Otolog yağ enjeksiyonlarının, yağ dokusu transferlerinin, yüz ve vücutta atrofik skarlardan, volüm verme, doku onarımı, antiaging, şekillendirmeye kadar geniş bir klinik uygulama alanı bulduğunu görmekteyiz. Uygulamalarda yağ dokusunun hastadan alınması, hazırlanması ve hedef bölgeye enjeksiyonunda farklı teknikler kullanılmakta. Bu tekniklerin uygulama süreçlerinde birincil amaç transfer edilen adipositlerin-yağ hücrelerinin sağkalımlarının yüksek olmasının sağlanması idi. Klinik çalışmaların sonuçları; bu hücreler dışında yağ dokusunda bulunan destek hücrelerinin transferininde önemli oladuğunu gösterdir. 

Yağ hücreleri dışında yağ dokusunda "stromal vascular fraction, SVF" olarak tanımlanan zengin bir destek doku ve hücreleri bulunmakta. Hücreler arasında yağ dokusu kaynaklı kök hücreler, adipose tissue derived stem cells,ASCs yer almakta. Bu nedenle günümüzde yağ enjeksiyonları "hücre bazlı tedaviler, hücresel tedaviler" olarakta kullanılmakta. Doku onarımı ve yenilenmesinin sağlanabilmesi için ASC hücreleri başta olmak üzere SVF nin hasarlanmadan, yüksek konsantrasyonlarda elde edilmesi gerekmekte. 

Bu amaçla SVF jel olarak tanımlanan özel bir teknik kullanılmakta. Bu teknikte amaç hastadan alınan yağ dokusunun basit mekanik süreçlerden geçirilerek  yağ dokusu kaynaklı kök hücreler - ASCs ile yağ doku damar endotel hücrelerinden -ECs ve yağ dokusu hücre dışı matrix-ECM zengin ve enjekte edilebilir SVF jelin elde edilmesidir. Hastadan lipoaspirasyon ile alınan ilk yağ dokusu süspansiyonun ancak % 15 inden daha az volümde SVF jel elde edillmekte. Ancak içeriğinde SVF hücre yoğunluğu mililitrede 4.0 X 10⁵ ulaşmakta . Bu hücreler içerisinde doku onarımı ve yenilenmesinde rol oyanayabilecek ASC ve ECs hücreler yoğun olarak bulunmakta. SVF jelin bir diğer avantajı ise 27 gauge gibi daha ince bir iğne deride daha yüzeysel uygulanabilir olması. 

Hastadan lipoaspirasyon ile alınan ilk yağ doku süspansiyonu özel konteynerlarda bekletildiğinde yer çekimi ile üstte parçalanmış yağ hücrelerinden çıkan yağ ve altta doku-hücre süspansiyonu olacak şekilde ayrışmakta(sedimented fat). Ayrışan sedimente yağ doku-hücre süspansiyonu 1200 g de 3 dakika santrifüj edildiğinde(Dr. Coleman tekniği) üstte parçalanmış yağ hücrelerinden çıkan yağ, altta tümesent anestezi sıvısı, kan hücreleri, doku sıvısından olauşan sıvı ve ortada Coleman yağ doku-hücre süspansiyonu elde edilmekte. En alttaki sıvı bölüm atılırken diğer iki bölüm konektör ile bağlanmış boş bir şırınga arasında saniyede 10 ml hızlarda 1 dakika boyunca geçirilerek yağ doku-hücre süspansiyonu elde edilir. Bu süspansiyon 500 mikron çaplı kapalı fltre sisteminden geçirilir. Tekrar 2000 g hızlarda 3 dakika santifüj uygulanır. Üstte parçalanmış yağ hücrelerinden çıkan yağ altta SVF jel elde edilir.

Elde edilen SVF jel enjeksiyon sırasında volüm kontrolünün sağlanması için 1 mL enjektörlere alınmakta. Derin dokulara(supraperiosteal)  enjeksiyonlarda 18 gauge kanüller kullanılırken deri altı yağ dokusuna(subcutaneous fatty layer) uygulamalarda 25-27 gauge iğneler tercih edilmekte.

SVF jelin 25-27 gauge kalınlıkta ince iğneler ile enjekte edilebilmesi uygulama sonrasında gelişebilecek ödem ve doku kanmalarının daha az olmasını ve 1-2 hafta içerisinde bunların azalarak kaybolmasını sağlamakta. Ayrıca yağ dokusunun enjeksiyon sonrası sağ kalımı-kalıcılığı daha yüksektir. Klasik Coleman yağ doku-hücre süspansiyon enjeksiyonlarında, zamanla enjekte edilen volümün azalacağı düşünülerek(4-9 ay) hedeflenenden daha fazla volüm uygulanır(overcorrection olarak tanımlanır ve uygulam sonrası hasta estetik memnuniyetini azaltmakta). SVF jelin volüm uygulamalarında ise overcorection gerek kalmamakta.

SVF daha inceler ile kullanılabiliyor olması ve doku gençleştirmesindeki etkileri nedeni ile tüm yüz ile birlikte göz altı morlukları-pigmentasyonları, kaz ayakları çizgienmeleri ve boyun yatay çizgilenemeleri gibi özel bölgelerde kullanımını sağlamakta. SVF jel içeriğinde bulunan yoğun yağ hücreleri ile birlikte yağ doku kaynaklı kök hücreler bulunmakta. Bu kök hücreler enjekte edildiği dokuda damarsal beslenmeyi sağlayacak anjiyogenik faktör salgılayarak veya kan damarıyla ilgili hücrelere farklılaşarak yağ hücrelerin sağkalımını düzenlemekte. Bu kök hücreler yağ hücreleri ile birlikte yeni yağ dokusunun oluşumunu-adipogenez ve yapılanmasını sağlayacak önemli bir rol oynamakta. SVF jel yüz ve vücut enjeksiyon çalışmaları doku volüm kazandırma ve kontur düzenlemelerinde oldukça etkin sonuçlar vermekte. Ayrıca SVF jel içeriğindeki hücreler deri rejenerasyonunu sağlaması dışında transfer edilen yağ hücrelerinin sağ kalımınıda düzenlemekte. 

SVF jel içerisinde bulunan yağ dokusu hücre dışı matrixin-ECM, enjekte edilen dokuda SVF jel içeriğindeki hücrelerin stabilitesini, yeni damarsal beslenmeyi, çevre dokuların metrixi ile entegrasyonununu sağlamakta. 

SVf gel enjeksiyonlarının tek olumsuz tarafı başlangıçta lipoaspirasyon ile alınan yağ dokus -hücre süsopansiyonun ancak % 15 inden az miktarda SVf jel elde edilebilmesi. Bu yüzde volüm ve rejuvinasyon uygulamaları için yeterli olur iken göğüs ve basen gibi volümetrik uygulamalarda yetersiz kalmakta. Bunlarda halen Coleman yağ doku-hücre süspansiyonalrı tercih edilmekte.

Doku onarımı ve yenilenmesinde son çalışmaların daha kolay elde edilebilir olması ve daha fazla mezenkimal kök hücre içermesi nedeni ile yağ dokusu üzerinde odaklandığını görmekteyiz. Yağ dokusunu oluşturan büyük hacimli yağ hücreleri-adipositler doku toplam hacminin % 80-90' ını oluşturmakta. Buna karşın doku toplam hücrelerinin % 25 ini temsil etmekte. Geri kalan % 75 lik hücrelerin ise; yağ dokusu içeriindeki damar duvar endotel hücreleri, damar düz kas hücreleri, perisitler, yağ dokusu makrofajları ve lökositleri, yağ hücre öncül hücreleri, progenitör hücreler ve mezenkimal kök hücreleri-adipose derived stem cells (ADSCs) oluşturmakta.  Lipoasipirasyon ile alınan yağ doku süspansiyonundan özel yöntemler ile yağ hücrelerini-adipositleri uzaklaştırdığımızda geriye kalın kısım "stromal vasküler fraksiyon-SVF" olarak tanımlanmakta. ADSC mezenkimal kök hücreleri kendi kendine yenilenme, çoğalma ve kemik doku, kas dokusu, yağ dokusu ve dermiste fibroblastlara farklılaşma kapasitesine sahiptir. Ayrıca içerdiği pek çok büyüme faktörü ve sitokinlerle doku onarımı ile yenilenmesini sağlamakta. SVF içindeki perisitler yağ dokusunda damarsal yapıların dışını saran hücrelerdir ve bunların ADSC lerin kaynağı olduğu düşünülmekte.

Başlangıçta yağ dokusu süspansiyonlarından, kolejenaz gibi enzimler kullanılarak yada doku kültürlerinde çoğaltılarak(biyolojik kontaminasyon riskleri yüksek, özel ekipman ve laboratuvar koşulları gerektirmekte) SVF ile birlikte ADSC ler elde edilmiş ve bunlar doku rejenerasyonu için yaygın olarak kullanılmış. Ancak yapılan klinik çalışmalarda; SVF/ADSC dokuya enjekte edildiğinde vücudun immun sistemi tarafından SVF kaynaklı hücrelerin kısa sürede yok edildikleri görülmüş.Enjeksiyonlar sonrası istenen etkinin yetersizliği ile sonuçlanmış. SVF içeriğine yağ doku hücreleri arası matrix-extracellular matrix(ECM) dahil edildiğinde klinik cevaplar daha beklendiği gibi sonuçlandığı için günümüzde yağ doku kaynaklı ECM/SVF-jel kavramı kullanılmaya başlanmış.  

Lipoaspirasyon yapılacak vücut alanına8karın alt kımsı, uyluk iç kımsı gibi) lokal anestezi ve 0.3 mm kesi holünden tümesent anestezi özel kanüller ile yapılır(490 mL serum fizyolojik, 10 mL 2% lidokain ve 1 mL 1:1000 adrenalin karışımı). Anestezi süresi sonunda 250 mm uzunluğunda ve 2-2.5 mm çaplarında üzerinde 0,8-1 mm çaplı çok sayıda holleri olan kanüle 10 ml luer lock enjektör takılarak 750 m Hg negatif basınç altında lipoaspirasyon yapılır. 

Elde edilen lipoaspirasyon yağ dokusu süspansiyonu 10 dakika buzlu su içerisinde bekletilmekte. Bu bekleme süresinde aspirasyon doku süspansiyonu ve sıvı bölüm(tümesent anestezi, kan serumu ve hücreleri...) ayrılmakta. Sıvı bölümü atılarak lipoaspirasyon süspansiyonu 1200 g 3 dakika santrifüj uygulanmakta. Santrifüj sonrasında üstten alta doğru; serbest yağlar, doku süspansiyonu ve sıvı bölüm(tümesent anestezi, kan serumu ve hücreleri...) olarak ayrılmakta. Ortadaki doku süspansiyonu bölümüne uygulama yöntemini geliştiren kişiye atfen Coleman süspansiyonu denilmekte. Sıvı bölüm atılırken serbest yağların olduğu bölüm daha sonra kullanılmak üzere ayrılır. 

Coleman süspansiyonu içeren enjektör 10-mL boş bir luer lock enjektör ile iç çapı 2.3 mm çaplı olan konnektör ile birleştirilmekte. 1 dakika 2 enjektör arasında  10 ml /saniye pasaj geçişi yapılmakta. Bu mekanik süreç süspansiyondaki adipositlerin parçalanması ve adipositlerin membranlarına ait hücre dışı matrixin ortaya çıkmasını sağlamakta. 

Sonra nano transfer filtresinden geçirilerek yağ dokusunun destek dokularınındaki büyük partiküller ayrılmakta.

Coleman süspansiyonun elde edilmesi sırasında ayrılan serbest yağdan 0.5 ml filtreden geçirilen süspansiyona eklenir. Tekrar 2.4 mm çaplı konnnektöre ile 2 enjektör arasında 3-5 kez geçirilerek iyice karışması, topaklanmaları ve jel formuna dönüşmesi sağlanır.

Sonra bu karışım süspansiyon 2000 g 3 dakika santrifüje alınmakta. Santrifüj sonrası en üstte parçalanmış adipositlerden açığa çıkan yağ ve en altta jel formunda ECM/SVF elde edilmekte.

Elde edilen gel formundaki ECM/SVF rahatlıkla 27 g bir iğneden enjekte edilebilir forma dönüşmekte.

ECM/SVF jel miktarı / Coleman süspansiyonun toplam volümü oranını yani ecm/svf elde edilme oranını belirlemekte. Bu oran 2000 g santrifüj de 1-5 dakika arasında hemen hemen 1/10 dur. 

• 2000 g de 0,5 dakikadan başlamak üzere 5 dakikaya kadar farklı santrifüj süreleri kullanılmış. Bu sürelerde elde edilen ECM yapısı incelenmiş. 2000 g santrifüjde 1. dakikadan sonra ideal ECM yapısının oluştuğu ancak 5. dakikadan sonra ECM bozulduğu gözlenmiştir. Bu nedenle ideal sürenin 0,5 dakikadan uzun ancak 5 dakikadan kısa olması önerilmekte. 
• 2000 g de 0,5 dakikadan başlamak üzere 5 dakikaya kadar farklı santrifüj sürelerinde ECM içerisinde adipositler ve SVF hücrelerine bakılmış. Normal liopoaspirasyon süspansiyonunda adiposit hücreler görülürken(aşağıdaki resimde solda), Coleman süspansiyonundan nanofat elde edilmesi sonrası adipositlerin parçalandığı arada serbest yağlar ve damarsal yapılardan arta kalan destek dokular görülmekte(aşağıda ortadaki resim). CMF/SVF ise çok az sayıda düz yada parçalanmış adiposit, serbest yağlar yok denilecek kadar az ve daha belirgin damarsal yapılara ait destek dokusu görülmekte(aşağıda soldaki resim). Böylece jelde yoğun bir CMF, çok az sayıda adiposit/serbest yağ ve yoğun bir stromal hücre edilmiş olmakta.

Elde edilen ECM/SVF jelde hücreler incelendiğinde;

• Jel içeriğinde kan hücerleri lipooaspirasyon süspansiyonu ile karşılaştırıldığında çok fazla azalmış. 
• Lipoaspirasyon süspansiyonunda SVF hücre sayısı 1 ml de 8.5 ± 1.9 × 10⁴, Coleman süspansiyonunda 9.9 ± 0.6 × 10⁴ ve 2000 g santrifüjde 1 dakikada hazırlanan ECM/SVF jelde 4.1 ± 0.3 × 10⁵ dir.
• Santrifüj süresi uzadıkça SVF içeriğindeki ADCS ve endotelial hücre sayısı belirgin olarak azalmakta. Doku onarımında ve yenilenmesinde başlıca görev alan hücreler ADSC, endotel hücreleri ve perisitlerdir.
• SVF içeriğindeki ADCS dokuya enjekte edildiğinde fibroblastlara, adipositlere hatta kemik dokusu hücrelerine farklışabilmekte.
• Bu jel içerisinde ayrıca vascular endothelial growth factor (VEGF), hepatocyte growth factor (HGF), epidermal growth factor (EGF) ve fibroblast growth factor (FGF) gibi büyüme faktörleride bulunmaktadır.
• ECM tarafında ise kolajen, elastin, mukopolisakkaridler ve fibronektin bulunmakta. Bunlar bir matrix alanı oluşturmakta ve SVF hücrelerini destekleyerek, hücrelerin bu ağ içerisinde kalarak klinik etkinliklerini gerçekleştirmelerini sağlamakta. Bu yapı SVf hücrelerini immün cevaptan ve inflamasyondan korumakta.  
• ECM/SVF jel dokuya enjekte edilidiğinde dokuda lenfosit infiltrasyonun yani inflamasyonun azaldığı gösterilmiştir. Bu jelin immunomodülasyon etkisininde olduğu anlamına gelmekte.
• Bu SVf gibi hücresel tedavilerden beklentileri sağlamakta. ECM/ SVF gel hücresel tedavi minimal invaziv bir işlemdir. Uyluk iç kısmı yada jkarın alt kımsında deride lokal-tümesent anestezi ve 3 - 5 mm kesi sonrası lipoaspirasyon ile elde edilmekte. Bunun hastalarda kullanımında etik bir problemde yok. kollajenaz gibi bir enzim kullanılmamakta, kültüre ediklme gibi koşul yok. Hazırlanması ve uygulanması toplam 2 saatden kısa sürmekte ve çok düşük maliyeli bir uygulama. Son yıllarda enzimatik yöntem yada kültür yöntemleri kullanılmadan sadece mekanik olarak ECM ve SVF elde edildiği için bu yöntemin "total stromal fraction-TOST" olarak kullanılması önerilmekte.

ECM/SVF jel yüz ve vücutta  volüm kazandırma, deri kırışıklık ve katlantılarının giderilmesi, atrofik skarın düzeltilmesi ve doku gençleştirme amaçlı kullanılabilecek etkin ve son derece güvenilir bir alternatiftir. 

Göz altında ağlama oluğu"Tear Trough Deformity" gibi ve diğer göz altı oluklanmalarda, ECM/SVF jel diğer dolgulara göre daha etkin sonuçları ile tercih edilmekte. Göz altı oluklanmaları gözün iç kısmından başlayarak göz altı boyunca ortaya çıkmakta ve kişiye daha yaşlı, yorgun bir görünüm vermekte. Göz altında bu oluklanmalar; orbital yağ dokusunun fıtıklaşması, orbital rimdeki orbicularis ligamentn zayıflaması ve malar yağ dokusunun azalmasından kaynaklanmakta. 

ECM/SVF jel oluklanma alanına dolgular gibi rahatlıkla enjekte edilebilmekte.

Çene projeksiyonu ve volümü için kullanılabilmekte.

Boyunda derin kırışıklıklarda kullanılabilmekte.

Deriden kemiğe kadar yüzde doku katmanları aşağıdaki temsili resimde olduğu tanımlanabilir. Yüzün orta ve alt estetik bölümlerinde doku katmanları arasında retaining ligament ve anatomik boşluklar ile derin yağ dokusu yer alırken yüzün üst bölümlerinde bu katmanlar bulunmamakta. 

Bu anatomik katmanlar bir bütün halinde yüzün konturlarını(konveks ve konkav hatları), volümünü ve estetik olarak kabul edilebilir çekiciliğini sağlamakta. Tüm dokular kemiklerinden deride dermise kadar uzanan retaining ligamentler ile yüzde sabitlenmiş durumdadır ve bu ligamentler arasında yer alan yüzeysel ve derin yağ dokusu yüzün volüm ve konturunu sağlamakta.

Yaşlanma süreci kemikten deriye kadar tüm katmanları etkilerken, retaning ligament bağların zayıflaması, yüzeysel ve derin yağ dokusunun azalması... yüzün yerçekimi ile aşağı-içe yer değiştirmesine, volüm kayıplarına ve konturların azalmasına neden olmakta.

Estetik amaçlı yapılan tüm girişimlerde doku katmanlarında hedeflenen retaining ligament tonuslarının arttrılması, yağ doku volümlerinin düzenlenmesi ve derinin nitelik ve niceliğinin arttırılmasıdır. Bu amaçla dolgular, iplik askı sistemleri, PRF, lazer uygulamları... başarı ile kullanılmakta. Çok geniş uygulama alanları olan otolog yağ dokusu enjeksiyonlarını son yıllarda bunlar arasında daha fazla tercih edilmeye başlandı. Yağ enjeksiyonlarının neden önemi sorusunun cevabında enjeksiyonda sadece kendi biyolojik dokumuzun kullanıması değil ayrıca yağ dokusunun eşsiz yapısıda sorgulanmalıdır. 

Yağ dokusu; yağ hücreleri-adipositler, yağ dokusunda damarsal yapılar çevresinde yer alan "stromal vascular fraction (SVF) hücre gurupları(yağ dokusu kaynaklı kök hücreler-adipose derived stem cells- ADSCs, perisitler, fibroblastlar...) ve hücre dışı destek dokusu-extracellular matrix-ECM oluşmakta. Vücudun herhangi bir yerinden uygun standartlarda alınan yağ dokusu yüze enjekte edildiğinde içeriğindeki adipositler, SVF ve ECM dokuya uygulanmış olmakta. Adipositler ve ECM volüm sağlarken SVF nin zengin hücresel içeriği doku onarımı ve yenilenmesini desteklemekte.

Yağ enjeksiyonlarında yağ dokusunun alınmasından, hazırlanma koşullarına, enjeksiyon derinliğine göre farklı tanımlar kullanılmakta. 

• macrofat-milifat; yağ dokusu 3 mm çaplı, üzerinde 2x3 mm 2-3 adet hole bulunan kanüller ile alınmakta. 1200 g, 3 dakika santrifüjden geçirilmekte. Elde edilen doku süspansiyonunda  1.2-2.3 mm çapında yağ dokuları bulunmakta. Doku süspansiyonun boyutları nedeni ile derin yağ dokusuna 18 G ve daha büyük çaplı kanüller ile enjekte edilmekte. Tam anlamı ile yüzde volüm amaçlı kullanılmakta. 
• microfat; yağ dokusu 3 mm çaplı, üzerinde 1 mm çaplı çok sayıda keskin kenarlı holler bulunan kanüller ile alınmakta. SF ile yıkanarak filtre edilmekte(özel filtreler ile). Elde edilen doku süspansiyonunda 1.2 mm den küçük yağ dokuları bulunmakta. Doku süspansiyonun boyutları nedeni ile derin ve daha sıklıkla yüzeysel yağ dokusuna 23-27 G kanüller ile enjekte edilmekte. Yüzde volüm amaçlıkullanılırken orta düzeyde doku onarımı ve yenilenmesi yapmakta.
• nanaofat; yağ dokusu 3 mm çaplı, üzerinde 1 mm çaplı çok sayıda keskin kenarlı holeller bulunan kanüller ile alınmakta. SF ile yıkanarak filtre edilmekte(özel filtreler ile). Hücrelerin süspansiyon içerisinde hetorojen dağılımı için-emülsifikasyon 30 kez enjektörler arasında geçirilmesi. Elde edilen doku emülsifikasyonunda 400-600 nm yağ dokuları bulunmakta. Doku emülsifikasyonun boyutları nedeni ile sıklıkla yüzeysel deri altına 27 G kanüller ile enjekte edilmekte. Yüzde volüm amaçlı değil tamemen doku onarımı ve yenilenmesi için yapmakta.
• SEFF; yağ dokusu 2 mm çaplı, üzerinde 0.5-0.8 mm çaplı çok sayıda holler bulunan kanüller ile alınmakta. 448 g, 1 dakika santrifüjden geçirilmekte. SF ile yıkama ve emülsifikasyon uygulanmaz. Elde edilen doku süspansiyonu 23- 27 G kanüller ile enjekte edilmekte. Yüzde volüm amaçlı yüzeysel yağ dokusuna enjekte edilmekte. Orta düzeyde doku onarımı ve yenilenmesi sağlamakta.
• SVF-jel; yağ dokusu 3 mm çaplı, üzerinde 2-3 mm çaplı çok sayıda holler bulunan kanüller ile alınmakta. Hücrelerin süspansiyon içerisinde hetorojen dağılımı için-emülsifikasyon 15 kez enjektörler arasında geçirilmesi. Emülsifikasyon sonrası 2000, 3 dakika tekrar santrifüj uygulanmakta.  Elde edilen doku süspansiyonu 23- 27 G kanüller ile enjekte edilmekte. Yüzde volüm amaçlı yüzeysel yağ dokusuna enjekte edilmekte. Orta düzeyde doku onarımı ve yenilenmesi sağlamakta.

Enjeksiyonların derinliklerine bakıldığında derin yağ dokusu enjeksiyonları volüm amaçlı, yüzeysel yağ dokusu volüm ancak kontur hedefli, deri altı - dermal enjeksiyonlar doku onarımı ve yenilenmesi yapmakta.

Yaşlanma süreci ile birlikte yüzde alın, şakak, yanak, çene ve burun sırtı gibi alanlarda deri altı destetk ve yağ dokusunun azalmasına bağlı volüm kayıpları yaşanmakta. Bu alanlarda derin dokulara makro ve mikro fat formunda yağ enjeksiyonları yapılabilir. Dudaklar, akne skarları, jawline, derin kırışıklıklar gibi kontur problemlerinde mikrofat, SEFF yada SVF-jel formunda yüzeysel yağ enjeksiyonları yapılabilir. Derinin kendisini yenilemesi-onarması, güneş hasrasından kaynaklanan lekeler ve ince kırışıklıklarda ise SEFF gibi sub dermal-yüzeysel uygulamalar tercih edilmekte.  

Alında;

• volüm amaçlı orta alın derin yağ dokusuna makrofat ve mikrofat yapılırken

Şakakta;

• volüm amaçlı; üst ve alt temporal septumlar(STS ve ITS) ile sınırlı şakak üst derin yağ dokusuna ve alt temporal septum altında yer alan şakak alt derin yağ dokusuna makrofat ve mikrofat yapılırken  
• kontur amaçlı amaçlı yüzeysel yağ dokuları olan LTFC, lateral temporal fat compartment, MTFC, middle temporal fat compartment ve LOFC, lateral orbital fat compartment mikrofat ve SEFF yapılmakta. 

Göz altlarında orbicularis retaining ligamet altında yerleşim gösteren suborbicularis oculi derin yağ dokusuna mikrofat ve SEFF yapılmakta. 

 Yanaklarda;

• volüm amaçlı derin yağ dokularını oluşturan buccal fat-BF ve deep medial cheek fat compartment-DMCFC makrofat ve mikrofat yapılmakta.

• kontur amaçlı LTFC-lateral cheek fat compartment, MCFC-medial cheek fat compartment ve NFC-nasolabial fat compartment yüzeysel yağ dokularına mikrofat ve SEFF yapılmakta. 

   

Yüzün yaşlanam süreci anatomik tüm dokuların farklı dercelerde etkilendiği kompleks bir süreçtir. Doku katmanlarındaki farklıkllardan dolayı yüzün yaşlanma sürecindeki klinik ve estetik bulgular değişmekte ve daha çok bunlara spesifik uygulamalar geliştirilmiştir. Yağ dokusu başta olmak üzere destek dokuların azalmasından kaynamaklanan volüm kayıpları ve buna karşı yapılan dolgu uygulamaları, yumuşak destek dokuların azalması ve yer çekimine bağlı gelişen doku sarkmaları ve buna karşı yapılan ipliklerle askı uygulamaları, deri sarkmaları ve buna karşı yapılan yüz germe cerrahi uygulamaları, deri niteliği ve niceliğindeki olumsuzluklar ve bunun için yapılan kimyasal peeling yada lazer cilt yenileme uygulamaları, kemik dokuların zamanla aşınması ve buna karşı protez cerrahisi ile kemiklerin yeniden yapılandırılması gibi.

Yüz yağ dokusu günümüze kadar sadece yapısında yağı depolayarak metabolik hemostaza katılan ve diğer dokular ile birlikte(kemik, kas, deri ve deri altı destek dokuları) yüze estetik volümünü ve konturları veren bir doku olarak düşünüldü. Bu nedenle estetik cerrahi ve kozmetik uygulamlarında volüm arttırma amaçlı;yağ doku transferleri-lipotransfer ve yağ doku alımları-lipolizis-liposakşın uygulanmış.  

Ancak son bilimsel çalışmalar yüz yağ dokusunun yüze sadece volüm vermek dışında yara iyileşmesi, derinin bariyer fonksiyonu, deri sağlığı ve yüzün yaşlanma sürecinde önemli fonksiyonlarının olduğu gösterilmiştir. Yüzde yağ dokusunun yukardaki resimde tanımlanan yüzeysel bölümünün derinin dermisinin hemen altında yer alan bölümü "dermal beyaz yağ dokusu-dermal white adipose tissue-dWAT" olarak tanımlanmakta. dWAT oluşturan adipositler dermisi desteklemek dışında bazı aktif maddeler- adipositokinler salgılamakta. Bunların epidermisten dermisteki fibroblastlara kadar düzenleyici etkileri kanıtlanmıştır. 

Yeni bulgular yüzün estetik değerlendirmesi ve uygulamalarında; yağ dokusunun dağılımı ve miktarı kadar yağ dokusunun niteliğinin-kalitesininde önemli olduğunu göstermekte. Kaliteli yüz yağ dokusu fonksiyonel ve yapısal olarak sağlıklı yağ dokusu olarak tanımlanmakta. Sağlıklı yağ dokusu demek derinin yapısal ve fonksiyonel olarak sağlıklı, elastik ve dolgun olması anlamına gelmekte. Yaşlanma süreci, sigara kullanımı, stres, güneş, kilo alımları yüz yağ dokusunu olumsuz etkileyen ana faktörler arasında. Bu süreç dokuda adiposit sayısının ve salgıladıkları adipositokinlerin azalmasına, hücrelerin büyümesine-hipertrofisine ve yağ doku kaynaklı inflamasyonun oluşmasına neden olmakta. Sağlıklı deri altı yağ dokusu yerine sağlıksız yağ dokusu ortaya çıkmakta. Bu süreç yüzün yaşlanma sürecinin klinik ve estetik görünümünü olumsuz yönde etkilemekte. 

Yüz gençleştirme uygulamalarında stratejilerimiz arasında artık yağ dokusuda olmalı. Antiaging yaklaşımlarında temel hedefler arasında deri altı yağ dokusunun yeniden sağlıklı olmasını sağlamak ve bunu korumak olmalı. 

Cilt altı yağ dokusunun sağlıklı olması yada kalitesi dokunun ölçülebilir değişkenleri ile belirlenir. Yağ dokusu hücreleri olan adipositlerin boyutları, içeriğinde yağ depolayarak büyüyebilme kapasiteleri ve farklılaşabilme yetenekleri gibi. Yağ dokusu fizyolojik olarak çok iyi bir yapısal adaptasyon yeteneğine sahiptir. Hiperplazi ve hipertrofi gibi değişimler gösterebilir.

• Hiperplazi dokuda bulunan  “Pref1(Dlk1) adipocyte progenitor hücrelerden” yeni adipositlerin yapımıdır ve adipogenesis olarak tanımlanır.
• Hipertrofi ise adipositlerin hücre içerisinde serbest yağ asitleri depolayarak hücre boyutlarını arttırmalarıdır ve lipogenesis olarak tanımlanır. Lipogenesis dokuda bulunan “Peroxisome proliferator activated" reseptör gamma (PPAR γ)” tarafından düzenlenmekte. Bir çok molekül bu reseptörleri aktive etmekte. Yağ dokusunda salgılanan “adiponektin”, “pioglitazone ve thiazolidinediones” gibi ilaçlar, bitkisel kaynaklı esansiyel yağ asitleri ve linoleik asitler gibi.

Yağ dokusundaki lipogenesis ve adipogenesis arasındaki denge dokunun sağlıklı ve sağlıksız olmasını tanımlamakta. Adipogenesis hücre dışı destek dokusu ve immun sistem tarafından kontrol edilmekte. Genel beslenme düzeni ve inflamasyon lipogenesisi etkilemekte. Örneğin yüksek karbonhidrat-şeker içeren beslenme lipogenesis-hipertrofi ile yağ dokusunu etkileyerek inflamasyon ve dokunun stabilitesini bozabiliyor. 

Sağlıklı bir yağ dokusu aşağıdaki temsili resimdeki özellikleri taşımalıdır. Doku bu hemostazı ve çevre dokulardaki etkilerini adipositlerden salgılanan adipokininler ile düzenlemekte. Sağlıklı deri altı yağ dokusu aynı zamanda sistemik metabolik fonksyonlar ile ilişkili ve insüline cevabın yeterli olduğu bir doku anlamına gelmelidir.

Lipogenesis ile adipositlerde hipertrofi başladığında adipokininlerde azalmakta. Bu süreç inflamasyonun olmadığı-baskılandığı ve hemostazın korunduğu bir yağ dokusundan inflamasyona eğilimli bir yağ dokusuna evrilmekte. Adipositlerde hipertrofi arttığında yağ dokusu büyümüş adipositler tarafından işgal edilirken dokuda inflamasyon artarak, hipoksi, fibrosis, hücresel nekroz ve inflamatuar immün sistem hücreleri tarafından işgal başlamakta. Yeni adiposit yapımı azalırken adipositlerde apopitozis devam etmekte. Böylece sağlıksız inflmasyonlu yağ dokusunda sayısı azalmış ancak hipertrofik adipositler görünmekte.

Sağlıklı yağ dokusu adipogenesis ile yeterli adiposit sayısı ile tanımlanırken sağlıksız yağ dokusu lipogenesis ile adipositlerin boyutlarının artışı ve sayılarının apopitozis ile azalması olarak tanımlanmakta.

Deride hemen dermis altında yer alan yağ dokusunu "dermal beyaz yağ dokusu “dermal white adipose tissue- dWAT” olarak tanımlamıştık. Bu yakın komşuluk derinin fonksiyonları ve bazı hastalıklarında bu dokunun rol oyanayabileceğini düşündürmüş. Bu düşünceyi destekleyen bilimsel veriler bulunmakta. 

• Dermal hücrelerden fibroblastların derinin yaşlanma süreci ve hastalıklarındaki rollerini çok iyi tanımlanmış.dWAT dermisin papiler ve retiküler katmanlarındaki bu fibroblastlar ile yakın ilişki içerisinde. Yağ dokusundaki progenitör hücrelerin bu fibroblastlara dönüşebildikleri hayvan deneyleri ile gösterilmiştir.
• Vücut kılları ve saçların dWat olan daha yoğun komşulukları hayvan dokularında çalışılmış. Kıl ve saçların sağlığı ve hatta yeni saçların oluşmasında dWAT adipokininlerin etkileri gösterilmiştir. 
• Bazı deri hastalıklarında; sklerodema, psoriais, Werner  sendromu, morfea gibi, dermal yağ dokusunda değişimler gösterilmiştir.
• Çalışmalar derinin iyileşme sürecinde yağ dokusunun son derece önemli olduğu gösterilmiştir. Yaşlanma ve skleroderma gibi dWAT azaldığı durumlarda yada obesite(tip II DM ile birlikte ise) gibi dWAT arttığı durumlarda deri yara iyileşmesinin düzensizleştiği ve problemli hale geldiği görülmekte.
• Yağ dokusunda bulunan kök hücrelerin- adipose derived stem cells-ADSCs yara iyileşmesinde yeni damar oluşumu-anjiyogenezis, immün sistemin düzenlenmesi, epitelizasyon ve yeni fibroblast hücre yapımı üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir.
• Yağ doksunda hemostazı düzenleyen PPAR γ agonistleri hayvanlarda sistemik kullanıldığında yara iyileşmesini düzenlediği, doku iyileşmesini arttırdığı ve dWAT da inflamasyonu azalttığı gösterilmiştir.
• Hayvan deneylerinde PPAR γ agonistleri topikal olarak atopik dermatitiste klinik başarı sağlamakta.

• Dermal adipositler enerji-metabolizma hemostazdaki görevleri nedeni ile depoladkları yağ dokusunun boyut ve hacimi ile derinin sertlik-elastikiyetini belirlemekte. Bunun dışında deride keratinosit ve fibroblastların fonksiyonlarını etkileyerek hücreler arası matrixi, kolajen ve elastin yapımını ve yıkımını etkileyerek değiştirmekte. Dermal adipositlerden salgılanan leptin ve adiponektin(antiinflamatuar adipokininler) özellikle retiküler dermisteki fibroblastları etkileyerek kolajen, elastin ve hyaluronik asit yapımını uyarmakta. 

• dWAT hemen altında yer alan SMAS, deri altında yüzeysel ve derin yağ dokusunun ayrılmasıda son derece önemlidir. SMSA fibröz yapıda ayırıcı bir kompartıman ve destek yapısı olması dışında yüzün tüm destek ligamentlerinide yapısında taşımakta.
• Günlük yüksek kalorili beslenme, düşük egzersiz ve hareket, yüksek yağ içerikli beslenme ve yaşlanma deri altı yağ dokusunu sağlıksız yağ dokusu yönünde değiştirmekte. Buda derinin yaşlanma sürecinin klinik belirtilerini arttırmakta. Liposakşın sonrası alınan doku süspansiyonlarından elde edilen hücre içermiyen ekstrelerin deriye enjeksiyonu sonrası fibroblastik aktivitenin tekrar geliştiği gösterilmiştir(deride hücresel proliferasyon, yeni damarlanma gibive kolajen deposunun arttığı gösterilmiştir.

• Adposit kaynaklı adipokinler UV hasarına bağlı hemostaz için dermisin fibroblast aktivitesinide düzenlemekte.

• Dermal adipositlerin epidermis fonksiyonlarını-bariyer fonksiyonunu desteklediği gösterilmiştir. Özellikle adiponektinin epidermal keratinositlerde “natural moisturizing factor proteins” yapımını sağlayarak derinin bariyer fonksiyonunda(mikroorganizmalara karşı bariyer ve epidermal su kaybına karşı bariyer) sağladığı gösterilmiştir.

• Adipositlerde yapılan “hepatocyte growth factor” motojenik ve mitojenik aktivite ile epidermal hücreler üzerinde çoğalma, motilite, pigmentasyon ve anjiyogeneziste etkili olmakta.

• "Cathelicidin" dWAT tarafından salgılanmakta ve özellikle S. aerius başta olmak üzere antimikrobiyal etki göstermekte.

• Adipositlerin hücreler arası matrix proteinleri ve bunları yıkan enzimleri düzenlediğini biliyoruz. Sağlısız yağ doksunda hipertrofi bu fonksiyonun bozulması ile sonuçlanarak matrixin etkilenmesi hatta dermisin incelmesi ile sonuçlanmakta. Beslenme ve egzersizler ile deri altı yağ dokusunda hipertrofi normale döndüğünde yeniden kolajen sentezi başlamakta ve dermis normal kalınlığa ulaşmakta.

• İnsan deneylerinde hipertrofik adipositlerden daha fazla "matrix metalloproteinase 9 (MMP9)" salgılandığı bununda elastin fiberlerini yıktığı gösterilmiştir.

Sağlıklı deri altı yağ dokusu içsel; yaşlanma, çevresel; güneş ve UV, yaşam şekli;beslenme ve egzersiz koşulları ile sağlıksız yağ dokusuna dönüşmekte.

Yaşlanma ile adipositlerin kendilerini yenileme kapasiteleri-rejenerasyonları azalmakta. Yağ dokusunda apopitozis sonrası yeni adipositleri oluşturacak öncül hücreler-precursor sayısı azalmakta. Bu süreç dWAT azalmaya-atrofiye neden olmakta.

Güneş adipogenesisi bozmakta ayrıca PPAR ϒ yol üzerinden inflamasyona neden olmakta. Özellikle deride daha derine penetre olabilen UVA burada ana sorumludur. Bu değişimler yüzde derinin daha ince olduğu göz çevresinde daha iyi görünmektedir. Güneş ve yaşlanma sürecinde yüzde tüm alanlarda dWAT azaldığını görmekteyiz. sWAT belli alanlarda yüzün orta ve alt kısımlarında daha fazla etkilenmekte. Yüzde deri altı yağ dokusunun hipertrofisi ve dermiste kolajen ve elastin kaybı derinin sarkması ile sonuçlanmakta. Uzun mesafe koşucuları daha fazla güneşe maruz kalma ile birlikte yüzlerinde adipositlerin az ve boyutlarının küçük olduğu saptanmıştır. 

Deri altı yağ dokusunda tüm olumsuz değişimler yüz silüetinde ve kontrularında değişimlere neden olmakta. Göz alt sınrında yanaklarda ve elmacık kemiği üzerinde bulunan zygomatik yağ dokusunda gelişen atrofi kendisini göz altlarında çökmeler ile kendini gösterirken, yanaklardaki hipertrofi bu alanların daha dolgun olmasına, yağ dokusunu yerinde tutan ligamentlerin zayıflaması ve yer çekimi ile bu dolgunluk aşağı ve içe doğru yer değiştirmekte. 

Genç bir yüze bakıldığında konveks yapıların daha belirgin olduğu ve konveks ile konkav yapı geçilerinin yumuşak olduğu düzgün ve kesintisiz konturuları görmekteyiz. Yüzde konveksitenin arttığı alanlar volüm UV etkisi ile lipoatrofinin geliştiği yağ dokusu kayıpları alanlardır. Hipertrofinin yaşandığı alanlarda ise konveksite artmakta, volüm artışı sarkmalara, pitozise ve yağ dokusunda yer değişimlerine neden olmakta.

Yüzün yaşlanma sürecinde estetik problemleri en fazla göz altı, yanaklar ve jaw line yaşamaktayız.

Göz altı

Yaşlanma ile birlikte göz alt sınırı ile yanak geçişinde bulunan nasojugal ve palpebromalar oluklanmalar daha belirginleşerek ‘‘tear trough deformitesi ’’ gelişmekte. Yaşlanma sürecinde alt göz kapakları projeksiyonu malar yağ dokusunda yaşanan hipertrofi, atrofi ve yer değişimler, doku elastikiyetinin artması ve yer çekim gücü etkisi ile "retaining ligamentler" boyunca malar mood, festoon deformitesi ve nasolabila foldun derinleşmesine neden olmakta.

Yüz orta anatomik alan, yanaklar

Göz altından geniş bir tabanla başlayarak elmacık kemiklerine doğru dışa ve nasolabial fold boyunca içe uznan üçgen şekliden malar fat bulunmakta. Bu yağ dokusunun yüzeysel bölümlerinde yer yer atrofi ancak daha çok hipertrofi gelişmekte. Dokuları tutan bağların zayıflaması ve yer çekimi bu yağ dokusunun içe ve aşağı doğru yer değişimine neden olmakta. Bu alanın konveksliği azalırken pitotik değişim nasolabila foldu ve ağız köşesini etkilemekte.   

Yüz alt anatomik alan, jaw line

Yüzde yaşlanma sürecinde ne belirgin olan deformite jaw line gelişmekte. Alt çene konturu silinmekte ve jowl deformitesi gelişmekte. Normalde jowl yağ dokusu önde mandibular ligament ve arkada masseterik – deri ligamentleri ile bu anatomik alanında stabil durmakta. Jowl yağ dokusunda hipertrofi ve ligamentlerin zayıflaması ile birlikte prejowl oluklanma oluşurken jowl deformitesi gelişmekte.

Deri altı yağ dokusuna dönük stratejiler

Yukarıda tanımlandığı gibi sağlıksız yağ doksunda; yağ hücrelerinin apopitozis ile sayıları azalmakta, hipertrofi ile boyutları büyümekte, yağ dokusunun kendisini onarma yeteneği-rejenerasyonu azalmakta, dokuda yoğun bir inflamasyon gelişmekte. O zaman stratejiler bu olumsuz değişimlere odaklanmalıdır.

• Yağ dokusunda hücrelerin boyutlarının küçültülmesi-lipolizis
• Yağ dokusunun rejenerasyonunun sağlanması
• Yağ dokusunda inflamasyonun azaltılması 

Lipolizis

Adipositlerde hiperplazi ile fazla depolanan yağın yakılması gibi tanımlanabilir.

• Egzersizin lipolizisi sağladığını hatta hipertrofik yağ dokusunu sağlıklı yağ dokusuna geri dönüştürdüğü bilinmekte. Yüksek yağ içeren diyete maruz bırakılarak, adipositlerinde normal çaplarından % 60 oranında artış gelişmiş hipertrofik yağ dokulu farelerde, deri dermisinin inceldiği ve kolajen networkün hasarlandığı gösterilmiştir. Bu farelere günde 40 dakika 8 hafta egzersiz uygulandığında adipositlerin normal boyutlarına geri döndükleri, kolajen networkün normalleştiği ve dermisin normal kalınlığa ulaştığı gösterilmiştir. Egzersiz adipositlerin boyutlarını normalleştirken adipokinleride tekrar aktif hale getirmekte. Ancak egzersizin bu lipolitik etkisi yaşa, obesiteye ve kadınlar gibi cinsiyete bağlı farklı sonuçlar vermekte.
• Sistemik PPAR gama agonistleri(Muraglitazar, AMG-131, Lobeglitazone, Naveglitazar gibi)  diyabeti olmayan obezlerde kullanıldığında adipositlerin boyutlarının küçüldüğü ve sayılarının arttığı gösterilmiştir.
• Poliansature yağ asitleri doğal PPAR gama agonistleridir. Obeslerde poliansature yağ asitlerinden zengin diyetlerin yağ dokusunu sağlıklı yağ dokusuna dönüştürmekte.
• Hipertrofik yağ dokusunda ödem kaynaklı lenfatik direnaj azalmıştır. Yüzde masajlar, rolling masajlar bu yönde lenfatik dernej için faydalı olmakta.
• Lazer lipolizis

• Kriyolipolizis; Derinin lokal soğutulması ile yağ dokusunda lipolizisi hedefleyen tedavi prokolüdür. Deride dışarıdan soğuk uygulaması adipositlerin sitoplazmik lipidlerinin kristalizasyonuna ve adipositlerin apopitozisine neden olmakta. Ancak bu tedavi protokolü kullanılmaya başlandıktan sonra istenmeyen bir yan etki olarak 2004 yılında uygulama alanlarında paradoksal olarak hipertrofi ve hiperplasi gelişimi bildirilmiştir. Tam neden bilinmemekle birlikte hipokside kalan yağ dokusunda canlı kalan adipositlerin hipertrofiye uğradıkları düşünülmekte. Bu yan etki dışında skleroderma, doku ve kontur düzensizlikleri, deri renk değişimleri ve destek doku atrofileride gelişebilmekte.

• Enjeksiyon lipolizis; 2015 yılında ABD FDA kurumu tarafında onamı olan deoxycholic acid yağ dokusununda sitolotik etki ile adipositleri apopitozise uğratarak volum azalması etki göstermekte. Uygulama sonrası 3-6 ay lipolizis devam etmekte, inflamasyon 3 ay ve 6 ayda fibrosis gelişmekte. Uygulama alanında ağrı, şişme, morarma ve eritem glişirken deride nekroz, skar hatta dimple gelişme riski bulunmakta.

Yağ dokusunun rejenerasyonu

• Sistemik PPAR gama agonistleri sWAT da lipogenesisi sağlamakta. PPAR gama yerine doğal poliansature yağ asitleri kullanılabilir. PPAR alfa yağ asitlerinin oksidasyonu ile yağ hücrelerinin sağlıklı kalmasını sağlamakta.
• PPAR alfa ve gamanın topikal kullanımı ile folliküler yada dermal emilimi ile topikal etkinlikleri düşünülmüş. Bu amaçla emülisiye olmamış pioglitazone kullanılmış ve epidermis-dermisi kolay geçtiği gösterilmiştir. Bunlar dermise hatta dWAT kadar ulaşmakta ancak çalışmalarda yağ dokusunda olumlu etkinlikleri gösterilememiştir.
• Topikal prostoglandin analokları (bimatoprost) adipogenesisi sağlamakta ancak periorbital yağ doksunda atrofi yapabileceği unutulmamalıdır. Bu etkinliği deride kan dolaşımını artırarak spesifik büyüme faktörlerin dolaşımı ile sağladığı düşünülmekte.
• Bu benzer etkinlik mikroneedling içinde düşünülmüş. Uygulandığı yağ dokusunda PDGF alfayı arttırarak lipogenesisi sağlamakta.
• Doku ablazyon uygulamaları; lazer, RF ve US adiposit sayısını düzenlemekte.

İnflamasyonun azaltılması

UV kaynaklı inflamasyon sağlıklı yağ dokusunun korunmasında son derece önemlidir.

• Sistemik ve topikal antioksidanlar bunu sağlamakta. Özelikte diyetle antioksidanların alınması; karotenodiler, UV kaynaklı dWAT inflamasyonun azaltmakta. Karotenodiler eridermis ve dermiste birikerek UV hasarına karşı koruyucu olarak davranmakta. Bu amaçla kırmızı bir karotenoid olan ve yengeç, istakoz, karides, somon ve mikroalglerde bulunan "astaxanthin" kullanılmış ve UV kaynaklı MED normalden 5 kat arttırdığı bulunmuştur.
• Buda yönde beslenme deri altı yağ dokusu sağlığını korumakta.
• Antiinflmatuar destekler yağ dokusunun rejenerasyonunu sağlarken sağlıklı adipokinlerin salınımını sağlamakta.
• Antiinflmatuar diyetler lipolitik etki, adiposit boyutunda küçülme ve rejenerasyon sağlamakta.