Göz Çevresi Botulinum Toksin Uygulaması

Gözler, yüzün üst bölümünde yer alan en önemli estetik anatomik alandır ve yüz mimiklerinde en sık kullanılan bölgelerden biridir. Yüz dinamiğinde, gözlerin kısılması, mimikler ve güneş/ışık duyarlılığı açısından en çok kullanılan alandır. Göz çevresinde, gözlerin kısılması sırasında oluşan dinamik çizgiler genellikle gülme anında ortaya çıktığı için pozitif bir yüz ifadesi oluşturur. Ancak zamanla bu bölgede ince çizgiler ve derin kırışıklıklar oluşarak bu ifadelerin kalıcı hale gelmesine neden olur. Bu durum, yüzü olduğundan daha yaşlı göstermektedir. Bu nedenle, daha genç ve dinamik bir yüz ifadesi beklentisi, göz çevresinin botulinum toksin uygulamaları için en çok tercih edilen alan haline gelmesine yol açmıştır.

Göz çevresindeki dinamiği sağlayan ve ince çizgiler ile kırışıklıkların oluşumuna neden olan yüz mimik kası "orbicularis oculi" kasıdır. Genç yaşlarda, cildimizde yeterli kolajen ve destek dokusu bulunduğundan, göz çevresindeki kırışıklıklar ve ince çizgiler yalnızca mimikler sırasında (dinamik kırışıklıklar) ortaya çıkar. Ancak yaşlanma ve güneşin neden olduğu fotoyaşlanma süreciyle birlikte kolajen ve destek dokunun azalması, bu çizgilerin mimikler olmaksızın kalıcı hale gelmesine (statik kırışıklıklar) yol açar.

Orbicularis oculi kası, göz kapaklarını ve gözü çevreleyen yuvarlak bir kastır. Bu kasın temel görevi, göz kapaklarının kapanmasını sağlamaktır. Orbicularis oculi, cildin hemen altında yer alır ve göz çevresinde eliptik kas grupları şeklinde düzenlenmiştir. Fonksiyonel ve anatomik olarak iki ana parçadan oluşur:

• Pars orbitalis: Üst çene kemiğinin (maxilla) frontal parçası ile alın kemiğinin (frontal) burun kısmından başlayarak, göz çukurunun üst ve alt kısımlarını kaplar.
• Pars palpebralis: Medial palpebral ligamentten başlayarak, üst ve alt göz kapaklarını örter ve lateral palpebral raphé'de sonlanır.

Göz çevresinde bulunan orbicularis oculi kası botoks uygulamalarında toksinin ana hedeflerini oluşturmaktadır.  Diğer mimik kaslarına botulinum toksin uygulandığında, bu toksin kasın tamamında etki gösterirken, orbicularis oculi kasına uygulandığında yalnızca uygulandığı bölgeyi etkiler. Bu özellik, botulinum toksininin göz kapaklarının kapanma fonksiyonunu bozmadan hedeflenen alana uygulanabilmesini sağlar.

Botoks, yani botulinum toksin uygulamaları, mutlaka uzman bir hekim tarafından gerçekleştirilmelidir. Uygulamayı yapan doktorun yüz anatomisi, yüz kasları, mimikler ve bu unsurlar arasındaki ilişkiler hakkında derinlemesine bilgi ve deneyime sahip olması gerekmektedir. Ayrıca, dinamik kırışıklıklar (mimik çizgileri) ile statik kırışıklıklar (yüz çizgileri) arasındaki farkları, botulinum toksin dozlarını, enjeksiyon derinliğini ve tekniklerini iyi bilmesi önemlidir. Bu bilgiler, hasta beklentilerinin karşılanması ve komplikasyonların önlenmesi açısından son derece kritiktir. Uygulamanın yapılacağı anatomik alan, hastanın cinsiyeti, mimik kaslarının yapısı, derinin kalınlığı ve yüzün sağ ve sol tarafı arasındaki simetri gibi birçok faktör, botulinum toksinin nasıl uygulanacağını belirler. Kısacası, her hastaya özel bir botulinum toksin uygulaması yapılmalıdır.

Göz çevresinde hastaya özel botoks uygulamaları için klinik çalışmalar ile belirlenen bir algoritmanın kullanılması önerilmektedir.

Göz çevresi kırışıklıkların istirahat ve mimikler sırasında varlığı ve şiddetlerinin belirlenmesi 

Gçz çevresinde dinlenme halinde iken ve gözler kısıldığında oluşan çizgilere ve kırışıklıklara dikkat edilmektedir. Göz dış kısmında kaz ayakları olarak tarif dilen ve göz altında kişiye göre değişken çizgiler gelişebilmektedir. Bu çizgilerin şiddetine göre aşağıdaki skorlama yapılmakta ve bu skorlama sonucuna göre botulinum toksin uygulama kararı verilmektedir.

Kaz ayakları kırışıklıklarının oluşturduğu desenlerin değerlendirilmesi 

Geniş hasta grupları üzerinde yapılan araştırmalarda, göz çevresindeki kırışıklıkların farklı desenler oluşturduğu gözlemlenmiştir. Hastalardan gözlerini sıkmaları istendiğinde, gözün dış kısmından yukarı doğru kaşlara, dışa doğru şakaklara ve aşağıda elmacık kemiğine kadar uzanan, ancak farklı dağılımlar gösteren kırışıklıklar ortaya çıkmaktadır. Bu desenler, orbicularis oculi kas gruplarının farklı çalışma şekillerinden kaynaklanmakta ve kasın aşırı aktif olduğu bölgeleri yansıtmaktadır. Bu durum önemlidir çünkü bu desenler, botulinum toksininin bu bölgede nasıl ve hangi dozlarda uygulanması gerektiğini belirlemeye yardımcı olmaktadır.

Göz çevresinde kaz ayakları kırışıkların oluşturduğu desenler; 

• Tam yelpaze desen

En yaygın görülen desen (%50) şudur: Kırışıklıklar, gözün dış köşesi olan lateral kantustan başlayarak, ışınsal bir şekilde üst göz kapağı ve kaşların dış kısmından elmacık kemiğine kadar uzanır.

Bu hastalarda botulinum toksin 3 noktadan uygulanmakta.

• Alt yelpaze desen

İkinci sıklıkla görülen desendir(%25). Burada kırışıklıklar gözün dış köşesinden başlamakta ancak sadece alt göz kapağı ve elmacık kemiği üzerinde yer almaktadır.

Bu hastalarda botulinum toksin 2 noktadan uygulanmakta.

• Üst yelpaze desen

Üçüncü sıklıkla görülen desendir(%15).  Burada kırışıklıklar gözün dış köşesinden başlamakta ancak sadece üst göz kapağı ve kaşın dış kısmında yer almaktadır.

Bu hastalarda botilinum toksin 2 noktadan uygulanmakta.

• Az yelpaze desen

En az görülen desendir(%10). Burada gözün tam dış köşesinde çok az sayıda ve kısa kırışıklıklar bulunmaktadır. 

Bu hastalarda botulinum toksin tek noktaya uygulanır.

Alt göz kapağı kırışıklıklarının oluşturduğu desenlerin değerlendirilmesi 

Botulinum toksini uygulandığında, alt göz kapağındaki kırışıklıklar değerlendirilir. En ideal değerlendirme, kaz ayaklarına toksin uygulandıktan 2-4 hafta sonra alt göz kapaklarının incelenmesidir. Bu süre zarfında, kaz ayaklarına yapılan uygulama sonrasında alt göz kapağında yeni kırışıklıklar oluşabileceği için bu değerlendirme önemlidir. Alt göz kapağındaki kırışıklıkların yoğunluğuna bağlı olarak farklı desenler ortaya çıkmaktadır. İnce çizgilenmeler ve kırışıklıkların anatomik yerleşimi de dikkate alınmalıdır. Aşağıdaki resimde olduğu gibi, alt göz kapağı üç anatomik alana ayrılarak bu desenler belirlenmektedir.

• Alt göz kapağı dış yerleşimli desen

Alt göz kapağı dış kısmında ışınsal kırışıklıklar ve ince çizgilenmeler bulunmakta. Bu hastalarda botulinum toksin aşağıdaki resimde olduğu gibi düşük dozlarda miktobotoks şeklinde çok noktalı uygulanır. 

• Alt göz kapağı orta yerleşimli desen

Alt göz kapağının orta kısmında göz kapağına paralel ince çizgiler ve kırışıklıklar bulunmakta. Bu hastalarda botulinum toksini aşağıdaki resimde olduğı gibi düşük dozlarda mikrobotoks şeklinde uygulanır.

• Alt göz kapağı orta yerleşimli desen

Alt göz kapağının iç kısmında göz kapağına paralel ince çizgiler ve kırışıklıklar bulunmakta. Bu hastalarda botulinum toksini aşağıdaki resimde olduğı gibi düşük dozlarda mikrobotoks şeklinde uygulanır.

Mikro BTX uygulaması için 100 IU botulinum toksin (onabotulinumtoxin, Botox®) 2 ml %0.9 salin ile seyreltilir. Bu karışımdan 2 IU (2 x 0,04 ml = 0,08 ml) alınarak üzerine 10 IU (0,4 ml) %0.9 salin eklenir. Böylece mikro BTX uygulaması için toplamda 12 IU yani 0,48 ml çözüm elde edilir. Her bir IU'da 0,165 IU BTX bulunur.

 

Hastanın cinsiyeti ve ırksal özelliklerine dikkat edilmelidir

Irksal özellikler yüz mimik kaslarının yapısal özelliklerini etkilemekte. Erkeklerin mimik kasları, kadınlara göre fizyolojik olarak daha gelişmiş olduğundan, botulinum toksin dozları kadınlara kıyasla %50-100 daha fazla olmalıdır.

Göz çevresinde kırışıklıkların simetrisi, asimetrik dağılımı

Göz dış kısmında gelişen kaz ayakları ve alt göz kapağı kırışıklıklarının derinliği, uzunlukları ve açılanmaları simetrik olmayabilir(% 6 asimetri olabilir). Bu hastaya botulinum toksin uygulanırken orbicularis kasına asimetrik dozlarda uygulama yapılmaktadır. 

Göz çevresinde botoks uygulama derinliği ve iğnenin cilt ile açısı

Göz çevresinde orbicular kas cilt altında ve çok daha yüzeysel, nerede ise cildin hemen altındadır. Bu nedenle, iğne 30 derece dik bir açıyla, deriye paralel ve hemen deri altına yüzeysel uygulanmaktadır.

Göz çevresinde botulinum toksin uygulamalarında önemli bir anatomik alan

Göz altının dış kısmı, elmacık kemiği ile olan ilişkisi açısından son derece önemlidir. Bu bölgede zygomaticus major ve minor kasları yer alır. Bu iki kas, malar kemikten başlayarak neredeyse paralel bir şekilde ağız köşesindeki orbicularis oris kasında sonlanır. Ayrıca, bu kaslar derinin hemen altında, yaklaşık 2 mm derinlikte bulunur.

Yukarıda belirtilen mavi alana yüksek dozda toksin uygulandığında, her iki kas da etkilenmektedir. Bu durum, ağız köşelerinde dinlenme ve gülme sırasında asimetrik bir görünüm oluşturur. Tam gülme anında bu alan hafifçe yükselip dolmakta. Toksin bu bölgeyi etkilediğinde, istenmeyen bir estetik gülümseme ortaya çıkmaktadır.