrasında bu pigmentasyon normale dönmektedir.

Demodikozis

Demodeks parazitlerinin pilosebase ünitelerde cm2'de 5'ten fazla olması demodikozis olarak tanımlanmaktadır. Demodikozis sıklıkla ağız ve göz çevresinde gözlenmektedir. Sayılarının artışı; papülopüstüler roza (rozase), perioral dermatit, seboreik dermatit ve gözde blefarite neden olmaktadır. Ağız çevresinde neden olduğu enflamasyon sonrasında pigmentasyon artışı ile postenflamatuvar hiperpigmentasyon (PIH) gelişebilmektedir.(daha detaylı bilgi için...) 

Ağız Çevresi Yerleşimli Akantozis Nigrikans

Akantozis Nigrikans ağız çevresinde kadife bir kumaş görünümünde, deride pürüzlenme ile pigmentasyon artışına neden olmaktadır. İnsülin direnci, diyabet, obezite ve metabolik sendromlar ile birlikte olabilmektedir.

Postenflamatuvar Hiperpigmentasyon (PIH)

Enflamasyon süreçleri sonrasında (cilt hastalıkları; rozase, perioral dermatit, seboreik dermatit gibi, yanıklar, epilasyon uygulamaları, lazer ve peeling uygulamaları vb.), özellikle koyu tenlilerde hiperpigmentasyon gelişebilmektedir. (daha detaylı bilgi için...)

Dudak Yalama (Lip Licker's) Kaynaklı Pigmentasyon

Dudakların ve ağız çevresinin sürekli yalanması ya da tükürük teması dermatite, bu da zamanla pigmentasyona neden olmaktadır.

Seboreik Melanosis

Seboreik melanozis, sıklıkla seboreik dermatite bağlı olarak burun kanatlarında, nazolabial ve labiomental katlantılarda pigmentasyon gelişmesidir. Sıklıkla kadınlarda ve koyu tenlilerde görülmektedir.

Perioral Dermatit

Perioral dermatit, üst ve alt dudak sınırlarının tutulmadığı, ağız çevresinde eritem ve enflamatuvar papül ve püstüller ile karakterize klinik tablodur.

Etiyolojik nedenler çok sayıdadır: florlu steroid içeren ilaçlar, flor içeren diş macunları, azo boya içeren gıdalar, Candida ve Malassezia gibi mikroorganizmalar, hormonlar gibi.

Fotokontakt Dermatit (Brocq Dermatit)

Fotokontakt dermatit (Brocq dermatit), ışığa karşı duyarlandırıcı bir kimyasal madde sonrası maruz kalınan güneş ile birlikte ağız çevresinde dermatite ve sonrasında pigmentasyona neden olabilmektedir.

Atopik Dermatitiste Çelitis (Cheilitis)

Atopik dermatitiste dudaklarda gelişen çelitis, klinik bulgularda minör kriterlerde yer almaktadır. Dudaklarda ve ağız çevresinde kaşıntı, eritem, kuruluk, soyulma ve çatlamalar görülmektedir. Sıklıkla $7-11\text{yas¸}$ döneminde gözlenmektedir. Bu belirtilerin görüldüğü atopik hastalarda üst solunum yollarına ait alerjiler daha sık görülmektedir.. 

Temas Egzaması Sonrası Pigmentasyon

İrritan ya da alerjen bir kimyasal maddenin dudak veya ağız çevresi ile teması sonrası gelişen egzama sonrasında pigmentasyon gelişmesi. Burada suçlanan maddeler:

• Dudaklarda kullanılan ruj ve lip sticklerdeki izopalmitil digliseril sebasat, risinoleik asit, dipentaeritritol, yağ esterleri, katran, boyalar, $1\text{-fenil azo}2\text{-naftol}$ türevleri.

• Saç, sakal ve bıyık boyalarındaki parafenilendiaminler ($\text{PPD}$).

• Yeşil çay gibi bitkisel çaylar içerisinde artan nikel oranı.

Enfeksiyonlar Kaynaklı Pigmentasyon

Chikungunya Hastalığı

Ülkemizde görülmemekle birlikte, arbovirüslerin Aedes sivrisinekleri ile insanlara bulaşmasıyla seyreden bir hastalıktır. Aniden ateş, eklem-kas ağrısı, baş ağrısı, kusma ve deri döküntüleri ile seyreder. Ağız çevresi ve burunda tipik bir hiperpigmentasyon yapar.

Dengue Ateşi

Dengue ateşinde de benzer bir pigmentasyon olmaktadır.

Endokrin Nedenler

Addison hastalığı, Cushing hastalığı, Albright hastalığı, akromegali ve Nelson sendromu, özellikle güneş teması olan deri alanlarında difüz pigmentasyona neden olmaktadır. Bu endokrin hastalıklarda ACTH ile birlikte melanotropik hormon artışı sorumlu tutulmaktadır. Bu endokrin hastalıklarda ağız içi mukoza ve vücudun koltuk altı gibi katlantı yerlerinde de sürtünme ve basınca bağlı olarak pigmentasyon artışı olmaktadır.

Kronik aktif hipertiroidizmde benzer pigmentasyonlar olmaktadır.

Vitamin Eksiklikleri Kaynaklı Pigmentasyon

B12 Vitamini Eksikliği

B12 vitamini eksikliği ağız mukozasında ve el içi ile parmakların eklem çıkıntılarında pigmentasyon artışına neden olmaktadır. B12 vitamini eksikliği kaynaklı kronik ağız köşesi anjular çelitis ($\text{angular cheilitis}$) zamanla pigmentasyon artışına neden olabilir. Pigmentasyon artışı Addison hastalığı pigmentasyonuna benzer ancak burada neden glutatyon azalmasından kaynaklanmaktadır. Glutatyon tirozinazı inhibe etmektedir; bu baskının azalması pigmentasyon artışı ile sonuçlanmaktadır.

Folat Eksikliği

Folat eksikliği, B12 eksikliğine benzer mekanizma ve klinik ile pigmentasyona neden olmaktadır.

İlaç Kaynaklı Pigmentasyon

Sabit ilaç reaksiyonu, dudaklarda % 20 oranında tutulum göstermekte ve pigmentasyona neden olmaktadır.

Birçok ilaç, tek başına ya da güneş ile birlikte ağız çevresi ve ağız mukozasında pigmentasyona neden olabilmektedir. Bunlara örnek olarak; sıtma ilaçları (antimalaryaller), tetrasiklin gibi antibiyotikler, antipsikotikler, zidovudin, ağır metaller, klofazimin gibi etkenler sayılabilir.