Tırnağın anatomik yapısında, tırnak matriksinde (kökünde) ve tırnak yatağında melanositler bulunmaktadır. Ancak bunlar genellikle fonksiyonel olarak inaktiftirler, yani melanin pigmenti sentezlemezler.

  

Tırnakta Pigmentasyon (Melanonişi)

Melanositler aktif hale geldiklerinde, sentezledikleri melanin pigmenti matriksteki keratinositlerde birikmektedir. Bu durum, tırnak plağının içerisinde melanin pigmentinden kaynaklanan renklenmeler şeklinde kendisini gösterir.

Melanonişi (tırnakta melanin artışı), tırnakta renklenme anlamına gelen Kromonişi (Chromonychia) başlığı altında değerlendirilir ve bu gruptaki problemlerin neredeyse yarısını oluşturur.

Melanonişi, tırnak plağında melanin artışının klinik formuna göre üçe ayrılmaktadır:

1. Tırnak Plağında Uzunlamasına Bantlar Şeklinde (Longitudinal Melanonychia, Melanonychia Striata)

Bu formda, tırnak plağında matriks (kök) hatta kutikuladan (tırnak etinden) başlayarak tırnak serbest ucuna doğru uzanan, farklı genişliklerde siyah-gri-kahverengi bantları oluşmaktadır. Sıklıkla tırnak yerleşimli nevüs (ben), melanom ve lentigolarda görülmektedir.

 

2. Tırnak Plağında Yaygın ve Tamamını Etkileyen Şekilde (Diffuse ya da Total Melanonychia)

Bu formda, tırnak plağının tamamında melanin pigmenti bulunur ve tırnak açık-koyu kahverengi görünmektedir.

Bu durum genellikle şu nedenlerle ortaya çıkmaktadır:

• Irksal ve yapısal nedenler

• Bazı ilaçların kullanımı

• Enfeksiyonlar

3. Tırnak Plağında Enlemesine Bantlar Şeklinde (Transverse Melanonychia)

Bu formda, tırnak plağında enlemesine melanin bantları bulunmaktadır. Sıklıkla ilaç kullanımı sonrası ortaya çıkmaktadır.

Melanonişi Oluşum Mekanizmaları

Melanonişi (tırnakta melanin artışı) başlıca iki ana mekanizma ile ortaya çıkmaktadır:

1. Melanin Sentezinde Artış (Melanosit Sayısı Normal):

   • Tırnak matriksinde (kökünde) bulunan melanosit hücrelerinin sayıları normal iken, melanin sentezinde artış olması.

2. Melanosit Sayısı veya Boyutunda Artış:

   • Tırnak matriksindeki melanositlerin boyutlarında artış (hiperplazi) veya sayılarında artış (proliferasyon) sonucu melanin sentezinin artması.

Her iki mekanizmanın da tanımlanmış nedenleri ve klinik görünümleri birbirinden oldukça farklıdır.

 

Melanosit Hücre Aktivasyonundan Kaynaklanan Melanonişiler (Artmış Melanin Sentezi)

Yapısal ve Irksal Nedenler

• Irksal Nedenler: Koyu deri rengine sahip (dermatolojik deri tipi olarak Tip IV, V ve VI) ırklarda el ve ayak tırnaklarında melanonişi normal olarak görülmektedir. Örneğin, beyaz tenlilerde melanonişi görülme sıklığı %1 iken, Uzak Doğu'da %10-20 ve Afrika'da %77-100 oranında görülmektedir. Irksal melanonişi sıklıkla el parmaklarının baş ve işaret parmaklarında görülmekte ve yaşla artmaktadır.

Gebelik ve Hormonsal Nedenler

• Gebelikte hızla değişen hormonsal süreç, deride pigmentasyon artışı ile birlikte tırnaklarda melanonişiye neden olabilmektedir. Gebelikte el ve ayak parmağı tırnak plağında uzunlamasına bantlar şeklinde melanonişi gelişebilir. Gebelik sonlandığında kaybolabilir ya da kalıcı olabilir.

Enfeksiyonlar

Mantar Enfeksiyonları

• Mantar etkenleri, tırnak plağına yerleştiklerinde ürettikleri granüler olmayan melanin tırnak plağı içerisine girebilir. Bu durum, tırnak plağında kahverengi-siyah bantlara neden olmaktadır. Tırnakta melanonişi dışında plak altında hiperkeratozis ya da dokuda inflamasyona neden olabilir. Sıklıkla erkeklerde ayak başparmaklarında görülmektedir.

• Neden oldukları melanonişi klinik formu mantar etkenine göre değişmektedir:

  • Etken "Trichophyton rubrum" ise uzunlamasına melanonişi.

  • Etken "Scytalidium, Aspergillus niger ve Alternaria" ise yaygın (diffüz) melanonişi yapar.

Bakteriyel Enfeksiyonlar

• Sıklıkla gram negatif patojenler (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella ve Proteus) neden olmaktadır. Aşırı nemli koşullar ve immün sistemi baskı altında olan kişilerde daha kolay gözlenmekte olup, sıklıkla tırnak kenarlarından başlamaktadır.

Viral Enfeksiyonlar

• Tırnak yatağı yerleşimli siğiller melanonişi yapabilir.

• HIV pozitif hastalarda el içi ve ayak tabanında hiperpigmentasyon dışında el ve ayak tırnaklarında melanonişi görülmektedir. Antiviral ilaçlar (zidovudine gibi) tırnaklarda uzunlamasına melanonişiye benzer pigmentasyona neden olabilmektedir.

İnflamatuar Hastalıklar

• Psoriasis (sedef), liken planus, amiloidozis, kronik radyodermatitis ve kronik panişi melanonişi yapabilir.

• Sistemik sklerozis ve Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) gibi hastalıklarda uzunlamasına melanonişi görülebilmektedir.

Tümörler

• Tırnak matriksi ve plağı yerleşimli melanosit kaynaklı olmayan deri tümörleri (onychomatricoma, Bowen hastalığı, Skuamöz Hücreli Karsinom (SCC), Bazal Hücreli Karsinom (BCC), subungual fibrözhistiositoma gibi) melanonişi yapabilmektedir.

Sistemik Hastalıklar

• Addison hastalığı, Cushing sendromu, hipertiroidizm, akromegali, alkaptonüri, hemosiderozis, hiperbilirubinemi, porfiria ve Graft Versus Host hastalığı tırnaklarda yaygın (diffüz) ya da bantlar şeklinde melanonişi yapabilmektedir.

Travmatik Nedenler

• Onikofaji (tırnak yeme), onikotillomani (tırnak koparma), sürtünme gibi tırnağın tekrarlayan travmaları melanonişi yapabilmektedir.

• Travmatik nedenler içerisinde sıklıkla uygun olmayan ayakkabı giyilmesine bağlı olarak baş ve serçe ayak parmak tırnaklarında şekil düzensizliği ve melanonişi görülebilmektedir.

Tedavilere Bağlı Nedenler

• Fototerapiler, UV tırnak kurutucular, elektron ışını tedavileri ve radyoterapiler tırnaklarda melanonişi yapabilmektedir.

İlaçlar

• İlaçlara bağlı melanonişi sıklıkla deri ve mukozada pigmentasyon artışı ile birliktedir. İlaçlar tırnaklarda yaygın (diffüz) veya uzunlamasına pigmentasyona neden olurken, sıklıkla enlemesine bantlar gözlenir.

• İlaç kullanımının başlamasından 4-6 hafta sonra ortaya çıkmakta ve ilaçlar kesildikten 6-8 hafta sonra tamamen kaybolmakta, nadiren kalıcı olabilmektedir.

• Kemoterapi ilaçları aralıklı kullanıldığı için sıklıkla tırnak üzerinde aralıklı bantlar şeklinde pigmentasyon yapar: Cyclophosphamide, doxorubicin, hydroxyurea, busulfan, taxanes, capecitabine, cisplatin, bleomycin, daunorubicin, dacarbazine, 5‑FU, methotrexate kullanımından 1-2 ay sonra pigmentasyon bantları ortaya çıkmaktadır.

• Antiviraller (zidovudine ve Lamivudine) sıklıkla el parmak tırnaklarında mavi-kahverengi melanonişi yapmaktadır.

• Diğerleri: Antimalaryaller, clofazimine, infliximab, psoralen, fenitoin, flukonazol, ketokonazol, sülfonamidler, arsenik, talyum ve cıva gibi metaller.

Beslenme ve Vitaminler

• Dengesiz beslenme, özellikle protein-enerji malnütrisyonlarında melanonişi görülür.

• D ve B12 vitamin eksikliklerinde melanonişi gözlenebilir.

Dışsal Nedenler

• Kına, oje, karbon, sigara nikotini, potasyum permanganat, katran ve gümüş nitrat sıklıkla yaygın (diffüz), enine ve boyuna bantlar şeklinde melanonişi yapan dışsal nedenler arasında yer almaktadır.

• Bunlar ile temas kesildiğinde ve tırnak uzadıkça tırnak kökünde normal tırnak görülebilmektedir.

• Tırnak kökünün şekli ile melanonişi üst sınırının şeklinin paralelliği, dışsal nedenle gelişen melanonişinin tanınmasında son derece önemlidir.

Melanonişi ile İlişkili Sendromlar

Aşağıdaki sendromlarda mukozada ve dudaklarda pigmentasyonlar ile birlikte tırnaklarda uzunlamasına melanonişi görülmektedir:

• Laugier–Hunziker sendromu

• Peutz-Jeghers sendromu

• Touraine sendromu

Ayırıcı Tanı: Tırnak Altı Kanama (Subungual Hematom)

Tırnak altı kanamalar (Subungual Hematom), bir melanonişi olmamakla birlikte, ayırıcı tanıda son derece önemlidir.

Ayırt Etme Yöntemleri

• Bunu melanonişiden ayırmanın en pratik yöntemi, tırnak üzerindeki pigmentasyonun işaretlenerek tırnağın uzaması ile takip edilmesidir. (Kanama tırnakla birlikte uca doğru ilerlerken, melanonişi kalıcıdır.)

• Ayrıca dermoskopik muayenede (hematomun karakteristik görüntüsü) de ayrım yapılabilir.

 

 

Melanosit Hiperplazisi/Hipertrofisinden Kaynaklanan Melanonişiler

Tırnak matriksindeki melanositlerin iyi huylu (benign) hiperplazisinden kaynaklanan melanonişiler, genellikle nevüs (ben) ya da lentigo kaynaklıdır.

• Lentigolar sıklıkla ileri yaşlarda gözlenirken, nevüsler daha çok çocukluk çağında fark edilmektedir.

Tırnak matriksinde melanositlerin hiperplazisi (sayıca artışı) ve aktivite artışı, tırnak plağında melanin birikimi ile uzunlamasına bantlar şeklinde kendisini göstermektedir.

Yukarıdaki resimden çıkarılacak sonuç şudur: Melanositer aktivite, matriks (tırnak kökü) içerisindeki yerleşim yerine göre değişmektedir.

• Matriksin ne kadar proksimaline (yakınına/köküne) yerleşik ise, tırnak plağında pigmentasyon o kadar yüzeye yakın olacaktır.

• Melanositer aktivite matriksin ne kadar distaline (ucuna) yerleşik ise, tırnak plağında pigmentasyon o kadar derin olacaktır.

Tırnak serbest kenarında yapılacak dermoskopik muayene ile, pigmentasyonun tırnak plağındaki derinliğinden yola çıkarak melanositer aktivitenin matriksin proksimal ya da distal yerleşimi hakkında bilgi edinilebilir.

Tırnak Matriksinde Melanositer Nevüsler (Benler)

Tırnak matriksinde yer alan melanositer nevüsler (benler), doğuştan ya da sonradan ortaya çıkabilirler. Bunlar, tırnakta uzunlamasına melanonişiye neden olmaktadır.

Bu nedenle, "Longitudinal Melanonychia (LM) - Melanonychia Striata Longitudinalis" nedenleri arasında tanımlanmaktadır.

• Matriks nevüsleri, erişkinlerdeki uzunlamasına melanonişilerin yaklaşık %12'sini, çocuklarda ise %48'ini oluşturmaktadır.

Tırnak matriks nevüslerinde (benlerinde), uzunlamasına melanonişi (LM) kliniği; 3-5 mm genişliğinde, açık kahverenginden siyaha kadar değişen renklerde uzunlamasına bantlar şeklinde görülmektedir.

Bantlar homojen renkte olabildiği gibi, açıklı-koyulu bantlar şeklinde de görülebilir.

• Tırnak yatağından (subungual) kaynaklanan nevüsler, "Subungual Lineer Keratotik Melanonişi" olarak tanımlanmaktadır. Klinik özellikleri; Klinik Özellikler; tırnak plağında bant yerine parlak gri-kahverengi-siyah bir leke ortaya çıkar. Bunlar sıklıkla yoğun bir travma sonrasında gelişir. Ellerde %60, ayaklarda ise %40-55 oranında görülmektedir. Bu lezyonların malign (kötü huylu) melanoma dönüşme riski bulunmaktadır: Açık tenlilerde %1–3 oranında ve koyu tenlilerde %10–15 oranında.
• Uzunlamasına melanonişi pigmentasyon trınak plağı ile sınırlıdır. Pigmentasyonun trınak palağındsan çıkarak yukarda ve aşağıda tırnak çevresi dokularda devam etmesi "Hutchinson belirtisi" olarak tanımlanır. Bu son derece dikkatli değerlendirlmesi gereken bir klinik belirtidir.

Çok koyu bir pigmentasyon içeren Uzunlamasına Melanonişiler (LM), yalancı Hutchinson belirtisine (Pseudo-Hutchinson Sign) neden olabilmektedir.

Bu durumda:

• Uzunlamasına melanonişinin yerleşim yeri olan proksimal tırnak katlantısında ve kutikulada (tırnak etinde) pigmentasyon gözlenebilir.

• Ancak bu pigmentasyon, kutikula ve çevre dokularda pigmentasyon olmasından kaynaklanmaz.

• Bu durum, alttaki pigmentasyonun yüzeye yansımasıdır.

 

Melanom olmadığı halde, aşağıdaki bazı özel durumlarda ve sendromlarda Uzunlamasına Melanonişi (LM) ve Hutchinson belirtisi görülebilir:

Laugier–Hunziker–Baran Sendromu

Bu sendromda, aşağıdaki klinik belirtilerle birlikte tırnakta LM ve yalancı Hutchinson belirtisi görülmektedir:

• Dudak ve ağız içerisinde maküler (lekeli) pigmentasyonlar.

• Genital alanda hiperpigmente maküller.

• Yemek borusu (özofagus) mukozasında hiperpigmente maküller.

Aşağıdaki durumlarda ve sendromlarda, Melanoma olmaksızın Uzunlamasına Melanonişi (LM) görülebilir:

• Tırnak alanına yerleşen doğumsal nevüsler (benler).

• Radyoterapi sonrası radyodermatitise (radyasyona bağlı cilt iltihabı) bağlı olarak.

• Bazı ilaçların ve malnütrisyonun (beslenme bozukluğu) neden olduğu tırnak pigmentasyonlarında.

• Minosiklin tedavisi sırasında ortaya çıkan LM ile birlikte.

• Peutz–Jeghers sendromunda.

Tırnakta bazen matriks nevüs (ben) kaynaklı Uzunlamasına Melanonişilerin (LM), yaşla birlikte geriledikleri ve hatta tamamen kayboldukları görülmektedir.

Matriks Aktivitesine Bağlı Melanonişi Tedavisinin Zorlukları

Melanonişinin ortaya çıkmasındaki neden matrikste melanositer aktivite olduğu için, bunların tedavisinde yapılan cerrahi çıkarma uygulamaları maalesef matrikste ve buna bağlı olarak tırnak plağında kalıcı hasara yol açabilmektedir.

Tırnak Matriksinde Lentigolar

Tırnak matriksinde lentigoların klinik ve histolojik özellikleri şunlardır:

• Melanositler matrikste hiperplastiktir (sayıca artmıştır), ancak nevüslerde olduğu gibi üzüm salkımı şeklinde iç içe geçmemiştir.

• Klinik olarak tırnaklarda uzunlamasına melanonişi (LM) yapmaktadır.

• Erişkinler ve ileri yaşlarda daha sık görülmektedir.

• Erişkinlerdeki Uzunlamasına Melanonişilerin (LM) yaklaşık %9'unu oluşturmaktadır.

 

Tırnak Melanomu (Nail Unit Melanoma - NUM)

Tırnak ünitesi melanomu (NUM), tırnak yapısında nadir görülür ve tüm melanomların %0,7–3,5'ini oluşturur.

Sıklık ve Risk Faktörleri

• Uzak Doğu ırklarında daha sıktır.

• Genellikle 50-70 yaş döneminde görülür.

• El ve ayak başparmakları ile orta parmakta daha sık gözlenir.

Klinik Görünüm ve Belirtiler

Melanomada, tırnakta Uzunlamasına Melanonişi (LM) bantı gelişir ve bu, vakaların %38–76'sında ilk belirtidir.

Melanomaya ait Uzunlamasına Melanonişinin önemli klinik görünümleri şunlardır:

• Renklerin Düzensizliği ve Çeşitliliği: Bandın rengi homojen değildir.

• Sınırların Keskin Olmaması: Bantların kenarları belirgin değildir.

• Karmaşa: Bantların birbirini çaprazlaması ve düzensiz, karışık bir yapıda olması.

• Hutchinson Belirtisi: Tırnak çevre dokularında (kutikula ve katlantılarda) pigmentasyon görülmesi.

• Tırnakta Şekilsel Deformasyon: Tırnak plağının şeklinde bozulma veya incelme.

• Piramit Şekli: Melanomada gelişen LM'nin, tırnak ucuna doğru daralarak neredeyse bir piramit şeklinde görünmesi önemli bir klinik ayrıntı olabilir.

 

Tırnak Melanomu Tanısında ABCDEF Algoritması

Tırnak melanomu tanısı, maalesef geç düşünüldüğü için gecikebilir (ortalama 2 yıl). Bu nedenle, erken şüphelenme ve ön tanı son derece önemlidir.

Klinik olarak bir tırnakta Uzunlamasına Melanonişi (LM) görüldüğünde, melanoma riskini tanımlamak için "ABCDEF" olarak kısaltılan bir algoritma kullanılır:

A: Yaş ve Irk (Age & African-American): Melanoma riskini artıran faktörler arasında 50-70 yaş dönemi yer alır. Irksal olarak ise Afro-Amerikan, Amerikan yerlileri ve Asya ırklarına mensup olmak yüksek risk taşır.

B: Bant (Band): Melanoma riskini tanımlayan bant özellikleri şunlardır: 3 mm'den geniş, kenarları silik ve düzensiz olan bantların varlığı.

C: Değişim (Change): Uzunlamasına melanonişi (LM) çok hızlı ortaya çıkıyor ve hızla değişiyor ise, bu durum yüksek melanoma riskini tanımlar.

D: Parmak (Digit): El ve ayakta başparmak ve işaret parmakta Uzunlamasına Melanonişi (LM) varlığı yüksek risklidir. Özellikle hastanın dominant elinin parmaklarında olması riski artırır.

E: Genişleme/Yayılma (Extension): Pigmentasyonun tırnak çevre dokularına yayılması (Hutchinson belirtisi) ile tanımlanır.

F: Aile (Family): Ailede melanoma veya atipik nevüs (ben) öyküsü var ise, melanoma olma riskini tanımlar.

Melanonişi Değerlendirmesinde Klinik Muayene ve Aşamaları

Klinik muayenede bir Melanonişi (tırnakta melanin artışı) ile karşı karşıya kalındığında, doğru bir evreleme (stepleme) yapılmalıdır. Bu değerlendirme aşağıdaki adımları içerir:

1. Detaylı Melanonişi Öyküsünün Alınması

Hastadan melanonişi ile ilgili kapsamlı bir öykü alınmalıdır. Bu öykü, şu bilgileri içermelidir:

• Hastanın yaşı.

• Tırnak travma hikayesi ve öyküsü.

• Melanonişi yapabilecek dışsal nedenlerin sorgulanması.

• Hastanın mesleği, hobileri, fiziksel travma riski ve kimyasal temas durumu.

• İlaç kullanımı.

• Tedaviler (radyoterapi gibi).

• Ailesel medikal (tıbbi) ve melanoma öyküsü.

2. Tırnak, Deri ve Mukoza Muayenesi

Hastanın el ve ayak tırnaklarının, tüm deri yüzeyinin ve mukozasının (ağız içi, genital bölge vb.) muayenesi yapılmalıdır:

• El/Ayak Tırnak Tutulumu ve tutulan tırnak sayısı.

• Birden fazla tırnak tutulumu var ise, melanonişilerin klinik özelliklerinin benzerlikleri veya farklılıkları.

• Melanonişide, tırnak serbest ucunda pigmentasyonun tırnak plağının kalınlığı boyunca dağılımı ve yerleşimi değerlendirilmelidir.

• Melanonişinin tırnak plağındaki dağılım şekilleri; yaygın (diffüz), enlemesine (transvers) ve boylamasına (longitudinal) olarak iyi tanımlanmalıdır. Bu dağılım şekilleri, melanonişi nedenlerinin (ilaç, enfeksiyon, travma vb.) ayırıcı tanısında kritik rol oynar.

• Melanonişi olan tırnakta, distrofi (şekil bozukluğu) gibi eşlik eden yapısal değişimler dikkatle değerlendirilmelidir. Bu değişimler, altta yatan hastalığın şiddetini veya doğasını gösterebilir. 

• Hutchinson belirtisi (pigmentasyonun tırnak çevre dokularına yayılması) çok iyi değerlendirilmelidir. Bu belirti, özellikle tırnak melanomu tanısında en önemli klinik kriterlerden biridir.

3. Tırnak Örneklerinin Laboratuvar Değerlendirmesi

Tırnağın serbest kenarının kesilmesi ya da serbest kenar altından kazıntı ile alınan örneklerin laboratuvar değerlendirmesiyle, pigmentin mantar, hemosiderin (demir birikimi) ya da melanin kaynaklı olup olmadığı anlaşılabilir.

4. Dermoskopi (Onikoskopi)

Dermoskopi (Onikoskopi), melanonişi (tırnakta melanin artışı) tanısı ve melanomun ayırıcı tanısında son derece önemlidir.

Tırnak Altı Kanamada Onikoskopi

Tırnak altı kanamalarda (subungual hematom) onikoskopide, farklı boyutlarda ve açık kırmızı-kahverengi-siyah renklerde değişken globüller (küresel yapılar) gözlenir. Bu bulgu, tırnak altı kanamanın derinliğini ve farklı zamanlarda oluşabileceğini gösterir.

Ancak, benzer onikoskopik görünümün melanomada da olabileceği unutulmamalıdır.

Onikoskopi (dermoskopi), pigmentasyonun dağılımı, düzeni, fiziksel özellikleri ve tırnak plağındaki yerleşim lokasyonunu değerlendirerek son derece değerli bilgiler sunar.

Bu yöntem, aşağıdaki konularda kesin ayrım yapılmasına yardımcı olur:

• Melanositer aktiviteden (iç kaynaklı) mi, yoksa dış kaynaklardan mı kaynaklandığı.

• Melanoma ön tanısının konulmasında kritik bir değere sahiptir.

Onikoskopi, tırnak plağı cerrahi olarak kaldırılmadan uygulanabildiği gibi, tanısal amaçla tırnak plağı cerrahi olarak kaldırılarak tırnak yatağına ve matrikse direkt olarak da yapılabilir.

4. Biyopsi ve patolojik değerlendirme

5. US ve MT melanonişi yapan tümörlerin tanımlanmasında kullanılabilir. 

Tırnakta Melanonişi Değerlendirme Algoritması