Melanositler tarafından yapılan melanin pigmentinin düzensiz artışı, ciltte lekeler ile sonuçlanmaktadır; lentigolar ve melazma gibi. Bu pigment düzensizliklerinde kimyasal peelingler kullanılabilmektedir. Burada bir peeling ajanının “melanosit toksisitesi” kavramı önemlidir; bu ajanın melanin kaynaklı hiperpigmentasyonda etkinliğini göstermektedir. Ancak melanosit toksisitesinin uygulama alanında kısmi, tam, lokal ya da genel depigmentasyona neden olabileceği unutulmamalıdır. Bu depigmentasyon, porselen derisi (“porcelain skin”) ile sonuçlanmaktadır.

Peeling ajanları melanosit toksisitesine göre değerlendirildiğinde; AHA'lar melanotoksik değildir. Bu toksik olmayan etkileri nötralize edilmeleri ile ilişkilidir. Nötralize edilmediklerinde melanosit toksik etkileri az da olsa ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca AHA'ların uygulanması sırasında penetrasyonunu etkileyen faktörler melanositler üzerindeki toksik etkiyi değiştirebilmektedir. AHA peeling ürününün deriye fazla sürülmesi, hastanın peeling öncesi stratum corneum kalınlığını azaltan ürün kullanmış olması (tretinoin, glikolik asit, benzoyl peroksit, deride abrasion yapılması, ağda yapılmış olması gibi) AHA'larda uygulama alanında frosting beklenmez; ancak eğer frosting gelişmiş ise bu pigmentasyon kusurlarının gelişebileceği anlamına gelmektedir. TCA genel olarak melanotoksik değildir. Ancak yüksek konsantrasyonlarda melanosit üzerinde koagülasyon yaparak hasar verebilmektedir. Bu nedenle su içerisinde hazırlanmış yani SAS-TCA solüsyonu içerisinde TCA homojen konsantrasyonlarda olmadığı için daha derine penetre olabilmektedir. Fenol melanotoksiktir. Ne kadar derine penetre olursa o kadar melanotoksiktir. Örneğin, croton oil aslında fenol penetrasyonu için kullanılmaktadır. Formülde ne kadar fazla croton oil varsa o kadar fazla derine penetre olmaktadır. Postpeeling kullanılan thymol maskeler fenolün melanosit toksik etkisini arttırmaktadır. Fenolde melanotoksik etki özellikle demarkasyon hattında ortaya çıkmaktadır. Bunun için fenol TCA ile birlikte kullanılabilir. Örneğin, tüm yüz fenol ancak boyuna TCA kullanılması. Peeling uygulanacak kişinin deri tipi son derece önemlidir. Cilt tip 4-6'larda yani koyu tenlilerde fenol kullanılmamalıdır. Örneğin, Asya ırklarında fenol yerine AHA, Easy Phytic ve Easy TCA kullanılabilir. Çok fazla çillenmesi olan hastalarda çilerden dolayı demarkasyon hattı belirgin olabilmektedir.

Melazmada Kimyasal Peeling

Melazmada fiziksel muayene ve hasta fotoğraflaması yapılmalıdır. Melazma alanlarına Wood light ile bakılarak melazmanın epidermal, dermal ve mikst melasma formlarının ayırıcı tanısı yapılmaktadır. Melazma alanına mutlaka dermoskopi ile bakılmaktadır. Aşağıdaki dermoskopi örneklerinde olduğu gibi; a dermoskopisindeki gibi melasma ince kahverengi retiküler patern ve geride açık kahverengi alanlar şeklinde görülebilir. Ya da b dermoskopisinde olduğu gibi pigmentasyon dışında telenjektazilerin daha dominant olduğu görülebilir.

Melazma klinik şiddetinin belirlenmesi ve tedavi takibi için modifiye melazma klinik şiddet ve alan skorlaması yapılır. Bu skorlama "Modified Melasma Area and Severity Index (mMASI) skoru" olarak tanımlanmaktadır. mMASI skoru 0-24 arasında değişmektedir. Bu skorlama aşağıdaki resimde açıklanmaktadır. Skorlama için yüz, alın-frontal, sağ ve sol yanaklar-malar ve çene-chin olarak 4 alana ayrılmaktadır. Alın %30, iki yanak %30 + %30 ve çene %10'luk yüz alanını tanımlar. Her alanda melazmanın yüzde tutulum alanına göre skor verilir. Melazmanın her alandaki koyuluğuna göre de skor verilir. Aşağıdaki resimde gösterilen formül ile skor hesaplanır.

 

Melazmada kimyasal peeling amaçlı birçok protokol geliştirilmiştir. Bunlar;

Melasmada Traneksamik Asit enjeksiyonu + Topikal Silymarin + Glikolik asit Peeling protokolü

Traneksamik Asit (TA), UV'nin neden olduğu keratinositlerdeki plasmin aktivitesini plasminojene bağlanarak inhibe etmektedir. Bu, araşidonik asit ile prostaglandin yapımını azaltmakta ve melanosit tirosinaz aktivitesini düşürmektedir. Plasmin "fibroblast growth factor" (bFGF) aktive ettiği için bunun azalması melanosit büyüme faktör etkisini azaltmaktadır. TA, yeni damar yapımını (anjiyogenezisi) inhibe etmekte, bu da neovaskülarizasyonu azaltmaktadır. Mast hücrelerini de azaltmaktadır. Transamine 5 ampul 50 mg/ml, Transamine 10 ampul 100 mg/ml preparatları vardır. Bunlar, ml'de 4 mg olacak şekilde serum fizyolojik ile dilüe edilmekte ve intradermal 0.05 ml, 1 cm aralıklarla melasma alanına insülin enjektörü ile uygulanmaktadır. TA, mikroiğneleme sonrası (roller ya da dermapen ile) topikal olarak da uygulanabilmektedir.

Silymarin, potent bir antioksidan olup, 12 mg/ml krem formu günde 2 defa melasma alanına 12 hafta uygulanmaktadır. Silymarin powder 1.4 g + cetyl alcohol 5 g + stearic acid 3.5 g + Vaseline 14.5 g + tween 80 (7 g) + propylene glycol 8 g, distilled su 41 ml karışım olarak her hafta taze hazırlanmakta.

Glikoik asit peeling, % 50 formu ile 2 hafta ara ile peeling yapılmaktadır.

 20% azeleik asit + 10% resorcinol + 6% fitik asit

2 hafta ara ile 3-4 seans uygulanmakta

TCA peelingler

TCA peeling öncesi 2 hafta anti-bleaching kremler leke ve tüm yüze günde 2 defa kullanılmakta. Ayrıca, sunblocklar tüm yüze sabah 9:00 ve 3 saat ara ile 12:00 ve 15:00'te sürülmekte. Melazmada tedavilerin amacı melanin sentezinin baskılanması ve epidermal dökülmenin arttırılarak epidermal melaninin atılımının sağlanmasıdır. TCA peelingler epidermal melanin eliminasyonunu sağlamakta ancak melanin sentezi üzerine etkileri yoktur. Bu nedenle TCA peeling sonrası melanin sentezinin baskılanması gerekmektedir. Bu amaçla kullanılan ürünler; melanin sentezini önleyenler: tretinoin, traneksamik asit, anti-inflamatuar moleküller. Bunların melasma üzerindeki etkileri azdır çünkü melanin keratinositlere çoktan transfer edilmiştir. Melanin sentezini azaltanlar: azelaik asit, arbutin, hidrokinonlar, kojik asit, licorice ekstresi, resveratrol, oxyresveratrol, polifenoller, vitamin C ve fitik asit. Epidermal turnover'ı arttırarak epidermal melanin eliminasyonu sağlayanlar: arbutin, glabridin, niasinamid, retinoidler, linoleik ve linolenik asitler. TCA melazmada tüm yüze ya da sadece melazma alanına uygulanabilir. Yüz yıkanarak kurulanır. Alkol ve aseton ile dezenfeksiyon ve degreasing yapılır. TCA melazma alanına ilk kat uygulanır. Pembe-beyaz frosting gelişmektedir. Hatta bu frosting melasma çevresine 1 cm taşacak şekilde uygulanmalıdır. Bu ring melasma gelişimini engellemektedir. Eğer bu frosting oluşmadıysa, TCA ikinci kat olarak uygulanmakta. Her kat kuruduktan sonra diğer katlar uygulanmakta. Bazen 3-4 kat gerekebilmektedir. Sonrasında yoğun nemlendirici ve onarıcı maske krem uygulanmakta ve ertesi gün sabahına kadar yüz yıkanmaz. Sonrasında mutlaka melanin yapımını azaltan ya da baskılayan ürünler ve sunblocklar kullanılmalıdır. Seanslar 1-2 hafta ara ile uygulanmakta. Hastaya göre değişmekle birlikte 2-4 seans uygulanmakta. Melasma rekürens gösterebilir. Bu nedenle peeling sonrası prosedür önemlidir. 4 seans TCA sonrası yılda 1-2 kez bu 4 seans tekrarlanabilir.

 

Lentigolarda Kimyasal Peeling

Lentigolar yapısında histolojik olarak epidermal hiperplazi ve melanositlerde sayıca çoğalma vardır. Lentigo epidermal bir problem olarak görülmekle birlikte dermal papillar ile dermise kadar golf sopası gibi uzanmaktadır.

Bu nedenle lentigolarda derin peeling tedavileri gerekmektedir. Lentigolarda fenol ve TCA %43 w/w lokal uygulamalar ile kullanılabilmektedir. TCA sadece lentigolar üzerine spot uygulama şeklinde kullanılabilmektedir. 1 cm'den küçük lentigolar için bu uygulama iyi bir endikasyondur. El üstü, ön kol ve dekolte alanında kullanılmakla birlikte yüz ve boyunda da tercih edilebilmektedir.

Uygulamadan 2 hafta önce hasta lentigolarına anti-bleaching bir krem günde 2 defa kullanmaya başlamaktadır. 2-3 hafta kullanılmaktadır. Bu arada SPF 50 olan bir sunblock kullanımı istenmektedir.

Lentigo üzerindeki deri yıkanır ve durulanır. Alkol ve aseton ile dezenfeksiyon ve degreasing yapılır. %35-45 TCA w/w solüsyon cam ya da seramik kaplara alınmaktadır. Metal kutu kesinlikle kullanılmamalıdır. Pamuk aplikatör ile solüsyon fazlalığı silinerek kaptan alınmaktadır. Pamuk aplikatör dışında enjektör iğne uçları ve kürdan kullanılabilir. Uygulama yapıldıktan sonra kuru bir pamuk aplikatör ile uygulama sonrası sürekli kurulanmalıdır. Beyaz-gri frosting olana kadar aplikasyon tekrarlanmaktadır.

 

Derinin emilim yeteneğine, lezyona ve hastaya bağlı olarak aplikasyon sayısı değişebilir. Ancak hastanın yanma hissetmeye başlaması bir ölçü olabilir. Pamuk aplikatör 1 saniye kısa bir süre lezyon yüzeyi ile temas etmeli ve basınç uygulanmamalıdır. Fostingin griye hatta sarıya dönmesi çok önemlidir. Bu, istenmeyen derinlikte peeling anlamına gelmekte ve bu skar ve sekel ile sonuçlanabilmektedir. Lentigoların TCA emilimi normal deriden daha düşüktür. Bu nedenle aplikasyon normal deriye göre daha fazla uygulanabilir. TCA uygulandığında hemen çevre komşu deri dokulara yayılabilmektedir. Bu da çevre dokularda istenmeyen hasarlara neden olabilmektedir.

Yüzde diğer anatomik alanlara göre daha kolay frosting gelişmektedir. Yüzde lezyonlarda daha az sayıda, hatta 1 aplikasyon gerekirken, kollarda daha fazla aplikasyon yapılmalıdır (4'e kadar olabilir). Tüm yüzde yaygın efelidlerde TCA daha düşük konsantrasyonlarda, 1-2 hafta ara ile 2-4 seans uygulanabilir. Uygulama sonrası yoğun nemlendirici ve onarıcı bir pomad maske şeklinde uygulanır ve 8 saat yıkanması istenmez.