Cilt hastalıklarında nemlendirici kullanımı, dermatoloji kılavuzlarının temel bileşenlerinden biri olmayı sürdürmektedir. Son yıllarda, cilt yüzeyindeki mikroorganizma dengesinin (mikrobiyal disbiyoz) bozulmasının; alerjik duyarlılığı ve bariyer kusurlarını doğrudan etkilediği daha net anlaşılmıştır. Ancak, nemlendiricilerin kontrolsüz ve aşırı kullanımı mikrobiyal dengeyi bozarak, dermatitli birçok hastada klinik semptomların şiddetlenmesine yol açabilmektedir. Nemlendiricilerin kullanımına dair bu ikircikli durum, söz konusu ürünlerin fayda ve yan etki profillerinin yeniden değerlendirilmesini zorunlu kılmaktadır. Son yıllarda nemlendirici kullanımına dönük paradokslar "kişiselleştirilmiş bariyer terapisi" kavramını doğurmuştur. 

Tarihsel süreçte nemlendiriciler, başta Atopik Dermatit (AD) olmak üzere tüm enflamatuar deri hastalıklarında rutin olarak önerilmiştir. Tüm nemlendiriciler, transepidermal su kaybını (TEWL) azaltmak amacıyla cilt yüzeyinde bir bariyer oluşturduklarından, belirli bir dereceye kadar oklüzif (tıkayıcı) özellik taşırlar. Bu oklüzyon psöriyazis (sedef) vakalarında terapötik fayda sağlarken, AD gibi egzama türlerinde kaşıntı ve enflamasyonu tetikleyebilmektedir. Genetik bariyer kusurları, "ıslak-kuru" döngüleri (dudak yalama veya ıslak işler gibi) veya mekanik gerilmeler (staz dermatiti) sonucunda cilt bariyeri bozulmakta ve immün sinyaller aracılığıyla kutanöz duyarlılık artmaktadır. Mesleki el egzamaları genellikle irritan dermatit olarak başlasa da, zayıf alerjenlere karşı gelişen duyarlılıkla komplike hale gelebilir ve sıklıkla mikrobiyal disbiyoz ile seyreder. Bu süreçte kullanılan egzama eldivenleri ise Staphylococcus gibi patojen mikroorganizmaların kolonizasyonunu artırabilmektedir. Kronik AD vakalarında Staphylococcus ve Alternaria biyofilmleriyle karakterize olan disbiyoz, cilt bariyerini daha da zayıflatmaktadır. Nitekim deneysel modellerde Alternaria'nın, gıda alerjilerinin (örneğin fıstık alerjisi) gelişimine katkıda bulunabileceği gösterilmiştir.

AD riski taşıyan bebekler üzerinde yapılan geniş kapsamlı çalışmalar, günlük nemlendirici kullanımının hastalık insidansını azaltmadığını; aksine cilt enfeksiyonu riskini artırdığını ve gıda alerjisi eğilimini güçlendirdiğini ortaya koymuştur. Nemlendiricilerin neden olduğu oklüzyon, mikrobiyal disbiyoz için önemli bir risk faktörüdür. Bu durum; Staphylococcus, Alternaria veya Malassezia duyarlılığı olan hasta alt gruplarında semptomların kötüleşmesini açıklayabilir. Özellikle giysilerle kapatılan (oklüzyona uğrayan) bölgelerde dermatitin şiddetlenmesi, Malassezia duyarlılığı ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle, yüksek dereceli mikrobiyal disbiyoza sahip hastalar nemlendiricilerin olumsuz etkilerine karşı daha savunmasız kabul edilmelidir.

Nemlendiricilerin Faydaları

Cilt görünümü ve dokusu üzerindeki etkileri dikkate alındığında nemlendiriciler, kullanıcı memnuniyeti en yüksek kişisel bakım ürünleri arasında yer almaktadır. Kuru cildin istenmeyen bir durum olarak algılanması ve nemlendirici kullanımının "sağlıklı" bir görünüm sunduğuna dair güçlü pazarlama stratejileri, bu ürünlerin yüksek tercih edilme oranlarını açıklamaktadır.

Kış mevsiminde, düşük iç mekan nemi ve ıslak cildin hızla kuruması, iritan (tahriş edici) egzamaların gelişimini kolaylaştırır. Duş veya banyo sonrası uygulanan nemlendiriciler, kuruma süresini yavaşlatarak Atopik Dermatit (AD) semptomlarında iyileşme sağlayabilir. Ancak, bazı vakalarda gereksiz ve tekrarlanan nemlendirici uygulamasının daha şiddetli hastalık seyri ile ilişkili olduğu gözlenmiştir.

Literatür incelemeleri, nemlendirici kullanan AD hastalarında klinik şikayetlerin kullanmayanlara oranla daha düşük olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, sağlanan iyileşmenin "minimum klinik anlamlı fark" sınırında kalması, hastalar için bu değişimin her zaman tatmin edici düzeyde olmadığını düşündürmektedir. Öte yandan, topikal kortikosteroidlerle sağlanan remisyon sonrasında nemlendirici kullanımının, klinik alevlenmeleri (flare-up) geciktirmede etkili olduğu kanıtlanmıştır. Burada kritik nokta, nemlendiricilerin inflamasyon ve kabuklanma azaldıktan sonra, yani cilt iyileşme evresine girdiğinde uygulanmasıdır.

Düşük pH'lı ve seramid içeren nemlendiriciler cilt bariyerini güçlendirebilirken, sadece yumuşatma odaklı bazı ürünler bariyer bütünlüğüne zarar verebilmektedir. Çalışmalar, 28 gün boyunca kullanılan seramid açısından zengin kremlerin, kaşıntı ve uyku bozukluğu üzerinde topikal kortizonlara benzer bir azalma sağladığını ortaya koymuştur. Ayrıca, steroid tedavisine nemlendirici eklenmesi, tek başına steroid kullanımına kıyasla 7, 14 ve 21. günlerde daha hızlı iyileşme sağlamaktadır. Nemlendiriciler aktif inflamasyonun (akut alevlenme) tedavisi değil, "idame" aracıdır. Aktif egzamalı bölgeye yoğun oklüzif sürmek, ısıyı hapsederek kaşıntıyı artırabilir. Bu nedenle "Önce Tedavi, Sonra Onarım" stratejisi izlenmelidir.

Uzmanlar, nemlendirici uygulama esnasındaki fiziksel temasın (okşama eylemi) bireylerde mutluluk hissini artırabileceğini belirtmektedir. Transepidermal su kaybını (TEWL) azaltan her türlü oklüzyon, cilt yüzeyinde nem artışı sağlasa da bu durum her zaman klinik iyileşme ile eş değer değildir. Özetle; büyük ölçekli araştırmalar nemlendiricilerin objektif klinik faydalarının mütevazı düzeyde olduğunu, ancak remisyon süresini uzatma ve hasta konforunu artırma konusunda değerli olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, terleme veya kapalı giysilerle kaşıntısı artan hastalar, muhtemelen mikrobiyal disbiyoz nedeniyle nemlendirici kullanımı sonrası semptomların kötüleştiğinden şikayet edebilmektedir.

Nemlendiricilerin Cilt Mikrobiyomunda Yarattığı Değişiklikler

Sağlıklı gönüllülerden oluşan bir grubun ön kollarına uygulanan bir nemlendiricinin etkisi üzerine yapılan bir çalışma, 3 haftalık bir arınma aralığından sonra (sadece vücut yıkama jeli kullanımına izin verildikten sonra) ve ardından 3 hafta boyunca nemlendirici kullanıldıktan sonra, daha sonra 3 hafta boyunca normal cilt bakımına geri dönüldüğünde, mikrobiyal çeşitlilikte herhangi bir değişiklik olmadığını göstermiştir; bu da sağlıklı cildin mikrobiyomunun dayanıklılığını ortaya koymaktadır. 

Atopik dermatitis hastalarında yapılan bir çalışmada, nemlendirici kullanımı ile hastaların klinik şikayetlerinde iyileşme saptanmıştır. Egzama tedavisinde nemlendiricilerle ilgili yapılan çoğu çalışma, deride kabuklanma veya akıntı olan denekleri dışlamaktadır. Bu, şiddetli egzama vakalarında sık görülen kabuklu bölgelere nemlendirici uygulanmasına ilişkin neredeyse hiç veri bulunmadığı anlamına gelir. Seramid içeren bir nemlendiricinin kabuklu cilt de dahil olmak üzere etkilenen tüm cilt bölgelerine uygulanmasına izin veren bir çalışmada, Staphylococcus aureus  yükü daha yüksek ve hastalığı daha şiddetli olanların nemlendiriciyi daha az kabul edilebilir bulduğu görülmüştür. Araştırmacılar, Staph yükü azaltılana kadar nemlendiricilerden en iyi faydanın elde edilemeyeceği sonucuna varmışlardır. 

Kabuklu ciltte nemlendirici kullanımına ilişkin olumlu verilerin bulunmamasıyla birlikte, kabuklu ciltte nemlendirici kullanımı önerilemez.Terapötik mikroorganizmalar içeren nemlendiriciler bir istisna olabilir. AD'li hastalarda, önce immünosupresifler veya steroidlerle tedavi, ardından shea yağı, niasinamid, termal kaynak suyu, mannoz ve patojenik olmayan Vitreoscilla filiformis bakterisinin biyokütlesinden oluşan bir "prebiyotik" nemlendiricinin 28 gün boyunca tüm vücuda uygulanan randomize bir çalışma büyük bir iyileşme gösterdiğini ortaya koymuştur. Termal kaynak suyunda yetiştirilen biyokütle içeren bu nemlendiricinin, mikrobiyomu normalleştirerek tedavi sırasında AD alevlenmelerinin sayısını ve şiddetini azalttığı sonucuna varmışlardır. Krutlu (kabuklu) ciltte nemlendirici kullanımının başarısızlığı büyük oranda biyofilm bariyerinden kaynaklanır. Nemlendirici öncesi düşük pH'lı, antiseptik içermeyen ancak mekanik temizlik sağlayan "surfactant" bazlı solüsyonlarla cildin arındırılması, nemlendiricinin etkinliğini artıracaktır.

Başka bir çalımada AD tanısı konmuş yirmi sekiz hastaya, günde iki kez 4 hafta boyunca Lactobacillus içeren bir nemlendirici uygulanmış.  Lactobacillus ile tedavi transepidermal su kaybı ve kaşıntı skorunda  anlamlı bir azalma gözlemlendi. Sadece Vitreoscilla filiformis değil, günümüzde Roseomonas mucosa gibi spesifik suşların biyokütleleri de S. aureus kolonizasyonunu baskılamada yüksek başarı göstermektedir. Islak sargılarla kuru sargılar arasındaki oklüzyon karşılaştırmasına ilişkin bir incelemede, kuru sargı oklüzyon çalışmalarında ıslak sargı oklüzyon çalışmalarına göre daha yüksek oranda bakteri sayısında veya klinik enfeksiyonda artış olduğu bulunmuştur. Bu, ıslak sargıların sık sık çıkarılmasının, kabuklarda bulunan bakteri ve maya biyofilm tabakasını ortadan kaldırdığını düşündürmektedir. Bunların birkaç gün süren kısa süreli ıslak sargı kullanımına ilişkin çalışmalar olduğunu ve incelemeye dahil edilen tek 4 haftalık çalışmada enfeksiyon artışının kaydedildiğini belirtmek gerekir. Islak sargıların avantajı, sadece oklüzyon değil aynı zamanda evaporasyon (buharlaşma) yoluyla cildi soğutması ve kaşıntı döngüsünü kırmasıdır. Ancak enfeksiyon riskine karşı bu işlem 7-10 günden uzun tutulmamalıdır.

Aktif enfeksiyonu olmayan veya enfeksiyona yatkınlık öyküsü bulunmayan orta derecede atopik dermatitli denekler üzerinde yapılan bir çalışmada, 3 günlük nemlendirici kullanımına ara verildikten sonra rastgele olarak ya %1 kolloidal yulaf, seramid ve pantenol içeren bir krem ​​ya da "standart kokusuz nemlendirici" ile 14 gün boyunca tüm yüze uygulandı, ardından 7 gün ara verildi. Kolloidal yulaf kremi, standart nemlendiriciye kıyasla hem lezyonlu hem de etkilenmemiş bölgelerde tedavi süresince cilt pH'ını önemli ölçüde düşürdü, ancak bu etki 7 günlük regresyon döneminin sonunda ortadan kalktı. Kolloidal yulaf grubunda egzama alanı ve şiddet indeksi skorları azaldı, ancak standart nemlendirici grubunda bu değerler yalnızca başlangıçta hesaplandı. Hem kolloidal yulaf ürünü hem de standart nemlendirici kaşıntıyı iyileştirdi. Kolloidal yulaf kremi grubunda tedavi sırasında Staphylococcus'ta azalma ve lezyonlu deride çeşitlilikte artış yönünde bir eğilim vardı; bu eğilim, tedavi 14. günde kesildiğinde tersine döndü. Bunlar, karşılaştırma grubu için egzama alanı ve şiddet indeksi verilerinin eksikliği nedeniyle kısıtlanan, cesaret verici, ancak geçici sonuçlardır. Kolloidal yulafın başarısı büyük oranda pH'ı asidik (yaklaşık 5.0) seviyelere çekmesinden kaynaklanır. Cilt pH'ının yükselmesi, bakteriyel proteazları aktive ederek bariyeri daha fazla yıkar. Nemlendirici seçerken sadece "nemlendirme" değil, "pH stabilizasyonu" (asidik tamponlama) özelliği aranmalıdır. Kolloidal yulaf oldukça etkili bir anti-inflamatuar olsa da, özellikle "avenin" proteinine karşı nadir görülen duyarlılıklar bildirilmektedir. Bariyeri çok bozuk hastalarda, saflaştırılmış formların kullanılması "perkutan duyarlanma" riskini azaltır.

Nemlendiricilerin Olumsuz Etkileri

Nemlendirici bileşenlerine karşı gelişen alerjik kontakt duyarlılık, gıda veya gıda katkı maddelerine karşı sistemik kontakt dermatit riskini artırmaktadır. Atopik Dermatitli (AD) çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada, alerjik kontakt dermatitin en yaygın kaynağının hastaların kendi nemlendiricileri olduğu saptanmış ve yulaf özütü en sık görülen alerjen olarak tanımlanmıştır. Yulaf tüketimi; deri prick testlerinde pozitif sonuç veren çocuklarda ani reaksiyonlara, yama testlerinde pozitif sonuç verenlerde ise eski dermatit bölgelerinde alevlenmeye (sistemik kontakt dermatit) neden olabilmektedir. Yapılan bir çalışmada, yulaf duyarlılığı olan 32 hastanın beşinde oral gıda testi sonrası reaksiyon gözlenmiş; oysa bu hastaların hiçbirinde klinik öyküye dayalı bir yulaf alerjisi şüphesi bulunmadığı kaydedilmiştir.

Yulaf alerjisine dair endişeler, yulaf proteininden arındırılmış bitkicik özütlerinin geliştirilmesine yol açmıştır. Gıda ve katkı maddesi kaynaklı alerjik dermatit, bir sistemik kontakt dermatit türüdür ve duyarlanma, bu Th2 aracılı bozuklukta inflamasyonlu deri bariyeri yoluyla gerçekleşir. Ayrıca çocuklar; nemlendiricilerde bulunan propilen glikol, benzoik asit veya koku maddeleri gibi, yutulduğunda alerjik dermatit tetikleyebilecek diğer kimyasallara karşı da hassasiyet geliştirebilirler. Hasarlı deri bariyeri, büyük moleküllü proteinlerin (yulaf, fıstık vb.) bağışıklık sistemiyle tanışması için açık bir kapıdır. Bu durum, gıdanın sindirim sistemi yerine deri yoluyla tanıtılmasına ve Th2 yanıtının baskın hale gelerek gıda alerjisi gelişmesine neden olur. Bariyeri ileri derecede bozuk bebeklerde, gıda proteini içermeyen "moleküler düzeyde saflaştırılmış" bariyer onarıcılar seçilmelidir.

2009 tarihli bir çalışma, UV-B ışınlarına maruz kalan tüysüz farelerde, test edilen tüm reçetesiz nemlendiricilerin kontrol grubuna kıyasla cilt tümörü sayısını artırdığını göstermiştir. Kanserleşme riski, petrol bazlı ürünlerdeki aril hidrokarbonlar ile ilişkilendirilmiştir. Aril hidrokarbon reseptör aktivasyonu dermatiti hafifletse de, bu maddelerin nemlendiricilerle kronik kullanımı lezyonsuz deride karsinojenez riskini artırabilir. Ancak AD hastalarının uzun süreli nemlendirici kullanımı ile cilt kanseri riski arasındaki ilişki, sonraki analizlerde henüz tam olarak netleştirilmemiştir.

Nemlendiricilerin diğer dezavantajları arasında; uygulama süresinin kortikosteroidler, kalsinöron inhibitörleri ve Janus kinaz (JAK) inhibitörleri gibi daha güçlü reçeteli tedavilere ayrılan zamandan çalması yer alır. Ayrıca, nemlendiricilerin geniş yüzey alanlarına uygulanması giysilerde ve mobilyalarda lekelenme sorununu artırmakta; 2019 verilerine göre nemlendiriciler, hastalıkla ilgili en yüksek "cepten yapılan harcama" kalemi olarak öne çıkmaktadır. Nemlendiriciler tedavinin "ikincil" parçasıdır. Klinik alevlenme döneminde önce topikal kortikosteroid veya JAK inhibitörü uygulanarak yangı dindirilmelidir. İyileşmiş deri, nemlendirici içerisindeki irritanlara (propilen glikol vb.) karşı daha az duyarlıdır.

Ciltte AhR aktivasyonu, günümüzde Tapinarof gibi yeni nesil non-steroid ilaçların temel mekanizmasıdır. Ancak petrol türevi kontrolsüz ürünlerdeki safsızlıklar (polisiklik aromatik hidrokarbonlar), bu reseptörü kanserojen bir yolağa (Grup 2A) sokabilir. Petrol bazlı ürünler yerine bitkisel kaynaklı skualen veya sentetik seramid içerikleri tercih edilmelidir.

Egzamalı çocuklarla yapılan geniş kapsamlı pragmatik bir çalışma; krem, merhem, losyon veya jel formları arasında etkinlik açısından anlamlı bir fark olmadığını saptamıştır. Buna karşın, katılımcıların %35 ila %40’ında kaşıntı ve egzamanın yayılması gibi yan etkiler gözlenmiştir. Araştırmacılar, en hafif vakalar dışındaki tüm çocuklarda inflamasyon kontrolü için topikal kortikosteroidlerin zorunlu olduğunu ve bu tedavilerin nemlendiricilere bağlı lokal reaksiyonları azaltabileceğini vurgulamaktadır.

Güncel çalışmalar, agresif nemlendirici kullanımının değil, erken dönemde doğru bariyer onarımının gıda alerjisi riskini azaltabileceğini, ancak bunun "her nemlendiriciyle değil, fizyolojik lipidlerle" mümkün olduğunu savunmaktadır.

Oklüzif nemlendiriciler ciltte bir ısı yalıtımı oluşturur. Bu durum, özellikle atopik hastalarda ter kanallarının tıkanmasına (miliaria benzeri tablolar) ve derinin soğuma mekanizmasının bozulmasına neden olur. Artan cilt ısısı, sinir uçlarını uyararak kaşıntı eşiğini düşürür.

Nemlendiricilerin yan etkileri arasında kaşıntı, egzamanın alevlenmesi veya yayılması ve ikincil cilt enfeksiyonları yer almaktadır. Nemlendiriciler üzerine yapılan kontrollü çalışmaların %89'unda yan etkiler bildirilmiş olsa da, verilerin toplanma metodolojisi bu çalışmaların %40'ında belirsizliğini korumaktadır. Ayrıca, hangi spesifik yan etkilerin raporlanması gerektiğine dair evrensel bir standardizasyon bulunmamaktadır.

Muhtemelen, oklüzif (tıkayıcı) nemlendiricilerin tetiklediği kaşıntı; terleme veya oklüzif giysiler nedeniyle kaşıntı yaşayan aynı hasta grubunda gözlemlenmektedir. Nemlendiriciler olası tetikleyiciler (trigger) listesine dahil edilmediği sürece, bu ürünlerin kaşıntı üzerindeki olumsuz etkilerini bilimsel olarak analiz etmek mümkün değildir. Dolayısıyla, nemlendirici kullanımına izin veren tüm dermatit tedavi çalışmaları, bu ürünlerin yan etki profilini titizlikle izlemek ve raporlamak zorundadır.

2026 rehberleri, nemlendirici çalışmalarında şu 4 parametrenin zorunlu raporlanmasını önermektedir:

1. Fokal İrritasyon: Uygulama sonrası ilk 30 dakikada yanma/batma.

2. Post-Oklüzif Kaşıntı: Uygulamadan 1-4 saat sonra gelişen kaşıntı artışı.

3. Mikrobiyal Kolonizasyon: Folikülit veya impetigo benzeri lezyonların gelişimi.

4. Bariyer Yorgunluğu: Uzun süreli oklüzyonun endojen lipid üretimini baskılaması.

Nemlendirici Kullanımı ve Klinik Stratejiler

• Yenidoğan Bakımı ve Kritik Uyarı: Sağlıklı yenidoğan bebeklere rutin olarak nemlendirici krem uygulanmamalıdır. Bebeklerde cilt bariyeri henüz tam olgunlaşmadan yapılan yoğun oklüzyonun, alerjenlerin deri yoluyla girişini (perkutan duyarlanma) kolaylaştırabileceği unutulmamalıdır. Seçilecek ürünler mutlaka parfümsüz, koruyucu içermeyen ve deri pH'ı ile uyumlu (pH 5.5) olmalıdır.

• Fizyolojik Lipid Onarımı: Saf vazelin veya yoğun oklüzifler yerine, cilt bariyerini taklit eden fizyolojik lipid içerikli (seramid, kolesterol ve serbest yağ asitleri; 3:1:1 oranında) nemlendiriciler tercih edilmelidir. Bu spesifik oran, bariyerin lamel yapısını yeniden inşa ederek cildi "boğmadan" onarır.

• Uygulama Protokolü ve Mikrobiyota Dengesi: Nemlendiriciler, banyo veya duştan hemen sonra, günde en fazla bir kez uygulanmalıdır. Uygulama öncesinde cilt, asit örtüsünü koruyan syndet (sentetik deterjan) bazlı temizleyicilerle biyofilmlerden arındırılmalıdır. Patojenik S. aureus kolonizasyonunu baskılamak için prebiyotik veya postbiyotik içerikli formülasyonların kullanımı güncel kılavuzlarda öncelik kazanmıştır.

• "Nemlendirici Molası" Stratejisi: Sürekli oklüzyonun biyofilm oluşumunu tetiklediği hastalar için, günün belirli saatlerinde cildin hava almasına izin veren veya kullanımı "gün aşırı/ihtiyaç hali" ile sınırlayan yaklaşımlar benimsenmelidir. Kabuk bağlamış veya iltihaplı (akıntılı) cilde kesinlikle nemlendirici uygulanmamalıdır.

• Disbiyoz Belirtileri: Hasta uygulama sonrası "cildim nefes almıyor" veya "kaşıntım artıyor" diyorsa, bu durum mikrobiyal yükün (disbiyoz) bir işaretidir. Bu vakalarda ağır kremler yerine hafif losyonlar veya antimikrobiyal postbiyotik içerikler tercih edilmelidir.

• Alerji ve Duyarlılık Yönetimi: Nemlendirici bileşenlerine (yulaf, propilen glikol vb.) yönelik yama testleri, hem topikal hem de diyetle ilgili kaçınma stratejilerine rehberlik etmelidir. Özellikle hasarlı bariyerden sızan gıda proteinlerinin (fıstık yağı, yulaf vb.) gıda alerjilerini tetikleyebileceği (Dual-Allergen Exposure Hypothesis) göz önünde bulundurulmalıdır.

• Ekonomik ve Fonksiyonel Yaklaşım: Nemlendiriciler hastalık yönetiminde yüksek bir maliyet kalemi olduğundan, hastalara "bolca sürmek" yerine, bariyerin en çok bozulduğu stratejik bölgelere (eklem içleri vb.) uygulama yapma eğitimi verilmelidir. Terleme hassasiyeti olanlarda mineral yağlar yerine "su içinde yağ" (O/W) emülsiyonları veya jel bazlı formüller seçilmelidir.

• Empatik ve Bilimsel Yaklaşım: Nemlendiriciler kortikosteroid tedavisi sonrası alevlenmeleri geciktirebilir; ancak bu faydayı görmeyen veya yan etki bildiren hastalar asla utandırılmamalıdır. Klinik süreçlerde daha az dogmatik olunmalı ve hastanın sürece aktif katılımı desteklenmelidir.