Karbondioksit (CO2) lazerlerin 1960'lardan beri cilt uygulamalarında kullanıldıklarını görmekteyiz. Başlangıçta yüksek ısılar ile dokuda buharlaşma (ablazyon) yaptıkları için cildi kesmek ve dokuyu ortadan kaldırmak amacıyla ciltte 400-500 μm derinliğe kadar etki gösteren sürekli dalga modlarında kullanılmıştır. Bu modlarda, iyi huylu cilt tümörlerinin alınması ya da üst göz kapağı blefaroplastisi gibi estetik cerrahide klinik uygulamalarda yer almıştır. 1990'larda, CO2 lazer teknolojisi gelişerek, daha yüzeysel bir derinlikte, 20 ila 100 μm arasında, cilt dokusunda ablazyon yapan ve ciltte derin dokulardaki termal hasarı en aza indiren yüksek enerjili darbeli CO2 lazerler geliştirilmiştir. Bu yüksek enerjili darbeli CO2 lazerler, cilt yenileme ve gençleştirme başta olmak üzere daha az agresif uygulamalar için kullanılmıştır. 2004 yılı öncesine kadar CO2 lazerler ciltte istenilen derinlikte ancak bir bütün olarak uygulanmaktaydı; ciltte doku ısı hasarı aşağıdaki resimde olduğu gibiydi. CO2 lazerin bu modları, klasik karbondioksit lazer uygulamaları olarak tanımlanmaktadır.

2004 yılından sonra teknolojik ilerlemelerle birlikte karbondioksit lazerler fraksiyonel özellikleri ile kullanılmaya başlanmıştır. Fraksiyonel lazerler, DOT sistemleri ile lazer ışınımını mikro saniyeler içerisinde mikro noktalar şeklinde cilde ulaştırmaktadır. Fraksiyonel tanım; lazerin ciltte optimum derinlikte, cildin alt tabakalarına kadar uzanan ancak bir bütün olarak değil, çok sayıda mikrotermal sütunlar şeklinde ablazyonu (mikroskopik tedavi alanları) ve bunları çevreleyen alanların sağlam kalması şeklinde uygulanması için kullanılmaktadır. Bu kullanım ile derinin bütünü hasarlandırılmaz; mikro hasarlı alanlar ve arada hasarlı olmayan deri alanları yaratılmaktadır. Deride yaptığı hasarlı kolonlar 120 mikron çapındadır. Bu da bir insanın saçının kalınlığının neredeyse yarısına denk gelmektedir. Deride yaptığı bu hasarlı kolonların çevresinde ısının etkilediği bir alan ortaya çıkmaktadır. Buna da ısı ile hasarlanan tedavi alanları denilmektedir. Bu hasarlanan kolonların çevresindeki deri sağlam kalmakta, bu sağlam dokudan iyileşme süreci başlamakta ve yeni kolajen üretimi uyarılmaktadır. Burada amaç yine cildin yenilenmesi ve gençleştirilmesidir. Fraksiyonel CO2 lazerler, derinin ablatif (soyulma) etkisi ile yenilenmesini sağlarken, deride yeni kolajen yapımını artırması ile izlerin hızla hafifleyerek kaybolmasını sağlamaktadır. Bu nedenle Fraksiyonel CO2 lazer aslında ablatif değil mikroablatif bir sistem olarak tanımlanmaktadır. Ablatif karbondioksit lazerlerde gözlenen uzun iyileşme süresinin kısaltılması, yan etkilerin azaltılması ve özellikle koyu tenli hasta uygulamaları sonrası dispigmentasyon yan etkilerinin azaltılması hedeflenmektedir. Cilt dokusunda doku ısı hasarı, aşağıdaki resimde olduğu gibidir.

10.600 nm dalga boyundaki karbondioksit lazerler, ciltte tercihen hücre içi su tarafından emilerek ortaya çıkan ısı ile ciltte istenilen derinlikte ablazyona neden olmaktadır. Klasik ve fraksiyonel karbondioksit lazerin ciltteki etki prensibi aslında aynıdır. Fraksiyonel uygulamada kontrollü ısı, ciltte epidermisten üst dermise kadar uzanan mikrotermal sütunlar şeklinde ablazyona yol açmaktadır. Bunların çevresindeki hasarsız sağlam deri ile ciltteki ter bezleri ve kıl foliküllerinde bulunan kök hücreler ve fibroblastlar, bu mikrotermal hasar sütunlarını yeniden epitelizasyon ile onarmaktadır. Böylece ciltte istenilen derinlikte ablazyona ve yeniden onarım ile cilt yenilenmesi gerçekleşmiş olmaktadır. Ablazyon alanlarında oluşan ısı, dermiste kolajen liflerinde kasılmaya ve boylarında kısalmalara neden olmaktadır. Daha sonra bu hasarlı kolajenler parçalanarak yenileri yapılmaktadır. Kolajen fibrillerinin kasılması cildin sıkılaşmasını sağlarken, yeni kolajen yapımı ciltte izlerin görünümünün hafiflemesi anlamına gelmektedir. Fotokoagülasyon sonucu oluşan ısı, cilt yüzeyinde steril bir yüzeyin oluşmasını sağlamaktadır. CO2 lazerler daha fazla ısı üretir ve dermisteki küçük kan damarlarının daha fazla pıhtılaşmasına neden olur; bu da geniş bir yüzey alanında ablazyon yapıldığında önemli ölçüde daha az kanamaya yol açar.

 

 

Son yıllarda fraksiyonel CO2 lazerler, bipolar radyofrekans (RF) sistemleri kombine edilerek kullanılmaktadır.

Fraksiyonel CO2 lazerler Hi DOT tarama sistemleri kullanılarak i cilt yüzeyinde istenilen noktaya istenilen yoğunlukta mirohasarlar yapılabilmektedir.

Klasik CO2 lazer uygulamalarında lokal ve genel anestezi gerekirken, fraksiyonel uygulamalarda sadece lokal anestezik krem hatta soğuk hava desteği uygulamalar için yeterli olmaktadır. Bazı alanlarda bölgesel anestezi ya da tümesent anestezi gerekebilmektedir. 

 

Akne sonrası izlerde fraksiyonel CO2 lazer, keloidal eğilimi olan kişilerde, gebelikte, aktif akne döneminde, immünosüpresyon ve isotretinoin kullanan kişilerde uygulanmaz. Akne veya izler için herhangi bir topikal tedavi kullanılıyorsa, fraksiyonel lazer tedavisinin başlamasından en az 1 hafta önce bu ilaçların kesilmesi gerekmektedir. Lazer seansları arasında güneş kremleri, topikal antibiyotik ve nemlendirici kremler dışında hiçbir topikal ilaç kullanımı istenmemektedir.

Topikal anestezinin etkili olması için lazer uygulama alanına 1 saat boyunca, topikal (tetrakain, prilokain ve lidokain içeren) krem uygulanır. Anestezi elde edildikten sonra uygulama alanı anestezik kremden temizlenerek %70'lik etanol solüsyonu ile temizlenir. Fraksiyonel CO2 lazer, tüm yüze uygulanabileceği gibi sadece akne sonrası izlerin olduğu alanlara da uygulanabilmektedir. Bu nedenle uygulama alanında işaretlemeler yapılmaktadır. İzlerin klinik özelliklerine göre fraksiyonel CO2 lazerin uygulama protokolleri önceden çalışılmaktadır. Bunun için lazerde DOT yoğunluğu, her DOT'ta enerji ve ablazyon derinliği hesaplanmaktadır.

Hastaya işlem sonrası eritem, ödem ve yanma hissini gidermek amacıyla işlemden sonra 5-10 dakika buz torbası ile cildin soğutulması önerilmektedir. Klasik CO2 lazer sonrası ödem, ağrı ve küçük noktasal kanamalar olmaktadır ve sonrasında 2 hafta kadar süren bir iyileşme süreci gelişmektedir. Klasik CO2 lazerler en az iki ay ara ile (ideal olarak yılda bir defa) 1-2 seans uygulanırken, fraksiyonel CO2 lazerler 4-6 hafta arayla 1-8 seans uygulanmaktadır. Klinik amaca göre karbondioksit lazer, her iki modu aynı uygulamada farklı anatomik alanlarla birlikte kullanılabilmektedir.

Akne izlerinde fraksiyonel CO2 lazerin deride ablasyon etkisi ile cilt yenileme sonuçları hızla ve erken dönemde görülebilirken, lazer sonrası cildin yeniden yapılandırılması 3 haftada başlamaktadır. Bu geç cevap nedeniyle akne izlerindeki klinik yanıt uygulamadan 2 ay sonra ortaya çıkmaktadır. Uygulamadan hemen sonra deri üzerinde ablasyona ait DOT noktaları rahatlıkla görülebilmektedir. Bunlar başlangıçta beyaz, daha sonra koyu noktalara dönüşmektedir. Bu mikro kanallar 24 saat içerisinde tamamen kapanmaktadır. Bu noktalar 3 günden sonra dökülmeye başlamakta ve 1-2 hafta içerisinde tamamen kaybolmaktadır.

Fraksiyonel CO2 lazer, dermiste kollajen ve elastin liflerin boylarında %30'a varan kısalmalar yapmaktadır. Uygulama sonrası ödem gelişmektedir. Ödem, ciltte gerginliğe neden olmaktadır. Ciltteki bu ödem, ilk 24 saat içinde artabilmektedir. Bazen ödem, özellikle göz çevresinde daha yoğunlaşabilmektedir. Uygulamadan sonra ilk 24 saat hasta, uygulama alanında yanma ve sıcaklık artışı hissetmektedir. 1 hafta içinde ciltte hafif bir soyulma ile yenilenme olmaktadır. Yerinde kızarıklık-pembelik kalmakta, bu da 3 hafta içinde tamamen kaybolmaktadır.

Hastalara, her seans sonrası 4-5 gün boyunca güneşe maruz kalmamaları mutlaka istenmektedir. Bu süre boyunca topikal, oklüzif olmayan bir antibiyotik krem kullanımı önerilmektedir. Hastalar ayrıca lazer seansları arasında geniş spektrumlu bir güneş kremi kullanmalıdır.

Lazer işlemi, her 6-8 haftada bir tekrarlanacak şekilde her hastaya toplam 3-4 seans uygulanmaktadır. Lazer parametreleri her seansta aynı tutulmakta ya da klinik cevaba göre değiştirilmektedir. Elde edilen sonuçlar yeterli ise 3. ve sonrasındaki 4. seanslar yapılmamalıdır.

Fraksiyonel CO2 lazer sonrası yan etkiler genellikle geçicidir ve ortalama 3-4 gün süren eritem, 4-6 gün süren yüzeysel kabuklanma ve hafif geçici ödem görülmektedir. Akneiform lezyonlar görülebilir ve tedaviler hızlı cevap vermektedir. Koyu tenlilerde önemli yan etki, gelişen post-inflamatuar hiperpigmentasyondur ve bu pigmentasyon, 2-3 aylık bir süre boyunca topikal tedavi ile düzelmektedir. 

Akne sonrası gelişen rolling ve boxcar atrofik skne skalarında fraksiyonel CO2 lazerler oldukça iyi cevaplar vermektedir. Ancak özellkle akne sonrası icepick skarlar fraksiyonel CO2 lazere en az yanıtı vermektedir.  Bu nedenle icepick akne skarları olan hastaların yalnızca fraksiyonel lazer yüzey yenileme monoterapisinden memnun kalma olasılığı düşüktür. Bu hastalarda mümkünse TCA CROSS tekniği veya punch eksizyonlar gibi ek tedaviler yapılmalıdır. 

Akne sonrası izlerde subsizyonlar, dermal dolgular, otolog mikrofat yağ enjeksiyonu ve PRGF fraksiyonel karbondioksit lazer sıklıkla kombine kullanılmaktadır.