Aktinik keratozlar, cildin üst tabakasındaki hücrelerin (keratinositler) anormal bir şekilde çoğalmasıyla oluşan, potansiyel olarak kansere dönüşebilen lezyonlardır. Genellikle güneşe maruz kalan bölgelerde görülürler. Kızarık bir zemin üzerinde, leke (makül), kabartı (papül) veya kalınlaşmış plaklar şeklinde olabilirler. Başlangıç evrelerinde çıplak gözle görülmezken ancak elle dokunarak fark edilebilirler. Ciltte pürüzlü, zımpara kağıdı benzeri bir his bırakırlar. Koyu renkli (pigmentli) olabilirler ve farklı derinliklere yayılabilirler. Sayıları çok fazla olduğunda dikkatli hasta kontrolleri ve düzenli tedaviler uygulanmalıdır. 40 yaş üzeri beyaz ırk bireylerde görülme oranı %11 ila %60 arasında değişir. Hastalığın ana nedeni ultraviyole (UV) radyasyondur. Ancak, lezyonların ortaya çıkmasında bireysel yatkınlık da önemli bir rol oynar. Tanı, genellikle klinik muayene ve dermatoskopi ile konulur. Bazı durumlarda kesin teşhis için biyopsi (histopatolojik analiz) gerekebilir. Aktinik keratozların en büyük tehlikesi, skuamöz hücreli karsinom adı verilen bir cilt kanserine dönüşme potansiyelleridir. Tedavide topikal ilaçlar, lezyonun kriyotedavi, radyofrekans yada lazer ile ablazyonu ve cerrahi yöntemler kullanılır. En uygun tedavi yöntemi, her hastanın durumuna göre özel olarak belirlenmelidir.

Güneş keratozu veya senil keratoz olarak da bilinen aktinik keratozlar aslında kansere dönüşenbilme potansiyelleri nedeni ile in situ neoplazm olarak kabul edilmelidir. Aktinik keratozların, bir tür cilt kanseri olan skuamöz hücreli karsinomlara (SCC) benzer hücresel değişiklikler göstermektedir. Bu değişiklikler arasında hücrelerin düzensiz büyümesi, çekirdeklerin şekil bozukluğu ve artmış hücre bölünmesi yer alır. Ayrıca, aktinik keratozlar ve SCC'lerde p53 proteininde mutasyonlar aynıdır. Bu nedenle aktinik keratoz ile SCC arasında net bir ayrımın yapılması zordur. Bu durum, aktinik keratozların SCC'nin gelişimsel bir aşaması olarak kabul edilmesini desteklemektedir. Bu nedenle, aktinik keratozlar dikkatli klinik değerlendirme, takip ve tedavi gerektiren lezyonlardır. 

Aktinik keratozların Dünya nüfusunun yaşlanmasıyla birlikte görülme sıklığının giderek artması beklenmektedir. En yüksek yaygınlık, Ekvator'a yakın bölgelerde yaşayan açık tenli bireylerde görülür. Aktinik keratoz gelişimi için bağımsız bir risk faktörü yaşlanmadır. 20-29 yaş arası açık tenli bireylerde görülme oranı %10 iken, 60-69 yaş arasında bu oran %80'e kadar çıkabilir. Yaşla birlikte risk katlanarak artmaktadır. Erkeklerde, yaşamları boyunca daha fazla UV ışınlarına maruz kalmaları nedeniyle, kadınlara göre daha yüksek bir görülme sıklığı vardır. Cinsiyet farkında kadınların daha fazla ağrı kesici(antiinflamtuar) ilaçları kullanımalarının rol oynayabileceği düşünülmektedir. Albinizm ve xeroderma pigmentosum gibi DNA onarım genlerinde kusuru olan genetik hastalıklara sahip bireylerde, aktinik keratozlar yaşamın ilk on yılında ortaya çıkabilir ve daha agresif bir seyir izleyebilir. Aktinik keratoz güneşe(ultraviole radyasyon) maruz kalma dışında iyonize radyasyon,arsenik ve polisiklik hidrokarbonlara maruz kalınması ilede gelişebilmektedir.  

Kronik olarak bağışıklık sistemini baskılayan ilaçları kullanan hastalar, UV radyasyonunun kanserojen etkilerine bağlı olarak ciltte tümör ve displazi geliştirme açısından özel bir risk grubundadır. Bu nedenle organ nakli hastaları, onkoloji hastaları ve otoimmun hastalıkları nedeni ile immunosüpresif ilaç kullanan hastalarda aktinik keratoz geliştirme olasılığı daha yüksektir ve bu lezyonların skuamöz hücreli karsinoma (SCC) ilerleme riski de artmıştır. Fototedaviler gören hastalarda da aktinik keratoz geliştirme olasılığı daha yüksektir. 

Aktinik keratozlar genellikle güneş gören bölgelerde yerleşmekte olup %80′i kollarda, baş ve boyunda görülmektedir. Lezyonlar genellikle 2-6 mm çapında, sınırları belirgin olmayan, kızarık lekeler (maküller), kabartılar (papüller) veya plaklar şeklinde görülür. Yüzeyleri, yapışık ve kuru pullarla kaplıdır. Kabuklar kaldırıldığında kanama olabilmektedir. Bazı durumlarda çıplak gözle görmekten çok, ele pürüzlü ve sert geldiği için dokunarak daha iyi fark edilebilirler. Lezyonlar tekli veya çoklu olabilir ve renkleri pembeden kahverengi veya siyaha kadar değişebilir. Baş ve boyundaki aktinik keratozlar düzdür, el ve önkoldakiler ise sıklıkla daha kalındır. Bu lezyonlar, cildin alt katmanlarına farklı derecelerde sızma gösterebilir. Genellikle herhangi bir belirti vermezler. Ancak bazı hastalarda yanma, ağrı, kanama veya kaşıntı gibi şikayetlere neden olabilirler.  Sağlıklı kişilerde aktinik keratoz lezyonları spontan olarak gerileyebilir, değişmeden kalabilir, ilerleyebilir veya skuamöz hücreli karsinoma dönüşebilir. Malign dönüşüm oranı %0.25 ile %20 arasında değişmektedir. Aktinik keratoz üzerinden skuamöz hücreli karsinom gelişmesi için gerekli sure ortalama olarak 10 yıldır. Aktinik keratoz büyük oranda ellerin dorsal yüzü ve ön kolda görülürken, skuamöz hücreli karsinom en çok baş ve boyunda görülmektedir. Bu uyumsuzluğun sebebi bilinmemektedir. Skuamöz hücreli karsinomun yerleşimi baş ve boyunda daha fazla olduğu için bu bölgede yerleşen aktinik keratozlar ekstremitelerde yerleşenlere göre skuamöz hücreli karsinomaya dönüşüm açısından daha risklidir. Aktinik keratozislerin çevre deri alanlarında güneş hasarına bağlı olarak hasarlı deri görünümü(poikiloderma) görülebilmektedir. 

Aktinik keratozun klinik olarak dört farklı tipi bulunmaktadır:

Deri Boynuzu (Cutaneous Horn): Deri boynuzu, cilt üzerinde keratinden oluşan ve boynuza benzer, koni şeklinde sertliklerdir. Genellikle yüz, kulaklar ve ellerde görülür. Bu yapı, bir siğil, seboreik keratoz, aktinik keratoz veya skuamöz hücreli karsinom (SCC) üzerinde gelişebilir. Bu nedenle, hem kendisi hem de oluştuğu zemin dikkatle değerlendirilmelidir. Deri boynuzlarının %15.7'sinin, SCC öncüsü olduğu bilinmektedir. Tedavi için kriyoterapi veya cerrahi müdahale yeterlidir.

Liken Planusa Benzeyen Keratoz: Bu tip, klinik olarak liken planusa benzeyen bir görünüme sahiptir.

Pigmente Aktinik Keratoz: Bu lezyonlar, koyu renkli oldukları için seboreik keratoz, kötü huylu melanom veya lentigo ile karıştırılabilir. Ayırıcı tanısı önemlidir.

Aktinik Keilitis: Bu tip, genellikle alt dudakta görülen bir aktinik keratoz formudur.

Aktinik keratoz ve skuamöz hücreli karsinomu birbirinden ayırmak için lezyonun şu özelliklerine bakılabilir: ağrı, ülserasyon (yara oluşumu), büyüme hızı ve boyutu ve infiltrasyon (cilt altına doğru yayılma). Aktinik keratoziste-AK klinik olarak önemli olan sayıları. 10 dan fazla AK sı olanlarda 5 yıl içinde bunlarda SCC gelişme riski yada yeni bir SCC gelişme riski %14 kadar yüksektir.  

Aktinik keratozların tanısı klinik muayeneye dayansa da, bazı durumlarda deri biyopsisi gerekebilir. Biyopsi için başlıca kriterler şunlardır: 1 cm'den büyük lezyonlar, kanama, ülserasyon veya sertleşme, hızlı lezyon büyümesi ve eritem. Yoğun kaşıntı, ağrı, pigmentasyon, hiperkeratoz ve elle muayenede hissedilen lezyonlar ise minör kriterlerdir. Ayrıca, standart tedavilere yanıt vermeyen lezyonlar ve bazı alışılmadık özelliklerin varlığı, aktinik keratozun skuamöz hücreli karsinoma (SCC) ilerlemesiyle ilişkili olabileceğini düşündürür ve histopatolojik inceleme ihtiyacını gösterir.

Dermoskopi, aktinik keratozların tanısında yardımcı olan, onları ayırıcı tanılardan ayırt eden, hızlı etkili ve invaziv olmayan bir yöntemdir. Bu yöntemde, aktinik keratozların iyi bilinen dermatoskopik kriterleri bulunur. Dermoskopi, aktinik keratozların tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Bu değerler sırasıyla %98,7 ve %95'tir.

Aktinik keratoz tanısında son yıllarda floresan testi kullanılmaya başlanmıştır. Bu testte, şüpheli lezyona 5-ALA (5-aminolevulinik asit) maddesi uygulanır. Bu madde, lezyonun içinde PpIX (Protoporfirin IX) adı verilen ve floresan özellik gösteren bir maddeye dönüşür. Ortaya çıkan bu PpIX artışı, özel floresan lambalarla saptanarak tanının konulmasına yardımcı olur.

 

Topikal Tedaviler

5-FU (5-Fluorourasil); aktinik keratoz tedavisinde %0,5 ila %5 arasında değişen konsantrasyonlarda kullanılan bir topikal ilaçtır. Türkiye'de genellikle %5 konsantrasyonunda bulunur. 5-FU, hücrelerin DNA sentezini engelleyerek etki eder. Bu sayede, aktinik keratoz gibi hızlı çoğalan hücrelerin ölümüne (apoptoz) yol açar.  %5'lik krem, günde iki kez, iki ila dört hafta boyunca lezyonlu bölgeye uygulanır. Tek seferde 500 cm²'den büyük bir alan tedavi edilmemelidir. Birden fazla bölge varsa, bunlar sırayla tedavi edilmelidir. Tedavi sırasında yanma, kabuklanma, kızarıklık, ağrı, kaşıntı ve yara oluşumu gibi yan etkiler yaygındır. Bu yan etkiler, ilacın etkinliğinin bir göstergesidir ve hastaların bu duruma hazırlıklı olması gerekir. Hatta, çıplak gözle görülmeyen subklinik lezyonlar da bu yan etkilerle belirgin hale gelebilir. Nihai sonuçlar, tedaviden 1-2 ay sonra ortaya çıkar. %0,5 5-FU ile %10 salisilik asit kombinasyonları da kullanılabilir. Bu kombinasyonda salisilik asit, cildin üst tabakasını soyarak 5-FU'nun etkisini artırır. Bu tedavi, hafif ve orta dereceli aktinik keratozlar için 6-12 hafta süreyle uygulanır.

İmikimod, bağışıklık sistemini düzenleyici (immünomodülatör) etkiye sahip sentetik bir bileşiktir. Vücutta sitokin üretimini tetikleyerek hem doğuştan gelen hem de kazanılmış bağışıklık tepkilerini harekete geçirir. Bu aktivasyon sonucunda, tümör ve virüs karşıtı etki gösterir.  Aktinik keratoz tedavisinde imikimod farklı konsantrasyonlarda (%2,5, %3,75 ve %5) kullanılabilir. %3,75'lik imikimod; genellikle iki hafta boyunca her gün kullanılır, ardından iki hafta ara verilir ve iki haftalık bir kür daha uygulanır. %5'lik imikimod; 4-16 haftalık bir süre boyunca haftada 2-3 gün uygulanır ve ciltte 8 saat bekletilir.

Diklofenak, steroid olmayan bir anti-inflamatuar ilaçtır (NSAID). Aktinik keratoz tedavisinde, diklofenakın ciltteki emilimini artırmak için %2,5'lik hiyaluronik asit ile birlikte %3'lük jel formu kullanılır. Tedavinin, günde iki kez ve en az 60-90 gün süreyle uygulanması önerilir. Diklofenak, siklooksijenaz-2 (COX-2) enzimini engelleyerek etki gösterir. Bu durum, prostaglandin sentezini azaltır ve hücre çoğalmasını, yeni damar oluşumunu (anjiyogenez) engellerken, hücre ölümünü (apoptoz) teşvik eder. Kısa Vadeli Etki: 90 gün süren tedavi, hastaların %50'sinde, 60 gün süren tedavi ise hastaların %33'ünde lezyonların tamamen iyileşmesini sağlar. Uzun Vadeli Etki: Bir yıl sonra yapılan bir çalışmada, 90 gün boyunca diklofenak jeli kullanan hastaların %95'inde ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastaların %45'inde kalıcı iyileşme gözlenmiştir. 5-FU, lezyonların sayısını azaltmada daha etkili bulunmuştur. Ancak, diklofenak daha iyi tolere edilmiş ve daha az yan etkiye neden olmuştur. Diklofenak jel tedavisinin ana sınırlaması, 60 ila 90 gün süren uzun tedavi süresi nedeniyle hastanın uyum sağlamasının zor olabilmesidir.

Topikal retinoidlerin aktinik keratoz tedavisinde kullanılmakla birlikte risk altındaki hastalarda skuamöz hücreli karsinom (SCC) ve bazal hücreli karsinom (BCC) oluşumunu azalttığına dair yeterli kanıt sunamamıştır. Ayrıca aktinik keratoz sayısını azaltmada da anlamlı bir fayda gözlenmemiştir.

Kimyasal soyma uygulamları(Peeling), glikolik asit, trikloroasetik asit (TCA) ve salisilik asit gibi maddelerle yapılan seri peeling işlemleri ciltte mutasyona uğramış p53 ve COX-2 mRNA salınımını azaltmakta, bu da peeling işlemlerinin tümör oluşumunu önlemede potansiyel bir rolü olduğunu göstermiştir. Aktinik keratozda tek seanslık Jessner peelingi ve %35 TCA kombinasyonu 5-FU tedavisine benzer bir etkinlik sağlamıştır.

Fotodinamik Terapi (PDT)

Fotodinamik Terapi (PDT), reaktif oksijen türleri üreterek hedef lezyonları yok eden bir fotokimyasal reaksiyondur. Bu reaksiyon, bir ışık kaynağı ve 5-aminolevulinik asit (5-ALA) veya metilaminolevulinat (MAL) gibi bir fotoduyarlılaştırıcı ajan kullanılarak gerçekleştirilir. Bu maddeler, hücrelerde birikerek protoporfirin IX (PpIX) adlı fotoaktif bir maddeye dönüşür. Görünür ışıkla aktive edildiklerinde, PpIX reaktif oksijen türleri oluşturarak hedef hücrelerin apoptoz (programlanmış hücre ölümü) veya nekroz (doku ölümü) yoluyla yok olmasına neden olur. PDT için en yaygın ve altın standart olarak kabul edilen kaynak LED'lerdir. Ancak, yoğun darbeli ışık (IPL), lazerler ve halojen lambalar da kullanılabilir. Kırmızı ışık (625–740 nm), mavi ışıktan (440–485 nm) daha derinlere (3 mm'ye kadar) nüfuz eder ve bu nedenle daha kalın lezyonlar için tercih edilirken, mavi ışık yüzeysel lezyonlar için idealdir. Fotoduyarlandırıcıdan önce lezyonların yüzeysel olarak kürete edilmesi ve ajan penetrasyonunu artırmak için mikroiğneleme gibi yöntemler kullanılması önerilir. Geleneksel PDT protokolünde, fotoduyarlılaştırıcı ajan (örneğin MAL) lezyonlu bölgeye ince bir tabaka halinde uygulanır, 3 saat kapalı kalır ve ardından temizlenerek ışınlama yapılır. Hastaların %91-98'inde mükemmel kozmetik sonuçlar elde edilmektedir. PDT sonrası bir yıl içinde lezyonların yaklaşık %24'ünde tekrarlama görülmektedir. Işınlama sırasında hastaların yaklaşık %20'si şiddetli ağrıdan şikayet edebilir. Ayrıca 21 güne kadar yoğun kızarıklık ve soyulma görülebilir. Pigmentli lezyonlarda PDT'nin etkinliği azalır çünkü melanik pigment, ışığı PpIX ile rekabet ederek emer.

Ablatif ve Cerrahi Tedaviler

Küretaj, aktinik keratoz tedavisinde lokal anestezi altında uygulanan bir yöntemdir. Bu işlem, kalan displazik hücrelerin yok edilmesi ve kanamanın durdurulması için genellikle elektrodesikasyon veya kriyoterapi ile birlikte gerçekleştirilir. Küretaj, özellikle az sayıda lezyonu olan hastalarda, özellikle hiperkeratotik aktinik keratozlar için uygundur. Bu yöntem ayrıca aşağıdaki durumlarda da kullanılır. Küretaj yönteminin bazı dezavantajları bulunmaktadır; lokal anestezi gerektirir, iyileşme süresi, özellikle bacaklardaki lezyonlar için uzayabilir ve tedavi edilen alanda renk değişikliği (dispigmentasyon) riski taşır. Bu yöntemin günlük pratikte yaygın olarak kullanılmasına rağmen, etkinliğini değerlendiren randomize klinik çalışmaların eksikliği nedeniyle, aktinik keratoz tedavisi için öneri düzeyi düşüktür.

Kriyoterapi, sıvı nitrojen (LN) kullanarak dokuyu donduran ve yok eden, aktinik keratozların tek başına tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Özellikle izole veya az sayıda lezyonu olan hastalarda tercih edilir ve geniş alanları (saha kanserizasyonu) tedavi etmek için uygun değildir. Kriyoterapi, sıvı nitrojenin sprey olarak veya bir pamuklu çubuk gibi bir nesneyle doğrudan cilde uygulanmasıyla yapılır. Sıvı nitrojenin sıcaklığı -196 °C olup, ciltle temas ettiğinde yaklaşık -50 °C'ye ulaşır. Lezyonların tamamen iyileşme oranı, dondurma süresine bağlı olarak değişir. Kriyoterapi uygulamasının yan etkileri arasında uygulama sırasında ağrı ve yanma hissi, sonrasında ise kızarıklık, şişlik, kabarcıklar ve kalıcı hipopigmentasyon (renk açılması) yer alır. Bu nedenle, koyu tenli hastalarda dondurma süresine özellikle dikkat edilmelidir.  Düşük maliyetli, kolay ulaşılabilir ve hasta tarafından genellikle iyi tolere edilen bir yöntemdir. Ayrıca, lokalize lezyonlarda saha kanserizasyonu tedavileriyle birlikte kullanılabilir. Geniş alanları tedavi edememesi, uygulama sırasında rahatsızlık vermesi ve iyileşme süresinin olması ise dezavantajları arasında sayılabilir.

CO2 Lazer ve Radyofrekans: CO2 lazerler, dokuda koagülatif nekroz (pıhtılaşma), ablasyon (buharlaştırma) ve ısı oluşturarak lezyonların yok edilmesini sağlayan bir tedavi yöntemidir. Özellikle epidermisteki yüzeysel lezyonların giderilmesi için 10.600 nm dalga boyundaki fraksiyonel olmayan CO2 lazerler kullanılabilir. Bu lazerler, suyu hedef alarak dokuda kontrollü bir yıkım oluşturur. Bu özelliği sayesinde hem lokalize lezyonların hem de geniş saha kanserizasyonu bölgelerinin tedavisinde kullanılabilir.  CO2 lazer ile yapılan tedavilerin, ilk aylardaki tam lezyon temizleme oranları kriyoterapiye benzerdir (lazer için %72,8’e karşılık kriyoterapi için %78). Ancak, uzun vadeli takipte CO2 lazerin kalıcı iyileşme oranları daha düşüktür. Tedavi edilen hastaların yalnızca %37'sinde lezyonlar kalıcı olarak temizlenirken, kriyoterapide bu oran %66,8'dir. Ayrıca, uygulamanın başarısı büyük ölçüde uygulayan doktorun deneyimine bağlıdır. Lazer tedavisinde ikincil enfeksiyon, estetik yara izi (skar) ve renk değişimi (diskromi) riski bulunur.

Lezyon sayısı az ancak şüpheli klinik değişimlerde mutlaka lezyondan biyopsi yapılmalı(traş eksizyon, punch yada cerrahi eksizyon ile) ve patolojik değerlendirme yapılmalıdır. Hastanın mümkün ise 3 ay ara ile kontrolleri ve SCC yönünde takipleri yapılır. 

Fotokoruma (Güneşten Korunma)

Fotokoruma, aktinik keratoz tedavisinin temel bir parçasıdır. Uygulanan tedavi türünden bağımsız olarak, tüm hastaların yeni lezyonların oluşumunu önlemek amacıyla fiziksel korunma yöntemleri ve güneş koruyucuları kullanmaları hayati önem taşır.  SPF 15 ve üzeri güneş koruyucularının düzenli kullanımı, bağışıklık sistemi normal olan hastalarda yeni aktinik keratoz gelişimini önemli ölçüde azaltır. Çalışmalara göre, bu oran bir yılda %50'ye kadar ulaşabilir. Güneş koruyucularından en çok fayda görenler arasında daha önce cilt kanseri geçirmemiş genç hastalar ve bronzlaşma eğilimi olanlar (Fototip ≥III) bulunur. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda yapılan bir çalışmada ise geniş spektrumlu SPF 50 güneş kremi kullanımının yeni lezyon oluşumunu belirgin şekilde azalttığı gözlemlenmiştir. Günlük güneş koruyucu kullanımı, mevcut aktinik keratozların kendiliğinden gerilemesine de katkıda bulunur. Ayrıca, yeni skuamöz hücreli karsinom (SCC) vakalarının görülme sıklığını da azaltır. Seçilen güneş kremleri; lipozomal DNA-fotoliyaz içermeli ve yüksek UVA ile UVB koruma filtreleri içermelidir. UV hasarına bağlı gelişen DNA değişikliklerini DNA-fotoliyaz onarmaktadır. DNA-fotoliyaz içeren güneş kremleri klinik olarak aktinik keratoziste iyileştirici, sayılarının azaltılması ve fotodinamik tedaviler sonrası koruyucu amaçlı kullanılmaktadır. Aktinik keratozun başlıca nedeni UV ışığına maruziyet olduğu için öncelikle şapka, giysiler veya güneşten koruyucular kullanılmalıdır. Çocuklarda güneş yanığının olmaması için dikkat edilmelidir.

Sistemik tedaviler

Tüm tedavilerden cevap alınmadığında yada yaygın aktinik keratoziste tercih edilmelidir.

Asitretinin; seçilmiş vakalarda oral retinoidler; asitretin ve isotretinoin kullanılmakta.

Polypodium leucotomos içeren nutrikosmetikler güneşe maruz kalmaya karşı daha iyi tolerans sağlar ve minimum eritemal dozu (MED) artırır. Sistemik destek amaçlı kullanılan nutrikosmetikler, güneş duyarlılığı olanlarda güneşten korunmaya yardımcı olarak açık hava aktiviteleri yapan hastalarda mükemmel bir seçenek olabilir.

Oral nikotinamid; nikotinamid, B3 vitamininin (niasin) aktif formudur. DNA onarımı için gerekli olan adenozin trifosfat için bir kofaktördür. Oral nikotinamidin günde iki kez 500 mg etkili olduğu bulunmuştur.