Dermal dolguların yüz uygulamaları yalnızca kırışıklıkların ve kıvrımların düzeltilmesine odaklanmaktan öte, yüz estetiğini iyileştirme ve gençleştirme konusunda daha geniş bir klinik kullanım alanı bulmuştur. Günümüzde, yüzün hacim artırma ve kontur verme uygulamalarında dermal dolgular öncelikli bir rol oynamaktadır. Özellikle orta yüz olarak bilinen malar alan ve çene hattı olarak bilinen jawline dolgu enjeksiyonları en önemli ve dikkat çekici hedef bölgeler arasında ön plana çıkmaktadır.

Yaşlanma sürecinde cilt elastikiyetinin azalması ve bu septaların zayıflaması, derin medial malar yağ yastığının hacim kaybına yol açar. Bu durum, cildin ve malar yağ yastığının aşağı ve öne doğru kaymasına neden olur. Sonuç olarak, yüzün ortasında hacim kayıpları, yüz konturlarının belirsizleşmesi ve nazolabial kıvrımın üzerinde şişkinlik oluşur. Ayrıca, alt göz kapağının uzaması, orbiküler kasın daha belirgin hale gelmesi, gözyaşı oluğu deformitesi ve malar alanda çeşitli çöküntülerin gelişmesi gibi sorunlar ortaya çıkar. Burun kanatları ile yanak birleşim yerinin belirginliğinin azalması da yaşanır; bu durum, yüzün ortasında konkav ve konveksite arasındaki dengeyi bozar.

Çene hattı, yüzün estetik çekiciliği ve gençlik algısında önemli bir rol oynamaktadır; hem erkekler hem de kadınlar için yüz hatlarını belirlemede kritik bir unsurdur. Yüz yaşlanması, cilt dokusu, yumuşak doku hacmi ve elastikiyetteki değişikliklerin yanı sıra alttaki kemik hacmi ve yapısal destekteki kademeli değişiklikleri yansıtan karmaşık bir süreçtir. Yaşlanma sürecinde, çene hattını oluşturan alt çene kemiği (mandibula) erimeye başlar, orta yüz yağ dokuları yer çekiminin etkisiyle aşağı kayar ve cilt ile cilt altındaki destek dokularında gevşeme meydana gelir. Bu durum, yüzün orta kısımlarında hacim kaybına yol açarak genç çene hattının tanımının kaybolmasına, ciltte sarkmaya, çene altının sarkmasına ve belirgin Marionette çizgilerinin oluşmasına neden olur. Çene hattının belirginliğinin azalması, mandibular kemikle ilişkili olan ve dinlenme konumunda tonusları etkilenen depresör labii inferioris, depresör anguli oris ve platysma kas liflerinin aşağı doğru çekilmesiyle daha da kötüleşir.

Orta yüz ve çene hattında problemler her bireyde farklı bir yaş döneminde başlarken, etnik köken ve cinsiyetten kaynaklanan anatomik farklılık göstermekte, değişimlerin oran ve derecelerinde farklılık görülürken aynı bireyde yüzün sağ ve solunda asimetrilere de neden olmaktadır. Yaşlanma süreci nazolabial kıvrımların derinleşmesine, yanakların volüm kaybederek giderek çökmesine, elmacık kemiklerinin belirginliğinin azalmasına, göz altlarında oluklanmalar ile birlikte "Y" harfi şeklinde deformitelere ve çene hattında nasolabial katlantının alt köşesinden elmacık kemiklerine doğru hilal veya "V" şeklinde ya da "W" şeklinde deformitelerin oluşumuna neden olmaktadır. Gelişen bu estetik olumsuzluklar malar alan ve jawline yapılacak dolgular ile etkin bir şekilde hafifletilerek estetik çözümler sunmaktadır. Orta yüz ve çene hattına yapılan dermal dolgu uygulamaları volüm verme ve yüz gençleştirme uygulamalarının en iyi sonuçlarının alınabildiği estetik alandır.

Genç bir yüzde hacim dağılımını tanımlarken, yüzün orta kısmında daha fazla ve yüzün alt kısmında daha az bir hacim olması istenir. Yüzün orta ve alt bölümlerinde yumuşak dokuya ait hacim dağılımının homojen, simetrik olması ve bölümler arası geçişin yumuşak olması istenmektedir. Çene hattı, yani jawline, önde çeneden başlayarak arkada mandibular açıya kadar uzanan eğrisel bir yapı olarak tanımlanır. Özellikle gençlik döneminde, kesintisiz ve hafif eğrisel bir görünüm, hem erkekler hem de kadınlar için estetik açıdan hoş bir özellik olarak kabul edilir. Jawline, yüzün alt kısmı ve boyun estetiği açısından da son derece önemlidir. Ayrıca, genç bir yüzde çene alt sınırı iyi tanımlanmış olmalıdır. Çene alt sınırı, yüze yandan bakıldığında kulak alt-ön kısmından çeneye doğru kavisli bir şekle sahiptir. Yüzün orta bölümü yuvarlak-dolgun bir formda, göz altı ile yanak geçişi yumuşak, kesintisiz ve gölgelenme yapmayacak şekilde olmalıdır.

Yaşlanma sürecinde ise en belirgin olarak 3 estetik alanda karakteristik değişimler görmekteyiz.

• Çene alt sınırı kesintisiz düz hattını kaybederek "V" ya da "W" şeklini almakta.
• Ağız köşelerinden çene hattına uzanan “labio-mandibular” oluklanma belirginleşmekte. Bu oluklanmanın tam çene hattına uzandığı alanın gerisinde yumuşak dokular çene hattında birikerek "jowl" deformitesine neden olmakta. Jowl deformitesinin önünde “prejowl boşluk” oluşmakta. Alt dudak-çene geçiş katlantısı olan “labiomental crease” belirginleşmekte. Böylece bu alanda "A" şeklinde bir deformasyon ortaya çıkmakta.
• Yaşlanma süreci nazolabial kıvrımların derinleşmesine, yanakların volüm kaybederek giderek çökmesine, elmacık kemiklerinin belirginliğinin azalmasına, göz altlarında oluklanmalar ile birlikte "Y" harfi şeklinde deformitelere neden olmakta. Geç yaşlarda dolgun ve konveks olan bu alan konveksleşmekte – çukurlaşmakta. Bu değişim göz altında yalancı torbalanmaya neden olmakta. Göz altında ağlama oluğu - tear trough deformitesi gelişirken, nasolabial katlantı belirginleşmekte. Göz altları daha gölgeli-koyu görünmekte. 

Yaşlanma sürecinde yüz estetik ve harmonisini etkileyen deformitelerin harfleri olan "W", "A" ve "Y" birleştirildiğinde İngilizce “WAY” kelimesi, Türkçe yol, yöntem, teknik, prosedür kelimesi elde edilmektedir. Yaşlanmanın bu karakteristik deformasyonlarında bu WAY algoritması kullanılarak hem estetik problemler tanımlanmakta hem de bunlar için doğru tedavi yaklaşımları ve sıralamaları belirlenmektedir. Yüz gençleştirmede bu son yaklaşım daha fazla tercih edilmeye başlandı.

İlk olarak yukarıda girişini yaptığımız yaşlanmanın “WAY” deformasyonlarını açıklamaya çalışalım.

Çene Hattında “W” Deformitesi

Alt çene kemiği (mandibula) yüzün alt konturunu belirler ve bu “jaw line” olarak tanımlanır (bu konturun estetik harmonisini mandibular kemiğin yüksekliği ve uzunluğu belirler). Yaşlanma ile birlikte bu kemiğin yüksekliği ve uzunluğu azalmakta; bu da çene estetiği ve volümünü, çene-alt dudak arasındaki katlantıyı (labio mental fold), yüz alt kısmı ile boyun geçişini, yani yüzün alt konturunu etkilemektedir.

Yaşlanma sürecinde ağız köşelerinin alt kısmında üçgen şeklinde kemik deformasyonu oluşur. Bu, deri yüzeyinde genio mandibular groove (prejowl katlantı) olarak tanımlanan bir çökme ile ortaya çıkmaktadır. Yaşlanma ile birlikte kulak ön-alt kısmında bulunan mandibular kemiğin köşe açısı artmakta, çene konturunun bu alanda silinmesine neden olmaktadır.Bu arada, yüz alt kısmında doku volümlerinde ve destek bağlarındaki azalma, yer çekimi ile bu doku volümlerinin çene hattı üzerinde deformasyonlara neden olmaktadır (volüm azalması, artışı ve yer değişimi ile). Ağız köşelerinden jaw line uzanan labio-mandibular groove, jowl deformitesi, prejowl sulkus ve çene köşesinde silinme gibi.

Yaşlanma ile birlikte masseter kasının önünde bulunan bir anatomik boşluk olan “premasseter space” genişler ve aşağı-öne doğru yer değiştirmektedir. Bu sırada jaw line boyunca mandibular kemik üzerindeki septum bağları da zayıflar. Bunlar "jowl deformitesini" oluşturarak ön çene hattında-jaw line'da “V” şeklinde bir deformasyona neden olmaktadır. Mandibula köşesinde doku volümünün azalması ve bu alanda dokuları yerinde tutan "platysma-auricular ligamentin zayıflaması" ile arka çene hattında dokular aşağı yer değiştirmektedir. Her iki değişim böylece jaw line'da “W” şeklinde deformite geliştirmektedir.

 

Ağız Köşelerinde “A” deformitesi

Yaşlanma sürecinde ağız köşelerinden başlayan ve aşağı doğru uzanan üçgen şeklinde bir volüm kaybı alanı ortaya çıkmakta. Bu üçgen alanı dışarıda labiomandibular groove - marionette lines, aşağıda prejowl katlantı oluşturmakta. Bu arada alt dudak ve çene arasında var olan labio mental sulcus derinleşerek daha belirginleşmekte. Değişimler bu üçgen deformasyonun “A” şeklinde görünmesine neden olmaktadır.

Ağız köşelerinin hemen dışında, premaseter boşluğunun önünde anatomik olarak yer alan bir boşluk olan “buccal space” yer almakta. Yaşlanma ile birlikte bu boşluk silinirken, boşluğun alt kısmı yanak yağ dokusu - buccal fat ile dolmakta (buna "Bichat ball" denilmekte). Burundan ağız köşelerine uzanan nasolabial katlantı, ağız köşesine ulaştığında ağız köşelerinin dışında doku katlantısına neden olmakta.

Orta Yüz ve Göz Altlarında “Y” Deformitesi 

Göz çevresi ve hemen altındaki yanakmalar alan, belki de yaşlanma sürecine ilk klinik belirtilerin gözlendiği alandır. Genç yaşlarda son derece dolgun, yuvarlak hatlara sahip konveks olan bu alanda yaşlanma sürecinde “Y” şeklinde deformasyon gelişmektedir. Y deformitesini ağlama oluğu (tear trough), palpebromalar groove ve nasojugal groove oluşturmaktadır. Göz altı deri ve destek dokusu, çevre anatomik alanlara (yanaklara) göre daha incedir. Bu nedenle yaşlanma sürecinde buradaki doku kaybı, daha fazla çökme (konkavlık) ile sonuçlanmaktadır. Bu doku çökmeleri sıklıkla göz altı iç kısımda ağlama oluğu alanından başlamaktadır; bu oluklanma yaşlanma süreci devam ettiğinde dışarı doğru devam ederek palpebromalar groove yapmaktadır. Bu alanda doku kaybı kaynaklı çukurlaşmalar, göz altında yanakmalar alanında devam etmektedir. Genç yaşlarda dolgun ve konveks olan bu alan, yaşlanma ile konveks bir görünümü ile sonuçlanmaktadır.

Her hasta kendi yüz estetiği özelinde ve harmonisinde yüz estetik analizleri ile değerlendirilmelidir. Yukarıda tanımladığımız deformasyonların estetik yaklaşımları “yüz gençleştirme” başlıkları içerisinde değerlendirilir. Yüz gençleştirme uygulamalarında asıl hedef; volüm kayıplarının yerlerine konulmasıdır. Volüm kayıplarında kemik dokusu seviyesinde protezlerin cerrahi olarak yerleştirilmesi, otolog yağ transferleri ve hyaluronik asit (HA) dolguların kullanımı yer almaktadır. Yumuşak dokuların estetik anatomik yerlerine kaldırılması (lift) şeklinde olmalıdır. Yumuşak dokuların liftinde ise başta yüz germe estetik cerrahileri, ipliklerle yüz askılama, otolog yağ dokusu ve HA dolgular ile lift uygulamaları tercih edilmektedir. Uygun hastalarda HA dolgular, otolog yağ transferi ve iplik uygulamaları tek başlarına ya da kombine kullanılmaktadır. Aşağıda HA dolgular ile yapılan uygulamalar anlatılmaya çalışılacaktır.

“W” deformasyonunda HA dolgu uygulamaları

Yüz alt konturunda bu deformasyonda HA dolgu uygulamalarında maksimum estetik sonucun elde edilmesinde uygulamanın doğru sıralaması ve doğru anatomi alanlarına uygulanmasının yapılması önemlidir. Jaw line konturunda ve W deformasyonun gelişiminden yüz orta ve alt dokuların aşağı yer değişimi ve çene hattında yığılması bu alanı olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle W deformitesinde dolgu uygulama sıralamamız jaw line ile bağlantılı elmacık kemiği (zygomatic malar) alanı ile başlanmalı, kulak ön kısmı (parotid-preauricular) alanı ile devam edilmeli ve en son mandibular kemik çene hattı boyunca dolgu uygulamasına devam edilmelidir.

Elmacık kemikleri - zygomatic malar alan HA uygulaması

Yüksek moleküler yapıda HA içeren dolgular ilk olarak zigomatik kemik ile temporal kemiğin birleşme alnına uygulanır. 1 cm aralar ile zygomatik kemik yan yüzeyi boyunca öne doğru 2 noktaya daha uygulama yapılmaktadır. Her 3 alana keskin uçlu iğne ile, zygomatik kemik üzerine - supraperiosteal, 0.1-0.3 ml HA bolus tarzında uygulanmaktadır. Sonrasında uygulama alanına hafif masaj yapılır. Uygulama sırasında bu alandaki zigomatik damar sistemlerine dikkat edilmeli ve zygomatik kemik periosteumunu çok germeden yavaş enjeksiyon yapılmalıdır.

Kulak ön kısmı-preauricular alan HA uygulaması

Bu alan yukarıda tanımlanan zigomatik alana göre dokuların daha yüzeysel volüm kayıpları yaşadığı alanlardır. Yüz ovalinin verilmesinde ve “W” deformasyonunun tedavisinde HA dolgu uygulamalarında ikinci adresimiz. Bu alanda uygulamalar deri altına yanak yan yağ dokusu içerisine yapılmaktadır. Aşağıda temsili resimde 2 ile işaretli alana HA dolgular 0.3-0.5 ml uygulanmaktadır. Kanül kullanımı ve fan tekniği en güvenilir yöntem olacaktır. Bu alanda uygulama sırasında kanül kullanımı transverse facial arter, ven, sinirler ve parotid kanalın korunması gereklidir. Uygulama sonrası hafif masaj yapılmaktadır.

Jaw line HA uygulaması

Bu alana yapılacak uygulamada amaç daha belirgin ve kesintisiz bir jawline yaratmasıdır. Yani bu hatta gelişmiş “V” ve “W” deformitelerin giderilmesidir. Uygulama alanları olarak aşağıda resimde mavi ile belirtilen alanlar kullanılmaktadır. 1 ile tanımlanan alan iğne ile bolus tarzında deri altına uygulama yapılırken, 3 ve 4 numaralı alanlara kanül ile deri altı yağ dokusuna, 5 numaralı alana ise kanül ile deri altına supraperiosteal seviyede antero-retrograde teknik ile yapılmaktadır. Her hasta için aynı noktalar belirlenmekle birlikte, aşağıdaki resimde işaretli alanlar en sık kullanılan yerlerdir. Her alan için 0.2-0.3 ml HA dolgu kullanılmaktadır.

 

“A” Deformasyonunda HA Dolgu Uygulamaları

“A” deformasyonları ve prejowl katlantılarının oluşmasında bu alanın anatomik değişimi dışında yüzün orta kısımlarının; yanak-malar, elmacık kemikleri-zigomatik alan ve kulak ön kısım alanındaki yumuşak dokuların aşağı ve içe yer değişimi de büyük önem taşımaktadır. Bu nedenle “A” deformasyon uygulamalarında ilk olarak yukarıda tanımlanan zygomatik ve preauricular alanların değerlendirilmesi ve HA dolgu uygulamalarının yapılması gerekmektedir.Sonra alt çene hattında ilk aşağıdaki resimde 1 ile tanımlanan alan iğne ile bolus tarzında deri altına uygulama yapılırken 4 ile tanımlanan alana kanül ile deri altı yağ dokusuna ve 5 numaralı alana ise kanül ile deri altına-supraperiosteal seviyede antero-retrograde teknik ile HA dolgu yapılmaktadır. A deformasyonunda 4 numaralı alana yani prejowl katlantı alanına yapılacak uygulama son derece önemlidir.

Yukarıdaki uygulamalar sonrası A alanı tekrar değerlendirilmektedir. Sonra kanül ile fan tekniği şeklinde A alanına 0.5 ml HA deri altı yağ dokusuna yapılır. A alan uygulamalarında transvers facial arter ve sinirler konusunda dikkatli olunmalıdır.

“Y” deformasyonunda HA dolgu uygulamaları 

Bu alanda uygulama aşağıda temsili resimde gösterildiği yanağın ön (3 nolu alan) ve zigomatik ark ön kısmına (1 nolu alan) olacak şekilde 2 noktada başlanarak uygulanmaktadır. Bu iki nokta arasında kalan ve çarpı ile işaretli alana uygulama yapılması konusunda dikkatli olunmalıdır. Bu alana yapılacak volüm uygulaması nasolabial katlantısının daha fazla belirgin olmasına neden olabilmektedir. Bu iki nokta uygulamalarında hastanın kemik yapısı, etnik kökeni ve cinsiyeti de uygulama açısından son derece önemlidir. 1 nolu alana 0.3-0.5 ml volümler uygulanır. Enjektör ile supraperisteal alana bolus tekniği kullanılır. Sonrasında masaj ile dolgunun homojen dağılımı sağlanır. Bu alandaki zygomatik sinir ve damarlara dikkat edilmelidir. 3 nolu alana 0.3-0.5 ml volümler uygulanır. Kanül ile fan şeklinde ya da enjektör ile bolus tarzında deri altı dokulara yapılır. Uygulama sırasında infraorbital arter, ven ve sinirlere dikkat edilmelidir.

Hastada göz altı-yanak geçişinde tear trough deformitesi ve palpebral groove var ise, bu alanlara aşağıda temsili resimde gösterilen 1, 2 ve 3 numaralı alanlara supraperiosteal seviyede kanül ile fan şeklinde düşük moleküler HA uygulanır.