Alın estetiği kadın-erkek arasındaki morfolojik cinsiyet kimliğini tanımlarken kadın-erkekte genç görünüm ve estetik olarak çekiciliği belirlemekte. Kadınlarda erkeklere göre alın dikey olarak daha yüksek, yatay olarak dar, ön saç çizgi hattı alçak konumlu ve daha yuvarlaktır. Erkeklerde olan kaş çıkıntıları ve kaş arası özellikle belirginlik neredeyse yoktur. Bunlar kadın alınına yumuşak ve belirgin bir konvekslik sağlar. Bu çocuksu alın yapısı kadına bebeksi, dost canlısı, yumuşak ve masum bir görünüm kazandırır. Özellikle Asya toplumlarında alın dolgunluğu kişinin refah içerisinde olduğuna ve liderlik yeteneklerinin yüksek olduğunu işaret ettiğine inanılmaktadır. Bununla birlikte, erkeklerde alın dikey olarak daha alçak, yatay olarak daha geniş, ön saç çizgi hattı yüksek konumlu ve daha köşeli, kaş çıkıntıları ve kaş arası belirgindir. Bunlar erkek alnına sert, köşeli ve neredeyse hafif konveks-düz bir görünüm sağlar. Kadınlarda alın, kaş ortası-glabelladan saç çizgisine doğru hafifçe kıvrılarak yaklaşık 7°'lik bir yay oluşturmakta erkekler göre bu açılanma biraz daha küçüktür (erkeklerde 10°). Burun kökünde gelişen burun ve açısı-nazofrontal açı kadınlarda 134 derece erkeklerde 130 derecedir. Ayrıca alın eğimi profilden daha dikey olma eğilimindedir (6°), erkeklerde ise göreceli olarak daha arkaya eğime sahiptir (10°). Alnın en yanda en çıkıntılı olduğu alınlarda- frontal eminenste yumuşak doku değerlendirmesinde erkeklerde deri altı dokunun (425 µm) kadınlara (350 µm) göre daha kalın olduğu gösterilmiştir. 

Yüzün yandan-profilden estetik çekiciliği ve profil estetiği günümüzde giderek artan bir ilgi görmekte. Günümüzde estetik uygulamalar yüzün alt üçte birlik kısmına (çene, jawline, dudaklar... vb) ve yüzün ortasına; buruna yoğunlaşmakta. Yüzün üst üçte birlik kısmında yer alan alın, kaş ve şakak yüz profili ve genel yüz estetiğine önemli bir katkı sağladığı unutulmamalıdır. Yüzün üst kısmı sözsüz mimiklerin ve duyguların ifade bulduğu alan.

Alının profilden estetik değerlendirmesinde;

• Profilden alın şekli; alın üst sınırında yer alan doğal saç çizgisi ve burun kökünün yumuşak doku noktası olarak tanımlanan nasion arasında çizilen hattın önünde kalan alan "profilde alın şeklini" vermekte. Profilden alın şekli kadınlarda bir daire yayına benzer, daha yuvarlaktır, en çıkıntılı nokta ortadadır, erkeklerde alın daha basık ve yuvarlaktır, en çıkıntılı nokta kaş kemerine yakındır. Bazen erkeklerde alın sağ ve solunda biçimli birer çıkıntı bulunur ancak profil kaş üstü çıkıntı bunlardan daha yüksektir. Ergenelik dönemi öncesi (bebeklik, çocukluk döneminde) kadın ve erkekte alın daire yayı şeklinde ve yuvarlak iken erkeklerde kaş üstlerinde alın çıkıntısının artmasıyla birlikte erkeklerde kadınlara göre daha belirgin bir çıkıntı görülmekte. Yani erkeklerde saç çizgisine doğru geriye doğru eğim yapan daha büyük ve daha belirgin bir göz çevresi çıkıntısı vardır, bu da onlara daha açılı ve daha keskin bir üst yüz kazandırır. Bu bulgular Jonathan M. Sykes'in kadın alnının yaklaşık 7°'lik bir açıyla hafifçe geriye doğru eğildiğini bulan bulgularına benzer; erkeklerde eğrilik sonrası açı yaklaşık 10° daha büyüktür. Bizim araştırmamızla birleştirilen araştırma kanıtları, erkeklerin alınlarının kadınların alınlarına göre sagittal yönde daha önde olabileceğini gösteriyor.

• Alın projeksiyon eğim açısı; bu eğim açısı alının geride veya önde olması tanımını yapmamızda ve dolgu-yağ enjeksiyonların sonuçlarını karşılaştırmamızda kullanılmakta.

Alın volümü ve eğiminin değerlendirilmesinde, yüzün profil fotoğrafı üzerinden, fotometrik skala kullanılabilir.

Hyaluronik asit ve kalsiyum hidroksiapatit içeren dolgular alnın estetik olarak şekillendirilmesi/hacimlendirilmesi sonunda on yılda popüler hale geldi. Bununla birlikte dolgu maddelerinin kullanımını takiben artan sayıda komplikasyonlarda görülmekte: alerjik reaksiyonlar, dolgu maddesinin zamanla yer değiştirmesi-migrasyonu, nekroz/emboli, yabancı cisim granülomu...vb. Alnın şekillendirilmesi/hacimlendirilmesi için ideal dolgu geliştirmeleri ve uygulama strateji çalışmaları devam etmekte.

Son yıllarda yüz gençleştirmede güvenilir ve başarılı sonuçları ile mikro-otolog yağ dokusu ve SVF enjeksiyonlarını görmekteyiz. Günümüzde bu teknikler ile yapılan ameliyatsız alın estetiği alnın yeniden şekillendirilmesini amaçlamakta. Yağ enjeksiyonları alnın estetiğini iyileştirerek daha konveks-dışbükey bir görünüme kavuşturulmasını sağlar, göz üstü-kaş çıkıntısı algısını azaltır ve estetik çekiciliği arttırmakta. Uygulamaların en fazla tercih nedenleri olarak; hastayı günlük sosyal ve akademik yaşantısından uzaklaştırmadan, rutin günlük akışı bozmadan rahatlıkla yapılabiliyor olmasını görmekteyiz.

• Mikro-otolog yağ dokusu hastanın çoğunlukla alt karın veya uyluk bölgesinden lipoaspirasyon ile yağ dokusunun alınması ile başlanmakta. İlk olarak bu alanlara tümesent (donör bölgesinin bölgesel anestezisi ve yağ dokusunun şişirilerek yağın kolay aspirasyonu için) anestezi uygulanarak özel kanüller ile yağ dokusu toplanmakta. Bu toplanan lipoaspirattan santrifüj sonrası mikrofat elde edilmekte.

• Alın yağ enjeksyonunda kadın ve erkekte hastaya göre değişen teknikler kullanılmakla birlikte sıklıkla kanül tekniği kullanılır. Mikrofat 1 ml şırınga 18G'lik künt bir kanül ile alına enjekte edilmektedir. Enjeksiyon için sıklıkla orta hatta ön saç çizgisi seçilerek bu noktaya lokal anestezi uygulanır. Bu noktadan kanül ile girilerek 3 farklı derinlikte mikrofat enjeksiyonu yapılmaktadır. En sık kullanılan uygulama katmanı.
  • Derin anatomik katmandaki mikrofat enjeksiyonu; frontal kemiğin periosteumunun üstü ile frontalis kasın altında bulunan retrofrontalis boşluğuna yelpaze şeklinde hedeflenen alın bölgesine ortalama 5-10 mL mikrofat enjekte edilmektedir.
  • Orta anatomik katmanda mikrofat enjeksiyonu; frontalis kasına yelpaze şeklinde hedeflenen alın bölgesine ortalama 5-10 mL mikrofat enjekte edilmektedir. Çok fazla tercih edilmeyen bir uygulama katmanı.
  • Yüzeysel anatomik katmanda mikrofat enjeksiyonu; deri ile frontalis kası arasındaki katmana yine yelpaze şeklinde hedeflenen alın bölgesine ortalama 3-5 mL mikrofat enjekte edilmektedir. Bu katmanda damarsal ve sinirsel anatomik yapılar bulunmaktadır. Bu uygulama dikkatli ve deneyimli kişiler tarafından yapılmalıdır. Bu alan derin ve orta katmanlara göre biraz daha geniştir ve yoğun bağ dokusu/dermal septalar içermektedir. Bu nedenle yüzeysel katmana iletilen yağın toplam hacmi daha azdır. Uygulama sonrası en yüksek estetik cevabın alındığı katmandır. 

Dolgu enjeksiyonları orta düzeyde ağrılı olduğu için dolgu öncesi alın bölgesine lokal anestezi uygulanmakta ya da dolgu içerikleri anestezi lidokainli olanlar seçilmekte. Mikrofat yağ enjeksiyonu ile birlikte alın bölgesine botulinum toksiğinin uygulamları birlikte yapılabilmekte. Dolgu enjeksiyonların sonrası 48 saat içinde kendiliğinden düzelen kızarıklık ve düzensizlikler yaşanmakta.

Tüm yağ enjeksiyonlarında olduğu gibi 3-7 gün boyunca antibiyotik ve NSAID uygulanmaktadır. Uygulamadan sonra 7. günden sonra gerekirse hafif bir lenfatik drenaj masajı yapılabilmekte. 2 hafta kadar sürebilen ekimozlar ve hematomlar gelişebilmekte.Hastaların isteğini ve uygulamanın yetersiz olduğu durumlarda 4-6 ay sonra ikinci bir rötuş mikrofat enjeksiyonu yapılabilir.

Pekçok erkekte bulunan ve yaşlama sürecinde daha belirgin olan kaş üstü belirginlik-frontal bossing-glabellar bossing kafa kemik yapısından kaynaklanmakta. Bu alanın profilde kaş üstünde çıkıntılı alında çukur görünmesine neden olmakta. Özellikle ışık/flaş fotoğraflarda bu çukur alan olumsuz gölgelenmeler yapmaktadır. Bu estetik olmayan görünüm sıklıkla kemik cerrahisi ile düzeltilirken hafif-orta olgularda alın yağ enjeksiyonları ile etkin sonuçlar alınmakta.

Yüzün yaşlanma süreci anatomik tüm dokuların farklı derecelerde etkilendiği kompleks bir süreçtir. Doku katmanlarındaki farklılıklardan dolayı yüzün yaşlanma sürecindeki klinik ve estetik bulgular değişmekte ve daha çok bunlara spesifik uygulamalar geliştirilmiştir. Yağ dokusu başta olmak üzere destek dokuların azalmasından kaynaklanan volüm kayıpları ve buna karşı yapılan dolgu uygulamaları, yumuşak destek dokuların azalması ve yer çekimine bağlı gelişen doku sarkmaları ve buna karşı yapılan ipliklerle askı uygulamaları, deri sarkmaları ve buna karşı yapılan yüz germe cerrahi uygulamaları, deri niteliği ve niceliğindeki olumsuzluklar ve bunun için yapılan kimyasal peeling ya da lazer cilt yenileme uygulamaları, kemik dokuların zamanla aşınması ve buna karşı protez cerrahisi ile kemiklerin yeniden yapılandırılması gibi.

Yüz yağ dokusu günümüze kadar sadece yapısında yağı depolayarak metabolik hemostaza katılan ve diğer dokular ile birlikte (kemik, kas, deri ve deri altı destek dokuları) yüze estetik volümünü ve konturları veren bir doku olarak düşünüldü. Bu nedenle estetik cerrahi ve kozmetik uygulamalarda volüm arttırma amaçlı; yağ doku transferleri(lipotransfer) ve yağ dokusu alımları(lipolizis, liposuction) uygulanmıştır.

Ancak son bilimsel çalışmalar yüz yağ dokusunun yüze sadece volüm vermek dışında yara iyileşmesi, derinin bariyer fonksiyonu, deri sağlığı ve yüzün yaşlanma sürecinde önemli fonksiyonlarının olduğu gösterilmiştir. Yüzde yağ dokusunun yukarıdaki resimde tanımlanan yüzeysel bölümünün derinin dermisinin hemen altında yer alan bölümü "dermal beyaz yağ dokusu-dermal white adipose tissue-dWAT" olarak tanımlanmakta. dWAT oluşturan adipositler dermisi desteklemek dışında bazı aktif maddeler- adipositokinler salgılamakta. Bunların epidermisten dermisteki fibroblastlara kadar düzenleyici etkileri kanıtlanmıştır. Yeni bulgular yüzün estetik değerlendirmesi ve uygulamalarında; yağ dokusunun dağılımı ve miktarı kadar yağ dokusunun niteliğinin-kalitesinin de önemli olduğunu göstermekte. Kaliteli yüz yağ dokusu fonksiyonel ve yapısal olarak sağlıklı yağ dokusu olarak tanımlanmakta. Sağlıklı yağ dokusu demek derinin yapısal ve fonksiyonel olarak sağlıklı, elastik ve dolgun olması anlamına gelmekte. Yaşlanma süreci, sigara kullanımı, stres, güneş, kilo alımları yüz yağ dokusunu olumsuz etkileyen ana faktörler arasında. Bu süreç dokuda adiposit sayısının ve salgıladıkları adipositokinlerin azalmasına, hücrelerin büyümesine-hipertrofisine ve yağ doku kaynaklı inflamasyonun oluşmasına neden olmakta. Sağlıklı deri altı yağ dokusu yerine sağlıksız yağ dokusu ortaya çıkmakta. Bu süreç yüzün yaşlanma sürecinin klinik ve estetik görünümünü olumsuz yönde etkilemekte.

Yüz gençleştirme uygulamalarında stratejilerimiz arasında artık yağ dokusu da olmalı. Antiaging yaklaşımlarında temel hedefler arasında deri altı yağ dokusunun yeniden sağlıklı olmasını sağlamak ve bunu korumak olmalı. Cilt altı yağ dokusunun sağlıklı olması ya da kalitesi dokunun ölçülebilir değişkenleri ile belirlenir. Yağ dokusu hücreleri olan adipositlerin boyutları, içeriğinde yağ depolayarak büyüyebilme kapasiteleri ve farklılaşabilme yetenekleri gibi. Yağ dokusu fizyolojik olarak çok iyi bir yapısal adaptasyon yeteneğine sahiptir. Hiperplazi ve hipertrofi gibi değişimler gösterebilir. Hiperplazi dokuda bulunan “Pref1(Dlk1) adipocyte progenitor hücrelerden” yeni adipositlerin yapımıdır ve adipogenesis olarak tanımlanır. Hipertrofi ise adipositlerin hücre içerisinde serbest yağ asitleri depolayarak hücre boyutlarını arttırmaları ve lipogenesis olarak tanımlanır. Lipogenesis dokuda bulunan “Peroxisome proliferator activated" reseptör gamma (PPAR γ)” tarafından düzenlenmekte. Birçok molekül bu reseptörleri aktive etmekte. Yağ dokusunda salgılanan “adiponektin”, “pioglitazone ve thiazolidinediones” gibi ilaçlar, bitkisel kaynaklı esansiyel yağ asitleri ve linoleik asitler gibi.

Yağ dokusundaki lipogenesis ve adipogenesis arasındaki denge dokunun sağlıklı ve sağlıksız olmasını tanımlamakta. Adipogenesis hücre dışı destek dokusu ve immün sistem tarafından kontrol edilmekte. Genel beslenme düzeni ve inflamasyon lipogenesisi etkilemekte. Örneğin yüksek karbonhidrat-şeker içeren beslenme lipogenesis-hipertrofi ile yağ dokusunu etkileyerek inflamasyon ve dokunun stabilitesini bozabiliyor. Sağlıklı bir yağ dokusu aşağıdaki temsili resimdeki özellikleri taşımalıdır. Doku bu hemostazı ve çevre dokulardaki etkilerini adipositlerden salgılanan adipokininler ile düzenlemekte. Sağlıklı deri altı yağ dokusu aynı zamanda sistemik metabolik fonksiyonlar ile ilişkili ve insüline cevabın yeterli olduğu bir doku anlamına gelmelidir.  

Lipogenesis ve adipositlerde hipertrofi başladığında adipokininlerde azalmakta. Bu süreç inflamasyonun olmadığı-baskılandığı ve hemostazın korunduğu bir yağ dokusundan inflamasyona eğilimli bir yağ dokusuna evrilmekte. Adipositlerde hipertrofi arttığında yağ dokusu büyümüş adipositler tarafından işgal edilirken dokuda inflamasyon artarak, hipoksi, fibrosis, hücresel nekroz ve inflamatuar immün sistem hücreleri tarafından işgal başlar. Yeni adiposit yapımı azalırken adipositlerde apopitozis devam etmekte. Böylece sağlıksız inflamasyonlu yağ dokusunda sayısı azalmış ancak hipertrofik adipositler görünmekte. Sağlıklı yağ dokusu adipogenesis ile yeterli adiposit sayısı ile tanımlanırken sağlıksız yağ dokusu lipogenesis ile adipositlerin boyutlarının artışı ve sayılarının apopitozis ile azalması olarak tanımlanmakta.

Deride hemen dermis altında yer alan yağ dokusunu "dermal beyaz yağ dokusu “dermal white adipose tissue- dWAT” olarak tanımlamıştık. Bu yakın komşuluk derinin fonksiyonları ve bazı hastalıklarında bu dokunun rol oynayabileceğini düşündürmüş. Bu düşünceyi destekleyen bilimsel veriler bulunmakta.

• Dermal hücrelerden fibroblastların derinin yaşlanma süreci ve hastalıklarındaki rollerini çok iyi tanımlanmıştır.dWAT dermisin papiler ve retiküler katmanlarındaki bu fibroblastlar ile yakın ilişki içerisinde. Yağ dokusundaki progenitör hücrelerin bu fibroblastlara dönüşebildikleri hayvan deneyleri ile gösterilmiştir.
• Vücut kılları ve saçların dWat olan daha yoğun komşulukları hayvan dokularında çalışılmış. Kıl ve saçların sağlığı ve hatta yeni saçların oluşmasında dWAT adipokininlerin etkileri gösterilmiştir.
• Bazı deri hastalıklarında; sklerodema, psoriasis, Werner sendromu, morfea gibi, dermal yağ dokusunda değişimler gösterilmiştir.
• Çalışmalar derinin iyileşme sürecinde yağ dokusunun son derece önemli olduğu gösteriyor. Yaşlanma ve skleroderma gibi dWAT azaldığı durumlarda ya da obesite (tip II DM ile birlikte ise) gibi dWAT arttığı durumlarda deri yara iyileşmesinin düzensizleştiği ve problemli hale geldiği görülmekte.
• Yağ dokusunda bulunan kök hücrelerin- adipose derived stem cells-ADSCs yara iyileşmesinde yeni damar oluşumu-anjiyogenezis, immün sistemin düzenlenmesi, epitelizasyon ve yeni fibroblast hücre yapımı üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir.
• Yağ dokusunda hemostazı düzenleyen PPAR γ agonistleri hayvanlarda sistemik kullanıldığında yara iyileşmesini düzenlediği, doku iyileşmesini arttırdığı ve dWAT de inflamasyonu azalttığı gösterilmiştir. Hayvan deneylerinde PPAR γ agonistleri topikal olarak atopik dermatit için klinik başarı sağlamakta.
• Dermal adipositler enerji-metabolizma hemostazdaki görevleri nedeni ile depoladıkları yağ dokusunun boyut ve hacmi ile derinin sertlik-elastikiyetini belirlemekte. Bunun dışında deride keratinosit ve fibroblastların fonksiyonlarını etkileyerek hücreler arası matrisi, kolajen ve elastin yapımını ve yıkımını etkileyerek değiştirmekte. Dermal adipositlerden salgılanan leptin ve adiponektin (antiinflamatuar adipokininler) özellikle retiküler dermisteki fibroblastları etkileyerek kolajen, elastin ve hyaluronik asit yapımını uyarmakta.

• dWAT hemen altında yer alan SMAS, deri altında yüzeysel ve derin yağ dokusunun ayrılması de son derece önemlidir. SMAS fibröz yapıda ayırıcı bir kompartıman ve destek yapısı olması dışında yüzün tüm destek ligamentlerini de yapısında taşımakta.
• Günlük yüksek kalorili beslenme, düşük egzersiz ve hareket, yüksek yağ içerikli beslenme ve yaşlanma deri altı yağ dokusunu sağlıksız yağ dokusu yönünde değiştirmekte. Buda derinin yaşlanma sürecinin klinik belirtilerini arttırmakta. Liposakşın sonrası alınan doku süspansiyonlarından elde edilen hücre içermeyen ekstraktların deriye enjeksiyonu sonrası fibroblastik aktivitenin tekrar geliştiği gösterilmiştir (deride hücresel proliferasyon, yeni damarlanma gibi ve kolajen deposunun arttığı gösterilmiştir.
• Adiposit kaynaklı adipokinler UV hasarına bağlı hemostaz için dermisin fibroblast aktivitesini de düzenlemekte.
• Dermal adipositlerin epidermis fonksiyonlarını - bariyer fonksiyonunu desteklediği gösterilmiştir. Özellikle adiponektinin epidermal keratinositlerde “natural moisturizing factor proteins” yapımını sağlayarak derinin bariyer fonksiyonunda (mikroorganizmalara karşı bariyer ve epidermal su kaybına karşı bariyer) sağladığı gösterilmiştir.
• Adipositlerde yapılan “hepatocyte growth factor” motogenik ve mitojenik aktivite ile epidermal hücreler üzerinde çoğalma, motilite, pigmentasyon ve anjiyogenez üzerinde etkili olmakta.
• "Cathelicidin" dWAT tarafından salgılanmakta ve özellikle S. aureus başta olmak üzere antimikrobiyal etki göstermekte.
• Adipositlerin hücreler arası matrix proteinleri ve bunları yıkan enzimleri düzenlediğini biliyoruz. Sağlıksız yağ dokusunda hipertrofi bu fonksiyonun bozulması ile sonuçlanarak matrixin etkilenmesi hatta dermisin incelmesi ile sonuçlanmakta. Beslenme ve egzersizler ile deri altı yağ dokusunda hipertrofi normale döndüğünde yeniden kolajen sentezi başlamakta ve dermis normal kalınlığa ulaşmakta.

• İnsan deneylerinde hipertrofik adipositlerden daha fazla "matrix metalloproteinase 9 (MMP9)" salgılandığı bunun elastin fiberlerini yıktığı gösterilmiştir.

Sağlıklı deri altı yağ dokusu içsel; yaşlanma, çevresel; güneş ve UV, yaşam şekli;beslenme ve egzersiz koşulları ile sağlıksız yağ dokusuna dönüşmekte.

Yaşlanma ile adipositlerin kendilerini yenileme kapasiteleri-rejenerasyonları azalmakta. Yağ dokusunda apopitozis sonrası yeni adipositleri oluşturacak öncül hücreler-öncül sayısı azalmakta. Bu süreç dWAT'ın azalmaya-atrofi neden olmakta. Güneş adipogenesisi bozmakta ayrıca PPAR ϒ yol üzerinden inflamasyona neden olmakta. Özellikle deride daha derine penetre olabilen UVA burada ana sorumludur. Bu değişimler yüzde derinin daha ince olduğu göz çevresinde daha iyi görünmektedir. Güneş ve yaşlanma sürecinde yüzde tüm alanlarda dWAT'ın azaldığını görmekteyiz. sWAT'ın belli alanlarda yüzün orta ve alt kısımlarında daha fazla etkilenmekte. Yüzde deri altı yağ dokusunun hipertrofisi ve dermiste kolajen ve elastin kaybı derinin sarkması ile sonuçlanmakta. Uzun mesafe koşucuları daha fazla güneşe maruz kalma ile birlikte yüzlerinde adipositlerin az ve boyutlarının küçük olduğu saptanmıştır. Deri altı yağ dokusunda tüm olumsuz değişimler yüz silüetinde ve konturlarında değişimlere neden olmakta. Göz alt sınırında yanaklarda ve elmacık kemiği üzerinde bulunan zigomatik yağ dokusunda gelişen atrofi kendisini göz altlarında çökmeler ile kendini gösterirken, yanaklardaki hipertrofi bu alanların daha dolgun olmasına, yağ dokusunu yerinde tutan ligamentlerin zayıflaması ve yer çekimi ile bu dolgunluk aşağı ve içe doğru yer değiştirmekte.

Genç bir yüze bakıldığında konveks yapıların daha belirgin olduğu ve konveks ile konkav yapı geçişlerinin yumuşak olduğu düzgün ve kesintisiz konturlarını görmekteyiz. Yüzde konveksitenin arttığı alanlar volüm UV etkisi ile lipoatrofinin geliştiği yağ dokusu kayıpları alanlardır. Hipertrofinin yaşandığı alanlarda ise konveksite artmakta, volüm artışı sarkmalara, ptozise ve yağ dokusunda yer değişimlerine neden olmakta. Yüzün yaşlanma sürecinde estetik problemleri en fazla göz altı, yanaklar ve çene hattı yaşamaktayız. Göz altında yaşlanma ile birlikte göz alt sınırı ile yanak geçişinde bulunan nasojugal ve palpebromalar oluklanmalar daha belirginleşerek ‘‘tear trough deformitesi’’ gelişmekte. Yaşlanma sürecinde alt göz kapakları projeksiyonu malar yağ dokusunda yaşanan hipertrofi, atrofi ve yer değişimler, doku elastikiyetinin artması ve yer çekim gücü etkisi ile "retaining ligamentler" boyunca malar mood, festoon deformitesi ve nasolabial foldun derinleşmesine neden olmakta. Yüz orta anatomik alanı göz altından geniş bir tabanla başlayarak elmacık kemiklerine doğru dışa ve nasolabial fold boyunca içe uzanan üçgen şeklinde malar yağ bulunmakta. Bu yağ dokusunun yüzeysel bölümlerinde yer yer atrofi ancak daha çok hipertrofi gelişmekte. Dokuları tutan bağların zayıflaması ve yer çekimi bu yağ dokusunun içe ve aşağı doğru yer değişimine neden olmakta. Bu alanın konveksliği azalırken pitotik değişim nasolabial foldu ve ağız köşesini etkilemekte.Yüz alt anatomik alan, çene hattında (jaw line) yüzün yaşlanma sürecinde en belirgin olan deformite çene hattında gelişmekte. Alt çene konturu silinmekte ve jowl deformitesi gelişmekte. Normalde jowl yağ dokusu önde mandibular ligament ve arkada masseterik – deri ligamentleri ile bu anatomik alanında stabil durmakta. Jowl yağ dokusunda hipertrofi ve ligamentlerin zayıflaması ile birlikte prejowl oluklanma oluşurken jowl deformitesi gelişmekte.

Cilt yenileme ve gençleştirme uygulamalarında cilt altı yağ dokusuna dönük stratejiler

Yukarıda tanımlandığı gibi sağlıksız yağ dokusunda; yağ hücrelerinin apopitozis ile sayıları azalmakta, hipertrofi ile boyutları büyümekte, yağ dokusunun kendisini onarma yeteneği-rejenerasyonu azalmakta, dokuda yoğun bir inflamasyon gelişmekte. O zaman stratejiler bu olumsuz değişimlere odaklanmalıdır. 

• Yağ dokusunda hücrelerin boyutlarının küçültülmesi-lipolizis; adipositlerde hiperplazi ile fazla depolanan yağın yakılması gibi tanımlanabilir.
  • Egzersizin lipolizisi sağladığını hatta hipertrofik yağ dokusunu sağlıklı yağ dokusuna geri dönüştürdüğü bilinmekte. Yüksek yağ içeren diyete maruz bırakılarak, adipositlerinde normal çaplarından % 60 oranında artış gelişmiş hipertrofik yağ dokulu farelerde, deri dermisinin inceldiği ve kolajen ağının hasarlandığı gösterilmiştir. Bu farelere günde 40 dakika 8 hafta egzersiz uygulandığında adipositlerin normal boyutlarına geri döndükleri, kolajen ağının normalleştiği ve dermisin normal kalınlığa ulaştığı gösterilmiştir. Egzersiz adipositlerin boyutlarını normalleştirirken adipokinleri de tekrar aktif hale getirmekte. Ancak egzersizin bu lipolitik etkisi yaşa, obeziteye ve kadınlar gibi cinsiyete bağlı farklı sonuçlar vermekte.
  • Sistemik PPAR gama agonistleri(Muraglitazar, AMG-131, Lobeglitazone, Naveglitazar gibi) diyabeti olmayan obezlerde kullanıldığında adipositlerin boyutlarının küçüldüğü ve sayılarının arttığı gösterilmiştir.
  • Poliansature yağ asitleri doğal PPAR gama agonistleridir. Obezlerde poliansature yağ asitlerinden zengin diyetlerin yağ dokusunu sağlıklı yağ dokusuna dönüştürmekte.
  • Hipertrofik yağ dokusunda ödem kaynaklı lenfatik drenaj azalmıştır. Yüzde masajlar, rolling masajlar bu yönde lenfatik drenaj için faydalı olmakta.
  • Lazer lipolizis
  • Kriyolipolizis; Derinin lokal soğutulması ile yağ dokusunda lipolizisi hedefleyen tedavi protokolüdür. Deride dışarıdan soğuk uygulaması adipositlerin sitoplazmik lipidlerinin kristalizasyonuna ve adipositlerin apopitozisine neden olmakta. Ancak bu tedavi protokolü kullanılmaya başlandıktan sonra istenmeyen bir yan etki olarak 2004 yılında uygulama alanlarında paradoksal olarak hipertrofi ve hiperplasi gelişimi bildirilmiştir. Tam neden bilinmemekle birlikte hipokside kalan yağ dokusunda canlı kalan adipositlerin hipertrofiye uğradıkları düşünülmekte. Bu yan etki dışında skleroderma, doku ve kontur düzensizlikleri, deri renk değişimleri ve destek doku atrofileride gelişebilmekte.
  • Enjeksiyon lipolizis; 2015 yılında ABD FDA kurumu tarafında onamı olan deoxycholic acid yağ dokusununda sitolotik etki ile adipositleri apopitozise uğratarak volum azalması etki göstermekte. Uygulama sonrası 3-6 ay lipolizis devam etmekte, inflamasyon 3 ay ve 6 ayda fibrosis gelişmekte. Uygulama alanında ağrı, şişme, morarma ve eritem glişirken deride nekroz, skar hatta dimple gelişme riski bulunmakta.
• Yağ dokusunun rejenerasyonunun sağlanması;
  • Sistemik PPAR gama agonistleri sWAT da lipogenesisi sağlamakta. PPAR gama yerine doğal poliansature yağ asitleri kullanılabilir. PPAR alfa yağ asitlerinin oksidasyonu ile yağ hücrelerinin sağlıklı kalmasını sağlamakta.,
  • PPAR alfa ve gamanın topikal kullanımı ile folliküler yada dermal emilimi ile topikal etkinlikleri düşünülmüş. Bu amaçla emülisiye olmamış pioglitazone kullanılmış ve epidermis-dermisi kolay geçtiği gösterilmiştir. Bunlar dermise hatta dWAT kadar ulaşmakta ancak çalışmalarda yağ dokusunda olumlu etkinlikleri gösterilememiştir.
  • Topikal prostoglandin analokları (bimatoprost) adipogenesisi sağlamakta ancak periorbital yağ doksunda atrofi yapabileceği unutulmamalıdır. Bu etkinliği deride kan dolaşımını artırarak spesifik büyüme faktörlerin dolaşımı ile sağladığı düşünülmekte.
  • Bu benzer etkinlik mikroneedling içinde düşünülmüş. Uygulandığı yağ dokusunda PDGF alfayı arttırarak lipogenesisi sağlamakta.
  • Doku ablazyon uygulamaları; lazer, RF ve US adiposit sayısını düzenlemekte.
• Yağ dokusunda inflamasyonun azaltılması; UV kaynaklı inflamasyon sağlıklı yağ dokusunun korunmasında son derece önemlidir.
  • Sistemik ve topikal antioksidanlar bunu sağlamakta. Özelikte diyetle antioksidanların alınması; karotenodiler, UV kaynaklı dWAT inflamasyonun azaltmakta. Karotenodiler eridermis ve dermiste birikerek UV hasarına karşı koruyucu olarak davranmakta. Bu amaçla kırmızı bir karotenoid olan ve yengeç, istakoz, karides, somon ve mikroalglerde bulunan "astaxanthin" kullanılmış ve UV kaynaklı MED normalden 5 kat arttırdığı bulunmuştur.
  • Buda yönde beslenme deri altı yağ dokusu sağlığını korumakta.
  • Antiinflmatuar destekler yağ dokusunun rejenerasyonunu sağlarken sağlıklı adipokinlerin salınımını sağlamakta.
  • Antiinflmatuar diyetler lipolitik etki, adiposit boyutunda küçülme ve rejenerasyon sağlamakta.

Deri yaşlanması deyince saçlı deriden ayak tabanına kadar bütün derimizin yaşlanmasını tanımlarız. Ancak deri yaşlanması bireysel, sosyal ve estetik anlamda özellikle yüz, eller, boyun ve dekolte alnının yaşlanması olarak tanımlanmakta. Derimizin yaşlanma süreci zamana bağlı kronolojik yaşlanma ve UV radyasyona bağlı fotoyaşlanma olarak iki gruba ayrılabilir. Yüz, boyun, dekolte ve ellerdeki deri yaşlanması algısı söz konusu edildiğinde bu yaşlanmanın % 80-90’ının UV kaynaklı fotoyaşlanma olduğu, geri kalan vücut deri kısmının ise kronolojik yaşlanmaya paralel gelişen bir süreç olarak düşünebiliriz. Fotoyaşlanma terimi ilk olarak 1986 yılında "dermatoheliyozis" terimi ile değiştirilerek kullanılmaya başlanmış (dermatoheliyozis; terimi daha sık olarak güneş kaynaklı deride sonuçları tariflemek için kullanılmış).

Fotoyaşlanma, kronik ultraviyole maruziyetinin (özellikle güneş gören deri bölgelerinde) yol açmış olduğu deride kompleks değişiklikler olarak tanımlanabilir. Bu süreç; yaşa (toplam maruz kalınan UV miktarı ile ilişkilidir ve bu süreç yaşlanma süreciyle daha da şiddetlenir), deri tipi ve etnik kökene (açık renk derili kişilerde ve kuzey Avrupa bölgesinde fotoyaşlanmaya daha fazla), UV yoğunluğunu belirleyen coğrafik lokasyona (yüksek rakım ve ekvatora yakınlık), yaşam şekline ve mesleğe, güneşten korunma yöntemlerinin uygulanabilirliğine göre aynı yaş grubunda her bireyde farklılıklar göstermektedir.

Işığın bir parçası olan UV hem dalga hem de foton denilen partikül özelliklerine sahiptir. UV fotonları deri yüzeyine temas ettiklerinde yansıyabilirler, saçılabilirler veya emilebilirler. Deride fotoyaşlanmada etkili olan UV fotonlarının saçılan ve emilen bölümleridir. UV radyasyon deride kromoforlar olarak tanımlanan moleküller (melanin pigmenti, hücresel DNA, hemoglobin ve su gibi) tarafından emildiğinde, deride ısı veya fotokimyasal reaksiyonlar oluşmaktadır. Deride saçılan fotonlar yayılma yönleri boyunca kromoforlar tarafından emilerek etki gösterirler. UV fotonlarının deride ne kadar derinlikte etki gösterecekleri ne kadarının emildiği ne kadarının saçıldığı ile ilgilidir. UV radyasyonda saçılma fotonun dalga boyuyla da ilgilidir; kısa dalga boyları daha çok saçılırken, uzun dalga boyları daha az saçılarak derine inebilirler. UVB (290-320 nm) daha kısa dalga boyu ile genel olarak epidermiste ve üst dermiste emilirken; UVA (320-400 nm) daha uzun dalga boyundan dolayı derine inerek dermisin derinliklerinde emilebilir. Deride dokuda kromoforların maksimum UV radyasyon emilebilirliği UV dalga boylarına bağlıdır. Bu nedenle farklı dalga boylarında UV farklı kromoforları hedefler ve derideki fotoyaşlanmada etkileri farklıdır.

UV-A ve UV-B ışınları fotoyaşlanma sürecinde rol almakta. Fotoyaşlanmada UV-A deride dermisin daha derinlerine kadar ulaşabilmesi ve UV-B’ye göre dünya yüzeyine 10 kattan fazla ulaşabildiği için temel rolü oynamaktadır. UV-B temel olarak derinin daha yüzeysel katmanında epidermiste hücresel DNA tarafından emilir ve siklobütan pirimidin dimerlerinin oluşumuna neden olarak hasara yol açar. UV-B deride temel olarak güneş yanıkları, kanser gelişimi ve immunsüpresyondan sorumludur. Fotoyaşlanmada deride dermiste kronik hasarlan daha derine penetre olan UVA yoluyla meydana gelir. UVA dermiste serbest oksijen radikalleri (SOR) neden olarak sitokinlerinde üzerinden DNA, protein ve lipidlerin hasarlanmasına neden olmaktadır. SOR'lar dermiste fibroblastlarda kollajeni yıkan matriks metaloproteinazları (MMP) uyarmakta ve kollajende direkt bozulmaya neden olurlar. Kollajen bozulmasıyla ortaya çıkan maddeler de dolaylı olarak kollajen sentezinin bozulmasına katkıda bulunurlar. UVA etkisi ile fotoyaşlanmış deride tip 1 ve tip 3 prokollajen sentezinin azalmasının yanında, kollajen fibrillerinin düzensizleşmesi ve bozulması vardır, deride tip 3/1 kollajen oranının azaldığı ve elastinin arttığı bulunmuştur (Tip 1 kollajen dermiste en yoğun bulunan kollajendir. Tip 3 kollajen de deriye elastikiyetini veren kollajendir). Elastinin deride normal network yapısında değişimi (kaba ve kıvrılmış elastik fiberler) ve fonksiyon düzensizliği elastozis olarak tanımlanmaktadır. Fotoyaşlanmada deride elastozis son derece karakteristiktir.

Günümüzde fototaşlanma 2 alt gurupta tanımlanmakta;

• Hipertrofik fotoyaşlanma; bu formda deri kalınlığı artmış, kaba, mat ve sarı renkte bir deri görünümü, kırışıklıkların ve deri katlantılarının çok berligin olması ve deride çok berligin bir elastozis görülmekte. Bu form derinin pigmentasyonuna göre Fitzpatrick tarafından yapılan sınıflamada tip 3 ve 4 de yani koyu tenlilerde sık görülmekte.

• Atrofik fotoyaşlanma; bu formda deri incelmiş, pembe renkte, kırışıklıklar dah az belirgin, deride kılcal damar-telenjektaziler, UV radyasyon kaynaklı deri kanseri yada kanser öncül yapıları görülebilirken(aktinik keratozis, lentigolar, maling melanoma, SCC, BCC gibi) deride daha az belirgin bir elastozis görülmekte. Bu form ise Fitzpatrick tip 1 ve 2 de yani açık tenlilerde sık görülmekte.

Son yıllarda klinik olarak sık karışan "erythemato telangiectatic rosacea" ve "telejektazik fotoyaşlanma" klinik tablolarında telenjektazik fotoyaşlanma atrofik fotoyaşlama formu altında değerlendilmeye başlandı. Deride kırışıklıklar, pigmentasyon düzensizlikleri, telenjektaziler var ancak yüzde kızarma atakları ve kalıcı eritem-kızarıklık yok ise bu hastalar telenjektazik fotoyaşlanma olarak tanımlanmakta. Son yıllarda dermatolojik problemlerde trombosit kaynaklı büyüme faktörleri-PRP ve özellikle yağ dokusu kaynaklı kök hücre tedavileri kullanılmaya başlandı. Fotoyaşlanmada tüm sürece bakıldığında bakıldığında deride UV radyasyonun kronik etkisi ile fibroblastik aktivitenin etkilendiği bunun sonucunda kollajenin azaldığı elastin network ve fonksiyonun bozularak arttığı yani elastozisin geliştiğini görmekteyiz.

Fotoyaşlanmış bir deriye PRP ve yağ doku kaynaklı kök hücre enjekte edilerek 

• deride yeni fibroblast oluşumunun sağlanması
• mevcut fibroblastların aktive edilmesi
• yeni kollajen yapımının uyarılması
• kollajen yıkımının baskılanması
• elastin yıkımının arttırılması hedeflenmekte. temel olarak bu etkileri ile fotoyaşlanmış deri yeniden yapılandırılmakta. 

Derinin özellikle dermisin destek dokularının bu yeniden yapılandırılması özellikle hipertrofik fotoyaşlanmada kullanılmış. PRP ve yağ dokusu kök hücre tedavileri tedavileri hipertrofik fotoyaşlanmada dermisin yeniden yapılandırmasını sağlarken yeni damar oluşumunu oluşumunu da uyarmakta. Bu sonuç PRP ve yağ dokusu kök hücre tedavilerinin zaten yoğun telenjektazilerin olduğu atrofik fotoyaşlanmada kullanımında başlangıçta soru işareti yaratmıştır. Ancak atrofik fotoyaşlanma sürecinde fibroblastik aktivite ile dermisin yeniden yapılandırılması damarsal yapı artışını artışını da geriye dönüşümünü sağlamakta.

Otolog yağ enjeksiyonları, yağ dokusu transferleri atrofik skarlardan, yüz ve vücutta volüm verme, estetik olarak kontur düzenleme ve şekillendirme, yüz ve vücut gençleştirme ve yenileme, antiaging ve doku onarımına kadar geniş bir klinik uygulama alanı bulduğunu görmekteyiz. Uygulamalarda yağ dokusunun hastadan alınması, hazırlanması ve hedef bölgeye enjeksiyonunda farklı teknikler kullanılmakta. Bu tekniklerin uygulama süreçlerinde birincil amaç transfer edilen adipositlerin-yağ hücrelerinin sağkalımlarının yüksek olmasının sağlanmasıdır. Klinik çalışmalar arttıkça adipositler dışında yağ dokusunda bulunan destek hücrelerinin transferininde önemli oladuğunu görülmeye başlandı. Yağ hücreleri dışında yağ dokusunda "stromal vascular fraction, SVF" olarak tanımlanan zengin bir destek doku ve hücreleri bulunmakta. Hücreler arasında yağ dokusu kaynaklı kök hücreler(adipose tissue derived stem cells,ADSC hücreler) yer almakta. Bu nedenle günümüzde yağ enjeksiyonları "hücre bazlı tedaviler, hücresel tedaviler" olarakta tanımlanmakta. Yağ enjeksiyonlarında doku onarımı ve yenilenmesinin sağlanabilmesi için ASC hücreleri başta olmak üzere SVF nin hasarlanmadan, yüksek konsantrasyonlarda elde edilmesi gerekmektedir.  

Doku onarımı ve yenilenmesinde son çalışmaların daha kolay elde edilebilir olması ve daha fazla mezenkimal kök hücre içermesi nedeniyle yağ dokusu üzerinde odaklandığını görmekteyiz. Yağ dokusunu oluşturan büyük hacimli yağ hücreleri - adipositler doku toplam hacminin % 80-90'ını oluşturmakta. Buna karşın doku toplam hücrelerinin % 25'ini temsil etmekte. Geri kalan % 75'lik hücrelerin ise; yağ dokusu içeriğindeki damar duvar endotel hücreleri, damar düz kas hücreleri, perisitler, yağ dokusu makrofajları ve lökositleri, yağ hücre öncül hücreleri, progenitör hücreler ve mezenkimal kök hücreleri - adipose derived stem cells (ADSCs) oluşturmakta. Lipoasipirasyon ile alınan yağ doku süspansiyonundan özel yöntemler ile yağ hücrelerini - adipositleri uzaklaştırdığımızda geriye kalan kısım "stromal vasküler fraksiyon - SVF" olarak tanımlanmakta. ADSC mezenkimal kök hücreleri kendi kendine yenilenme, çoğalma ve kemik doku, kas dokusu, yağ dokusu ve dermiste fibroblastlara farklılaşma kapasitesine sahiptir. Ayrıca içerdiği pek çok büyüme faktörü ve sitokinlerle doku onarımı ile yenilenmesini sağlamakta. SVF içindeki perisitler yağ dokusunda damarsal yapıların dışını saran hücrelerdir ve bunların ADSC'lerin kaynağı olduğu düşünülmekte.

Başlangıçta yağ dokusu süspansiyonlarından, kolejenaz gibi enzimler kullanılarak ya da doku kültürlerinde çoğaltılarak (biyolojik kontaminasyon riskleri yüksek, özel ekipman ve laboratuvar koşulları gerektirmekte) SVF ile birlikte ADSC'ler elde edilmiş ve bunlar doku rejenerasyonu için yaygın olarak kullanılmış. Ancak yapılan klinik çalışmalarda; SVF/ADSC dokuya enjekte edildiğinde vücudun immün sistemi tarafından SVF kaynaklı hücrelerin kısa sürede yok edildikleri görülmüş. Enjeksiyonlar sonrası istenen etkinin yetersizliği ile sonuçlanmış. SVF içeriğine yağ doku hücreleri arası matrix (ECM) dahil edildiğinde klinik cevaplar daha beklendiği gibi sonuçlandığı için günümüzde yağ doku kaynaklı ECM/SVF-jel kavramı kullanılmaya başlanmış.

Yağ enjeksiyonlarında doku onarımı ve yenilenmesi amacıyla "SVF jel" olarak tanımlanan özel bir teknik kullanılmakta. Bu teknikte amaç hastadan alınan yağ dokusunun basit mekanik süreçlerden geçirilerek yağ dokusu kaynaklı kök hücrelerden(ADSCs), yağ doku damar endotel hücrelerinden(ECs) ve yağ dokusu hücre dışı matriksinden(ECM) zengin ve enjekte edilebilir bir doku süspansiyonun, SVF jelin elde edilmesidir. Hastadan lipoaspirasyon ile alınan ilk yağ dokusu süspansiyonunun ancak % 15'inden daha az oranlarda SVF jel elde edilmektedir. Ancak içeriğinde SVF hücre yoğunluğu mililitrede 4.0 X 10⁵ ulaşmakta. Bu hücreler içerisinde doku onarımı ve yenilenmesinde rol oynayabilecek ASC ve ECs hücreler yoğun olarak bulunmakta. SVF jelin bir diğer avantajı ise 27 gauge gibi daha ince bir iğne ile cilde daha yüzeysel uygulanabilir olmasıdır.

Lipoaspirasyon yapılacak vücut alanına karın alt kımsı, uyluk iç kımsı gibi) lokal anestezi ve 0.3 mm kesi holünden tümesent anestezi özel kanüller ile yapılır (490 mL serum fizyolojik, 10 mL 2% lidokain ve 1 mL 1:1000 adrenalin karışımı). Anestezi süresi sonunda 250 mm uzunluğunda ve 2-2.5 mm çaplarında üzerinde 0,8-1 mm çaplı çok sayıda holleri olan kanüle 10 ml luer lock enjektör takılarak 750 m Hg negatif basınç altında lipoaspirasyon yapılır.

Hastadan lipoaspirasyon ile alınan ilk yağ doku süspansiyonu 10 dakika buzlu su içerisinde özel konteynerlarda bekletildiğinde yer çekimi ile üstte parçalanmış yağ hücrelerinden çıkan yağ ve altta doku-hücre süspansiyonu olacak şekilde ayrışmakta ve buna "sedimented fat" denilmekte. Üstteki sıvı bölümü atılarak sedimente yağ doku-hücre süspansiyonu 1200 g'de 3 dakika santrifüj edildiğinde (Dr. Coleman tekniği) üstte parçalanmış yağ hücrelerinden çıkan yağ, altta tümesent anestezi sıvısı, kan hücreleri, doku sıvısından oluşan sıvı ve ortada Coleman yağ doku-hücre süspansiyonu elde edilmekte.

Coleman süspansiyonu içeren enjektör 10-mL boş bir luer lock enjektör ile iç çapı 2.3 mm çaplı olan konnektör ile birleştirilmekte. 1 dakika iki enjektör arasında 10 ml/saniye pasaj geçişi yapılmakta. Bu mekanik süreç süspansiyondaki adipositlerin parçalanması ve adipositlerin membranlarına ait hücre dışı matriksin ortaya çıkmasını sağlamakta. Böylece yağ doku-hücre süspansiyonu elde edilir. 

Bu süspansiyon 500 mikron çaplı kapalı filtre sisteminden(nano transfer filtresi) geçirilerek yağ dokusunun destek dokularınındaki büyük partiküller ayrılmakta.

Coleman süspansiyonun elde edilmesi sırasında ayrılan serbest yağdan 0.5 ml filtreden geçirilen süspansiyona eklenir. Tekrar 2.4 mm çaplı konnnektöre ile 2 enjektör arasında 3-5 kez geçirilerek iyice karışması, topaklanmaları ve jel formuna dönüşmesi sağlanır.

Son karışım 2000 g hızlarda 3 dakika santrifüje alınmakta. Santrifüj sonrası en üstte parçalanmış adipositlerden açığa çıkan yağ ve en altta jel formunda ECM/SVF elde edilmekte. Böylece üstte parçalanmış yağ hücrelerinden çıkan yağ altta SVF jel elde edilmektedir. 

Elde edilen SVF jel enjeksiyon sırasında volüm kontrolünün sağlanması için 1 mL enjektörlere alınmakta. Derin dokulara supraperiosteal enjeksiyonlarda 18 gauge kanüller kullanılırken deri altı yağ dokusuna subkutan yağ tabakası uygulamalarda 25-27 gauge iğneler tercih edilmekte.

ECM/SVF jel miktarı / Coleman süspansiyonun toplam volümü oranını yani ecm/svf elde edilme oranını belirlemekte. Bu oran 2000 g santrifüjde da 1-5 dakika arasında hemen hemen 1/10 dır.

2000 g de 0,5 dakikadan başlamak üzere 5 dakikaya kadar farklı santrifüj süreleri kullanılmış. Bu sürelerde elde edilen ECM yapısı incelenmiş. 2000 g santrifüjde 1. dakikadan sonra ideal ECM yapısının oluştuğu ancak 5. dakikadan sonra ECM bozulduğu gözlenmiştir. Bu nedenle ideal sürenin 0,5 dakikadan uzun ancak 5 dakikadan kısa olması önerilmektedir. 2000 g de 0,5 dakikadan başlamak üzere 5 dakikaya kadar farklı santrifüj sürelerinde ECM içerisinde adipositler ve SVF hücrelerine bakılmış. Normal liposaksiyon süspansiyonunda adiposit hücreler görülürken (aşağıdaki resimde solda), Coleman süspansiyonundan nanofat elde edilmesi sonrası adipositlerin parçalandığı, arada serbest yağlar ve damarsal yapılardan arta kalan destek dokular görülmekte (aşağıda ortadaki resim). CMF/SVF ise çok az sayıda düz ya da parçalanmış adiposit, serbest yağlar yok denilecek kadar az ve daha belirgin damarsal yapılara ait destek dokusu görülmekte (aşağıda soldaki resim). Böylece jelde yoğun bir CMF, çok az sayıda adiposit/serbest yağ ve yoğun bir stromal hücre bulunmaktadır.

Elde edilen ECM/SVF jelde hücreler incelendiğinde;

• Jel içeriğinde kan hücreleri hücreleri lipooaspirasyon süspansiyonu ile karşılaştırıldığında çok fazla azalmış.
• Lipoaspirasyon süspansiyonunda SVF hücre sayısı 1 ml de 8.5 ± 1.9 × 10⁴, Coleman süspansiyonunda 9.9 ± 0.6 × 10⁴ ve 2000 g santrifüjde 1 dakikada hazırlanan ECM/SVF jelde 4.1 ± 0.3 × 10⁵ dir.Santrifüj süresi uzadıkça SVF içeriğindeki ADSC ve endotelial hücre sayısı belirgin olarak azalmakta. Doku onarımında ve yenilenmesinde başlıca görev alan hücreler ADSC, endotel hücreleri ve perisitlerdir.
• SVF içeriğindeki ADSC dokuya enjekte edildiğinde fibroblastlara, adipositlere hatta kemik dokusu hücrelerine farklılaşabilmekte.
• Bu jel içerisinde ayrıca vascular endothelial growth factor (VEGF), hepatocyte growth factor (HGF), epidermal growth factor (EGF) ve fibroblast growth factor (FGF) gibi büyüme faktörleri faktörleri de bulunmaktadır.
• ECM tarafında ise kolajen, elastin, mukopolisakkaridler ve fibronektin bulunmakta. Bunlar bir matris alanı oluşturmakta ve SVF hücrelerini destekleyerek, hücrelerin bu ağ içerisinde kalarak klinik etkinliklerini gerçekleştirmelerini sağlamakta. Bu yapı SVF hücrelerini immün cevaptan ve inflamasyondan korumakta.
• ECM/SVF jel dokuya enjekte edildiğinde dokuda lenfosit infiltrasyonun yani inflamasyonun azaldığı gösterilmiştir. Bu jelin immünomodülasyon etkisinin de olduğu anlamına gelmekte.
• Bu SVF gibi hücresel tedavilerden beklentileri sağlamakta. ECM/SVF jel hücresel tedavi minimal invaziv bir işlemdir. Uyluk iç kısmı ya da karın alt kısmında deride lokal-tümesent anestezi ve 3 - 5 mm kesi sonrası lipoaspirasyon ile elde edilmekte. Bunun hastalarda kullanımında etik bir problem de yok. kolajenaz gibi bir enzim kullanılmamakta, kültüre edilme gibi koşul yok. Hazırlanması ve uygulanması toplam 2 saatten kısa sürmekte ve çok düşük maliyetli bir uygulama. Son yıllarda enzimatik yöntem ya da kültür yöntemleri kullanılmadan sadece mekanik olarak ECM ve SVF elde edildiği için bu yöntemin "total stromal fraction-TOST" olarak kullanılması önerilmekte.

SVF jelin 25-27 gauge kalınlıkta ince iğneler ile enjekte edilebilmesi, uygulama sonrasında gelişebilecek ödem ve doku kanamalarının daha az olmasını ve 1-2 hafta içerisinde bunların azalarak kaybolmasını sağlamaktadır. Ayrıca, yağ dokusunun enjeksiyon sonrası sağ kalımı-kalıcılığı daha yüksektir. Klasik Coleman yağ doku-hücre süspansiyon enjeksiyonlarında, zamanla enjekte edilen volümün azalacağı düşünülerek (4-9 ay) hedeflenenden biraz daha fazla volüm uygulanır (bu "overcorrection" olarak tanımlanır ve uygulama sonrası hasta estetik memnuniyetini azaltmaktadır). SVF jelin volüm uygulamalarında ise sağkalım daha yüksek olduğu için overcorrection gerek kalmamaktadır.

SVF daha ince iğneler ile kullanılabiliyor olması ve doku gençleştirmesindeki etkileri nedeniyle tüm yüzde göz altı morlukları-pigmentasyonları, kaz ayakları çizgilenmeleri ve boyun yatay çizgilenmeleri gibi özel bölgelerde ince kırışıklıklarda kullanımını sağlamaktadır. SVF jel içeriğinde bulunan yoğun yağ hücreleri ile birlikte yağ doku kaynaklı kök hücreler bulunmaktadır. Bu kök hücreler enjekte edildiği dokuda damarsal beslenmeyi sağlayacak anjiyogenik faktör salgılayarak veya kan damarıyla ilgili hücrelere farklılaşarak yağ hücrelerinin sağkalımını düzenlemektedir. Bu kök hücreler yağ hücreleri ile birlikte yeni yağ dokusunun oluşumunu-adipogenez ve yapılanmasını sağlayacak önemli bir rol oynamaktadır. SVF jel yüz ve vücut enjeksiyon çalışmaları, doku volüm kazandırma ve kontur düzenlemelerinde oldukça etkin sonuçlar vermektedir. Ayrıca, SVF jel içeriğindeki hücreler deri rejenerasyonunu sağlaması dışında transfer edilen yağ hücrelerinin sağ kalımını da düzenlemektedir. SVF jel içerisinde bulunan yağ dokusu hücre dışı matrisin-ECM, enjekte edilen dokuda SVF jel içeriğindeki hücrelerin stabilitesini, yeni damarsal beslenmeyi, çevre dokuların matrisini ile entegrasyonunu sağlamaktadır.

SVF jel enjeksiyonlarının tek olumsuz tarafı, başlangıçta lipoaspirasyon ile alınan yağ dokusu-hücre süspansiyonunun ancak % 15'inden az miktarda SVF jel elde edilebilmesidir. Bu yüzde, volüm ve yüz gençleştirme uygulamaları için yeterli olurken, göğüs ve basen gibi volümetrik uygulamalarda yetersiz kalmaktadır. Büyük volüm gerektiren uygulamlarda halen Coleman yağ doku-hücre süspansiyonları tercih edilmektedir.

Göz altında ağlama oluğu "Tear Trough Deformity" gibi ve diğer göz altı oluklanmalarda, ECM/SVF jel diğer dolgulara göre daha etkin sonuçları ile tercih edilmekte. Göz altı oluklanmaları gözün iç kısmından başlayarak göz altı boyunca ortaya çıkmakta ve kişiye daha yaşlı, yorgun bir görünüm vermekte. Göz altında bu oluklanmalar; orbital yağ dokusunun fıtıklaşması, orbital rimdeki orbicularis ligamentin zayıflaması ve malar yağ dokusunun azalmasından kaynaklanmakta.

ECM/SVF jel göz altı morluklarında kullanılabilmektedir. 

Çene projeksiyonu ve volümü için kullanılabilmekte.

Boyunda derin kırışıklıklarda kullanılabilmekte.

Son yıllarda hastanın kendi vücut yağ dokusundan elde edilen otolog yağ dokusunun istenilen yüz ve vücut estetik alanlarına enjeksyonlarının dolgular ve protezler yerine daha fazla tercih edildiğini görmekteyiz. Uygulamaların klinik sonuçları son derece inanılmaz. Ancak birçok klinisyen tarafından bu uygulamların etkinliği tutarsız olarak görülmekte ve etkinliğin kalıcılığına şüphe ile bakılmakta.

Bu makalenin hazırlanması sırasında öncelikli düşüncemiz; otolog yağ transferlerinin estetik girişimler için her derde deva bir uygulama olmadığı ancak uygun hasta ve klinik endikasyonlarda çok doğru bir alternatif olması gerektiği yönünde.

Otolog yağ enjeksiyonları çalışmalarına baktığımızda prosedürde çok fazla değişken olduğunu görmekteyiz (yağ dokusunun alınması, hazırlanması ve yeni dokuya uygulanması…). Bu değişkenler için birçok bireysel teknik, enstrüman hata kitler geliştirilmiş. Bunlar yağ enjeksiyonlarında yüksek sonuçlar vaat eden pahalı sistemler. Ancak yağ enjeksiyon prosedürünün bütününde ve klinik sonuçlarında prosedürün değişkenlerine dönük geliştirilen bu tekniklerin vaatleri karşılmadığını görmekteyiz. Uygulamanın başarısı tek bir değişkenin optimize edilmesinden çok tüm sürecin optimize edilmesi gerekmekte. Yağ enjeksiyonlarında bu optimizasyon sağlandığında olumlu ve kalıcı sonuçlar elde edilebilir.

Tüm doku transferlerdinde transferlerinde olduğu gibi yağ enjeksiyonlarında asıl klinik hedef transfer edilen yağ dokusunun yeni dokuda hayatta kalması yani sağkalımıdır. Bu makalede yağ greftlerinin sağkalımı temel ilke olarak ele alınarak uygun, basit ve ekonomik teknikler ayrıntılı olarak gözden geçirilecek. İlk olarak yağ dokusunun yapısını kısaca hatırlayalım. Yağ dokusu kendi kendini çok yüksek düzeyde yenileyebilme yeteneğine sahiptir. Yağ dokusunun kendisini yenilemesi yeni kan damarlarının oluşumu anjiyogenez, sinir dokusunun yenilenmesi, yağ dokusu ve destek dokuların yenilenmesi gibi birçok fizyolojik süreci tanımlayabiliriz. Doku volümünün % 90 oranından fazlasını yağ hücreleri olan adipositler oluşturmakta (adipositler yağ dokusundaki toplam hücrelerin % 50 isini oluşturmakta). Yağ dokusuda adipositler dışında yağ dokusu kaynaklı kök hücreler, ilkel yağ hücreleri, fibroblastlar, kan hücreleri, endotel hücreleri, kan hücreleri ve perisitler bulunmakta.

Yağ enjeksiyonlarında asıl hedef olan transferde yüksek sağkalım için temel ilkeleri aşağıdaki gibi tanımlayabiliriz. 

Birinci ilke yağ dokusu yeni dokuya konulduğunda neler olduğu; yağ dokusu alındığında artık doku beslenmesini sağlayacak dolaşım sisteminden yoksundur yani avaskülerdir. Alına yağ dokusunda avasküler olmasından kaynaklanan düşük oksijene-hipoksi durumu ortaya çıkmakta. Yeni dokuya yerleştiğinde yağ dokusunun en dış kısmı yeni dokudan beslenerek bu hipoksiye dayanmakta. Bu dış kısmın hemen altındaki yağ dokusu hipoksi etkilenerek kendisini tekrar onarmaya başlamakta. Bu alan transfer edilen yağ dokusunun onarım-rejenerasyon alanıdır. Rejenerasyon alanında bulunan kök hücreler yeni damar dokuları, adipositler ve destek dokusu üretmek için farklılaşmakta. Ancak rejenerasyon alanının daha derinlerindeki yağ dokusu kendisini rejenere edemediği için ölmekte yani nekroz gelişmekte. Yağ dokusu transferlerinde yapılan klinik ve laboratuvar çalışmalarında ideal yuvarlaklıkta bir yağ dokusunda rejenerasyonun maksimum olduğu yarı çap 1.6 mm olarak ölçülmüş. Çapı hemen hemen 3 mm olan yuvarlak (mikrodamla) bir yağ dokusu yeni dokuya transfer edildiğinde yeni damarsal oluşum ile birlikte transfer edildiği dokudaki damarsal sistem ile birleşmekte hayatta kalabilmekte. Buna transfer edilen dokunun sağkalımı denilmekte. Transfer edilen yağ dokusu içerisindeki mikro yağ dokularının çapı 3 mm den büyüdükçe maalesef 3 mm den daha derin alanda nekroz gelişmekte.

Bir damla yağ dokusunun yarı çapı 1.6 mm'den azdır. Bir kürenin hacmi formülünden V = 4/3 πr³ 17 mm³ ya da 17 µl yapmakta. Bu ölçülerde yağ dokusu transfer edildiğinde dokuda tam olarak kanlandığı için sağkalımı %100 olmaktadır. 1 ml kadar yağ dokusunun yarı çapı ise yaklaşık olarak 6.2 mm'dir. Yukarıdaki ön bilgiden gidersek bunun ancak dışında kalan 1.6 mm alan rejenerasyon-sağkalım alanı iken ortada kalan 4.6 mm'lik alan nekroza gidecek. 4.6 mm yarıçap yaklaşık 0.41 ml yani 1 ml'lik yağ dokusunun %41 nekroze olmaktadır.

Yağ dokusu transferlerinde yağ dokusunun yüksek sağkalımı için yağ dokusu partiküllerinin yarı çap 1.6 mm mikrodamlalar şeklinde olmalıdır. Otolog yağ transferinde yağ dokusu transfer edildiği dokuda ne kadar geniş yüzey ile temas eder ise o kadar fazla kalıcı sonuç alınmakta. 1.6 mm yarıçapında yağ dokusu mikro damlalarının transferde sağkalım için optimum ölçü olması gerektiğini yukarıda açıklamaya çalışmıştık. Bunlar dokuya özel kanüller ile uygulanmakta. Kanüller ile enjekte edildiğinde mikrodamlalar dokuda şerit-silindir halini almakta. Bu silindirin çapı enjekte edilen miktara ve kanülün çapına göre değişmekle birlikte 1.6 mm'den fazla olmakta. 1.6 mm mikrodamlaları yeni dokuda tek tek düşündüğümüzde sağ kalımları yüksek olurken kanül enjeksiyonunda silindirik formun çap arttığı için bu şerit-silindir içerisinde yine nekroz gelişme riski ortaya çıkmakta. Bu yeni durumda sağkalımı optimize etmek için mikrodamlalar şeklinde greftlerin çevre dokular ile maksimum yüzey temasının sağlanması için birbiri ile birleşmeyen, üst üste gelmeyen ince şerit-silindirler şeklinde uygulanmalıdır.

Mikrodamlalar şeklinde greftlerin çevre dokular ile maksimum yüzey temasının sağlanması için birbiri ile birleşmeyen, üst üste gelmeyen ince şerit-silindirler şeklinde dokuya uygulanmalıdır.  Bunun için 2.4 mm kalılıkta kanüller tercih edilmelidir. Otolog yağ greftlerinin sağkalımı için 1.6 mm yarıçaplı olması gerektiğini ve 2.4 mm kalınlıkta kanüller ile transferin yapılmasının maksimum sağkalım sağladığını yukarıda açıklamaya çalıştık. Burada diğer önemli olan prensip yüksek sağkalım için dokuya ne kadar miktarda greftin enjekte edilebileceği. Aşağıda temsili resimde olduğu gibi greftleri G, yeni dokuda damarsal destek yüzeylerini R ve transfer olduğunda sağkalımda olan kompleksi GR olarak tanımlarsak;

Yeni dokuda damarsal destek yüzeylerin kapasitesinin üzerinde greft uygulandığında (overcorrecting) fazla olan greftler nekroza uğrayacaktır. Küçük volümlerde otolog yağ transferinden bu açıdan sorun olmazken greft hacmi arttıkça nekroz ile sonuçlanan sorunlar olmaktadır. Bu nedenle otolog yağ transferi yapılacak alanın iyi değerlendirilmesi son derece önemlidir.

Çok fazla volümetrik uygulama ile maksimum estetik sonuçlar elde etme düşüncesi bu açıdan bir tuzak olabilir. Otolog yağ transferinde greftin yüzde volümü arttıkça hedeflenen volüm yüzdesi artmakta. Ancak transfer edilen dokuda bu yüzde eşik değerinin üzerine çıkıldığında greftlerin sağkalımı azalacaktır. Uygulama ilk yapıldığında hedeflenen volüm sağlansada sonrasında sağkalım azalcağı için bu volüm daha azalcak yağ enjeksiyonunundan hemen sonra elde edilen sonuçlar zamanla yitirilecektir. Otolog yağ transferinin yapılacağı doku alanı volüm olarak çok geniş ve transfer edilen yağ dokusu volümü az ise sağkalım oranı çok yüksek olmaktadır(istenilen volümlere ulaşılmasada). 

 Yapılan klinik çalışmalarda ideal greft volümü; transfer edilecek doku kapasitesinin % 30-50 oranlarında olması gerektiği gösterilmiştir. 

Bu eşik değerin üzerinde çıkıldığında sağkalım istenilen düzeyde olmayacaktır. 

Otolog yağ transferinde maksimum volüm ve sağkalım hedeflendiğinde hangi değişkenleri zenginleştirebiliriz?

Başlangıçta bu amaçla öneriler şu yönde olumuştur.

1. Yağ dokusunun elde edilmesi ve transferi sırasında inflamatuar hücrelerin ve moleküllerin ortadan kaldırılması; bazı klinik çalışmalarda tutarlı sonuçların anahtarı olarak bunu müjdelemişlerdir. Bu düşünceyi savunanlar, yağ greftlerinin elde edilmesi sırasında "arındırıcı ve "zararlı maddeleri ortadan kaldıran" cihazlar ve setler geliştirmişler ve bu sistemlerin mutlaka kullanılmasını önermekteler, hatta bunların pazarlanmasınıda desteklemekteler. Ancak yukarda tartışıldığı gibi greftlerin sağkalımında inflamasyonun kritik bir değişken olmadığı görülmekte. Ayrıca greftlemede inflamatuar süreç doku hasarının doğal süreci olduğu için temelde zaten zararlı değildir. Hatta son yıllarda inflamasyonun yönlendirici olması için yağ greftlerinde PRP gibi inflamatuar trombositler kullanılmakta. 

2. Yağ dokusunun elde edilmesinde greftlerde SVF(stromal vasculer fraction; yağ dokusu destek kök hücreleri) nin kullanılması önerilmiştir. Böylece greftin transfer dokusunda sağkalımının arttırılması hedeflenmekte. Ancak bu yöntemde yağ transferlerinde sağkalımda çok gerekli değildir. 

3. Otolog yağ transferinin yapılacağı doku zenginleştirilebilir mi? yukarda anlatılanlardan evet sonucu çıkarılabilir. Bu zenginleştirme büyük hacimli otolog yağ transferlerinin başarı anahtarı olduğuna inanıyoruz. Yağ doku transferi yapılacak alanın hacminin greftleme öncesi arttırılması; greftleme yapıldığında adipogenezisi-yağ dokusunun sağkalımını, dokunun yeni damarlanması ile kan dolaşımını artırabilir, dokunun alıcı kapasitesini arttırabilir ve dokunun greft ile mekanik uyumluluğunu artırabilir.

Ayrıca otolog yağ greft uygulamasının enjekte edilen alanda bir doku genişletici olmadığı unutulmamalıdır. Yine hedef alanda 1 seansta maksimum % 50 bir volüm sağlanabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle hedeflenen sonuca ulaşabilmek için birçok seansın gerekli olabileceği önemli bir ön bilgi olmalıdır. Bu amaçla göğüs yağ enjeksiyonlarında "Brava (Brava LLC, Miami, Fla.)" kullanılmış. Bu sistemler temelde göğüste doku hacim genişletme cihazlarıdır. Bu sistemler 2-4 hafta, her gün, birkaç saat göğüslere uygulanmakta. Bu göğüse yapılacak daha volümlü otolog yağ transferini sağlamakta.

Dokuların geleneksel iç genişleticiler yerine dış kuvvet uygulaması yoluyla nasıl genişleyebileceği kavramının gözden geçirilmesi ile Brava ve benzeri sistemler ortaya çıktı. Bunlar cerrahi olmayan meme büyütme sistemleri olarak lanse edildi. Ancak tek başına bunların 3 ay günlük kullanımı sonrası göğüs ölçülerinde 1 cup lik bir değişim sağlanmakta. Hatta tüm hastalar bu sonucu elde edemedi. Ayrıca bu sistemlere hasta tarafından uyumu ağrılı ve zor takılması gibi problemler nedeniyle güçtür. Bu sistemler mutlaka kullanılmak zorunda değil. Bunlar kullanılmadan 2 ay ara ile % 30-50 hacim hedeflenerek seanslar halinde yüksek hacimler sağlanabilir.