Boyun estetiğinde olumsuz bir algıya neden olan platysmal-platismal bantlar, estetik cerrahi ile yapılan boyun girişimleri ve botulinum toksin uygulamaları ile çözülmeye çalışılmakta. Bu yazımızda bu bantlarda ameliyatsız ve daha kalıcı bir çözümden bahsetmeye çalışacağız: miyotomi...

Başlangıçta boyun estetik anatomisi ve bantların oluşmasında rol alan platismal kasını kısaca hatırlamaya çalışalım. Platismal kas oldukça ince ve hemen deri altında yer alan yüzeysel bir kastır. Sağ ve solda omuz ve göğüs üst kısımlarından, pektoral ve major deltoid kasların üst kısımlarından başlayarak yukarı ve içe doğru uzanmaktadır. Bu sırada sternoclavicular eklem, köprücük kemiği (clavicula) ve scapular acromion üzerinden geçerek neredeyse boynu yan ve önden tamamen kaplamaktadır. Kas lifleri yukarı yüze doğru uzanarak alt çene kemiği (mandibula)'nın alt sınırında, çene alt sınırında deri ile deri altı destek dokularda, mandibulokutanöz ligamentte ve alt yüz kaslarında sonlanmaktadır. Temel olarak boyun derisinin aşağı ve dışa çekilmesini sağlamaktadır.

Platismal kasları fonksiyonel olarak ön ve arka grup platysmal kaslar olarak tanımlayabiliriz. Sağ ve sol platismal kasın ön fiberleri boyun ortasında hiç birleşmeden yukarı çıkabilirler. Bu anatomik dağılım %30 oranında görülmektedir. Sağ ve sol platismal kasın ön fiberleri boyun ön kısmında, çenenin altında birleşerek birbirine çapraz fiberler vererek yukarı çıkabilirler. Bu anatomik durum %70 oranında daha sık görülmektedir. Bu çaprazlaşma bazen hyoid kıkırdak-çene mesafesinin neredeyse yarısında görülebilmektedir. Yaşlanma sürecinde bu birleşmenin azaldığı, hatta kaybolduğu görülmektedir. Platismal kasın ön kısmında yer alan fiberlerin büyük bir kısmı mandibula alt sınırında sonlanmaktadır. Bu arada, bu fiberlerden bir kısmı depressor anguli oris ve depressor labii inferior kaslarının arasından yukarı uzanarak alt dudak dış kısmına ve ağız köşesinde yer alan modiolus'a uzanmaktadır. Platismal kas, bu özelliği ile depressor anguli oris (DAO) ve depressor labii inferior ile sinerjik çalışarak ağız ve alt dudak köşesinin aşağı-dışa çekilmesini sağlamaktadır. Platismal kas, çenede DAO, depressor labii inferior ve mentalis kası ile birlikte “M” şeklinde bir kassal yapı oluşturmaktadır. Bazı kişilerde platysmal kasın ön fiberleri risorius kası ile birlikte ağız köşesinde modiolus yapısına kadar uzandığı görülmüştür. Risorius kası ile sinerjik çalışarak ağız köşesinin dışa çekilmesini sağlamaktadır.

Platismal kasın arka fiberlerinden bazıları daha yukarı çıkarak yüzün yüzeysel kas-aponörotik sistemini (superficial musculoaponeurotic system - SMAS) oluşturmakta. Platismal kasın çene, alt dudak ve ağız köşesi ile jowl alanındaki etkinliğinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Bunun için hastadan ağız köşelerini maksimum aşağı çekmesi ve "e" sesini çıkarması istenmektedir. Bu sırada platysmal kasın kasılmasına bakılarak, boyunda platismal bantlar ve çene ile jowl alanında ne kadar etkili olduğu gözlenmektedir. Bu sırada platismal kas ile birlikte; mentalis, depressor anguli oris ve labii inferior, risorius kasları da maksimum çalışmaktadır. Platismal kas sıklıkla korkma ve şaşırma mimiklerinde kullanılmaktadır.

Patismal kası gün içerisinde hatta geceleri uyku sırasında bile sürekli kullanırız. Platismal kasın aktivitesi ile birlikte boyunda zamanla platismal bantlar, enine kırışıklıklar ve alt çene sınırında (jaw line) değişimler ortaya çıkmakta. Bu estetik olumsuzluklar, genetik faktörler, yaşlanma, boyun uzunluğu, deri ve kasın kalınlığı, boyunda yağ dokusu birikimi (platismal bantların daha az görünmesine neden olabilirler) ve yaşam şekli gibi faktörlerden etkilenmektedir.

Erkeklerde platismal kas kitlesi daha gelişmiş iken kadınlarda daha ince hatta atrofiktir. Bu nedenle boyun platysmal kas kaynaklı problemler kadınlarda daha sık gelişmektedir.

Yaşlanma sürecinde platismal kasın özellikle ön fiberleri tonuslarını kaybetmekte, kısalmakta ve incelmektedir. Hatta kasın orta hattan sağ ve solda 2-3 cm geriye çekildiği gözlenmiştir. Yaşlanma sürecinin bu olumsuzlukları boyunda platismal bantların oluşmasına neden olmaktadır. Bunlar genç yaşlarda sadece platismal kasın kasılması ile ortaya çıkarken, ileri yaşlarda kas kasılmadan da görülebilmektedir.

Kas kasılmadan gelişen platismal bantlar sınıflandırılır.

• Skor 0 da boyunda hiç bant yok.
• Skor 1 de hafif platismal bantlar var ancak tüm boyun uzunluğunca devam etmemekte.
• Skor 2 de hafif platismal bantlar var ancak tüm boyun uzunluğu boyunca devam etmekte. Ancak platismal bantların kalınlığı 5 mm den az.
• Skor 3 de orta platismal bantlar var. Bunlar tüm boyun uzunluğu boyunca devam etmekte ve platysmal bantların kalınlığı 5 mm dir.
• Skor 5 de şiddetli platismal bantlar var. Tüm boyunda 5 mm den kalın platismal banatların varlığı ve deri tonusunun ileri düzeyde bozulduğu görülmekte. 

Platismal bantların karakteristik özellikleri kişiler arası farklılıklar göstermekle birlikte, aynı kişinin boynunda yoğunluğu, şekli ve uzunluğunda sağ ve solda asimetriler de görülmektedir. Bu bantlar, alt çene sınırından başlayarak simetrik/asimetrik olarak göğüs üst sınırına kadar uzanmaktadır.

Bu bantların tedavisinde birçok yöntem kullanıldığını görmekteyiz. Çene altından yapılan estetik cerrahi girişimlerle bantları oluşturan platismal kasların kesilmesi ve tekrar yapılandırılması söz konusudur. Ancak bunların cerrahi girişimler olması, sonrasında komplikasyonların gelişebilmesi ve bantların tekrarlama oranlarının yüksekliği gibi riskleri bulunmaktadır. Bu bantlar için botulinum toksin enjeksiyonları daha düşük riskleri ile kullanılmakta, ancak klinik etki süreleri 4-6 ay ile sınırlıdır ve bu sürelerde tekrarlanmaları gerekmektedir.

Cerrahi olmayan, daha az risk içeren ve bantların tekrarlama oranlarının düşük olduğu yeni yaklaşımlar düşünülmüştür. Bu amaçla miyotomi kullanılmaya başlanmıştır. Miyotomi tekniğinde önceden işaretlenmiş platismal bantların altındaki platismal kaslar, lokal anestezi ile, cerrahi olarak deride kesi yapılmadan özel teknikler ile kesilmektedir.

Platismal bantların miyotomisinde iki teknik uygulanmaktadır. Bu iki teknik tüm süreçleri ile aynıdır; sadece platismal kasın miyektomi-kesilmesi aşamasında birisinde iplikler, diğerinde keskin uçlu iğneler kullanılmaktadır.

Hastanın klinik anatomik ve estetik boyun muayenesi yapılır. Bunun için hasta oturur pozisyonda iken; boyun alanı normal ve hasta ağız köşesini aşağı çekerken "e" sesi istenerek boyun gözlenir. Platismal kasın aktivitesi değerlendirilerek var ise platismal bantlar işaretlenir.

Hasta yatış pozisyonuna alınarak boyun dezenfeksiyonu sağlanır. Uygulama yapılacak alanlara lokal anestezi uygulanır. Sonra platysmal kasların belirlenen alanlarda kesme uygulamasına geçilir. Bu amaçla birbirine çok benzer iki teknik kullanılır.

• Prolen ya da çelik cerrahi iplikler ile yapılan miyetomi; platismal bant parmak ile sıkılarak sabitlenir. Bantın dış kısmından deri yüzeyinden girilerek platizma kası altından geçilerek bantın iç kısmından deriden çıkılmaktadır.

Platismal bantın parmaklar ile sıkılması bırakılır, iğne bantın iç kısmındaki aynı delikten tekrar deriden sokularak deri altı yağ dokusunda - platismal bantın üst seviyesinde bantın dış kısmındaki ilk girişi deliğinden çıkılmakta.

Prolen iplikler rotasyonal olarak çekilerek platismal kasın mekanik olarak kesilmesi (miyotomi) sağlanır. Bu işlem sonrası platismal kas elle muayene edilerek sonuç değerlendirilir. Eğer miyotomi yetersiz ise uygulama aynı alanda tekrarlanır. Benzer uygulama işaretlenmiş tüm platymasl bantlara uygulanır.

 

Çelik teller ile miyotomi yapılacak ise yukardaki benzer uygulama adımları 18 gauge iğne ile sırası ile yapılır.

Uygulama sonrasında 15-20 dakika soğuk kompresler uygulanır. Miyetomi için kullanılan deride açılan iğne giriş alanlarına antibakteriyal krem sürülerek steril örtülerle kapatılır. 24 saat sonra bu örtülerin hasta tarafından çıkarılması ve bölgenin antiseptik temizleyicilerle günde 4 defa yıkanması ve antibakteriyal krem sürülmesi istenir. Bu pansumana 5-7 gün devam edilmesi istenmektedir.

 

• 18 Gouge iğne ile yapılan miyetomi; bu teknik iplikler ile yapılan yöntemde olduğu gibi hasta yatış pozisyonuna alınarak boyun dezenfeksiyonu sağlanır. Uygulama yapılacak alanlara lokal anestezi uygulanır. Platismal bant parmak ile sıkılarak sabitlenir. Bantın dış kısmından deri yüzeyinden 21 gauge iğne ile girilerek platismal kasın altından geçilerek bantın iç kısmından deriden çıkılmaktadır.

İğne ucu dişli pens ile sabitlenir.

Parmaklar ile platsimal bantın sıkılması bırakılır. 18 gauge iğne ile 21 gauge iğne ile ilk girilen noktadan deri altına girilerek 18 gauge iğnenin keskin ucu ile platysmal kas deri altında kesilir. 

18 gauge iğne çıkarılarak işaret parmağı ile deri üzerinden 21 gauge iğne üzerinde platsmal kasın miyektomisi kontrol edilir. Yeterli miyetomi yapıldığına karar verildğinde iğneler çıkarılarak sterik örtüler ile platismal bantlar sıkılarak 5-10 dakika kompresler uygulanır.

En son 15-20 dakika soğuk kompresler uygulanır. Miyetomi için kullanılan deride açılan iğne giriş alanlarına antibakteriyal krem sürülerek steril örtüler ile kapatılır. 24 saat sonra bu örtülerin hasta tarafından çıkarılması ve bölgenin antiseptik temizleyiciler ile günde 4 defa yıkanması ve antibakteriyal krem sürülmesi istenir. Bu pansumana 5-7 gün devam edilmesi istenmektedir. Uygulama alanında morluklar gelişebilmekte, bunlar 2 hafta içerisinde kendiliğinden kaybolmaktadır.