Estetik burun cerrahisi, hastalar tarafından en fazla tercih edilen yüz estetik uygulamaları prosedürüdür. Ülkemizdeki başarılı Plastik Cerrahi ve KBB uzman arkadaşlarımızın estetik burun cerrahisi sonuçları dünya ile yarışacak düzeydedir. Günümüzde "Ameliyatsız Burun Estetiği" uygulamaları maalesef estetik burun cerrahisinin bir alternatifi olarak kullanılmakta ve hatta hastalara cerrahinin yerine sunulmaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki "Estetik Burun Cerrahisi-Rinoplasti" burun estetiğinin altın standartıdır. Estetik cerrahi sonuçlarını yakalayabileceğimiz alternatif bir tedavi yoktur. Rinoplasti, uzman estetik cerrahlar ya da KBB uzmanları tarafından yapılmalıdır.

Ameliyatsız burun estetiği bir cerrahi yöntem değildir. Ameliyatsız Rinoplasti, Nonsurgical Rhinoplasty-NSR olarak da tanımlanmaktadır. Bu yöntemde burunun anatomik yapılarına cerrah olarak müdahale edilmez. Burada yapılan botulinum toksin, uzun kalıcılığı olan dolgu ve yağ transferleri ya da özel iplikler ile burunun küçük estetik problemlerine çözüm bulmaktır. Özellikle cerrahi rinoplasti sonrası gelişen küçük estetik kusurlar için tercih edilmektedir. Bu uygulamalar;

• Burunda estetik ve anatomik olarak major bir problemi olmayan uygun hastalarda;
• Rinoplasti cerrahisi olmak istemeyen hastalarda
• Rinoplastinin iyileşme sürecini istemeyen hastalarda 
• Rinoplasti sonrası halen küçük estetik problemleri kalan hastalarda 
• Daha önce problemli rinoplasti geçirmiş ve bu nedenle ameliyat olmak istemeyen hastalarda
• Özel bir gün nedeni ile iyileşme süreci yaşamak istemeyen hastlarda tercih edilmektedir.

Bu uygulamalar uygun burun yapılarında ve problemlerinde buruna güzel, estetik ve doğal bir görünüm sağlayabilmektedir. Bu uygulamaların bence en güzel tarafı ise hastayı günlük sosyal ve akademik yaşantısından uzaklaştırmadan, rutin günlük akışı bozmadan rahatlıkla yapılabiliyor olması. Bu yöntemlerden birisi ya da kombinasyonu kullanılarak burun ucunda daralma ve kanatlarında daralma, burun ucunun kaldırılması, burun sırtında hafif düzensizliklerin giderilmesinde kıkırdak ve kemik yapısında değişiklik yapmadan, lokal anestezi altında, 30-40 dakikalık bir sürede uygulama yapılarak istenilen estetik sonuçlar sağlanmaktadır. Bu yöntemlerde cerrahi kesi ve dikiş yapılmadan müdahaleler gerçekleştirilmektedir. Uygulama sonrası burunda 2-3 günde kendiliğinden geçecek bir ödem oluşmaktadır. Burun içerisinde cerrahi bir çalışma yapılmadığı için de tampon kullanılmaz. Hasta sosyal yaşamına hızla dönebilmekte.

Ameliyatsız Rinoplasti; Dolgu Uygulamaları ve Otolog Yağ Transferleri

Yarı geçici dolgular ya da kalıcı otolog yağ transferleri ile burun konturlarındaki düzensizlik ve asimetriler yumuşatılmakta, kamufle edilmektedir. Dolgular ve otolog yağ dokusunun burun derisi altına ve burun anatomik yapıları arasına enjekte edilerek yapılan burun estetiği girişimlerinin yeni olmadığını görüyoruz. 19. yüzyılda burun kemerlerinde parafin içeren dolgular (günümüzde parafin dolgu olarak kullanılmamaktadır) kullanılmıştır. Yine aynı yüzyılda rinoplasti cerrahisi sonrası gelişen deformitelerde hastanın kendi yağ dokusu ile yağ transferleri kullanılmıştır. 1986 yılında dolgu rinoplastisi için silikon kullanıldığı görülmektedir.

Günümüzde dolgu olarak 2006 yılından beri "Hyaluronik asit", "Kalsiyum hidroksiapati-CaHA", "metil metakrilat" ve "otolog yağ dokusu" kullanılmaktadır. Çapraz bağlı hyaluronik asit içeren dolgular günümüzde en sık tercih edilen dolgulardır. 0.8-1.5 cc hyaluronik asit burun estetiğinde 1 yıldan fazla kalan estetik sonuçları ile kullanılmaktadır. Kalsiyum hidroksiapati-CaHA içeren dolgular yapısında 25–45 µm çapında CaHA, gliserin, karboksimetil selüloz ve su içermektedir. 2006 yılında FDA tarafından dolgu amaçla kullanımına onay verilmiş ve bu yıldan beri hyaluronik asitler gibi burun estetiğinde kullanılmaktadır. 0.3-1.5 cc kadar CaHA bu amaçla kullanılmaktadır.

Son yıllarda metil metakrilat dolgu olarak kullanılmaktadır. %20 metil metakrilat ve %80 sığır kolajeni içeren dolgu yapısı ile kullanılmaktadır (dolgu öncesi mutlaka sığır kolajenine karşı deri alerji testi yapılmalıdır). Burun dolgu estetiğinde ilk doğru adım, estetik burun cerrahisinde olduğu gibi hastanın yüz ve burun estetiğinin değerlendirilmesi olmalıdır. Hastanın burun anatomisi; burun derisi ve yumuşak dokusu, kıkırdaklar ve kemik yapısı ve özellikleri dikkatlice değerlendirilmelidir.

Burun yumuşak dokusu en dıştan kemik-kıkırdak dokusuna kadar beş katmandan oluşur; deri, yüzeysel deri altı yağ dokusu, fibromüsküler tabaka (SMAS: yüzeysel muskuloaponevrotik sistem), derin yağ dokusu ve kemik-kıkırdakları örten perikondriyum/periosteum tabakasıdır. Tüm dolgu uygulamalarında olduğu gibi burunun damarsal anatomisi çok iyi bilinmelidir. Burun arterleri aşağıdaki resimde görüldüğü gibi özellikle facial ve oftalmik arterlerden gelen dallardan oluşmaktadır. Facial arter external carotid arterden kaynaklanır. Yüzde üst dudak ve angular arter dallarını oluşturmakta, angular arter burun kenarından yukarı çıkarken lateral nasal arteri vermekte ve yukarıda oftalmik arter ile birlikte dorsal nasal arterleri oluşturmaktadır. Superior labial arter kolumella boyunca yukarı burun ucuna ve burun sırtına dallar vermektedir.

Burun sırtının alt kısmındaki nasal arter, fibromüsküler tabaka ile derin yağ tabakası arasında seyretmektedir. Buna karşılık, burun sırtının üst bölümünde arter daha yüzeysel yağ tabakasında seyretmektedir. Burun sırtının üst kısmında arter, intercanthal (göz iç köşelerini birleştiren hat) hattının 20,3 ± 3,5 mm altına kadar sağ ve sol dalları birleşerek zengin bir ağ tabakası oluşturacak şekilde uzanmaktadır. Burun sırtında kan damarları yüzeysel dokularda çok zengindir. Bu nedenle dolgu uygulamaları derin (periost-perikondrial yapı üzerine) yapılmalıdır. Ayrıca, dolgu maddeleri burun derisi çok ince olanlarda yüzeysel yerleştirildiğinde fark edilebilir, hatta elle hissedilebilir.

Uygulama sırasında damar komplikasyonlarının azaltılması için 3'lü manevra kullanılmaktadır (3P Maneuvering; Pinching, Pushing ve Pulling). Uygulama alanında deri iki parmak arasında sıkılarak alttaki damarsal dokulardan uzaklaştırılmakta (Pinching), dolgu enjeksiyonu yapılmadan önce enjektör pistonu geri çekilerek en az 2 saniye beklenmekte (iğnenin damara içerisinde olup olmadığının kontrol edilmesi için Pulling), yavaş enjeksiyon yapılmaktadır... gibi.

Burun sırtında dolgu uygulamalarında dolgunun burun sırtında supra perikondrial-periosteal yerleştirilmesinde en ideal giriş noktası burun ucundandır (infratip lobule). Aşağıda kadavra örneğinde olduğu gibi burun ucunda kanül ile girilerek burun sırtında derin dokularda uygulama yapılır. Burun estetik cerrahisinde sıklıkla estetik ve anatomik problemler için kıkırdak ya da kemik greftleri kullanılmaktadır. Burun dolgu uygulamalarını bu greftlerin jel formu gibi düşündüğümüzde; dolgular ile burun sırtında, nasofrontal açıda-radix ve nasolabial açıda-columella ve burun ucunda uygun hastalarda estetik olarak istenilen sonuçlar elde edilmektedir. Özellikle hafif asimetrilerde ve rinoplasti cerrahisi sonrası küçük kusurlarda oldukça iyi sonuçlar alınmaktadır.

Dolgu uygulamaları hastanın burun estetik ihtiyaçlarına göre değişmekle birlikte, deri altına derin planda (superficial musculoaponeurotic yapı altına) columella, radix ve burun dorsumuna yapılmaktadır. 

Aşağıdaki hasta örneğini düşünüldüğünde hastanın nasofrontal açısı geniş, nasolabial açısı dar ve burun sırtında hump-kambur bulunmakta.

Bu hastada klasik olarak burun ucundan kanül ile burun sırtında kamburun üst ve alt bölümüne ve kolumellaya dolgu yapıldığında estetik olarak yukarıda tanımlanan problemler çözülmüş olmaktadır.

 

 

• Burun dolgu uygulamaları burun kökünün yükseltilmesinde ve hafif düzensizliklerin giderilmesinde

• Burun ucunun estetik yapısının belirginleştirilmesi ve kaldırılmasında

• Burun kemerinin dolgu ile kamofile edilmesinde

• Rinoplasti sonrası burun kontur düzensiziklerinin giderilmesinde kullanılabilmektedir.

 

 Burun estetiğinde otolog yağ transferinde daha detaylı bilgi için...

Ameliyatsız Rinoplasti; İplik Askı Sistemleri

İ

İpliklerle yüz ve vücut şekillendirme uygulamalarının son yıllarda geniş kullanım alanları bulduğunu görmekteyiz. Estetik cerrahi ile yapılan rinoplastide burunda tüm dokuların tekrar yapılandırılması ve şekillendirilmesi cerrahi ipliklerle dikişler kullanılarak zaten yapılmaktadır. İplik uygulamalarında ise cerrahi yapılmaksızın ve özel teknikler kullanılarak burunda dokuların yeniden şekillendirilmesi gerçekleştirilmektedir. Uygun hasta ve burun problemlerinde özel iplikler ve teknikler kullanılarak ameliyatsız olarak burun ucu yeniden yapılandırılmakta, burun ucu kaldırılabilmekte ve yeniden şekillendirilebilmekte, burun sırtının yapısındaki fibröz dokular ve kıkırdaklar yeniden yapılandırılarak burun sırtı yeniden şekillendirilebilmekte, burun sırtı asimetrisi ve deformiteleri düzeltilebilmekte, burun tabanının daraltılması yapılabilmekte, kolumellanın şekilendirilmesi ve stabilizasyonu sağlanmakta, burun kanatları yeniden şekilendirilebilmektedir.

Burun ucunun iplikler ile kaldırılması, burun ucu ve burun sırtının yeniden şekillendirilmesi

Aşağıdaki resimde gösterildiği gibi burunu oluşturan kıkırdak ve kemik yapısını düşünürsek, burun ucunu alar kıkırdak şekillendirmektedir. Alar kıkırdağın medial, middle ve lateral üç parçası tanımlanmıştır. Medial parça burun delikleri ortasında yer alan columellayı oluşturur. Middle parça burun ucunun şekillenmesini sağlamaktadır. Lateral parça ise burun kanatlarının yapısını oluşturmaktadır. Kapalı ya da açık rinoplasti ameliyatlarında burun ucunun kaldırılması ve yeniden şekillendirilmesinde yukarıda tanımladığımız alar kıkırdak uygulamaların asıl hedefidir. Ameliyat sırasında bu kıkırdağı estetik yapılandırmak için; kesilmekte, başka vücut alanlarından (kulak gibi) kıkırdak eklenmekte ya da sentetik greftler konulmaktadır. Bu yeniden yapılandırmada dikişler de kullanılmaktadır. Bu temel yaklaşımdan yola çıkılarak rinoplasti ameliyatı yapılmaksızın özel iplikler ile burun ucunda alar kıkırdağın yeniden şekillendirilmesi ve kaldırılması uygulamaları geliştirilmiştir. Ancak estetik burun ucu girişimlerinde rinoplasti ameliyatlarına bu yöntemleri bir alternatif olarak düşünmek yanlıştır; mutlaka uygun hastalarda kullanılmalıdır.

Aşağıdaki resimdeki gibi bir hasta, burun estetik problemleri için iplikler ile ameliyatsız burun estetiğinden iyi sonuçlar alınacağından bahsedilmesi ya da cerrahi rinoplasti ile elde edilen sonuçların elde edileceğinin ifade edilmesi etik dışı tıbbi bir yaklaşım olacaktır.

Burun ucunun iplikler ile kaldırılması yönteminin ofis koşullarında sadece lokal anestezi ile yapılması, 15-45 dakika kadar kısa sürede uygulanabiliyor olması, cilt ya da burun mukozasında cerrahi kesi ve dikişler kullanılmaması, uygulama sonuçlarının doktor ve hasta tarafından hemen değerlendirilebilmesi, uygulama sonrası morluk ve ödemin çok daha az gelişmesi, uygulama sonrası burun içi tamponların kullanılması, uygulama sonrası iyileşme süresinin çok kısa olması, hastanın günlük aktivitesine hemen dönebilmesi, dolgu ve yağ enjeksiyonu gibi diğer yöntemlerle hemen kombine edilebilmesi ve çok düşük uygulama maliyetleri gibi avantajları bulunmaktadır. Hastanın uygulamayı ve hemen sonrasını görebilmesi belki de hasta açısından en önemli avantajlarından birisidir. Uygulama sırasında kullanılan iplikler özel iğneler ile cilt altında istenilen anatomik bölgelere bir mekik gibi yerleştirilmektedir. Bu nedenle bu uygulamalara son yıllarda "shuttle lifting" mekik askı sistemleri de denilmektedir. Burun ucunda iplik askı sistemleri birçok farklı teknik ile yerleştirilmektedir.

Uygulama alanında antiseptikler ile sterilizasyon sağlanır ve buruna lokal anestezi uygulanır. İlk olarak buruna cilt altından yerleştirilecek ipliklerin planlanması ve işaretlenmesi yapılır.

Burun sağ tarafında burun kemiği ile lateral kıkırdağın birleşkesinin osteocartilaginous junction hemen altından 1. nokta belirlenir. Bu, hemen hemen gözün iç köşesi hizasında ve burun sırtının 4 mm sağ tarafındadır. Bu noktanın solda simetriği olan 2. nokta belirlenir. 1. noktadan özel iğneler ile deri ve deri altı dokuları dik geçilir; burada lateral kıkırdağın fibröz dokusuna ulaşarak cilt dokuları altından 2. noktaya ulaşılarak deriden dik çıkılır.

2. noktadan tekrar dik girilerek lateral kıkırdağın burun sırtı boyunca iğne ile 3. nokta olan burun ucunun sol tarafına ulaşılır. 3. nokta burun ucuna hafif ve buradan deriden çıkmadan burun deliklerini ortada ayıran columellanın en alt noktasından deri altı dokusu ve deriden dik açı ile 4. noktadan çıkılır. Sonra columella üzerindeki bu noktadan tekrar dik girilerek 5. noktaya oradan ilk başlangıç noktası olan 1. noktaya ulaşılarak deriden çıkılır. Böylece erimeyen 3/0 prolen iplik 1-2-3-4-5-1 hattına yerleştirilmiş olmaktadır. 1 de burun ucuna istenilen estetik kaldırma etkisi sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında döğümlenerek kıkırdak fibröz yapısında fikse edilmektedir. Bu yöntemle uygun hastalarda burun ucunun kaldırılması sağlanmaktadır. 

Eğer burun ucu çok geniş ise (alar kıkırdağın geniş olması ya da birbirinden çok ayrık durmasından kaynaklanabilir), bunun ucunun daralması ve burun ucunun kaldırılması için yukarıdaki yöntem basitçe modifiye edilmektedir. Bu teknik yukarıdakine çok benzemektedir. Sadece 3. ve 5. noktaya gelindiğinde iğne alar kıkırdağın lateral parçasının içinden geçirilmektedir (alar kıkırdağın lateral parçası burun ucuna hafif basınç uygulandığında elle hissedilmektedir). Böylece erimeyen 3/0 prolen iplik 1-2-3-4-5-1 hattına alar kıkırdağın lateral ucunun içinden geçecek şekilde yerleştirilmektedir. 1. de yine burun ucunda istenilen daralma ve estetik kaldırma etkisi sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında düğümlenerek kıkırdak fibröz yapısında fikse edilmektedir.

Bu uygulama birkaç modifikasyon ile aşağıdaki resimde görüldüğü gibi yapılabilmektedir.

Bu modifiye uygulama ilk uygulama ile aynı tek farkı 3. noktaya gelindiğinde columellaya inilmeden sol alar kıkırdak medialinden sağ alar kıkırdak medialine geçilerek 4. noktada deriden çıkılmakta. 4. noktadan tekrar girilerek 1. noktaya ulaşılmakta. Böylece erimeyen 3/0 prolen iplik 1-2-3-4-1 hattına yerleştirilmiş olmaktadır. 1 de burun ucuna istenilen estetik kaldırma etkisi sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında döğümlenerek kıkırdak fibröz yapısında fikse edilmektedir. 

Bazı hastalarda yukarıdaki iki teknikte kullanılan uzun iplikler yerine daha kısa iplikler kullanılarak uygulama yapılabilir. Kısa iplik uygulamalarında sadece burun ucunun kaldırılması isteniyorsa aşağıdaki resimde gösterilen teknik kullanılır. Uygulama basamakları aynıdır; sadece 1 ve 2'nin burun üzerindeki yerleşimi lateral kıkırdak ile alar kıkırdağın burun üstünde birleşme yerinin hemen üstündedir.

Kısa iplik uygulamalarında burun ucunun kaldırılması isteniyor ve burun ucu çok geniş ise aşağıdaki resimdeki teknik kullanılmakta. Bu yöntemin asıl amacı burun ucunun kaldırılması yanında alar kıkırdağın medial parçalarını iplik sistemine dahil ederek burun ucundaki genişlemenin daraltılmasıdır. Bunun için sağda 1. noktadan deri ve deri altı dokuları iğne ile dik olarak geçilir ve sağ alar kıkırdağın burun ucunu oluşturan medial üst parçası içinden geçilerek karşı tarafa sol alar kıkırdağın medial üst parçasına ulaşılır ve 2. noktada deriden dik çıkılır. 2. noktadan tekrar deriye dik girilerek aşağı ve iç kısımda sol alar kıkırdağın medial alt paçasından 3. noktada deriden çıkılır. İğne ile 3. noktadan sağ alar kıkırdağın medial alt noktası olan 4. noktaya ulaşılarak deriden çıkılır. İğne 4. noktadan girilerek tekrar ilk başlanan 1. noktaya ulaşılır. 1. noktada burun ucuna istenilen estetik kaldırma etkisi sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında döğümlenerek kıkırdak fibröz yapısında fikse edilmektedir.

 

Burun ucu iplik uygulamaları burun septumu yumuşak olanlarda ve columellası mobil olan kişilerde daha başarılı sonuçlar vermektedir. Yukarıdaki tüm teknikler sonrası burun üstü ve burun ucuna steri-stripler konularak üzeri micropore flaster ile kapatılır. 1-2 gün bu şekilde kapalı kalması sağlanmaktadır. Uygulama sonrası hasta günlük aktivitesine hemen dönebilmektedir.

Burun ucunun iplikler ile yeniden yapılandırılarak şekillendirilmesi

Bu yöntem burun ucu geniş ya da asimetrik yapılanması olan hastalarda uygulanmakta. İplikler sadece burun ön kısmına yapılmakta ve burun ucunun daraltılmasında son derece etkilidir. Uygulama alanında antiseptikler ile sterilizasyon sağlanır ve buruna lokal anestezi uygulanır. İlk olarak buruna cilt altından yerleştirilecek ipliklerin planlanması ve işaretlenmesi yapılır. Aşağıdaki resimde olduğu gibi iplikler 1-2 arasında deri altı ve alar kıkırdaklara paralel yerleştirilmektedir. Daha sonra sırasıyla 2-4, 4-3 ve en son 3-1 arası iplik yerleştirilerek burun ucu yenilen ipliklerle şekillendirilmektedir. 1-2 ile 4-3 iplikler birbirine paralel ve sıklıkla 2-3 mm mesafe ile yerleştirilmektedir.

1. noktada burun ucuna istenilen estetik şekillendirme sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında düğümlenerek kıkırdak fibröz yapısında fikse edilmektedir. Seçilmiş hastalarda ameliyatsız basit uygulanabilir teknik olmakla birlikte klinik cevabı son derece güzeldir.

Burun ucu iplik uygulmlarında diğer bir teknik burun içinden mukozadan ipliklerin yerleştirilmesi uygulamasıdır. Bu yöntem kapalı rinoplastik cerrahisi sırasında hastaya burun ucunda T şeklinde doku çıkarılması yada columella sliding yapılırken kullanılmaktadır. Burada iplikler burun iç orta sağ ve sol yanadan alar kıkırdağın middle parçasına yapılmakta.

İki tür iplik kullanılmakta ilki kendiliğinden emilebilir iplikler ki bunlar 3-4 haftada kendiliğinden kaybolmakta. Diğer kalıcı iplikler ise 3-4 hafta sonra alınmakta.

Burun sırtının iplikler ile yeniden yapılandırılarak şekillendirilmesi

Uygun hastalarda burun sırtında iplik uygulamaları iki farklı amaç ve teknikle uygulanmaktadır. 

• Burun sırtı 1/3 alt kısmının lateral alar kıkırdak ile birlikte ipliklerle yeniden yapılandırılması; alar kıkırdağın lateral parçasının çok belirgin olduğu durumlarda burun ucu çok geniş görünmektedir. Bu durumlarda aşağıdaki resimde olduğu gibi lateral alar kıkırdağı içerisine alacak şekilde iplikler uygulanmaktadır. Bu uygulama ile burun üzerinde bu noktadaki konveksite azalmakta ve burun ucu daralmaktadır. Tek başına ya da yukarıdaki diğer iplik uygulamaları ile kombine edilebilmektedir.

• Burun sırtı 1/3 orta kısmının lateral nasal kıkırdak ile birlikte ipliklerle yeniden yapılandırılması; burun sırtında lateral nasal kıkırdaktan kaynaklanan bir genişlik var ise ya da burun kemeri estetik cerrahisi sırasında lateral kıkırdakların üst kısmı alındığında burun sırtı olması gerektiğinden çok geniş görünebilmektedir. Bu durumlarda aşağıdaki resimde olduğu gibi lateral nasal kıkırdağı içerisine alacak şekilde burun sırtında bir ya da iki alanda iplik uygulamaları yapılabilmektedir. Özellikle burun sırtında istenmeyen konveks yapıların ameliyatsız düzeltilmesinde son derece etkilidir.

Burun tabanının iplikler ile yeniden yapılandırılarak şekillendirilmesi ve daraltılması

Burun tabanı etnik, ırksal ve kişinin yapısal özelliklerine göre son derece değişkendir. Asya, Afro Amerikan ve Latino Amerikanlarda geniş iken, batı ırklarında normaldir. Burun deliklerinin oluşmasında domal açı, yani kolumella ile alar lateral kıkırdak arasındaki açı 30 derece olarak korunmalıdır. Burun tabanı estetik değerlendirmelerinde nasal septum ve alar kıkırdağın medial parçasının deviasyonları, kolumella ve burun ucu önemlidir.

Burun tabanında klasik iplik uygulaması lokal anestezi altında ve sterilizasyon koşullarında yapılır. Nasolabial açıdan burun tabanında aşağıdaki resimde olduğu gibi 1-2 hattından iplik iğneler ile yerleştirilerek başlanır. Sonra buna 1-2 mm paralel olacak şekilde 2-3, sonra 3-4 ve en son 4-1 ile ilk noktaya dönülmektedir. 1. noktada burun tabanına istenilen estetik daraltma etkisi sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında döğümlenerek fikse edilmektedir. Tek taraflı asimetrilerde kullanılabileceği gibi diğer iplik burun uygulamaları ile kombine edilebilmektedir.

Bazı özel durumlarda sadece alar kıkırdağın medial kısmına kolumelladan iplikler uygulanabilmektedir. Aşağıdaki resimde gösterildiği gibi normalde alar kıkırdağın iki medial parçası arasındaki mesafe 7,5-15 mm ve alt parça uzunluğu 5-6 mm iken, resimde sağda olduğu gibi bunlar normalden fazla olabilir. Bu durumda klinik olarak burun kolumellasında orta alt bölümde aşırı genişleme ortaya çıkmaktadır.

Bu durumlarda alar kıkırdağın medial parçasıba kolumelladan iplikler uygulanmaktadır. 

 

Burun yüzün ortasında yer alan en önemli estetik anatomik alanlardan birisidir. Yüz mimikleri sırasında genellikle sabit kalsa da, bazı bireylerin ifadelerinde sıkça kullanılan bir alandır. Özellikle şaşırma, sinirlenme ve tiksinme gibi duygusal durumlarda belirginleşir. Zamanla burun üzerinde yatay ve burun sırtında oblik ince çizgiler, derin kırışıklıklar gelişirken burun ucu aşağı doğru düşmektedir. Bazı hastalarda mimiklerin kullanımı sırasında burun kanatları olması gerekendan daha fazla açılıp kapanabilmektedir. Bu değişiklikler, bireyler tarafından istenmeyen estetik sorunlar olarak algılanmakta ve yüzü olduğundan daha yaşlı göstermektedir. Genç yaşlarda cildimizde yeterli kolajen ve destek dokusu bulunduğundan, bu sorunlar yalnızca mimikler sırasında (dinamik kırışıklıklar) ortaya çıkarken, yaşlanma ve güneşin etkisiyle kolajen ve destek dokunun azalması, bu çizgilerin mimiksiz de kalıcı hale gelmesine yol açar (statik kırışıklıklar). Daha genç ve dinamik bir yüz ifadesi beklentisi, burun bölgesine daha sık tercih edilen botulinum toksin uygulaması haline gelmiştir. 

Burun alanının dinamiğini sağlayan bazı fonksiyonel ve mimik kasları bulunmaktadır. Burunda yer alan ana kas grupları şunlardır:

• "Nasalis kası" ve bu kasın "transvers ve alar" kısımları. Bu kasın bu iki kısımı temel olarak burun kanatlarının açılıp kapanmasını sağlamakta.
• "Depressor septi nasi" kasları
• "Levator labii superioris alaeque nasi" kasları
• "Compressor narium minor kasları"
• Burunda komşuluğu olan "procerus kası" ve "orbicularis oris kası 

Burunda bulunan kas grupları, botoks uygulamalarında toksinin ana hedeflerini oluşturur. Botoks, yani botulinum toksin uygulamaları, mutlaka uzman bir hekim tarafından gerçekleştirilmelidir. Uygulamayı yapan doktorun yüz anatomisi, yüz kasları, mimikler ve bu unsurlar arasındaki ilişkiler hakkında derinlemesine bilgi ve deneyime sahip olması gerekmektedir. Ayrıca, dinamik kırışıklıklar (mimik çizgileri) ile statik kırışıklıklar (yüz çizgileri) arasındaki farkları, botulinum toksin dozlarını, enjeksiyon derinliğini ve tekniklerini iyi bilmesi önemlidir. Bu bilgiler, hasta beklentilerinin karşılanması ve komplikasyonların önlenmesi açısından son derece kritiktir. Uygulamanın yapılacağı anatomik alan, hastanın cinsiyeti, mimik ve fonksiyonel kasların yapısı, derinin kalınlığı ve burun sağ ve sol tarafı arasındaki simetri gibi birçok faktör, botulinum toksinin nasıl uygulanacağını belirler. Kısacası, her hastaya özel bir botulinum toksin uygulaması yapılmalıdır.

Şimdi burun kaslarını, fonksiyonlarını ve botulinum toksin uygulamalarını detaylı bir şekilde inceleyelim.

Nasalis Kası

Burun anatomik alanında kaslar içerisinde en bilineni ve gelişmiş olanı nasalis kasıdır. Bu kas temel olarak burun kanatlarının açılıp kapanmasını sağlamaktadır. Bu kas 2 bölümden oluşmakta;

• Nasalis kasının transvers bölümü
• Nasalis kasının alar bölümü

Nasalis kasının transvers bölümü; sağ ve solda üst çene kemiğinin köpek dişler hizasından başlayarak burun sırtında ince bir aponörotik fibröz yapı ile birleşmekte. Bu arada yukarıda procerus kasına aponörotik fibroz yapılarda vermektedir.

Bu kasın kasılması burunu oluşturan kıkırdaklara  baskı yaparken burun kanatlarının burun septumuna doğru iterek daralmasını sağlamakta. Burun deliklerinin daralmasında bu kas ile birlikte yukardaki resimde mor ile gösterilen "compresoor narium minor" kasıda rol oynamaktadır. 

Nasalis kasının alar(burun kanatları) bölümü; sağ ve solda üst çene kemiği olan maxillanın subnasal fossasında, üst kesici dişler hizasından başlamakta. Yukarı dışa doğru uzanarak alar kırıkırdağın alt bölümünde sonlanmakta.

Bu kasın kasılması dilator nasi, depresor septi nasi kası ile birlikte burun kanatlarının açılmasını yani burun deliklerinin genişlemesini sağlamakta. Sinirlenme, korkma, tiksinme gibi mimiklerde kullanıldığı gibi zorlu nefes alıp verirken burun deliklerinin genişlemesinde de kullanılmaktadır. 

 

Nasalis kası bu anatomik alanda bulunan diğer kaslar ile birlikte gülme, kızgınlık ve tinsinme gibi mimikler sırasında burun üzerinde farklı desenlerde çizgilenmeler ve kırışıklıklara neden olmaktadır. 

• Nasalis kası procerus kasını ile birleşme yerinde yatay çizgilere neden olurken(nasoglabellar kırışıklık),
• Nasalis kası, levator labii superioris alaeque nasi, depressor septi nasi, compressor narium minor ve orbicularis oris kasının iç kısmı ile birlikte; göz iç kısmından başlayan, burun kenarı boyunca burun kanatlarına ve burun sırtına doğru uzanan çizgisel kırşıklıklara neden olmaktadır(nasoalar-bunny lines- tavşan çizgileri).

Burunla ilgili kasların farklı yoğunluklarda kullanımı, bu bölgede çizgi ve kırışıklıkların çeşitli desenlerde oluşmasına neden olmaktadır. Bu desenlerin belirlenmesi, botulinum toksininin hangi kas gruplarına ve hangi dozlarda uygulanacağını belirlemeye yardımcı olur. 

Burunda oluşan kırışıkların desenleri şunlardır; 

• Nasal kırışıklık deseni:Burun üzerindeki kırışıklıkların oluşumu yalnızca nasal kaslardan kaynaklanmaktadır. Bu durumda, burun sırtının her iki yanına botulinum toksini uygulamak yeterlidir. Uygulanan toksin, nasalis kasının yanı sıra "labii superioris alaeque nasi" kasını da hafifçe gevşetecektir. Ancak, bu bölgede yanlış veya aşırı miktarda toksin kullanıldığında, labii superioris kası etkilenebilir ve bu da nasolabial alanda çökme veya ağız köşesinde düşme gibi istenmeyen yan etkilere yol açabilir.

• Nasoalar kırışıklık deseni: Burun üstünde ve kenarlarında, burun kanatlarına kadar uzanan kırışıklıklar mevcuttur. Bu kırışıklıklar, nasalis ve levator labii superior kaslarının alar kısımlarından kaynaklanmaktadır. Bu uygulama düzeninde, burun sırtının her iki yanına nasalis kasına ve burun kanatlarının her iki yanına iki adet botulinum toksin enjekte edilmektedir.

• Nasociliary kırışıklık deseni: Burun üzerindeki tüm kırışıklıklar, burun kökünden başlayarak gözün iç kısmı, glabella ve kaşlara doğru yayılmaktadır. Bu bölgede nasalis kası ile orbicularis kasının medial ve ciliar bölümleri rol oynamaktadır. Bu durumlarda, botulinum toksini bu kas gruplarına sağ ve solda üç noktadan uygulanmaktadır.

•  Nasoorbicular kırışıklık deseni: Kırışıklıkların yalnızca burun kökünde ve gözün iç kısmında görüldüğü bir paternden bahsediyoruz. Bu kırışıklıklardan, orbicularis oculi kasının burun kısmı ve nasalis kası sorumludur. Bu durumlarda, botulinum toksini sağ ve soldaki orbicularis oris kasının burun kısmına ve nasalis kasına iki noktadan uygulanır. Orbicularis kasın medial kısmına toksin uygulanırken dikkatli olunmalıdır, çünkü bu bölgedeki kaslar "lacrimal saca" gözyaşının pompalanmasını sağlar. Aşırı toksin uygulaması, gözyaşarmasına yol açabilir. Ayrıca, toksin medial rectus kasına ulaşırsa bulanık görme gibi yan etkiler de ortaya çıkabilir.

 Burun Kanatlarına Botoks Uygulaması

Normalde, stres altında (duygusal veya fiziksel) burun delikleri genişleyebilir ve burun kanatları titreyebilir. Bu durumu, burun kaslarını istemli olarak kontrol edebilen kişiler bilinçli bir şekilde gerçekleştirebilir. Ancak, kontrolsüz bir şekilde geliştiğinde bu durum, kişiler için son derece utanç verici olabilir. Bu olgu "nasal flutter" olarak adlandırılmaktadır. Genellikle kısa ve düz burun sırtına sahip olanlar ile burun kasları oldukça gelişmiş kişilerde görülmektedir. Burun delikleri, stres, tiksinti, korku, sinirlenme ve yorgunluk gibi duygusal durumlar altında genişler. Bazı bireylerde, burun deliklerinin sürekli geniş kalması olumsuz bir yüz ifadesine yol açabilir. Yukarıda bahsedilen iki durumda, botulinum toksini burun kaslarının alar bölümüne uygulanmaktadır. Bazı vakalarda, "depressor septum nasi" toksin uygulaması da eklenmektedir.

Burun Ucunun Kaldırılmasında Botulinum Toksin Uygulaması, Depressor Septi Nasi Kas Botoks Uygulamları

Burun ucu, yaşlanma süreciyle birlikte yer çekiminin etkisiyle aşağıya doğru kaymaktadır. Ancak bazı bireylerde "depressor septi nasi" olarak bilinen burun kasının aşırı aktif olması, bu estetik sorunun genç yaşlarda da ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu durum, özellikle gülme anında daha belirgin hale gelir. Kişiyi daha yaşlı gösterdiği gibi, gülme sırasında burunun aşağıya doğru kıvrılması "cadı ya da şeytan burnu" gibi tanımlamalara yol açmaktadır.

Bu durumlarda, "depressor septi nasi" kasının aşırı aktivitesini azaltmak amacıyla botulinum toksini uygulanmaktadır. Bu kas, üst çene kemiği (maxilla) ile üst ön kesici dişlerin fossasından ve/veya orbicularis oris kasından başlayarak yukarı doğru uzanır ve burun deliklerini ayıran septumun iç kısmında, crural kıkırdağın medialinde sonlanır.

Bu kasın kasılmasıyla burun septumu ve burun ucu aşağı doğru hareket ederken burun delikleri genişler. Burun deliklerinin genişlemesinde, nasalis kasının alar bölümü ve dilator naris anterior kası birlikte rol oynamaktadır.

Bu kas ile ilgili yapılan çalışmalarda kasın sonlanmasında 3 farklı varyant olduğu gözlenmiştir. Aşağıda gösterildiği gibi % 62 oranında bu kas orbikülaris oris kasına tam karışmakta, % 22 oranında kısmı karışmakta ve % 16 oranında orbikülaris oris kasına hiç karışmamakta ya da bu kas rudimenter kalmış olmaktadır.

Bu kas mimiklerde özellikle gülme sırasında kullanılmakta ve özellikler tip I ve II gülme sırasında; burun ucu aşağı çekilmekte, üst dudak kısalmakta, gummy smile yani gülme sırasında üst dişler hatta diş etlerinin görünür olması gerçekleşmekte ve üst dudakta katlantı gelişmektedir. Bu durum, "burun-dişeti-dudak sendromu" veya "rhino-gingivo-labial sendromu" olarak adlandırılmaktadır. Gülme esnasında meydana gelen bu dinamik hareket, depressor septi nasi ve levator labii superioris alaeque nasi kaslarından kaynaklanmaktadır. Depressor septi nasi kasında hipertrofi durumunda, bu kas üzerine yapılan botulinum toksin uygulaması, burun ucunun hem dinlenme hem de gülme sırasında düşmesini engellemektedir.

Gülme sırasında ortaya çıkan ve estetik olarak istenmeyen bu görsel değişim için estetik cerrahi ile bu kasın kalıcı olarak kesilmesi uygulanabilir. Ya da botulinum toksin ile geçici bir süre bu kasın aktivitesi bloklanabilir.

 

 

Botulinum toksini, depresor septi nasi kasının sonlanma noktası olan columella'ya tek bir noktadan uygulanmaktadır. Eğer bu kas aşırı gelişmişse, columella'nın ortasına ikinci bir noktadan toksin enjekte edilir. Ancak, bu uygulama sırasında toksinin orbicularis oris ve levator labii superioris kaslarına yayılmasına izin verilmemelidir. Toksin bu kasları etkilediğinde, üst dudakta uzama, üst dudak filtrumunda düzleşme ve dudakların konuşma ve sıvı alımı sırasında yeterince kapanmaması gibi istenmeyen yan etkiler ortaya çıkabilir. İyi bir burun ucu kaldırma için, depresor septi nasi kasının yanı sıra her iki dilator naris kasına da uygulama yapılması gerekmektedir.

Burun ucunun düşmesi durumunda, gelişim mekanizmasının iyi bir şekilde anlaşılması önemlidir. Çünkü burun ucunu oluşturan kıkırdak yapılar, kas yapıları (depressor septi nasi ve levator labii superioris alaeque nasi) ve çevresindeki yapılar (piriform fossa, lateral ve alar kıkırdakların valvular mekanizması, areolar doku, burun sırtı, membranöz septum vb.) dikkatlice değerlendirilmelidir. Statik, yani mimik hareketleri olmadan meydana gelen burun ucu düşmelerinde, eğer sorun kıkırdak kaynaklıysa, bunu botulinum toksin ile düzeltmek yanıltıcı bir düşüncedir. Toksin daha çok dinamik, gülme sırasında burun ucu düşmelerinde yani depressor septi nasi kasının hiperaktif ve/veya hipertrofik olduğu durumlarda etkilidir.