Anjiyoödem terimindeki "anjiyo", cilt dermisi, mukoza veya cilt altı dokulardaki damarsal yapılardaki reaksiyonları tanımlar. "Ödem" ise, reaksiyonlara bağlı kan damarlarının geçirgenliğinde geçici bir artıştan kaynaklanan, damar içi plazmanın dokulara sızmasıyla oluşan lokal ve sınırlı şişliği ifade eder.

Ürtiker (kurdeşen) kliniğinde hem ürtikeryal plaklar hem de anjiyoödem görülebilir; bunlar sıklıkla tek başına ya da birlikte ortaya çıkar. Klinik olarak anjiyoödem sınırlı kalsa bile, günlük aktiviteleri önemli ölçüde kısıtlayabilir. Ayrıca ödemin larengeal (gırtlak) tutulumları ölümcül olabilir. Anjiyoödem tedavisinin temel unsurları arasında klinik tetikleyicilerden kaçınmak, ilaç tedavisi, atakların yönetimi ve atakları önlemek için profilaksi (önleyici tedavi) amacıyla kullanılan özel tedaviler yer almaktadır.

Ancak, ürtiker plakları olmaksızın sadece anjiyoödemin varlığı, tanısal ve daha önemlisi tedavide zorluklar anlamına gelir. Tanı ve tedavideki bu zorluklar, anjiyoödemin birinci basamak tedavilerine (antihistaminikler, kortikosteroidler, epinefrin) yetersiz cevap, direnç ve hayatı tehdit eden durumlara yol açabilir.

Anjiyoödem, tek başına, yani ürtiker (kurdeşen) olmadan da ortaya çıkabilir. Genel olarak üç ana kategoriye ayrılır:

1. Mast hücrelerinin aracılık ettiği anjiyoödem

2. Mast hücrelerinin aracılık etmediği anjiyoödem

3. Mekanizmanın henüz tam olarak bilinmediği idiyopatik anjiyoödem

Anjiyoödem atakları, ciltte ve mukozada damar duvarının geçirgenliğini artıran vazoaktif medyatörlerin salınması sonucu tetiklenir ve kan plazmasının damar duvarından dokulara sızması ile ödem gelişir.

Anjiyoödemler; tetikleyen medyatörün türüne (histaminerjik, bradikinerjik), altta yatan nedenlere (aşırı bradikinin yapımı, mast hücre/bazofil hücre degranülasyonu, nedeni bilinmeyenler), genetik geçiş gösterenlere ($\text{C}1$ inhibitör eksikliğinin varlığı) ve ilaç kaynaklı olanlara ($\text{ACE}$ inhibitörleri) göre sınıflandırılmaya çalışılmıştır. Temelde sınıflandırma, anjiyoödemin klinik özelliklerine, genetik çalışmalara ve/veya tedaviye verilen cevaba dayanmaktadır. Bu sınıflamalar, hastalığın yönetimi ve kontrolü için son derece önemlidir.

Anjiyoödemin sınıflandırılması

Son yıllarda anjiyoödemin sınıflandırılmasında aşağıdaki üçlü kategori kullanılmaktadır:

1. Histamin Mediyatörlerinin Aracılık Yaptığı Anjiyoödemler (Mast Hücre/Bazofil Kaynaklı)

• Alerjik Anjiyoödem

• Alerjik Olmayan Anjiyoödem

  • Spontan Anjiyoödem

  • Fiziksel bir uyaranla (vibrasyon, ısı ve basınç gibi) gelişen Anjiyoödem

  • NSAI (Non-steroid antiinflamatuar) ilaçların kullanımı ile gelişen Anjiyoödem

2. Bradikinin Aracılı Anjiyoödemler (Histamin Mediyatörlerinin Aracılık Yapmadığı)

A. $\text{C}1$ Esteraz Enzim İnhibitör ($\text{C}1\text{-INH}$) Eksikliği veya Fonksiyonunda Azalmaya Bağlı Anjiyoödemler

• Genetik Geçişli $\text{C}1\text{-INH}$ Eksikliği veya Fonksiyonunda Azalmaya Bağlı Anjiyoödem

  • Tip I: $\text{SERPING}1$ gen mutasyonuna bağlı $\text{C}1\text{-INH}$ seviyesinde ve fonksiyonunda azalmaya bağlı Anjiyoödem.

  • Tip II: $\text{SERPING}1$ gen mutasyonuna bağlı sadece $\text{C}1\text{-INH}$ fonksiyonunda azalmaya bağlı Anjiyoödem.

• Genetik Geçişli Olmayan, Sonradan Gelişen, Kazanılmış $\text{C}1\text{-INH}$ Eksikliği Kaynaklı Anjiyoödem: Lenfoproliferatif ya da otoimmün hastalıklar kaynaklı $\text{C}1\text{-INH}$ enziminin aşırı tüketimi düşünülmektedir.

B. $\text{C}1\text{-INH}$ Eksikliğinin Olmadığı Anjiyoödemler

• Genetik Geçişli ancak $\text{C}1\text{-INH}$ Eksikliğinin Olmadığı Anjiyoödem: Bu tip, Faktör XII'yi kodlayan gen de dâhil olmak üzere, çalışmaları devam eden bir dizi farklı genetik mutasyondan kaynaklanıyor gibi görünmektedir.

• Genetik Geçişli Olmayan, $\text{C}1\text{-INH}$ Eksikliğinin Olmadığı ve İlaç Kullanımından Kaynaklanan Anjiyoödem

  • Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim ($\text{ACE}$) İnhibitörü içeren ilaçlardan kaynaklanan Anjiyoödem.

  • Gliptinler, neprilisin inhibitörleri veya doku plazminojen aktivatörleri gibi diğer ilaçların bradikinin aracılığı ile gelişen Anjiyoödem.

3. Mekanizması Henüz Bilinmeyen İdiyopatik Anjiyoödemler

Bradikinin aracılı anjiyoödem ile histamin aracılı anjiyoödem arasındaki klinik ayrımı yapmak, semptomların örtüşmesi nedeniyle zordur. Bununla birlikte, klinik özelliklerdeki bazı farklılıklar, anjiyoödemin altında yatan patofizyolojiye (hastalık mekanizmasına) yönlendirebilir.

Kaşıntı (Pruritus) önemli bir ayırt edici faktördür:

• Histamin aracılı anjiyoödemde kaşıntı daha ön planda ve belirgindir.

• Bradikinin aracılı anjiyoödemde ise kaşıntı tipik olarak yoktur veya nadirdir.

Gastrointestinal (Sindirim Sistemi) Belirtiler açısından da farklılıklar bulunur:

• Bradikinin aracılı anjiyoödemli hastalarda kusma ve ishal gibi sindirim sistemi mukoza anjiyoödeminden kaynaklanan belirtiler görülebilir.

• Bu tür belirtiler, histamin aracılı anjiyoödemde nadirdir.

Atak Süreleri büyük ölçüde farklılık gösterir:

• Histamin aracılı anjiyoödem atakları dakikalar veya saatler içinde ortaya çıkar ve sıklıkla birkaç saat sürer.

• Bradikinin aracılı anjiyoödem atakları ise $24$-$36$ saat gibi bir sürede gerçekleşip $3$-$5$ gün sürebilir.

Yaygın Yerleşim Yerleri şunlardır:

• Histamin aracılı anjiyoödemin yaygın yerleşim yerleri arasında yüz (göz kapakları, dudaklar), kol ve bacaklar bulunur.

• Bradikinin aracılı anjiyoödem ise kol ve bacaklar, yüz, üst solunum yolları, genitoüriner sistem ve sindirim sistemine yerleşmektedir.

Tetikleyiciler farklılık gösterir:

• Histamin aracılı anjiyoödemde tetikleyiciler olarak alerjenler (örneğin böcek sokmaları, gıda), stres, ilaçlar (örneğin $\text{NSAID}$'ler/ASA) ya da kendiliğinden ortaya çıkma görülür.

• Bradikinin aracılı anjiyoödemde ise tetikleyici olarak travma, enfeksiyonlar, stres, hormonal değişiklikler (örneğin östrojen, gebelik) ve ilaçlar (örneğin $\text{ACE}$ inhibitörleri) görülmektedir.

Tedavi Yanıtı tanısal bir değere sahiptir:

• Histamin aracılı anjiyoödemli hastalar antihistaminikler, kortikosteroidler veya epinefrin tedavisine yanıt verir.

• Bradikinin aracılı anjiyoödemli hastalar ise bu tür tedavilere yanıt vermez.

Bradikinin aracılı anjiyoödem ile histamin aracılı anjiyoödem arasındaki ayrımın kesin olarak yapılabilmesi için, plazmadaki yüksek seviyelerdeki parçalanmış yüksek moleküler ağırlıklı kininojen ($\text{HK}$) ve eşik uyarılı kallikrein aktivite testleri yapılabilir.

Metninizin düzeltilmiş ve akıcı hâle getirilmiş şekli aşağıdadır. İmla, noktalama ve gramer hataları düzeltilmiş, içerik olduğu gibi korunmuştur.

Mast Hücresi ve Histamin Aracılı Anjiyoödem

Mast hücresi/histamin aracılı anjiyoödemde tanı, genellikle diğer etiyolojilerin dışlanması ve hastanın mast hücresi aracılı tedavilere yanıtının değerlendirilmesiyle konur. Ürtikeri (kurdeşen) olan hastaların yaklaşık $\%40$'ına anjiyoödem eşlik edebilir. Önemli sayıda hastada, ürtiker olmaksızın tekrarlayan anjiyoödem atakları tanımlanmıştır ve bu durumların birçoğunda kesin bir neden bulunamamaktadır.

Tip I Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu

Histamin aracılı anjiyoödemin en iyi karakterize edilmiş mekanizması, Tip I aşırı duyarlılık reaksiyonudur.

1. Duyarlılık Fazı: Bu fazda, alerjenlere (gıda alerjenleri gibi) maruz kalma, dokuda B lenfositlerden farklılaşan plazma hücreleri tarafından antijen-spesifik İmmünoglobulin E ($\text{IgE}$) moleküllerinin salgılanmasında artışa neden olur. Bu asemptomatik reaksiyon sırasında, $\text{IgE}$ molekülleri mast hücreleri ve bazofiller üzerindeki yüksek afiniteli $\text{Fc}\epsilon \text{RI}$ reseptörlerine bağlanır.

2. Erken Faz: Aynı alerjene tekrar maruz kalma, $\text{IgE}$'lerin alerjenle çapraz bağlanmasına yol açar ve böylece mast hücrelerinin ve bazofillerin hücre içindeki bazı medyatörleri hücre dışına salmasına neden olur. Bu durum, Tip I aşırı duyarlılık reaksiyonunun "erken fazını" işaret eder. Mast hücreleri ve bazofillerden salgılanan biyojenik aminler (örneğin histamin) ve serin proteazlar (örneğin triptaz ve kimaz) gibi inflamatuar medyatörler; dokularda damarların genişlemesine, endotel hücre bağlantılarının genişlemesine ve damarsal bütünlüğün bozulmasına yol açar. Sonuç olarak dokularda sıvı birikmesi ve ödem gelişir; anjiyoödem ağırlıklı olarak yüz, kulaklar, boğaz, dil, dudaklar, eller, ayaklar ve genital organlarda ortaya çıkar.

Öte yandan, "geç faz", Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonudur ve mutlaka $\text{IgE}$'lere bağlı değildir. Geç faz reaksiyonları, erken faz reaksiyonlarından daha yavaş meydana gelir; tipik olarak antijene tekrar maruz kaldıktan dakikalar yerine saatler sonra gerçekleşir.

Doğrudan Mast Hücresi Aktivasyonu

Tip I aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ek olarak, histamin aracılı anjiyoödem, doğrudan mast hücresi veya bazofil aktivasyonu sonucu da meydana gelebilir. Bu aktivasyon, inflamatuar medyatörlerin salınımına neden olur:

• Anafilatoksinler (tamamlayıcı parçalar $\text{C}3\text{a}$, $\text{C}4\text{a}$ ve $\text{C}5\text{a}$) mast hücrelerinin hücre zarındaki $\text{Fc}\epsilon \text{RI}$ olmayan reseptörlere bağlanarak doğrudan mast hücresi aktivasyonuna ve degranülasyona neden olurlar.

• İyot ve gadolinyum bazlı kontrast maddeler gibi bazı kimyasallar, mast hücrelerinin ve bazofillerin hücre zarları üzerinde doğrudan etki ederek degranülasyona yol açarlar.

Araşidonik Asit Yolu Bozukluğu

Ayrıca, araşidonik asit yolunun bozulması histamin aracılı anjiyoödemine neden olabilir. En dikkat çekici örnek, $\text{NSAID}$'lerin neden olduğu ürtiker/anjiyoödemdir ($\text{NIUA}$).

Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar ($\text{NSAID}$'ler), siklooksijenaz-1 ($\text{COX}-1$) enzimlerini güçlü bir şekilde inhibe ederek araşidonik asit yolunu bozar. Böyle bir bozulma; eozinofillerin, mast hücrelerinin ve proinflamatuar medyatörlerin üretiminin artmasına neden olur. Bu durum da sırayla sisteinil lökotrienlerin (bir inflamatuar lipid medyatörleri ailesi) üretiminin artmasıyla sonuçlanır.

Sisteinil lökotrienler vasküler geçirgenliği artırır. İn vitro çalışmalar, sisteinil lökotrienlerin histamin reseptörlerinin ekspresyonunu artırarak histamin aşırı duyarlılığını indükleyebileceğini göstermektedir. Bu mekanizmaların hepsi birlikte anjiyoödemin meydana gelmesine katkıda bulunur.

Mast Hücresi Aracılı Anjiyoödem Tedavisi

Mast hücresi aracılı anjiyoödem tedavisi, akut ürtiker (kurdeşen) tedavisine benzerdir. Ana yaklaşım, öncelikle alerjen ve alerjen olmayan nedenlerden kaçınmak olmalıdır.

Akut Dönem Tedavisi

Akut dönemde, daha önce belirlenen protokollerle sırasıyla sistemik antihistaminler (tercihen ikinci nesil antihistaminikler), gerekirse kortikosteroid ve adrenalin uygulanmaktadır.

Akut anjiyoödem tedavisinde yanıt, anjiyoödemin:

• $2$ saat içinde ilerlememesi VEYA

• $12$ saat içinde tamamen kaybolması olarak tanımlanır.

Devam ve Koruyucu Tedavi

Histamin aracılı anjiyoödemin devam tedavisinde, öncelikle normal dozlarda antihistaminler başlanır. Yanıt alınamazsa yüksek dozda antihistaminlere geçilir (standart doza yanıt vermeyen hastalarda antihistaminik dozunda dört kata kadar artış gerekebilir).

Koruyucu amaçlı olarak antihistaminler ve gerekirse omalizumab (monoklonal anti-İmmünoglobulin E [$\text{IgE}$] antikoru) kullanılmaktadır.

Yüksek dozlarda antihistaminikler ve/veya omalizumab tedavisine $6$ ay boyunca yanıt alınamadığında, mast hücre/bazofil kaynaklı anjiyoödem tanısı tekrar gözden geçirilmelidir.

Bradikinin Aracılı Anjiyoödem

Bradikinin aracılı anjiyoödemde, ödemden sorumlu olan medyatör bradikinindir. Bradikinin, güçlü bir damar genişletici (vazodilatör) olup, damar duvarındaki endotel hücrelerin geçirgenliğini artırarak dokuda ödem oluşumuna neden olur.

Kanda bradikinin sentezi, yüksek moleküler ağırlıklı kininojen ($\text{HMWK}$) ve kallikrein arasındaki karmaşık etkileşim etrafında gerçekleşir. Bu etkileşimi $\text{C}1$ esteraz enzim inhibitörü ($\text{C}1\text{-INH}$) düzenlemektedir. $\text{C}1\text{-INH}$ enziminin genetik geçişli ya da genetik geçişli olmayan eksiklikleri veya fonksiyon düzensizlikleri nedeniyle bradikininde aşırı üretim meydana gelebilir.

Ayrıca, normal $\text{C}1\text{-INH}$ aktivitesine sahip genetik geçişli anjiyoödem ($\text{HAE}$) formları da gösterilmiştir. Hipertansiyon tedavisinde kullanılan anjiyotensin dönüştürücü enzim ($\text{ACE}$) inhibitörü ve dipeptidil peptidaz-4 inhibitörleri (gliptinler) gibi bazı ilaçların etkisiyle de kanda bradikinin seviyesi yükselebilir. Bu ilaçlar, bradikininin parçalanmasını azaltarak birikmesine ve anjiyoödemin gelişmesine yol açar.

Klinik Görünüm

Bu durumlarda ciltte ve mukozada anjiyoödemler gelişmektedir. Mukozal ödem kaynaklı karakteristik belirtiler sık görülür. Örneğin, sindirim sistemi mukozası ödemi; karın ağrısı, mide bulantısı, kusma veya ishal ile sonuçlanabilir. Ciltte oluşan ödem ise bazen eritema marginatum ile birlikte görülebilir.

$\text{HAE}$'li hastaların $\%93$'ünde karın atakları meydana gelir. Bu ataklar hafif ila şiddetli spazmodik ağrıyla ortaya çıkabilir ve gastrointestinal rahatsızlıkların yanı sıra bağırsak tıkanıklığı ve asıt ile de ilişkili olabilir. Sıvıların damar dışına çıkması (ekstravazasyon) nedeniyle hipovolemik şok bile meydana gelebilir. Bu karın atakları sıklıkla apandisit veya kolesistit ile karıştırılabilir, bu da gereksiz cerrahi müdahalelere ve hatta psikiyatrik sevklere neden olabilir.

Ailesel Anjiyoödem (HAE) 

Ailesel anjiyoödem ($\text{HAE}$) tipik olarak çocukluk veya genç yetişkinlik döneminde ortaya çıkar ve semptomlar genellikle ergenlik döneminde kötüleşir.

Atakların Özellikleri

Ataklar tekrarlayıcı ve genellikle tahmin edilemez niteliktedir. Atakların şiddeti ve sıklığı, hastalar arasında ve yaşamın farklı evrelerinde bireysel olarak değişir. Atak sıklığı, bir hafta boyunca hiç olmamasından haftada birden fazla atağa kadar değişebilir. Tedavi görmeyen hastalarda, ayda ortalama $1$ ila $3$ atak sıklığı gözlenir.

Birçok hastada ataklar kendiliğinden gerçekleşir, ancak atakların yaklaşık yarısı bazı faktörler tarafından tetiklenir. Bu tetikleyiciler arasında şunlar bulunur:

• Hormonlar (örneğin, adet döngüsü, hamilelik veya doğum kontrolü kullanımı)

• Duygusal stres

• Fiziksel travma (tıbbi veya diş cerrahisi prosedürleri dâhil)

Bazı ataklar, geçici cilt döküntüleri (eritema marginatum), ciltte karıncalanma, mide bulantısı, anksiyete, yorgunluk veya grip benzeri semptomlar gibi belirsiz şikâyetler ile başlayarak atağı önceden haber verebilir.

Atak Süresi ve Ciddiyeti

Tedavi edilmezse, tipik bir $\text{HAE}$ atağı birkaç saat içinde kademeli olarak artar, $12$ ila $36$ saat arasında yoğunlukta zirveye ulaşır ve ardından $2$ ila $5$ gün sonra yavaşça düzelir.

• Karın ve larengeal (gırtlak) ataklar daha hızlı başlayabilir.

• Karın atakları dayanılmaz derecede ağrılı olabilir.

• Larenks atakları potansiyel olarak hayatı tehdit edicidir.

Tanı ve Tarama

Tanı doğrulandıktan sonra hasta eğitimi ve hastanın yanı sıra aile üyelerinin genetik taranması son derece önemlidir. $\text{C}1\text{-INH}$ fonksiyonu, $\text{C}1\text{-INH}$ proteini ve $\text{C}4$ plazma seviye taramaları; hastaya, ebeveynlere, büyükanne ve büyükbabalara, $1$ yaşından büyük kardeşlere, çocuklara ve torunlara uygulanmalıdır. 

Kazanılmış Bradikinin Aracılı Anjiyoödem

$\text{C}1\text{-INH}$ eksikliği kaynaklı bradikinin aracılı anjiyoödem sonradan gelişebilir ve kazanılmış $\text{C}1\text{-INH}$ eksikliği kaynaklı anjiyoödem olarak tanımlanır. Bu nadir $\text{C}1\text{-INH}$ eksikliği en sık B hücreli lenfoproliferatif hastalıklar veya otoimmün durumlarla ilişkilendirilmiştir.

Klinik Tablo ve Riskler

Klinik olarak bradikinin aracılı anjiyoödem, tekrarlayan ataklarla karakterizedir. Kol ve bacaklarda, el ve ayaklarda, yüzde görülen anjiyoödem ataklarına çoğunlukla sindirim sistemi ve üst solunum yollarının mukozal dokularındaki ödemler eşlik etmektedir.

Anjiyoödemler kendiliğinden sınırlı olsa da hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde olumsuz etkilemektedir. Hastalarda karın ağrısı, mide bulantısı, kusma ve ishal gibi belirtiler yaygındır ve bu şikâyetlerle hastalar acil tıbbi yardım almaya çalışırlar. Tedavi edilmediğinde larengeal tutulum hızla ölümcül asfiksiye (boğulmaya) yol açabilir.

Genetik geçişli anjiyoödem ($\text{HAE}$) ise genellikle sağlıklı kişilerde, geç çocukluk veya ergenlikte ortaya çıkar. Vakaların yaklaşık $\%75$'inde ailevi geçmiş mevcuttur; kalan $\%25$'i ise $\text{C}1\text{-INH}$ geninin kendiliğinden mutasyonundan kaynaklanır.

$\text{ACE}$ İnhibitörü Kaynaklı Anjiyoödem

Hipertansiyon tedavisinde kullanılan $\text{ACE}$ inhibitörü kaynaklı anjiyoödem, bu ilaçları kullanan bireylerin yaklaşık $\%0,1\text{-}6$'sında görülür. Kadınlar, sigara kullanımı ve Afrika kökenli olmak risk artıran faktörler olarak tanımlanmaktadır.

Anjiyoödem, $\text{ACE}$ inhibitörü tedavisine başlandıktan sonraki ilk haftada görülebileceği gibi, vakaların üçte biri ilaca başlandıktan aylar ila yıllar sonra da ortaya çıkabilir. $\text{ACE}$ inhibitörü kaynaklı anjiyoödem, üst solunum yolunda mukozal tutulum gösterdiği için yaşamı tehdit edici olabilir. Bu nedenle, anjiyoödemi olan tüm bireylerde $\text{ACE}$ inhibitörleri kesinlikle kesilmelidir. Bradikinin kaynaklı genetik ya da kazanılmış anjiyoödemlerde de kesinlikle kullanılmamalıdır. Anjiyoödem atakları, $\text{ACE}$ inhibitörü kesildikten sonra $1$ aya kadar (hatta bazen daha fazla) ortaya çıkmaya devam edebilir.

Tanı ve Laboratuvar İncelemeleri

Bradikinin kaynaklı anjiyoödemin tanısı, klinik öyküye dayanarak konur. Sıklıkla el ve ayaklarda, yüzde ödemlere neden olurken; karın ve diğer organ sistemlerinin mukoza tutulumu, karın ağrısından larengeal ödem ve asfiksiye kadar gidebilen ciddi bir kliniğe yol açar.

• Ailesel formunda hastaların $\%93$'ünde karın atakları meydana gelir. Bu ataklar hafif ila şiddetli spazmodik ağrıyla ortaya çıkabilir. Sindirim sisteminde bağırsak tıkanıklığı, karında asit ve hatta hipovolemik şok gelişebilir. Ataklar sıklıkla apandisit veya kolesistit ile karıştırılabilir ve gereksiz cerrahi müdahalelere ve hatta psikiyatrik sevklere neden olabilir.

• Solunum bozukluğu ve asfiksi riski ile birlikte seyreden larengeal ataklar, bu atakların en çok korkulan komplikasyonlarıdır. Çünkü bu hastalar entübasyon ve hatta trakeotomi gerektirebilir. Ailesel formunda hastaların $\%50$'sinin yaşamları boyunca en az bir larengeal atak yaşayacağı tahmin edilmektedir.

Şüpheli bradikinin aracılı anjiyoödem hastaları için istenmesi gereken tamamlayıcı laboratuvar çalışmaları arasında; $\text{C}4$ düzeyleri ($\text{C}1$'in doğal substratı), $\text{C}1\text{q}$, $\text{C}1\text{-INH}$ antijeni ve $\text{C}1\text{-INH}$'nin işlevi yer alır. İdeal olarak, bu çalışmalar hasta tedavi görmüyorken yapılmalıdır. Ayrıca, bu testlerin duyarlılığı aktif anjiyoödem atağı sırasında yapıldığında artar.

Ailesel anjiyoödem hastalarının tüm çocukları ve birinci derece akrabaları, aksi kanıtlanana kadar hasta kabul edilmelidir. Kazanılmış bradikinin aracılı anjiyoödemde tanı sırasında altta yatan bir B hücreli lenfoproliferatif bozukluk veya diğer hematolojik ya da otoimmün durumlar açısından değerlendirmeler yapılmalıdır.

Bradikinin Aracılı Anjiyoödem Tedavisi 

Bradikinin aracılı anjiyoödemin tedavisi ve yönetimi; atakların tedavisi, kısa süreli profilaksi ve uzun süreli profilaksi şeklinde ayrılabilir.

1. Atakların Tedavisi: Gelişen anjiyoödemin tedavilerini tanımlar. Akut tedavinin amacı, bir atağın süresini ve şiddetini azaltmak, hastanın işlevsel yeteneği üzerindeki etkisini en aza indirmek ve morbidite ile potansiyel mortaliteyi azaltmak için erken tedavi etmektir. Kullanılan ajanlar:

   • Plazmadan türetilen $\text{C}1\text{-INH}$ enzim replasman tedavisi ($\text{pd}\text{C}1\text{-INH}$)

   • İkatibant (kallikrein inhibitörü)

   • Ekallantid (bradikinin $\text{B}2$ reseptör antagonisti)

2. Kısa Süreli Profilaktik Tedavi: Anjiyoödem atağı geçirme riskinin artabileceği bir dönemde riski azaltmak için uygulanan tedavilerdir. Ataklar; tıbbi ve diş prosedürleri sırasındaki fiziksel travmalar sonrası (saatler sonra veya birkaç gün sonra), stres/anksiyete, enfeksiyon, adet dönemi ve östrojen içeren ilaçların (örneğin, hormon replasman tedavisi ve kontraseptifler) ve $\text{ACE}$ inhibitörlerinin kullanımı ile meydana gelebilir. Üst solunum yolu manipülasyonu (örneğin, diş cerrahisi ve entübasyon), üst solunum yolu şişmesiyle ilişkisi nedeniyle özellikle yüksek riskli kabul edilir.

   • Yüksek risk durumlarında, tetikleyicilere maruz kalmadan bir saat içinde $\text{pd}\text{-C}1$ inhibitörü kullanımı önerilmektedir.

   • Risklerin düşük olduğu durumlarda zayıflatılmış androjenler (danazol gibi) düşünülebilir. Bu ilaçlar, tetikleyiciden $5$ gün önce başlatılmalı ve beklenen tetikleyiciden $2\text{-}3$ gün sonra devam ettirilmelidir. Zayıflatılmış androjenler $\text{C}4$ ve $\text{C}1\text{-INH}$ düzeylerini artırır. Genellikle iyi tolere edilmelerine rağmen, uzun vadeli androjen uygulamasının olumsuz etkileri takip edilmelidir.

3. Uzun Süreli Profilaktik Tedavi: Atakların genel sayısını, sıklığını ve/veya şiddetini azaltmak ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisini en aza indirmek, böylece hastaların normal bir yaşam sürmelerini sağlamaktır.

   • Tedaviye başlama kararı, atakların sıklığı, önceki atakların şiddeti, hastaların acil tedaviye erişim kolaylığı ve anjiyoödemin yaşam kalitesi üzerindeki etkisine bakılarak verilmektedir.

   • Ancak bu tedavi sırasında hastaların akut ataklar geçirebileceği ve akut tedaviye ihtiyaç duyabilecekleri unutulmamalıdır.

   • Bradikinin aracılı anjiyoödemde profilaktik tedavi için antifibrinolitik ajan traneksamik asidin kullanımını destekleyen az sayıda kanıt bulunmaktadır. Traneksamik asit iyi tolere edilir; ancak etkinlik verilerinin eksikliği nedeniyle yalnızca birinci basamak profilaktik tedaviler mevcut olmadığında ve androjenler kontrendike olduğunda düşünülür.

Gebelik bazı hastalarda atakların oranında artışlara neden olabilir. Ataklar genellikle doğumdan sonraki $48$ saat içinde gelişebilir. Ancak gebe hastalarda tedavilerin kullanımını destekleyecek yeterli veri bulunmamaktadır. Danazol gibi anabolik steroidlerin gebe kadınlarda kullanımı kontrendikedir.