İvermektin, güçlü bir antiparaizitik ilaç olarak avermektin B’nin sentetik türevidir. Avermektin B, toprakta bulunan aktinomiset bakterilerinden "Streptomyces avermitilis" tarafından yapılmaktadır. Yapısal olarak antibakteriyel makrolidlere benzer ancak bu etkileri önemsenmeyecek kadar azdır. Nematot gibi endoparazitlerden, insekt ve akar gibi ektoparazitlere kadar etkili bir ajandır. Yüksek hasta uyumu ve yan etkilerin oldukça az olması ile paraziter hastalıklarda kullanılmaya başlanmıştır.

İlaç olarak $1981$ yılında veteriner alanda kullanıma girerken, $1897$ yılında Fransa’da insanlarda kullanımı ruhsatlandırılmıştır. $2020$ yılında ilacın insanlarda kullanımı hem Amerikan Gıda ve İlaç Ajansı ($\text{FDA}$) hem de Avrupa Birliği İlaç Ajansı ($\text{EMA}$) tarafından onaylanmıştır ($\text{EMA 2020b, FDA 2020b}$). Son COVID-19 pandemi tedavisinde kullanımının tartışmaları ile tekrar popüler olmuştur.

Sistemik olarak ağızdan alınabilen tablet formları, topikal kullanılan losyon, krem ve şampuan formları ile dermatolojik birçok hastalıkta geniş bir kullanım alanı bulduğunu görmekteyiz. Kristalize yapıda olan ivermektin, metanol ve $\%95$'lik etanolde çözünürken, suda çözünmez. 

İvermektin'in Etki Mekanizması

Endo ve ektoparazitlerin kas-sinir sonlanmalarında sinirsel uyarı; nörotransmitter glutamat ve gama-aminobütirik asit ($\text{GABA}$) tarafından yapılmaktadır. Sinirsel uyarı ile bunlar sinaptik boşlukta serbest kalarak kendilerine duyarlı anyon-klor kanallarını aktive etmektedir.

İvermektin, yapısal olarak bir nörotransmitter agonistidir. Yüksek ve spesifik afinite ile sinirler ve kas sinirlerine geçiş gösterir (faringeal kaslar, motor sinirler, dişi üreme organlarının yolları, nematodların boşaltım/salgı gözenekleri, böceklerin ve kabukluların kas ve sinirleri). Bu dokularda glutamat-klor kanalları ve $\text{GABA-klor}$ kanallarında agonistik etki göstererek hücrelerde klorür iyonlarının hücre içerisine permeabilitesini (geçişini) artırmaktadır.

Bu durum, hücrelerde sinirsel uyarı olmadan ($\text{glutamat}/\text{GABA}$ olmaksızın) hiperpolarizasyona yol açmaktadır. Buna karşın, ivermektin asetilkolin, norepinefrin ve serotonin gibi diğer transmitterleri sinapslarda etkilemez.

Bu süreç, endo ve ektoparazitlerde (nematot, artropot ve insektlerde) flaksit paraliziye ve bunların ölümlerine yol açar (nematotlarda sinir iletimini ve artropot ve insektlerde sinir-kas sinapslarını etkileyerek).

Memelilerde glutamat kapılı anyon ve $\text{GABA}$ kapılı klorür kanalları yalnızca santral sinir sisteminde bulunmakta ve ivermektin kan-beyin bariyerini geçmediği için etki göstermez. Bu yolla endo ve ektoparazitte sinir iletimi bozulup paralizi gerçekleşirken, memelilerde-insanlarda ivermektin iyi tolere edilmektedir.

 

Aç karnına ağız yolu ile alınan ivermektin hızlıca absorbe edilir. Yüksek yağlı besinler ile alındığında daha yüksek bir absorpsiyon göstermektedir. Portakal suyu ve bira emilimini azaltmaktadır. Emilimi sonrası karaciğer enzimleri ile metabolize olmakta ve ağız yolu ile alınan ivermektinin $\%98$'i feçes ve $\%1$'i idrarla atılmaktadır.

İvermektinin ağız yolu ile alımından sonra kanda $30-46\text{ng}/\text{ml}$ dozlara ulaşması $4\text{saat}$ sonra başlamakta ve yavaşça azalmaktadır. Metabolitlerin kan plazmasında görünmesi ve en yüksek düzeye ulaşmaları enterohepatik siklusa katılımdan dolayı daha uzun olabilmektedir. Ağız yolu alım sonrası pik plazma seviyesine $5\text{saat}$ sonra ulaşılırken, yarılanma ömrü $36\text{saattir}$. $12\text{mg}$ ağız yolu ile alımında $8\text{saat}$ sonra deride skuam, ter ve sebumda en yüksek değere ulaşmakta ve $24\text{saat}$ sonra azalmaktadır.

Topikal deri uygulamaları sonrası sistemik emilimleri minimaldir.

Kan beyin bariyerindeki P-glikoproteinler ($\text{P-gp}$) ivermektinin geçişini engellemektedir. Bu özellik ile ivermektin memelilerde beyinde birikmemektedir. Ancak yenidoğan ve bebeklerde kan beyin bariyerindeki P-glikoprotein salınımı düşük olduğu için ivermektin beyine geçebilmektedir. Bu nedenle $15\text{kg}$'dan düşük ağırlıklı bebeklerde ivermektin kullanılmamalıdır.

İvermektin'in albendazol ve azitromisin ile birlikte kullanımında kan plazma seviyesinin artabileceği unutulmamalıdır.

Emzirme döneminde sistemik kullanıldığında insan sütünde minimal konsantrasyonda olsa da bulunmaktadır.

İvermektin'in Ekto ve Endoparazitler Dışındaki Etkileri

İvermektinin ekto ve endoparazitler üzerindeki bu etkileri dışında;

• Anti-enflamatuvar Etkinlikleri: Nükleer faktör-kappa B ($\text{NF-kB}$) yolunu bloke ederek enflamasyonda rol oynayan sitokinlerden tümör nekroz faktör-alfa ($\text{TNF-}\alpha$) ve interlökin-1 ($\text{IL-1}$) yapımını bloke etmekte, anti-enflamatuvar etkili sitokin $\text{IL-10}$ yapımını artırmaktadır. Rosaceada topikal kullanımı sırasında enflamasyonda rol oynayan sitokinlerde azalma görülmektedir.

• Antibakteriyal Etkinliği: Mycobacterium tuberculosis ve Chlamydia trachomatis'e karşı orta düzeyde antibakteriyal etkinlikleri bulunmaktadır.

• Antiviral Etkinliği: Birçok DNA ve $\text{RNA}$ virüsüne karşı antiviral etkinliğe sahiptir. $\text{HIV-1}$, deng humması virüsü ($\text{DENV}$), influenza, Venezuelan at ensefalit virüsü ($\text{VEEV}$), alf lavivirüs, Batı Nil virüsü, pseudorabies virüsü ve Zika virüsü gibi. Ancak klinik çalışmalar devam etmektedir.

• Antimalaryal Etkileri: Sıtma ($\text{malarial}$) parazitlerine hem sivrisinek hem de insan konakta etki göstermektedir.

• Antitümör Etkisi: Kalın bağırsak, deri, akciğer, meme, over ve prostat kanseri gelişiminde rol oynayan WNT-T hücre faktörü ($\text{WNT-TCF}$) üzerinden etki göstermektedir.

İvermektin'in klinik kullanımda insanlar tarafından iyi tolere edildiği gösterilmiştir. İnsanlarda önerilen dozun ($0.2\text{mg}/\text{kg},\text{PO}$) yaklaşık $10\text{katı dozda}$ herhangi bir merkezi sinir sistemi ile ilişkili yan etkilere neden olmadığı belirlenmiştir.

Yan Etkiler

İnsanlarda yan etki olarak hematom, protrombin zamanında uzama, bulantı, hipotansiyon, solunum güçlüğü, $\text{EKG}$’de düzensizlikler, ateş, baş ağrısı, titreme, artralji, miyalji, döküntü, kaşıntı, eozinofili ve iştahsızlık gözlenmektedir.

Yan etkiler yaklaşık $\%10$ hastada hafif yan etkiler şeklinde tanımlanmış ve ilk $48\text{saat}$ içinde gözlenir. Tekrarlayan uygulamalarda daha fazla gözlenmektedir.

Toksisite ve İdiyosinkratik Reaksiyonlar

• Nispeten güvenli bir ajan olan ivermektin, in vitro test edildiğinde genotoksisitesi saptanmamıştır.

• İdiyosinkratik toksisiteden (doz ve zamandan bağımsız) bahsedilmektedir; bunlar ataksi, tremor, midriyazis, depresyon ve şiddetli olgularda ölüm veya koma şeklinde gözlenebilir.

Topikal Uygulama Yan Etkileri

• Lokal uygulamalarda 3aysu¨resince hastalarca oldukça iyi tolere edildiği, daha uzun sürelerde ise kullananların $<\%1$'inde deride kızarıklık, kuruluk ve yanma hissi oluştuğu bildirilmiştir.

Gebelik, Emzirme ve Kontrendikasyonlar

• İvermektin'in teratojenitesi $\text{FDA Kategori C}$ olarak tespit edilmiştir. İnsanlarda daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulduğu ifade edilmiştir.

• İvermektin gebelik boyunca ve laktasyonda ilk ay süresince, 5yas¸​ındanku¨c\c​u¨k ve $15\text{kg}$'dan hafif çocuklarda ve kötü sağlık durumu olan hastalarda kullanılmamalıdır.

• Alerjik duyarlılık ve sinir sistemi hastalığı da diğer kontrendike durumlar arasındadır.

• Aktif meningoensefalit veya diğer kan-beyin bariyerinin zayıfladığı hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

• Epilepsi durumu kontrendikasyon teşkil etmemektedir.

 

İvermektin'in Dermatolojide Kullanım Alanları

İvermektin'in endoparazitler üzerindeki etkinliği geniş spektrumlu olup; Strongyloides stercoralis, Ancylostoma braziliense, Cochliomyia hominivorax, Dermatobia hominis ve filaryalarda etkilidir.

Ektoparazitlerden; sarkoptes (uyuz), Pediculus humanus, Demodex folliculorum, Cheyletiella'da faydalı bir şekilde tedavide kullanılabilmektedir.

İvermektin ile parazitik direnç, at, koyun ve diğer hayvan nematotlarında $\mathbf{20\ \text{yıllık\ kullanım\ süreleri\ içinde\ bildirilmiştir}$. İvermektinin tek oral dozda uyuzlu bazı hastalarda etkisizliği, ovosidal etkisinin yetersizliğine bağlanmaktadır.

İvermektin, veterinerlikte endo ve ektoparaziter infestasyonlarda oral veya subkutanöz olarak kullanılmaktadır.

İvermektin'in Kullanıldığı Dermatolojik Durumlar

• Skabiyer (Uyuz)

• Bitlenme (Pedikülozis)

• Rozasea (Roza - Gül hastalığı)

• Demodeks infestasyonu

• Filaryazis

• Loiyazis

• Miyazis

• Kutanöz larva migrans

• Kutanöz larva kurrens

• Onkoserkiyazis

 

Uyuz (Skabiyes) Hastalığı

Uyuz (Skabiyes), salgınları ile toplumsal, hatta zaman zaman global bir problem olmaya devam etmektedir. Bulaşıcı olması önemli ve tek morbidite kaynağıdır. Dünyada her yıl $300\text{milyon}$'un üzerinde yeni uyuz olgusu gözlenmektedir.

Aile bireylerinin yakın teması, kalabalık ve toplu yaşam alanları, global göç, kötü hijyen ve beslenme, evsizlik, demans ve cinsel temas gibi kolaylaştırıcı faktörler, hastalığın salgınlarında ana kaynaklardır. Bulaşma, hastalıklı bir insandan parazitin diğer bir insana $15-20\text{dakikalık bir deri teması}$ ile geçmektedir. (daha detaylı bilgi için...)

Klinik olarak uyuz, kendisini şiddetli kaşıntılı papül, püstül, tünel, nodül ve bazen de ürtikeryal papül ve plaklarla belli eder.

• Yaşlı, demanslı ve immün sistemi baskı altında olan kişilerde klinik daha ağır seyretmekte; kabuklu (krutlu) veya Norveç uyuzu formu görülmektedir.

• Yanlış klinik tanı ile steroid kullanımı sonucu oluşan yaygın tabloya ise "uyuz inkognito" adı verilmektedir.

Tedavide genellikle topikal olarak permetrin, lindan (gama benzen hekzaklorür), petrolatum içinde $\%6$ konsantrasyonda presipite sülfür, krotamiton, malatyon, alletrin ve benzil benzoat kullanılır.

İvermektin, yüksek ektoparaziter etkinliği ile uyuz hastalığının tedavisinde sistemik veya topikal olarak kullanılmaktadır.

• Sistemik ivermektin uyuz tedavisinde $200\mu \text{g}/\text{kg}$ tek doz olarak önerilmekte, ancak sıklıkla $2\text{haftalık aralıklar}$ ile $2-3$ tedavi uygulanmaktadır.

• Dişi fertil uyuz parazitleri epidermiste keratinosit ve interselüler sıvı ile beslenirken yumurtaları $6-7\text{günde bir}$ ortaya çıkar. Ağız yolu ile kullanılan ivermektinin yarı ömrü 36 saattir ve yumurtalara etkinliği bulunmadığı için bu aralıklar ile uygulama önerilmektedir.

• $2\text{haftalık dozlar}$, parazit yavrularının eliminasyonu için gereklidir.

• İvermektinin $200\mu \text{g}/\text{kg}$'dan az dozlarda kullanımı tam etki göstermemektedir.

Klinik başarı, topikal permetrin tedavilerinde elde edilen sonuçlar ile aynı düzeydedir. Ancak ivermektin'in standart topikal uyuz tedavilerine göre bazı avantajları bulunmaktadır:

• Uygun hastalarda kolay ve hızlı uygulanabilir olması.

• Topikal ilaçları kullanan hastaların kullanım ihmal ve hataları olmaksızın ağız yolu ile alındığında tüm deri yüzeyine ulaşması ve iyi tolere edilmesi.

• Maksimum hasta uyumu sağlaması.

• Topikal ilaçları kendi kendine yeterli uygulayamayacak yaşlı, düşkün, demanslı ve yatalak hastalarda kullanım kolaylığı.

• Pemfigus gibi deri bütünlüğü bozulmuş uyuz hastalarında topikallerin kullanım zorluğunu ortadan kaldırması.

• Bakımevi, yatılı okul, askerî kışla gibi toplu yaşam alanlarında sistemik ivermektin tedavisinin pratikliği.

• Kabuklu (Norveç) uyuzunda topikal kullanım zorluğunu ortadan kaldırması.

• Topikal uyuz ilaçlarının kullanımı sırasında gelişebilen iritasyon ve alerjilerin olmaması.

Sistemik ivermektin'in uyuzda kullanımında, ivermektin'in deride ve sebumda etkin konsantrasyona ulaşması ve uzun süre kalması için akşam yatma öncesi kullanımı ve sabaha kadar sıcak su ile banyo yapılmaması önerilmektedir.

Norveç Uyuzunda Tedavi Protokolü

Norveç uyuzunda, $1.,2.,8.,9.,15.,22.$ ve $29.\text{gu¨nlerde}$ ivermektin'in kullanımı, hatta topikal permetrin'in $2-3\text{gu¨n arayla}2\text{hafta}$ kullanılması önerilmektedir.

Ancak tüm klinik çalışmalar, hâlen uyuz tedavisinde altın standart ilacın topikal permetrin kullanımı olduğunu göstermektedir.

Topikal Uygulama

Topikal $\%1\text{ivermektin}$, $400\mu \text{g}/\text{kg}$ ($10\text{ml propilen glikol}$ içinde hazırlanarak) diğer topikal uyuz ilaçları gibi tüm vücuda sürülerek $8-12\text{saat bekletilerek}1\text{hafta arayla}$ uygulanır.

Pedikülozis (Bitlenme)

Baş bitlenmesinde saçlı deride kaşıntı en başlıca belirtisi olup, yumurtaların ya da bitin saçlı deride gözlenmesiyle tanı konulabilir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonla birlikte impetijinizasyon, servikal ve oksipital lenfadenopati nedeniyle primer bakteriyel enfeksiyon tablosuyla karışabilmektedir.

Pedikülozisi yeterli tedavi etmek için tüm temas eden bireylerin tedavisi gereklidir.

Baş bitlenmesinde başlıca permetrin losyon kullanılır ve ıslakken saçları ince dişli tarakla taramak önemlidir. Şiddetli olgularda ise oral trimoksazol veya ivermektin eklenebilir. Sıcak havada $30\text{dakikalık uygulama}$ da önerilmektedir. Dirençli olgularda ise saçlı deriyi tıraşlama uygulanabilir. Çevresel buhar şeklinde insektisit uygulaması ise önerilmemektedir.

İvermektin saç bitlenmesinde iki farklı şekilde kullanılmaktadır:

1. $\%0.5$ Losyon Formu: $2\text{hafta arayla}$ kuru saçlara uygulanır, $10\text{dakika sonra yıkanır}$.

2. Oral Form: $200\mu \text{g}/\text{kg}$ dozlarda ağız yolu ile $1\text{hafta arayla}2\text{doz}$ uygulanmaktadır.

Pediyatrik grupta kan-beyin bariyeri immatüritesine (olgunlaşmamışlığına) bağlı geçiş olduğundan dolayı beş yaş altı çocuklarda, gebelik ve emzirme dönemlerinde ivermektin önerilmemektedir.

İvermektin vücut ve genital alan bitlenmesinde erişkinlerde $1\text{hafta arayla}$ günlük $12\text{mg}$ olacak şekilde kullanılmaktadır.

İvermektin $\%0.8$ topikal formülasyonda, $4000\mu \text{g}/\text{kg}$ veya $15-25\text{ml}$ olarak pedikülozis kapitisli (baş biti) hastalara uygulanabilmektedir.

Ancak tüm klinik çalışmalar, hâlen saç ve vücut bitlenmesinin tedavisinde altın standart ilacın topikal permetrin ve malathion olduğunu göstermektedir. Bunlara dirençli olgularda (iki kez kullanımlarında direnç saptanırsa) ivermektin tercih edilmelidir.

Onkoserkiyazis (Nehir Körlüğü Hastalığı)

Onkoserkiyazis, bir nematot olan Onchocerca volvulus'un Simulium türü karasineklerin ısırması ile deride rahatsız edici kaşıntı, deri lezyonları ve göz belirtileriyle karakterize bulaşıcı bir hastalıktır. Parazit ilk olarak $1893$ yılında tanımlanmıştır. Tüm vücutta yaygın kaşıntının yanı sıra deride likenifikasyon ve subkutanöz nodüller olan onkoserkomalar gövde, kol ve bacaklarda gözlenir. Göz kapağı tutulumu körlüğe yol açabilir. Kısmen kontrol edilse de, Afrika, Arabistan ve Amerika’da endemik olarak gözlenebilmektedir.

Onkoserkiyazis, enfekte karasinek ısırığıyla geçiş yaparak, larva ve daha sonra erişkin filarya şekline dönüşür. Deri belirtileri şiddetli kaşıntı, akut ve kronik dermatit, vitiligo benzeri hipopigmentasyon ve atrofi şeklinde gözlenebilir. Onkoserkal göz tutulumu değişik belirtilere yol açarken, körlük bile gözlenebilmektedir.

Tanı; yüzeyel deri biyopsilerinde veya yüzeyel deri parçasında direkt larva görülmesi ile konur. Bazı olgularda mikrofilaryalar direkt yarık lambada göz anterior kamarasında hareket ederken gözlenebilir.

İvermektin, onkoserkiyaziste seçilmesi gereken bir ajan olarak, Dünya Sağlık Örgütü tarafından uluslararası sağlık programlarında kullanımı tavsiye edilmektedir.

• İvermektin mikrofilarisidal etkili iken, erişkin solucanları öldürmemektedir.

• Bununla birlikte ilk doz sonrası erişkin dişi solucanlardan mikrofilarya salınımını azaltmaktadır.

• Çoklu ivermektin dozları solucanın embriyonik gelişimini bozup, hücresel antifilaryal immün yanıtı tedrici olarak geliştirmektedir.

• İvermektin onkodermatit, iridosiklit ve sklerokeratit sıklığını da azaltmaktadır. Onkoserkal kaşıntı sıklığını azaltması konusunda tartışmalı sonuçlar bulunmaktadır ($14$).

• Optimal ivermektin dozu $150\mu \text{g}/\text{kg}$ olmasına karşın, verilme sıklığı tartışmalı olup tek dozdan yılda $3$ kez uygulanmasına kadar değişmektedir.

• Optimal tedavi süresi konusunda fikir birliği yoktur. Tek doz ivermektinle tedavi edilen hastaların $1/3$'ü tam kür sağlayabilmiştir.

• İvermektinle hızlıca deride mikrofilaryal sayılarında düşme sağlanmasına karşın, bir yıl içinde $\%20$ oranında tekrar aynı sayıda gözlenebilmektedir. Bu yüzden, erişkin solucanın tüm erişkinlik hayat süresi olan $12-15\text{yıl}$ boyunca yeni tedaviler uygulanmalıdır.

İvermektin, endemik bölgelerde hastalığı kontrol edebilmek için yaygın bir şekilde uygulanmaktadır.

• Erken enfestasyonlarda tek doz $150-200\mu \text{g}/\text{kg}\text{ivermektin}$ hastaların $1/3$'ünde tedavi edici olabilir ve $2/3$ hasta ise $1\text{yıl ic¸inde}$ nüks gösterebilir.

• İkinci ve üçüncü dozlar $1-2\text{ay sonra}$ sırasıyla uygulanmalıdır.

• Kaşıntı, tipik döküntü veya eozinofili olan hastalarda $6-12\text{aylık aralarla}$ yeni dozların uygulanması önerilmektedir.

• Onkoserkiyaziste standart ivermektin tedavisi $150\mu \text{g}/\text{kg}\text{oral ivermektin}$ olup, $6-12.\text{aylarda tekrar}\mathbf{uygulanmas}\mathbf{ı}$ gereklidir.

• Hayli lipofilik olan ivermektin, tek doz uygulamada etkili olarak mikrofilaryaları öldürebilmektedir. Aynı zamanda Onchocerca volvulus'a karşı konak immün yanıtını da artırır.

• İvermektin alımından $1\text{yıl sonra bile}$ deri mikrofilarya yoğunluğu en az $\%20$ tedavi öncesi seviyelerde olduğundan, erişkin solucanların yaşam süresi boyunca ($12-15\text{yıl}$) uygulanması önerilir.

• Yüksek doz $800\mu \text{g}/\text{kg}\text{ivermektin}$, $150\mu \text{g}/\text{kg}\text{dozla es¸it etkinlikte}$ bulunmuştur ve daha zararlı olabilir.

• İvermektin ve albendazol kombinasyonu güvenli olmasına karşın etkinlik farkı bulunmamaktadır.

• Profilaktik amaçlı ivermektin kullanımının ise etkili olmadığı belirlenmiştir.

Kutanöz Larva Migrans

Kutanöz larva migrans, nematotların deriye epidermal migrasyonu sonucu oluşurken, en sık etkeni çengel şeklinde gözlenen kancalı kurt (Ancylostoma braziliense)'dir.

Bu deri enfestasyonu en sık subtropikal bölgelerde görülürken, endemik olarak Karayipler, Orta Amerika, Güney Amerika, Güneydoğu Asya ve Afrika’da gözlenebilir.

• Çıplak ayakla yürümek, olguların $\%95$'inde risk faktörüdür.

• Endemik alanları ziyaret eden turistlerde ise $\%6.7$ oranında seyahat ilişkili hastalık olarak gözlenmektedir.

Erişkin kancalı kurtlar kedi ve köpek bağırsağında yaşarken, kurt yumurtaları feçesleriyle atılır. Yumurtalar ıslak toprakta hayatta kalıp, enfektif $3.\text{evre larva formuna}$ yaklaşık bir haftada dönüşür. Larva konağa geçtikten sonra uygun penetrasyon bölgesinde deriye girer. Tinea pedis gibi deri defektleri bunu kolaylaştırırken, bu zorunlu bir durum da değildir.

• Penetrasyondan birkaç saat sonra kırmızı papül ve nonspesifik dermatit gelişir.

• Sonraki $1-5\text{gu¨n}$ içinde sürüngen şeklinde erüpsiyon, 2−4mmgenis\c​likte eritematöz, eleve ve serpantin yollar şeklinde ortaya çıkar.

• Larva tipine bağlı olarak, günde birkaç $\text{mm}$ veya birkaç $\text{cm}$ şeklinde ilerler.

• Lezyonlar genellikle ayak, karın, kalça, el ve genital bölgede gözlenirken, herhangi bir yerde de oluşabilir.

Kutanöz larva migrans'lı olguların $\%80$'e yakınında kaşıntı oluşabilir. Tanı, klinik belirtiler ve hasta hikâyesi ile konulabilmektedir. Larva, tüm hayat döngüsünü insanda tamamlayamaz ve genellikle birkaç ay içinde ölür. Kendini sınırlayan bir hastalık olmasına karşın, şiddetli kaşıntı ve sekonder enfeksiyon nedeniyle sıklıkla tedavi edilir.

• Seçilecek ilaç olarak ivermektin $200\mu \text{g}/\text{kg}\text{tek doz}$ şeklinde önerilirken, alternatif olarak albendazol gibi ilaçlar da kullanılabilir.

• Oral antihistaminikler ve topikal steroidler kaşıntıyı azaltabilmektedir.

• Oral antibiyotikler ise stafilokok ve streptokoklara bağlı sekonder bakteriyel enfeksiyonda önerilmektedir.

Diğer komplikasyonları arasında şiddetli vezikülobüllöz lezyonlar veya pomfoliks olguların $\%10-15$'inde gözlenebilir. Folikülit, eritema multiforme ve eozinofilik enterit oluşabilir.

Çok nadiren visseral larva yayılımına bağlı kutanöz larva migrans, Löffler sendromu şeklinde komplike olabilir. Değişik parazitlerin pulmoner larval migrasyonu sonucu gelişen tip $1$ reaksiyon olduğu düşünülen bu tabloda; migratuvar pulmoner eozinofilik infiltratlar, periferik eozinofili, kırgınlık, ateş ve öksürük meydana gelir. Bu tabloda ivermektin tedavisi etkili olabilmektedir.

Radyografide ince milier nodüller veya diffüz retikülonodüler intersitisiyel opasiteler gözlenebilir. Filaryal larvaların balgam, bronşiyal yıkama sıvısı veya akciğer biyopsisi ile gözlenmesi Löffler sendromu tanısı için gereklidir.

Löffler sendromu tedavisinde ise ivermektin gibi antihelmintik ajanlar dışında oral ve inhaler kortikosteroidler kullanılabilmektedir. Bazen belirtileri spontan gerileyebilmesine karşın, nadiren uzun dönem komplikasyon olarak akciğer fibrozisi ve akciğer yetmezliği gelişebilir.

Genellikle Ancylostoma braziliense'nin yol açtığı hayvan kancalı kurtlarının hastalığı olan kutanöz larva migrans, tek doz $12\text{mg}$ ($200\mu \text{g}/\text{kg}$) ivermektinle başarılı şekilde tedavi edilebilmektedir. Kaşıntı her hastada tamamen gerilerken, larvanın tünellerde ilerlemesi $48\text{saat}\mathbf{sonra}\mathbf{durmaktad}\mathbf{ı}\mathbf{r}$. Eğer $1-2$ takviye dozu uygulanırsa kür oranı $\%97$'ye çıkmıştır.

Kutanöz Larva Kurrens (Strongyloidiasis)

Strongyloidiasis'in akut ve kronik evrelerinde ivermektin ilk seçenek olarak öne çıkmaktadır. Larva kurrens, strongyloidiasis'in deri belirtisidir.

Larva kurrens'in klinik belirtileri ve pozitif gayta Strongyloides stercoralis testi sonrası $1\text{gu¨n}12\text{mg}$ ya da ardışık $2\text{gu¨n toplam}24\text{mg}\text{oral ivermektinle}$ tedavi uygulanmaktadır.

Miyazis

Kutanöz miyazis, insanların karasinek (Musca domestica) larvalarıyla enfestasyonudur. Bu hastalıkta ivermektin; deri alanının ivermektin solüsyon ile yıkanması, topikal ve sistemik kullanımı şeklinde kullanılmaktadır.

Deri lezyonlarında miyazislerin çıkarılması sonrası $24\text{saat arayla}2\text{doz}6\text{mg ivermektin}$ kullanılmaktadır.

• Cochliomyia hominivorax'ta $400\mu \text{g}/\text{kg}$ konsantrasyonda propilen glikol içinde topikal $\%1\text{ivermektin kremle}$ $2\text{saat}$ topikal tedavi uygulanır.

• Dermatobia hominis'in yol açtığı furonküler miyazisli hastada $\%10\text{propilen glikol solventi}\text{ic¸inde}\text{topikal ivermektinle}$ $2\text{saat}\mathbf{boyunca}$ topikal tedavi uygulanır.

• Hypoderma lineatum'un yol açtığı miyaziste tek doz $200\mu \text{g}/\text{kg}\text{ivermektin}$ etkili bulunmuştur.

Filaryazis

Filaryazis, Wuchereria bancrofti ve Brugia malayi gibi filaryal parazitlerin yol açtığı bir enfeksiyon olup, taşıyıcıları Culex, Anopheles, Aedes ve Mansonia gibi sivrisineklerdir. Bulaşma sonrası klinik belirtilerin ortaya çıkması arasında uzun süre geçmektedir ve sonrasında bacaklarda akut lenfanjit, lenfadenit, orşit ve son evrede oluşan elefantiyazis tablosu yer almaktadır.

• Filaryazisli hastalar oral $150-400\mu \text{g}/\text{kg}$ yüksek dozlarda ivermektinle tedavi edildiğinde, mikrofilaryalar geçici olarak kaybolur ($\mathbf{3\ \text{aydan\ uzun\ süre}$).

• Ancak ivermektin mikrofilaryalara etki gösterirken erişkin solucanlara etkili olmadığı için mutlaka tekrarlayan uygulamalar gerekmektedir.

• İvermektinin dietilkarbamazin ($\text{DEC}$) kombinasyonu, tek başına uygulamalara göre Wuchereria bancrofti ve Brugia malayi mikrofilaremi azalmasında daha etkili olabilmektedir.

• Endemik bölgelerde yılda iki kez yüksek doz albendazol ve ivermektin kullanılmaktadır.

 

Loiyazis (Loa Loa)

Loa loa filaryazisine neden olan parazitin taşıyıcısı atsineği olup, krizoblar geçici prurigo nodülaris benzeri şişliklere yol açmaktadır. Bu şişlikler genellikle kol, bacaklar ve göz çevresinde gözlenir. İvermektin, loiyazis tedavisinde tek doz ve $400\mu \text{g}/\text{kg}$ yüksek dozlarda hayli etkili olmaktadır.

Rozasea (Roza - Gül Hastalığı)

Rozasea, farklı klinik belirtileri ile sık gözlenen bir deri hastalığıdır. İvermektin tedavisi başarılı bulunmuş ve $2014$ yılında topikal kullanımı Amerika FDA onamı almıştır.

• Rozasea kliniğinde, özellikle enflamatuvar reaksiyonlarda, Demodex folliculorum ektoparazitinin varlığı tartışmalı olmakla birlikte önemlidir. Bu hastalarda oral veya topikal ivermektin faydalı olabilmektedir.

• İvermektinin demodeksler üzerindeki bu güçlü akarisit özelliklerinin yanında, anti-enflamatuvar etkilerinin de roza kliniğinde faydaları bildirilmektedir.

• Topikal $\%1\text{ivermektin}$, rozaseada oral ivermektinden daha hızlı etkide bulunmuş ve topikal permetrine eşit etkinlik sağlayabilmiştir.

• Son yıllarda ivermektin $+$ niasinamid $+$ oksimetazolin, rozaseada birlikte topikal olarak kullanılmaktadır.

 

Demodeks İnfestasyonu (Demodesiozis)

Demodex folliculorum insan derisinde normalde bulunabilmektedir. Ancak sayılarının artışı ile gelişen demodesiozis tablosu gözde blefarit, dış kulak yolu enfeksiyonları, akne ve perioral dermatitise neden olabilmektedir.

Normalde deri ve vücut immün sistemi bu paraziti kontrol altına alabilirken, immünsüprese hastalarda (lösemi ve $\text{HIV}$ pozitifliğinde) yüzde veya vücutta demodesiozis tablosu gelişebilmektedir.

• Demodesioziste sistemik oral yolla $250\mu \text{g}/\text{kg}\text{tek doz ivermektinle}$ tedavi edilebilmektedir. Klinik tekrarlarında tekrar kullanılabilmektedir.

• Papülopüstüler akne-rozasea benzeri yüz demodisikozis olgularında oral ivermektin ve topikal permetrin kombinasyonu ile tedavi uygulanmaktadır.

Parazitik Orijinli Diğer Hastalıklar

• Toksokara kanis antikoru olan kronik ürtikerli hastalarda ivermektinle tedavi edildiğinde, bir yıllık takipte orta düzeyde düzelme sağlanmıştır.

• Hayvan uyuzları da insana bulaşma açısından ivermektinle tedavi edilebilmektedir.