Yüzde estetik cerrahi girişimler günümüzde yüksek teknolojik standartları ve estetik sonuçları ile ilk seçenektir. Ancak estetik cerrahi ile yapılan yüz germe operasyonlarının ağız çevresi, göz çevresi ve yüz orta kısmında yeterli olmadığını görmekteyiz. Bu nedenle blefaroplasti (göz kapağı estetik girişimleri), lazer uygulamaları, botulinum toksin ve dolgu uygulamaları, yağ enjeksiyonları ve yüzün orta kısmına yapılan iplik uygulamaları geliştirilmiştir.

Yüzün ortasında zygomatic kemik (elmacık kemiği) üzerinde göz altı, burun ve nasolabial fold arasında yer alan malar bölge son yıllarda yüz estetiğinin en fazla odaklandığı noktalardan birisi olmuştur. Bu alanda iplik askı uygulamaları diğer yöntemler kadar sık kullanılmaktadır.

Malar alan stabil, dolgun ve yüksek estetik kontura sahiptir. Genç yaşlarda bazı yapısal özellikler ya da yaşlanma ile stabilite bozulmakta, malar alan aşağı ve içe doğru yer değiştirmekte ve konturları bozulmaktadır. Üst malar alandaki yağ dokusunun azalarak aşağı ve içe yer değişimi, üst komşuluğunu oluşturan göz altındaki ağlama oluğu (lachrymal groove) ve göz altındaki katlantıların (suborbital fold) oluşmasına neden olurken, iç sınırını oluşturan nasolabial fold daha derinleşerek katlantıyı daha belirgin hale getirmektedir. Malar alanın doku anatomisine baktığımızda;

Yukarıdaki resimde gösterildiği gibi, malar bölgenin en önemli anatomik yapısı Malar Yağ Dokusu - Malar Fat Pad olduğunu görmekteyiz. Bu yağ dokusu, üstte göz yapıları ve altta submuscular aponeurotic sistem - SMAS ile ligament olarak tanımladığımız bağ dokuları ile sıkı ilişki içerisindedir. Bu ligamentler, malar bölgenin stabilitesini sağlamaktadır. Göz altında yer alan orbicularis oculi kası altında bulunan suborbicularis oculi yağ dokusu - SOOF ve malar fat pad arasında yer almaktadır. Yaşlanma ile tüm bu bağ dokuları zayıfladığı için malar bölgenin stabilitesi bozulmakta malar fat yer çekimi ile aşağı ve içe doğru yer değiştirmektedir.

Göz altında SOOF'a ait destek dokularının azalması ve yer çekimi ile aşağı hareketiyle göz altında ağlama oluğu, göz latı katlantısının belirginleşmesi ve malar bag oluşmaktadır.

Cilt altı yağ dokularının yüz yaşlanmasındaki rolleri tanımlandıkça, yüz gençleştirme uygulamalarında daha önemli bir rol oynamaya başladılar. Yüzde yüzeysel yağ kompartımanları, yaşlanma süreci boyunca yerçekiminin etkisiyle aşağıya doğru yer değiştirerek kayması, yüz konturlarının kaybolmasına, yüzün düzleşmesine ve uzamasına, yüzde estetik olarak olumsuz ve yaşlı ifadeye neden olan katlantıların, kıvrımların ve olukların ortaya çıkmasına neden olmaktadır (göz altı ve yanak olukları, nasolabial oluk, marionette katlantısı, jowl dedromitesi gibi). Yüzün ortasında iplik askı uygulamaları, yüzeysel yağ kompartımanlarını yeniden konumlandırarak yüz gençleştirmede hedefe dönük geliştirilmiş bir tekniktir.

Son yıllarda yüzün yaşlanma mekanizmasına bakış açımız hızla değişti. Yüzün yaşlanma süreci; cilt, yumuşak doku ve kemikteki değişiklikleri içeren çok faktörlü, dinamik ve üç boyutlu bir süreç olarak tanımlanmaya başlandı. Cilt altı yağ dokusu, günümüzde "birleşik bir doku kütlesi" olarak değil, yüzün farklı estetik alanlarında birbirinden ayrı yüzeysel ve derin yerleşimli kompartmanlar olarak tanımlanmaya başlandı. Her yağ kompartımanı, yaşlanma ve yer çekimi kuvvetinden farklı etkilenmektedir. Örneğin, yaşlanma sürecinde derin yağ dokularının volümünde azalma, atrofik gelişirken, yer çekimine bağlı aşağı yer değişimi az yaşanırken, yüzeysel yağ doku volümünde azalma olmadan kendi sınırları içinde daha fazla aşağıya doğru yer değişimi olmaktadır. Bu değişimlerin derin yağ dokularında hacim kaybından, tutucu bağların (retaining ligamentler) zayıflaması, kemik ve fasyal doku desteklerinin azalmasına bağlı olarak yer çekimi kuvveti ile gelişmektedir.

Orta yüzde yaşlanma sürecinde yaşanan estetik olumsuzluklar için günümüzde birçok uygulama tercih edilmektedir. Geleneksel yüz germe cerrahisi ve ip askı teknikleri, yüz yağ kompartımanlarını hedeflemeden cilt ve fasya katmanlarına odaklanmaktadır. Bu uygulamalar yüzün yeniden yapılandırılmasında etkili olsa da orta yüzün özellikle ön kısmında çok az başarı sağlamıştır. Derin yağ kompartımanlarına otolog yağ enjeksiyonları belirli bir ölçüde etkinliğe sahiptir. Son yıllarda tutucu bağları hedefleyen kalsiyum hidroksiapatit, polilaktik asit ve hyaluronik asit içeren dolgular orta yüz için etkin sonuçları ile kullanılmaktadır(daha detaylı bilgi için...). Cilt altı yüzeysel kompartımanlara dolgu enjeksiyonları yüzün ortasında aşırı volüm etkisi yaparak yüzde gülme estetiğini olumsuz etkilemekte, hatta artmış volüm yer çekimi ile yüzün aşağı düşmesini kötüleştirebilir(daha detaylı bilgi için...).

Yüz yumuşak dokularının yer çekimi etkisi ile aşağı doğru yer değişimi, pitozisi vücudun oturur ya da ayakta dik pozisyonda ve sırtüstü yatar pozisyonda çekilecek fotoğraflar ile değerlendirilebilir. Yatar pozisyonda yumuşak dokunun yer çekiminden kurtularak yeniden yerleşimi ve hacmindeki değişimler yüz gençleştirme uygulamalarındaki hedeflere son derece yakındır. Aşağıdaki resimde otururken, yüz orta ön kısmındaki düzleşme, orta yüz hacminde azalma, göz altlarındaki oluklanma, derin nasolabial foldlar, yanak olukları, ağız köşelerinde sarkma, marionette katlantısı ve alt çene sınırındaki jowl deformitesine ait estetik problemler yatarken azalarak kaybolmaktadır. Bu yüz gençleştirmede hasta beklentilerini ve hedeflerimizi göstermektedir.

Yüzeysel yağ kompartımanlarının ve yumuşak dokuların tutucu bağlarının yüzdeki yerleşimi, hareketliliği, yaşlanma ve yerçekimine karşı davranışlarının kapsamlı bir şekilde anlaşılması, yüz gençleştirme uygulamalarını daha spesifik uygulama imkanı sunmaktadır. Yüzde ciltten kemik dokuya kadar 5 temel katmanda yerleşim gösteren yumuşak dokular "tutucu bağlar (retaining ligament, RL)" sistemiyle birbirine bağlanırken, yüzün yumuşak doku katmanlarını alttaki yüz iskeletine ya da fasyalara bağlamaktadır. Tutucu bağlar, çapa noktaları gibi cildi yüzeysel fasya/derin fasya ve yüz iskeletine tanımlanmış anatomik konumlarda tutmaktan ve sabitlemekten sorumludur. Bu bağlar, yüz yumuşak dokularının yer çekimi kuvvetlerine karşı direnmesini sağlayan güçlü lifli bağlantılardır. Bunlar, cilt ve altındaki yağ dokusunda lifli septalar oluşturarak kompartımanlar oluşturmakta. Böylece yüzde estetik stabilite korunurken kişisel ifadeyi de sağlamaktadır. Yüz bağ yapıları, farklı anatomik bölgelerde yumuşak dokunun hareketliliğini kısıtlarken, bu dokuların yerçekimine yanıt olarak nasıl yer değiştireceğini de belirlemektedir. Bu nedenle, yüzün tutucu bağları, yüz yaşlanması ve gençleşmesi kavramlarını anlamakta son derece önemlidir. Tutucu bağların yüz üzerindeki anatomik lokasyonları, sinirler ve kan damarları olan komşulukları nedeniyle de son derece önemlidir. Bu alanlarda damarlar ve sinirler derinden yüzeye doğru hareket ederler. Orta yüzdeki en önemli tutucu bağlar; orbital tutucu bağ (Orbicularis Retaining Ligament, true ligament), malar ligament (Zygomatic Cutaneous Retaining Ligament, ZCL, true), maksillar septum (Buccal maxillary retaining ligament, true ve false), massterik ligament (Masseteric Cutaneous Ligament, false). Orta yüzde en dikkat çekici ligament ZCL'dir. ZCL, levator labii superioris kasının maksillada tutunduğu yerden başlayarak hilal şeklinde zigomatik kemiğin alt kenarı boyunca yüzün dışına doğru uzanmaktadır. Maksilla ve zigomatik kemiklerin periostundan başlayarak yağ ve kas kompartımanını geçerek orta yüzde ciltte dermise doğru uzanan gerçek bir tutucu bağdır. Yüz cilt ve yumuşak dokuların sabitlenmesinde önemli bir rol oynar. 

Yüz dokularını birbirine ve anatomik pozisyonlarına bağlayan tutucu bağların yaşlanmayla birlikte gevşemesi veya bağların tutunduğu kemik ve fasyal yapılardaki değişiklikler bağların yorulmasına, uzamasına neden olmaktadır. Yerçekimi etkisi estetik alanların aşağı doğru yer değiştirmesine neden olurken, yağ kompartımanları yerleşim alanlarında sarkma gibi görünüme neden olmaktadır. Orta yüzde yaşlanmayla birlikte maksillar kemiğin ön ve alt kısımlarındaki aşınmalar, orta yüzün geri çekilmesine yol açarken, zigomatik tutucu bağların kemik desteğini daha da azaltır. Böylece yüz ortasında dokularda aşağı yer değişimi ile sarkmalar oluşurken, göz altında ağlama oluğu, göz altı torbalanmaları, malar bag gibi yanak torbalanmaları ortaya çıkmaktadır. Nasolabial fold gibi katlantılar daha fazla derinleşmektedir. Orta yüzde dokuların sarkması, alt yüzde ağız köşelerini aşağı doğru iterken, marionette çizgilerini derinleştirmekte ve zamanla jowl deformitesini artırmaktadır.

 

Orta yüz orbital, malar ve mandibular tutucu bağlar üzerinden geçen bir hat ile ön ve arka orta yüz olmak üzere iki anatomik alanda değerlendirilmektedir. Ön orta yüzde yüzeysel yağ dokusu nasolabial, medial cheek ve jowl yağ doku kompartımanlarından oluşmaktadır. Bunlar yaşlanma sürecinde yerçekimi etkisi altında aşağı doğru yer değiştirmektedir. Bu süreç yüzde volüm kayıplarına bağlı düzleşmeye, katlantılara (jowl deformitesi gibi) ve oluklanmalara (nasolabial oluk gibi) neden olmaktadır.

 

Ön orta yüzde (malar alan) yüzeysel yağ dokularının iplik askı yöntemleri, malar alana hacim kazandırırken alt yüzde jowl deformitesi gibi alanlarda yağ dokuların sarkmasından kaynaklanan volüm artışını azaltmaktadır. İplik askılama, göz altında oluşan palpebral ödemler ve malar olukları, nasolabial katlantıyı, marionette katlantısını, jowl katlantısını azaltmaktadır.

 

Bu tüm gelişen olumsuzluklar için açık ya da kapalı endoskopik SMAS, supra ve sub-periosteal yüz germe uygulamaları, malar ya da göz altı implant uygulamaları, suborbicularis oculi fat (SOOF) kaldırma gibi estetik cerrahi uygulamalar yapılmakta. Cerrahi olmayan estetik uygulamalar arasında kimyasal peelingler, yağ enjeksiyonları ve dermal dolgu uygulamaları yapılmakta. Son yıllarda bu uygulamalara iplikler ile askı uygulamaları da eklenmiştir. Malar bölgede iplik uygulamalarında iki hedef anatomik doku bulunmakta. Birincisi suborbicularis oculi yağ dokusu (SOOF) ve ikincisi malar yağ dokusudur. Temel amaç bu iki dokunun anatomik yerlerine çekilmesi, askılanması yani kaldırılmasıdır. Bu amaçla birçok yöntem kullanılmakta.

Şakak(temporal) bölgeden uzun ipliklerle SOOF ve Malar yağ dokusunun askılanması 

Bu yöntemde özel uzun iğneler ve iplikler ile şakaktan girilerek malar ve SOOF yağ dokusu ile SMAS'nın yukarıya kaldırılması amaçlanır. Bu uygulama ile yüzün ortasının yukarı kaldırılması sağlanırken, melolabial ve nasolabial fold düzeltilirken, kaş dış kısmının da kaldırılması sağlanmaktadır.

Hastanın uygulama öncesi estetik değerlendirmesi yapılır ve fotoğraflanır. Uygulama öncesi ipliklerin yerleşim ve geçiş alanları cerrahi kalem ile işaretlenir. Uygulama alanına cilt sterilizasyonu yapıldıktan sonra aşağıdaki resimde gösterildiği gibi temporal bölgede 2 kesi alanına ve ipliklerin deriden çıkış noktalarına ve deri altından geçiş hatlarına lokal anestezi yapılır.

Lokal anestezi sonrası şakaklarda saç sınırının 1 cm gerisine 1-3 cm uzunluğunda peritrichial kesi (iyileşme sırasında saç çıkışını korumak için) yapılır. Bu kesi önüne buna paralel ancak yarım ay şeklinde ikinci bir peritrichial kesi yapılarak aradaki deri çıkarılır. Kesi derinliği subperiosteal katmana kadar kanama kontrolünde yapılmaktadır. Daha sonra bu kesi alanından diseksiyon enstrümanları ile kaş dış sınırına kadar deri ve deri altı dokular subperiosteal seviyede SMAS ayrılır-diseksiyon. Bu kesi alanına paralel, bundan 1-2 cm üzerine yine peritrichial ve subperiosteal seviyeye kadar kanama kontrolünde 1-3 cm genişliğinde ikinci bir kesi yapılır. Burada kullanılan iplikler 4-0 prolene ve 3-0 Vicryl ya da PDO ipliklerdir. Prolene kalıcı iken Vicryl ya da PDO 4-6 ayda kaybolmaktadır. Bu iki iplik özel bir iğneye (Keith needle gibi) takılır. İğne, 1. kesi alanından sub-SMAS (superficial musculoaponeurotic system - SMAS tam altından) yani derin fasya üstünde olacak şekilde yerleştirilmektedir. Temporal alanı perios altından geçip gözün dış köşesi olan lateral canthus'un 1 cm dışında seyrederek yukarıda resimde gösterilen 1. noktaya ulaşılır. Buradan malar alanda SOOF ve Malar fat ped içerisinden geçerek nasolabial fold'un 1 cm gerisindeki 3. noktaya ulaşılır. Bu noktadan iğne iplikler ile deriden çıkarılır. Sonra 3. noktadan nasolabial fold'a paralel 1 cm uzandığı 4. noktaya deri altından geçilir ve 4. noktadan deriden yine çıkarılır. Sonra ilk izlenilen hattın tersi yoldan geçilerek 1. noktanın 1 cm dışındaki 2. noktaya ulaşılır ve buradan ilk kesi noktasından çıkarılır.

İpliklerin anatomik kompartımanlardan bu geçişi sırasında yüz sinir ve damarsal yapılar korunmuş olmaktadır.

Şakakta yapılan iki kesi alanında deri altında serbestleştirilir - undermined. 1. Kesi alanından SMAS bu underminde geçirilerek 2. kesi alanında temporal fasyaya gerilerek dikilir. Prolen ve Vicryl/PDO çekilerek birinci kesi alanına da temporal fasyaya dikilir. En son tüm kesi alanları dikişlerle kapatılır. Uygun hastalarda malar alana ve submalar boşluğa dolgu ya da yağ transferi yapılır.

 

Göz altı bölgesinden cerrahi kesiler sonrası kısa ipliklerle SOOF ve Malar yağ dokusunun askılanması 

Bu yöntem ipliklerin yerleştirilme şekli nedeniyle Curl lift olarak tanımlanmaktadır. Bu yöntem sıklıkla göz kapağı estetik uygulamaları sırasında tercih edilmektedir. Yöntemin temeli alt göz kapağında kirpiklere komşu yapılacak bir cilt kesisi ile göz altında anatomik yapılara ulaşarak buradan malar bölgede destek dokuların (SOOF, Malar fat pad vb.) iplikler ile tamamen deri altından geçirilerek göz altı kemiği üzerindeki dokuya - periosta bağlanarak askılanmasıdır.

Hastanın estetik değerlendirmesi ve fotoğraflandırması yapılarak uygulama yapılacak alanda kulanılacak ipliklerin yerleşim planları işaretlenmekte.

Malar bölgede dokuların volüm kaybı, sarkması ve bunun dercesine göre kaç tane ve nerelere iplik uygulanacağına karar verilmektedir. En dışa takılan iplik, malar bölge dışında göz köşesindeki kaz ayaklarını da hedeflemektedir. İplikler, iki tarafı keskin özel bir iğne kullanılarak alt göz kapağına içeriden yapılan kesiden malar bölgeye yerleştirilir; iplikler gerilerek göz altını anatomik olarak sınırlayan orbital kemiğin kenarı üzerinde periosta bağlanır.

En son göz altına açılan kesi dikilir. Bu dikiş alanında minimal bir iz kalmakta, bu da göz altı doğal katlantısı içerisinde az görünür olmaktadır. Uygulamanın tamamı steril koşullarda ve sıklıkla lokal anestezi altında uygulanmaktadır. Eğer hastanın alt göz kapaklarında yağ fıtıklaşmaları varsa, kesi alt göz kapağı içerisinden yapılmakta ancak iplikler yukarıda anlatıldığı gibi yerleştirilmektedir.

Göz altı bölgesinden cerrahi kesi yapılmaksızın kısa ipliklerle SOOF ve Malar yağ dokusunun askılanması

Yüz ortasında yer alan yüzeysel yağ bölmelerinin yeniden konumlandırılması, yüz gençleştirmede minimal invaziv bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Cilt bütünlüğü kesilmeden, dikiş atılmadan lokal anestezi ile özel iğneler ve kalıcı iplikler kullanılarak yapılmaktadır.

İlk olarak orta yüz alanına lokal anestezi yapılır. Yağ bölmelerinin askılanması için 2-0 polyester ya da 3-0 prolen emilmeyen iplikler kullanılır. Orta yüzde ipliklerin yerleşeceği alan ve iplik giriş noktaları belirlenir. 1. giriş noktasından orbital tutucu bağı hedefleyecek şekilde kemik periosteum derinliğinde 2. noktaya, 2. noktadan nasolabial fold yağ kompartımanı içerisinde 3. noktaya, buradan jowl yağ kompartımanı için 4. noktaya, oradan medial yağ kompartımanı içerisinde 5. noktaya ve tekrar 1. noktaya, ilik girişi noktasına ulaşılır. İpliğin deri altında bu yerleşimi için iki ucu sivri iğneler/kateterler kullanılır. 1. noktaya dönüldüğünde yanak ön kısmının istenen yüksekliğe ulaşması için iplik hafifçe çekilerek düğümlenir. Bu işlem hastanın klinik durumuna göre ikinci kez tekrar edilebilir ve uygulama noktaları hastaya göre değiştirilebilir.

Bu uygulama orta yüz alanında hacmi üstte yeniden yapılandırarak genç bir yüz konturunu sağlamaktadır. Uygulamanın doku hasarını minimal düzeyde yapması (minimal invaziv), dikiş ve yara izine neden olmaması, kolay ve hızlı iyileşme süresi sağlayarak hastanın sosyal aktivitelerine hızla dönebilmesi avantajları olarak tanımlanabilir. Kanama, hematom ve sinir yaralanması gibi ciddi komplikasyonlar gelişmemektedir. En iyi sonuçları elde etmek için otolog yağ enjeksiyonları ve dolgular ile birlikte uygulanabilir.

 

Malar yağ dokusunun askılanmasında diğer bir yöntem  

Bu yöntem basitçe zygomatik kemiğin üzerindeki periosteal dokuyu kullanarak iplikler ile malar bölgenin liftini sağlamaktadır. Bu yöntemi anlatmaya başlamadan önce bazı anatomik kavramlardan bahsedelim. Fascial tube; temporal-şakak bölgesinden zygomatik kemik lateralinden yanağa nasolabial folda kadar uzanan buccal fat - Bichat’s fat pad bulunmaktadır. Bunun zygomatik kemik üzerindeki periosteal zara bağlanması malar lifti sağlamaktadır. Bu yapıya facial tüp denilmektedir.

Bu arada, zygomatik alanda yüz sinirlerinin kulak ön kısmından yukarı uzanarak zygomatik kemiği çaprazladığı ve kaşın 1.5 - 2 cm üzerine kadar şakaklara ulaştığını bilmekteyiz. Aşağıdaki resimde zygomatik kemik üzerindeki dikdörtgen alan, bu sinirlerin hasarlanabileceği tehlikeli alandır. Bu alanda malar lift işlemleri yapılmamalıdır.

Bu yöntemde zygomatik alanda dokuların yukarı kaldırılması için deri ve deri altı dokuları altından kullanılan ipliklerin yukarıda sabitlenmesi için zygomatik periosteum, temporoparietal tendon insertion, orbital rim periosteum, temporal line periosteum ve temporal fascia kullanılmaktadır. Zygomatik alanda mobil dokular olarak Bichat’s fat pad-fascial tube, yanak SMAS ve zygomatic SMAS kullanılmaktadır.

Bu yöntemde aşağıdaki resimde gösterildiği gibi hastanın zygomatik kemiği işaretlenir. Bu işaretli alanda kulak tragusundan 3 cm öndeki tehlikeli alan işaretlenir. Bu alanın ön kısmında zygomatik kemik boyunca ilk kullanılacak A noktaları seçilir. A noktaları ipliklerin sabitleneceği noktalardır ve sıklıkla bu amaçla zygoma periosteum, temporoparietal tendon, temporal fascia ya da göz altında orbital periosteum gibi dokular kullanılmaktadır. Bu seçilecek A noktaları değişkendir. Hasta estetik değerlendirmesi ve hastanın yaşına göre buna karar verilmektedir. Genç ve orta yaş dönemindeki hastalarda zygomatik kemik üst sınırında göz dış köşesi-dış canthusuna yakın alanlar en ideal A noktalarıdır. Bu noktadan zygomatik periosteum kolay yakalanabilir. Özellikle malar alanı çok dolgun ve belirgin olmayan ve ağlama oluğu çok belirgin olan genç hastalarda bu uygulama çok iyi estetik sonuçlar vermektedir. Yaşlı hastalarda malar alandaki dokuların daha fazla lifte ihtiyacı olduğu için zygomatik kemik üst sınırında ancak göz dış kantusundan daha uzak noktalar seçilmektedir (tragusa minimum 3 cm uzak olmalıdır). Nasolabial foldun 3 mm dışında ve ona paralel B noktaları belirlenmektedir. B noktaları nasolabial fold boyunca nasolabial açıdan ağız köşesine kadar alanda ve gülme sırasında yanakta oluşan gamazeye - smiling point de işaretlenmektedir (smiling point hasta gülerken işaretlenmekte ya da ağız köşesi-tragus hattını gözün dış köşesi-canthus'tan geçen dik hattın kestiği noktadır).

 

Belirlenen A ve B noktalarına ve ipliklerin geçiş hatlarına lokal anestezi yapılmakta. Sterilizasyon sağlandıktan sonra A noktalarından zygomatik kemik periostundan iplikler özel iğneler ile geçilerek B noktasına malar fat ped ve tüm dokulardan geçilerek ulaşılmakta ve B noktasından deriden çıkılmakta. B noktasından iğne-iplikler tekrar geçilerek daha yüzeysel deri altından girilen A noktasından çıkılarak ipliklerde istenilen doku askılanması sağlanır ve A noktasında periost üstünde iplik bağlanarak sabitlenmekte. Aynı işlemler diğer A-B hatlarında yapılmakta.

Elmacık Kemiklerinin Belirginleştirilmesi için İplik Askı Uygulamaları

Elmacık kemik ve üzerindeki yumuşak dokuların (yüzün genel yapısı ile uyumlu olma koşulu ile) belirgin ve dolgun olması(zygomatic alanın projeksiyonu) yüz estetiği açısından son derece önemlidir. Elmacık kemik alanının iyi projeksiyonu yüze daha genç ve dinamik bir ifade vermektedir. Ameliyasız iplik uygulamaları ile elmacık kemik üzerindeki dokuların projeksiyonu sağlanabilmektedir.

• Elmacık kemik alanının ön kısmında uygulama yapılacak ise; Sıklıkla 2 adet A ve B noktası belirlenmektedir. Uygulama sırasında iplikler ile dokuların sabitlenerek askılanması için A noktası seçilmektedir. A noktası olarak zygomatik kemiğin ön kısmında göz dış köşesi-dış canthustan geçen dik hattın 1 cm altı işaretlenir. B noktası olarak nasolabial açı seçilir.

Bu noktalara ve ipliklerin geçiş hatlarına lokal anestezi yapılır. Sterilizasyon sonrası A noktasından deri ve deri altı dokuları özel iğne ile dik olarak geçilerek zygomatik periosta ulaşılır. İğne periost altında - subperiosteal olarak derin dokuların arasından B noktasına ulaşılır. Bu noktada yüzeye daha dik olarak dokular geçilir ve dik açı ile B noktasından deriden çıkılır. Tekrar B noktasından dik açı ile girilerek A1 noktasına ulaşılır. A1 noktasında deriden çıkılmadan zygomatik periost altından A noktasına ulaşılarak deriden çıkılır. A noktasında elmacık kemiklerine istenilen projeksiyon verilecek şekilde iplikler çekilerek bağlanır.

• Elmacık kemik alanının dış kısmına uygulama yapılacak ise; 

Elmacık kemik üzerinde dokuların askılanmasında ipliklerin fikse edilebilmesi için ilk olarak A noktaları belitlenerek işaretlenir. Kulak ön kısmında saçların oluşturduğu favori ön çizgisinin tam önünde (minimum kulak tragusunun 3 cm ön kısmı) zygomatic ark üzerinde A noktası belirlenir. A noktasının hemen altında A1 noktası, A noktasının önünde zygomatic ark boyunca dış canthus hizasında A' noktası belirlenir. Nasolabial foldun 3 mm gerisinde ve ona paralel olarak B noktaları belirlenir. Smiling point-B1 (ağız köşesi ile tragus arasındaki hattı dış canthustan geçen dik hattın kestiği nokta), B noktası ve nasolabial açıda B2 noktaları belirlenir. Tüm noktalara ve ipliklerin geçiş alanlarına lokal anestezi yapılır. Uygulama alanının sterilizasyonu sonrası 1. iplik için özel iğne ile A noktasında dik açı ile deri ve deri altı dokuları geçilerek zygomatic periosteuma ulaşılır. Bu periostun altından A1 noktasına geçilerek (A1'de deriden çıkılmadan) bu noktadan B1 noktasına doğru derin destek dokuları içerisinde ulaşılır. B1 noktasında deri yüzeyinde çıkılmadan aynı derinlikte iğne B noktasına yönlendirilir ve B noktasından deriye dik olarak dışarı iğne çıkarılır. 2. iplik için özel iğne ile yine A noktasında dik açı ile deri dokuları geçilecek şekilde zygomatic periostuma ulaşılır ancak periostun üzerinde zygomatik ark boyunca göz dış katus hizasında A' noktasına deri altında ilerlenir. Bu noktada (A' noktasından çıkılmadan) iğnenin yönü B2 noktasına olacak şekilde derin dokularda ilerlenir. B2 noktasında deriden çıkılmadan B noktasına iğne yönlendirilerek B noktasından dik olarak çıkılır. Bu noktada 1. ve 2. iplikler elmacık kemiği projeksiyonu istenildiği gibi verilecek şekilde çekilerek bağlanır.

Diğer basit bir yöntem ise A, A1, B1 ve B2 noktalarının belirlenmesidir. Bu alanlar lokal anestezi yapıldıktan sonra alanın sterilizasyonu tamamlanır. A-A1 subperiosteal geçiş sonrası A1'den çıkılmadan B1'e ulaşılarak deriden çıkılır. B1'den B2'ye geçilerek deriden çıkılır ve tekrardan B2'den girilerek derin dokulardan A noktasına ulaşılır. A noktasında iplik gerilerek bağlanır.