Figüratif eritemler, karakteristik halkasal şekiller ve desenler oluşturan eritemli cilt lezyonlarıdır ve heterojen birçok cilt hastalığının ortak klinik bulgusunu temsil eder. Eritem ve desenlerin klinik görünümleri oldukça benzer olduğundan, ayırıcı tanı açısından son derece önemlidirler. Kesin tanılar, ancak klinik muayene ve deri biyopsisinin patolojik bulguları ile birlikte konulabilmektedir.

Figüratif eritem kliniği ile seyreden klasik dört hastalıktan bahsedebiliriz: eritema annulare sentrifugum, eritema gyratum repens, eritema migrans ve eritema marginatum. Kendi içlerinde ayırıcı tanılarının zorluğu ve bu hastalıkların altta yatan bir kanserle ilişkili olabilme potansiyelleri tanısal önemlerini daha da artırmaktadır.

Figüratif eritemler, yaşam boyunca herhangi bir zamanda ortaya çıkabilen, sıklıkla gövdeye yerleşim eğilimi gösteren, iç içe geçmiş halkasal, dairesel, konsantrik, polisiklik veya arkiform şekillerdeki eritematöz lezyonlarla tanımlanan heterojen bir hastalık grubudur. Figüratif desenler küçük olabileceği gibi, ölçeklenmeyecek kadar büyük boyutlara da ulaşabilir. Genellikle küçük, kabarık eritematöz lekeler olarak başlar, yavaşça halka şeklinde bir yapıya genişlerken merkezinde klinik olarak düzelme gözlenir.

Figüratif eritemlerde klinik görünüm ne kadar heterojen ise, etiyolojisi (buna yol açan nedenler) de o kadar çeşitlidir; enfeksiyonlar, ilaçlar, neoplazmalar ve otoimmün hastalıklar gibi durumlarla ilişkilendirilmiştir. Ancak çoğu zaman tetikleyici unsur belirsizliğini korur. Bu eritemlerde kesin patofizyoloji bilinmemekle birlikte, antijenlere karşı bağışıklık aracılı bir reaksiyondan şüphelenilmektedir. Bu nedenle Figüratif eritemler, belirli uyaranlara karşı tanımlanmış bir klinik reaksiyon örüntüsü olarak değerlendirilmektedir.

Yukarıdaki resimlerde görülen eritemli figürler (kızarıklıklar), kalemle çizilmişe benzeyen desenler oluşturur ve bu desenleri pek çok farklı cilt hastalığında görmekteyiz.

Bu hastalıkların gruplandırılması şöyledir:

• Mikroorganizma Kaynaklı Bulaşıcı Cilt Hastalıkları: tinea korporis, impetigo, eritema migrans, sekonder sifiliz, cüzzamın tüberküloid formu.

• Otoimmün Cilt Hastalıkları: büllöz pemfigoid, lineer IgA dermatozu, lupus eritematozus (özellikle subakut kutanöz lupus eritematozus - SCLE), Sjögren sendromu, liken planus, püstüler psoriazis, subkorneal püstüloz (Sneddon-Wilkinson sendromu), pitiriyazis rubra pilaris, eritema diskromikum perstans.

• Neoplastik Cilt Hastalıkları: lenfoma, mikozis fungoides.

• Metabolik Cilt Hastalıkları: nekrolitik migratuar eritem (glukagonoma sendromu).

• Alerjik ve Diğer Çeşitli Cilt Hastalıkları: ürtiker, ürtikeryal vaskülit, bebeklik dönemi anüler eritemi, eozinofilik anüler eritem, purpura anülaris, telanjiektaziler, seboreik dermatit, eritema multiforme, sarkoidoz, elastozis perforans serpiginoza, eritema annulare sentrifugum, eritema gyratum repens, eritema migrans ve eritema marginatum.

Bu geniş liste içinde yer alan dört hastalık; eritema annulare sentrifugum, eritema gyratum repens, eritema migrans ve eritema marginatum, benzersiz klinik ve histopatolojik özellikleriyle diğerlerinden ayırt edici şekilde ayrılmaktadır.

Figüratif eritemlerde alınan doku örnekleri (biyopsiler), patolojik olarak dominant hücre grubuna göre dört ana kategoriye ayrılmıştır: lenfositik, nötrofilik-eozinofilik, granülomatöz ve plazma hücreleri içeren doku örnekleri. Bu özellik, figüratif eritemlerin ayırıcı tanısında son derece kritik bir rol oynamaktadır.

Ayırıcı tanıda, dermatopatolojik hücre desenlerinin yanı sıra mikrobiyoloji ve seroloji gibi diğer incelemeler de gerekli olabilir. Wood ışığı, PAS boyama ve KOH testi gibi bilinen testler, özellikle mantar enfeksiyonunu dışlamak için yardımcıdır.

Figüratif eritemlerdeki heterojen klinik tablo göz önüne alındığında, tedavi yaklaşımlarındaki spesifik farklılıklar anlaşılırdır. Bazı figüratif eritemler kendi kendine iyileşirken, bazıları için sadece topikal kortikosteroidler, diğerleri için ise altta yatan nedensel hastalığın tedavisi gerekebilmektedir.

Figüratif eritemlerin bu zengin klinik çeşitliliği nedeniyle ayırıcı tanıda başa çıkmak zordur. Bu zorluğun üstesinden gelmek için, yakın zamanda tanıya yönelik yeni bir yaklaşım önerilmiştir. Bu yaklaşımın ilk adımında, figüratif eritemler zamansal değişimleri açısından değerlendirilir: Yani, eritemin 24 saatten daha az mı yoksa daha fazla mı kaldığına bakılır. İkinci basamakta ise, figüratif eritemdeki dominant primer cilt bulguları incelenmektedir.

 

Eritema Annulare Sentrifugum (EAS)

Eritema annulare sentrifugum (EAS), herhangi bir yaşta ortaya çıkabilmekle birlikte sıklıkla orta yaşlarda görülür ve kadınlarla erkeklerde görülme sıklığı eşittir.

Lezyonlar, küçük kabarık eritematöz lekeler olarak başlar; yavaşça halka şeklinde bir yapıya genişlerken merkezinde klinik olarak düzelme gözlenir. En yaygın yerleşim yerleri gövde, kol ve bacakların üst bölgeleridir. Lezyonlar genellikle birkaç günden haftalara kadar değişen sürelerde kendiliğinden iyileşebilirken, altta yatan nedene bağlı olarak eş zamanlı yeni lezyonlar ortaya çıkmaya devam edebilir.

EAS'ın Alt Tipleri

Klinik ve histolojik görünüme göre iki farklı alt tip tanımlanmıştır:

• Yüzeysel EAS: Karakteristik olarak, eritemin çevreye ilerleyen sınırının iç kenarında ince bir deri pullanması (skuam) görülür. Genellikle kaşıntı ile seyreder ve ara sıra dış kenarda veziküller görülebilir.

• Derin EAS: Yüzeysel tipe kıyasla eritemin sınırı kordon benzeri, daha sert ve kabarıktır. Genellikle kaşıntı yoktur.

Bu iki alt tipin ortak özelliklerine sahip üçüncü bir EAS tipinden de bahsedilmektedir.

Etiyoloji ve İlişkili Durumlar

EAS'ın gelişim süreci tam olarak bilinmemektedir. Diğer figüratif eritemler gibi çok sayıda olası etiyoloji ile ilişkilendirilmiştir. Enfeksiyöz nedenler arasında mantar hastalıkları (özellikle dermatofitler) öne çıkar. Ayrıca bakteriyel ve viral hastalıklar, Crohn hastalığı, belirli ilaçlar ve immünolojik hastalıklar ile birlikte olabileceği de düşünülmektedir.

Malignite (Kanser) İlişkisi

EAS ile altta yatan bir malignite (kanser) arasında da bir bağlantı vardır. Hatta bazı çalışmalar, EAS'ın paraneoplastik bir sendrom olarak sınıflandırılmasını önermektedir. Bu eritem ile en sık birlikte olabilen maligniteler arasında lenfoproliferatif hastalıklar (lösemi ve lenfoma) gelmektedir.

Bu birliktelik PEACE (Paraneoplastik Eritema Annulare Centrifugum Erüpsiyonu) kısaltmasıyla da belirtilir. PEACE, kadınlarda daha sık görülür ve tipik olarak altta yatan malignitenin tanısından önce ortaya çıkar. Bu nedenle, EAS ile maligniteler arasındaki ilişki daima hatırlanmalıdır. Cilt lezyonları, sıklıkla neoplazmın remisyonuyla iyileşirken, tümörün nüksettiğinde figüratif eritem tekrar ortaya çıkmaktadır. Altta yatan malignitenin sitokin veya antijen oluşumuna yol açarak EAS deri döküntülerinin gelişimini uyardığı öne sürülmüştür.

Tanı ve Tedavi

Eritema annulare sentrifugum vakalarının çoğunda neden tespit edilemez ve bu durum idiyopatik EAS olarak tanımlanır. Ancak, neden bulunamadığında bile yaşa uygun tümör taraması önerilmektedir. Özellikle ateş, kilo kaybı veya gece terlemesi gibi klinik belirtiler varsa, malignite açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Tedavi, altta yatan bir nedenin tanımlanıp tanımlanamayacağına bağlıdır:

1. İlişkili Vakalar: Altta yatan bir hastalıkla ilişkiliyse, tetikleyici süreç uygun şekilde tedavi edildikten sonra EAS genellikle kendiliğinden iyileşmektedir.

2. İdiyopatik Vakalar: Altta yatan bir hastalıkla ilişki yoksa, tedavi kaşıntı ve cilt lezyonlarının çözülmesine odaklanır.

   • Topikal tedaviler olarak topikal steroidler, topikal kalsinörin inhibitörleri ve topikal D vitamini analogları kullanılır.

   • Sistemik tedaviler olarak eritromisin, metronidazol ve flukonazol kullanılmıştır. Son zamanlarda oral azitromisine dikkate değer bir yanıt alınabileceği görülmüştür. Klinik etkinliğin arkasında düşük doz azitromisinin anti-inflamatuar etkisinin olduğu düşünülmektedir.

Eritema Gyratum Repens (EGR)

Eritema gyratum repens (EGR), malignite (kanser) ile en güçlü ilişkiye sahip olan, nadir görülen ve klinik olarak karakteristik bir figüratif eritemdir. Esas olarak Kafkas ırklarını etkiler; erkek/kadın oranı yaklaşık 2:1'dir ve ortalama başlangıç yaşı 63'tür.

Klinik Özellikler ve Tanı

Klinik olarak figüratif eritemler çevreye hızla yayılırlar (yaklaşık 1 cm/gün) ve tipik olarak kesilmiş bir selvi ağacının budak çizgilerine benzeyen desenler çizerler. Konsantrik eritematöz figürlerin kenarlarında pullanma (skuamasyon) görülür ve genellikle kaşıntılıdır.

Ek bulgular arasında palmoplantar keratoderma, hipereozinofili ve edinilmiş iktiyoz bulunabilir. EGR, çoğunlukla gövde, kol ve bacaklarda vücudun geniş alanlarını tutarken, el-ayak ve yüzü tutmama eğilimindedir. Tanı, karakteristik klinik morfolojiye ve deri biyopsisindeki patolojik bulgulara göre konulmaktadır.

Malignite İlişkisi ve Etiyoloji

Eritema gyratum repens; akciğer (%32), bronşiyal, özofageal (%8) ve meme (%6) kanseri başta olmak üzere çeşitli malignitelerle ilişkilendirilmiştir. Cilt lezyonları, neoplazinin ortaya çıkmasından genellikle dört ila dokuz ay önce belirir.

Altta yatan bir neoplazma bağlı olarak görülme sıklığı %70-80 arasında değiştiği için, EGR paraneoplastik bir cilt hastalığı olarak kabul edilmiştir.

Son yapılan çalışmalarda, paraneoplastik olmayan vakaların; ya idiyopatik (%32) ya da altta yatan bir cilt hastalığı (%52), bir otoimmün hastalık (%8), bir sistemik enfeksiyon (%4) veya ilaç kullanımıyla (%4) ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Diğer İlişkili Durumlar ve Ayırıcı Tanı

Bazı cilt hastalıklarının (pityriasis rubra pilaris ve sedef hastalığı gibi) kliniğinde EGR'ye geçişler tanımlanmıştır; ancak bu vakaların hiçbirinde maligniteye dair kanıt gösterilememiştir. Pityriasis rubra pilaris hastaları için EGR döküntüleri, hastalığın yaklaşan remisyonunun bir işareti olabilir.

EGR, malignite kanıtı olmaksızın; CREST sendromu ve romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklar, tüberküloz ve Helicobacter pylori gibi sistemik enfeksiyonlar ve azatiyoprin ile interferon gibi ilaçların kullanımı sırasında da ortaya çıkabilmektedir.

Yönetim ve Tedavi

Eritema gyratum repens her zaman zorunlu bir paraneoplastik sendrom olarak değerlendirilmemelidir; diğer olası nedenler unutulmamalıdır.

Ancak, paraneoplastik EGR'nin hızlı bir şekilde tanımlanması erken tanı ve hayatta kalım süresi açısından çok önemli olduğundan, tüm hastalar malignite değerlendirmeleriyle birlikte yaşa dayalı kanser taramasından geçmelidir.

EGR'nin tedavisi esas olarak altta yatan malignitenin tanınmasını ve tedavi edilmesini hedeflemelidir. İlişkili neoplazmın çözülmesinden sonra cilt lezyonları sıklıkla kendiliğinden kaybolmaktadır. Paraneoplastik olmayan vakaların tedavisi ve paraneoplastik vakaların semptomatik tedavisi için steroidler, azatiyoprin ve retinoidler dahil olmak üzere çeşitli tedaviler tanımlanmıştır.

Eritema Migrans (EM)

Eritema migrans (EM), belirgin bir etiyolojiye sahip klasik bir figüratif eritemdir. Endemik bölgelerde kene ısırıklarıyla bulaşan Borrelia burgdorferi enfeksiyonunun neden olduğu erken evre Lyme hastalığının ilk cilt belirtisidir.

Tipik Lezyonun Özellikleri

Tipik eritema migrans, bir kene ısırığından üç ila 30 gün sonra, ısırık alanında gelişen eritematöz halka şeklinde bir döküntü ile karakterizedir. Lezyonun genişlemesi sırasında merkezde veya etrafında klinik kaybolmalar ile hedef tahtası benzeri bir görünüm gelişebilir. Tipik lezyonun merkezinde kene ısırığına ait bir delinme noktası görülebilir.

Cilt lezyonlarının genişlemesi birkaç hafta sürebilir; tek tek lezyonlar 70 cm çapa kadar ulaşabilir ve ortalama dört hafta sonra kendiliğinden kaybolur. EM'yi diğer hastalıklardan (özellikle kene ısırıklarına karşı lokal reaksiyonlar) ayırmak ve tanı özgüllüğünü artırmak için, cilt lezyonlarının minimum çapının 5 cm'yi geçmesi gerekir. EM en sık gövdede, kasıkta, koltuk altı ve diz arkalarında görülür. EM lezyonlarının çoğu asemptomatik olsa da, bazı hastalar hafif kaşıntı, ağrı veya geçici uyuşma/karıncalanma ifade edebilir.

Atipik ve Sekonder Formlar

• Atipik Lezyonlar: Çevreye genişlemeyen eritematöz plaklar, merkezi veziküller, hemorajiler veya maküler yerine infiltre plaklar dahil olmak üzere değişken bir morfoloji ile ortaya çıkabilir. Bunlar zaman zaman eritema kronikum migrans olarak da tanımlanır.

• Multiloküler EM: Lyme hastalığının ikinci evresinde, B. burgdorferi'nin ilk kene ısırığı bölgesinden kan yoluyla yayılmasıyla vücudun diğer bölgelerinde sekonder EM lezyonları gelişebilir. Bu durum hastaların yaklaşık %20-25'inde görülür ve multiloküler eritema migrans olarak adlandırılır. Bu lezyonlar genellikle çap olarak daha küçük, semptomsuzdur, sıklıkla simetriktir ve tipik delinme bölgesinden yoksundur.

Sistemik Yayılım ve Patofizyoloji

Lyme'ın hematojen yayılım gösterdiği bu dönemde, spesifik figüratif eritemlere ek olarak yorgunluk, baş ağrısı, artralji, miyalji ve ateş gibi grip benzeri semptomlar ve lenfadenopatiler görülebilir. Bu sistemik bulgular, Avrupa'daki hastalarda (ana suş Borrelia afzelii'nin daha düşük virülans sergilemesi nedeniyle) ABD'li hastalara kıyasla daha az görülmektedir.

Eritemin genişlemesi, spiroketlerin ısırık bölgesinden dışarıya doğru yayılmasıyla oluşur ve bu da erken EM lezyonları için günde 20 cm²'lik bir büyüme oranına yol açar. Bunu izleyen eritemin ortadan kaybolması, Borrelia organizmalarına yanıt olarak makrofajlar ve lenfositler tarafından tetiklenen bir bağışıklık tepkisi ile korelasyon gösterir.

Tedavi ve Komplikasyonlar

Lyme hastalığı için tedavi önerileri, doksisiklin ve amoksisilin gibi sistemik antibiyotiklerin kullanımıdır. Alternatif antibiyotikler arasında sefuroksim ve azitromisin bulunur.

Yaygın enfeksiyon durumunda, hastaların %10'una kadarında antibiyotikleri aldıktan sonraki 24 saat içinde eritem ve grip benzeri semptomların alevlenmesiyle ortaya çıkan olası bir Jarisch-Herxheimer reaksiyonu görülebilir.

Eritema Marjinatum

Eritema marjinatum, eritema marjinatum romatikum olarak da adlandırılır ve akut romatizmal ateşin (ARF) göç eden, halkasal ve iç içe geçen eritematöz figürlerle kendini gösteren tipik bir cilt belirtisidir.

ARF'li hastalarda kardit (%50-78), artrit (%35-88), kore (%2-19) ve deri altı nodülleri (<%1-13) gelişebilir. Romatizmal ateşte kalp tutulumu riski ile eritema marjinatum belirtileri arasında yüksek bir korelasyon bulunmaktadır. Romatizmal ateş esas olarak gelişmekte olan ülkelerin bir hastalığıdır ve yıllık insidansı 100/100.000'den yüksektir. Eritema marjinatum romatikum çocuklarda daha sık görülür ve yetişkinlerde çok nadirdir.

Klinik Gelişim ve Özellikler

Romatizmal ateş, genetik olarak duyarlı bireylerde Grup A $\beta$-hemolitik streptokoklara (genellikle farenjit) karşı anormal bir yanıtla karakterize otoimmün, sistemik bir inflamatuar hastalıktır.

Streptokok enfeksiyonunun ilk belirtisinden sonra 2-5 haftalık bir latent dönemin ardından eritema marjinatum lezyonları görülebilir. Lezyonlar tipik olarak dalgalıdır, göç eder, kendiliğinden kaybolur ve saatler içinde tekrar ortaya çıkar. Eritema marjinatum romatikum genellikle asemptomatiktir. Yüz, avuç içleri ve ayak tabanları hariç kol ve bacakların üst kısımlarını, gövdeyi ve koltuk altlarını tercih eder. ARF'nin aktif fazıyla ilişkili olmakla birlikte, haftalarca veya aylarca aralıklarla devam edebilir.

Tanı ve Tedavi

Romatizmal ateş tanısı, A grubu streptokok enfeksiyonunun kanıtlanması (kültür/hızlı antijen testi veya serolojik testler) ve buna eşlik eden:

• İki Majör Kriter (kardit, poliartrit, kore, eritema marjinatum romatikum, deri altı nodülleri)

• veya Bir Majör ve İki Minör Kriter (ateş, artraljiler, yüksek sedimantasyon ve CRP, EKG'de uzamış PR aralığı) ile konulabilir.

Eritema marjinatum romatikumun kesin patogenezi bilinmemekle birlikte, streptokoklar ile insan derisi arasındaki antijenik taklitin önemli bir rol oynadığından şüphelenilmektedir.

Eritema marjinatum romatikum genellikle kendiliğinden düzelir. Kliniği, altta yatan ARF'nin tedavisiyle değişmez.