Dermatoloji Cildiye Uzmanı Hakan Buzoğlu

: Gösterim: 36218

Derinin üst bölümü olan epidermisin ve dermisin üst kısmının lazer uygulamaları sırasında kontrollü ısı ile uzaklaştırılması "laser resurfacing" cildin yenilenmesi olarak tanımlanmaktadır. Bu süreçte deride kontrollü derinlikte bir inflamasyon-yangı gelişmekte; inflamasyonun iyileşmesi sırasında yeni kolajen, elastin, glikozaminoglikanlar gibi destek dokuların yapılması ile deri onarılmakta ve yeniden yapılandırılmaktadır. Bu ise "laser remodeling" cildin gençleştirilmesi olarak tanımlanmaktadır. Lazerlerin ablatif uygulamalarında klasik ya da fraksiyonel modlarda kullanılmaları sırasında deride yaratılan ısı hasarı dermal duysal sinirlere kadar ulaşmaktadır. Bu nedenle uygulama, yüz gibi çok daha duyarlı alanlarda ağrılıdır. Bu ağrı, hastaya göre değişmekle birlikte orta ve orta hafif üstü olarak tanımlanmaktadır. Cilt yenileme ve gençleştirme uygulamalarında CO2 ve Erbium lazerlerin uygulanması sırasında hastanın ağrı duyusunun çok önemli olduğunu biliyoruz. Lazer uygulamasından hemen sonrasında yapılan hasta görüşmelerinde ilk olumsuz ifadeler ağrıdır. Ağrı, lazer seanslarının 6-8 hafta ara ile tekrarlanacak olmasına rağmen hastaların ciddi bir stres yaşamasına neden olmaktadır. Bu nedenle yüz gibi alanlarda lazer uygulamalarında ağrının olmaması(anestezi) doktor-hasta konforu açısından son derece önemlidir.

Lazer öncesi anestezi iki yöntemle uygulanabilir.

Noninvaziv; deri bütünlüğü bozulmadan yapılan anesteziler; topikal anestezikler, soğuk hava, soğuk kompres ve bunların kombinasyonu ve
İnvaziv; deri bütünlüğü bozularak yapılan anesteziler; lokal anestezi ilaçların enjeksiyonu ile sinir blokajları, tümesent anestezi, sedasyon ya da genel anestezi gibi.

Bu anestezi yöntemlerinden hangisinin seçileceği kararı verilirken aşağıda sıralana birçok faktör göz önünde bulundurulmaktadır.

uygulamanın yapılacağı anatomik alan ve hastanın ağrı ölçüsü,
uygulanacak anestezik ilaç miktarı,
istenen anestezi derinliği,
kullanılacak lokal anestezik krem ve enjeksiyonların güvenlik profilleri ile riskleri,
hastanın genel sağlık durumu ve yaşı,
kullanılan CO2 lazer doz parametreleri..

Noninvaziv Anestezi Yöntemleri

Bu yöntemlerde hastaya enjeksiyon (lokal ya da sistem damar yolu ile) yapılmaz; genel anestezi uygulamasındaki gibi hasta monitörizasyonu ve entübasyonu uygulanmaz. İğne-enjeksiyon istemeyen, enjeksiyon fobisi olan, genel anestezi ve hastane ortamı tercih etmeyen, küçük yaştaki hastalar ve sistemik hastalıkları nedeniyle anestezik ilaçları kullanamadığımız hastalar için ideal yöntemlerdir. Bununla birlikte, noninvaziv anestezi uygulamalarında dikkatli olunmalıdır. Topikal anesteziklerin yetersiz ağrı önleme etkileri, sistemik emilim ile istenmeyen yan etkileri, alerjik reaksiyonlar yapabilme riskleri ya da soğuk anestezi uygulamalarının yetersiz ağrı önleme etkileri ve deride soğuğun neden olabileceği istenmeyen hasarlar gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Lokal anestezik kremler ve soğuğun birlikte kullanımı, lazer uygulamaları sırasında ağrıyı kontrol altında tutarak hasta konforunu önemli ölçüde artırmaktadır.

Lokal Anestezik Krem ve Jeller

Bu ürünleri küçük cerrahi girişimlerde (deri biyopsileri, elektrokoter ve deri küretajları gibi) ve lazer uygulamalarında (epilasyon, dövme silme, damarsal lezyonlar ve lekeler gibi) uzun zamandır kullanmaktayız.

Son yıllarda lokal anesteziklerin etkinliğinin artırılması için farklı yöntemlerle kombine bir şekilde kullanılabilmektedir.

Uygulama alanına ilk olarak yüzeysel ve düşük dozlarda fraksiyonel CO2 lazer uygulanmakta, bunun üzerine lokal anestezik uygulanmaktadır. Anesteziğin deride duysal sinirlere daha rahat ulaşmasını, emilimini ve etkisini artırmaktadır.
Epidermisin en üst tabakası olan ve ilaç emilimini azaltan stratum korneum tabakasının yapışkan bantlar ile kaldırılması,
Lokal anestezikleri uygulamadan önce derinin aseton ve etil alkol ile silinmesi,
Lokal anesteziklerin deriye uygulanması sonrası alanın üzerinin kapatılması
Lokal anestezi öncesi sıcak uygulaması,
Lokal anesteziklerin iyontoforez ile uygulanarak emilimlerinin artırılması,
Lokal anesteziklerin liposomal sistemler içerisinde hazırlanarak deriden emilimlerinin artırılması ve
Anesteziklere adrenalin eklenerek dokuda daha uzun süre kalmasının sağlanması ile anestezi süresinin uzatılması sağlanmaktadır.

Loal anestezik krem-jellerde sıklıkla lidokain kullanılmakta. Bu nedenle bu ürünlerin kullanımında dikkat edilmesi gerekenler;

ürünlerin içeriği ve içeriklerin yüzde oranları çok iyi bilinmelidir.
ürünün uygulma alanında deri bütünlüğünü bozabilecek açık yara, inflamatuar deri hastalığı yada enfeksiyon olmamalıdır.
ürün içeriğine göre değişmekle birlikte 2,000 cm2 den geniş yüzey alanlarına uygulanmamalıdır.

En sık kullanılan ürünlere örnekler;

EMLA (Astra Pharmaceuticals, Westborough, MA, US); su içerisinde yağ emülsiyonu şeklinde hazırlanan bu ürün %2.5 lidokain ve %2.5 prilokain içermektedir. Uygulama sonrasında 60 dakikada 3 mm, 120 dakikada 5 mm derinlikte deride anestezi sağlamaktadır. Oklüzyonla uygulanması etkinliğini artırmaktadır. Uygulama alanı ilk olarak yıkanmaktadır. 10 dakika sıcak kompres uygulanmaktadır. Erişkin bir insanda 30 g'lık ürün, alan üzerine kalın bir tabaka halinde homojen olarak uygulanır ve üzeri streç film ile kapatılır. Uygulama öncesi deri ve lokal anestezik krem silinir. Silinme, anestezik etkinliği azaltmaz. Uygulama sonrası ilk başlangıçta deride solukluk, sonrasında (90 dakika sonra) eritem-kızarıklık gelişmektedir. Bu durum hastayla paylaşılmalıdır. EMLA uygulama alanında temas ürtikeri ve alerjik temas ekzamasına neden olabilmektedir. Bu yan etki, içeriğindeki prilokain'den kaynaklanmaktadır.

LMX4 ve LMX5 (Ferndale Laboratories, Ferndale, MI); içeriğinde prilokain yoktur ve sırasıyla %4 ve %5 lidokain içermektedir. Ürün hazırlanırken emilimin artırılması için liposomal sistem kullanılmıştır. EMLA kadar etkili olduğu düşünülmektedir.
Topicaine® (ESBA Laboratories, Jupiter, FL); su bazlı olan bu ürün %4 ve %5 lidokain içeren jel formundadır. Ağrının azaltılmasında EMLA ve LMX kadar etkilidir. Ancak uygulama sonrası anestezi başlama süresi 15-30 dakika kadar daha kısadır.
Lidoderm® (Endo Pharmaceuticals, Chadds Ford, PA); %5'lik lidokain içeren hazır yapışkanlı yamalardır.
S-Cain Patch® (Zars, Inc., Salt Lake City, UT); içerisinde eşit miktarda 70 mg lidokain ve tetrakain bulunmaktadır. Hazır yapışkanlı yamalar-patch şeklindedir. Patentli 40 derece ısı sağlaması ile 14 saate kadar anestezi sağlamaktadır. Eritem ve ödem gibi uygulama alanında yan etkiler bildirilmiştir.
BLT; %20 benzokain, %6 lidokain ve %4 tetrakain içeren krem bazlı bir üründür.
TAC; %0.5 tetrakain, 1:200 adrenalin ve %11.8 kokain içeren krem bazlı bir üründür.
Uzak Doğu kökenli J-Cain, MJCaine, Neocain gibi ürünlerdir.

Ülkemizde bu amaçla kullanılabilecek ürünler:

EMLA ,
Anestol krem; %5'lik lidokain içermektedir.
LMX 4 krem; %4 lidokain içeren krem formundadır.
Locanest %10 sprey; her pafta 10 mg lidokain içeren sprey formudur.

Lokal anestezik kullanım protokolünden önce hastalar genel sağlık durumları, kalp-damar hastalıkları ve karaciğer problemleri (sitokrom P450 enzim eksikliği gibi) yönünden değerlendirilmelidir. Lokal anestezide krem-jel kullanılsa bile gelişebilecek yan etkiler konusunda dikkatli olunmalıdır. Lidokain içeren lokal anesteziklerde yan etkiler safhalar halinde gözlenmektedir. Başlangıçta, ilk fazda, hastada kulak çınlaması, ağızda metalik tat ve ağız çevresinde uyuşma hissi olmaktadır. Merkezi sinir sistemi toksisitesinden dolayı hastada uyuşukluk veya sersemlik görülebilir; hasta endişeli, heyecanlı ve fazla konuşkan hale gelebilir. Bu noktada hastaya uygulanan topikal anestezik, deri yüzeyinden silinerek ve yıkanarak uzaklaştırılmalıdır. İlerleyen ikinci fazda hastada kasılmalar ile nöbetler görülmektedir. Üçüncü fazda solunum ve dolaşım sisteminin çökmesi ile koma gelişmektedir. Lokal anestezikler içerisindeki pirolokain methemoglobinemi yapabilmektedir (eritrositlerdeki demiri okside ederek). Bu hastada siyanozis, nefes alma zorluğu, kalp çarpıntısı ve baş ağrısı gelişmektedir.

Soğuk ile Anestezi

Derinin soğutularak ağrının azaltılması, dermatolojik bazı işlemlerde ve lazer epilasyonda kullanılmaktadır. Lazer uygulamaları sırasında deri yüzeyinden soğuk uygulaması, ağrıyı azaltırken epidermisi soğutarak lazer hasarından da korumaktadır. Bu, özellikle yüksek enerjide lazer kullanıldığı ve epidermisin korunması gereken durumlarda önemlidir. Soğuk uygulaması ayrıca lazer uygulaması sonrası eritem, purpura gibi deri altı kanamaları hatta vezikül oluşması riskini azaltmaktadır.

Lazer uygulamalarında soğuk iki şekilde uygulanmaktadır:

Deri teması ile soğuk uygulaması; soğuk su, buz ya da buz paketlerinin uygulanması, soğuk metal ya da soğutulan lazer uçlarının uygulanması gibi.

Deri teması olmaksızın soğuk uygulaması; lazer uygulaması öncesi ve sırasında soğuk hava ya da soğutucu gazların deri ile temassız uygulanmasıdır. En sık tercih edilen soğuk hava uygulamasıdır. Bunlar lazer sistemlerine monte edilerek uygulama öncesi, sırasında ve sonrasında uygulama alanında ağrının kontrolünü sağlamaktadır.

İnvaziv Anestezi Yöntemleri

Yukarıda tanımlanan noninvaziv anestezi yöntemleri, çok derin ve yüksek enerji kullanılan lazer uygulamalarında yeterli olmamaktadır. Bu durumlarda enjeksiyon anestezisi ve genel anestezi gibi invaziv yöntemler kullanılmaktadır.

Enjeksiyon Anestezisi

Anestezik ilaçların;

spesifik bir siniri bloke etmek amacıyla belli anatomik alanlara (sinir blokajı) ya da
tüm alana yayılan (infiltratif ya da tümesent) enjeksiyonudur.

Enjeksiyon sırasında iğne kullanılması ve iğnenin hastada neden olduğu gerginlik en olumsuz yönüdür.

Sinir blokajı, infiltratif-tümesent anestezi uygulamasına göre dokuda daha derin uygulanmaktadır. Sinirler sıklıkla damarsal yapılar ile anatomik ortak komşuluklar gösterdiği için enjeksiyon öncesi enjektör pistonu geri çekilerek negatif aspirasyon ile iğnenin damar içerisinde olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Anestezikler, sinir blokajında 0,5-3 ml miktarlarda uygulama alanına yavaş enjekte edilmelidir.

Anestezi sıklıkla 5-10 dakika sonra başlamakta; büyük çaplı sinirlerde bu süre uzayabilmektedir.

Enjeksiyon anestezisinde sıklıkla lidokain, bikarbonatla tamponlanmış lidokain ya da lidokain + adrenalin kombinasyonu kullanılmaktadır.

Lidokain ile lokal anestezi süresi ortalama 75 dakikadır. Bir diğer lokal anestezik olan bupivakain de bu süre lidokain'e göre 4-8 kat daha uzundur. Bu nedenle uygulama sonrası ağrının kontrolü için lidokain ve bupivakain eşit oranlarda karıştırılarak kullanılabilmektedir.

Tüm yüzeyde enjeksiyon anestezisinde lidokain kaynaklı toksisite yan etkisinin en aza indirilmesi için sinir blokaj anestezisi ve tümesent anestezi birlikte kullanılmaktadır.

Sinir Blokajı

Sinir blokajı, anestezik maddenin sinire hasar vermeden sinirin tam yanına enjeksiyonudur. Deneyimli uzman doktor tarafından yapıldığında istenmeyen yan etkilerin ve komplikasyon gelişme riskinin bulunmamaktadır. Bu istenmeyen yan etkiler nöropraksi (sinir iletiminin kesintiye uğramasından dolayı motor ve duyunun işlevlerinin geçici kaybolmasıdır; 8-24 saat sürebilmektedir), vasovagal senkop (bayılma) ve uygulama alanında ödemdir.

Yüz ve boyun duyusal sinirler, trigeminal sinir (beşinci kranial sinir) ve yüzeyel boyun-servikal pleksusu oluşturan C2-C4 servikal sinir kökleri tarafından sağlanır. Yüzde sinir blokajında trigeminal sinirin dallarının yüzde dağılım alanlarına dermatom enjeksiyonu yapılmaktadır.

Beşinci kranial sinir, yüzün hem duyusal hem de kas motor fonksiyonlarını taşır. Trigeminal gangliondan (semilunar, Gasserian ganglion) üç duysal sinir çıkmaktadır.

Oftalmik sinirin (V1) duysal dalları;

frontal sinir; supraorbital ve supratrochlear sinirler birlikte frontal sinir olarak tanımlanmakta. Supraorbital sinir saçlı deri ve alının ön yüzünün duysal siniridir. Supratrochlear sinir ise yine saçlı deri, alının ön yüzü, üst göz kapağı, burun kökü, sırtı ve üst yan kısmının duysal siniridir.
Infratrochlear sinir; üst göz kapağının iç kısmı, burunda burun kökü, sırtı ve üst yan kısmının duysal siniridir.
lakrimal sinir; üst göz kapağının dış kısmı ve konjuktivanın duysal siniridir.
anterior ethmoidal sinir; burun sırtının alt kısmı, burun ucu duysal siniridir.

Maksiller sinirin (V2) yüzde duysal dalları;

infraorbital sinir; göz altında infraorbital foramenden yüze çıkan duysal sinirdir. Alt göz kapağı, üst dudağı, burnun yan duvarları, burun kanatları, columellanın duysal siniridir.
zygomaticotemporal sinir; zygomatik kemiğin frontal kemik ile birleşme alanından çıkmakta. Şakak ön kısmının duysal siniridir.
zygomaticofacial sinir; zygomatik kemiğin 1/3 ön kısmında foremenden yüze çıkmakta ve yanağın duysal sinirdir.

Mandibular sinir (V3) yüzde duysal dalları;

mental sinir; çene ön kısmında mental foremenden yüze çıkan duysal sinirler alt dudak ve çenenin duyusunu taşımakta.
auriculotemporal sinir; kulak(tragus, helix, dış kulak kanalının dış kısmı ve kulak zarı), kulak ön kımsı ve şakağın duysal siniridir.
buccal sinir; ağız içi yanak mukozası ve yanağın yüzeysel duysal siniri.
lingual sinir; dilin 2/3 ön kısmı ve ağız tabanı duysal siniridir.

Bu duyusal sinirler, yüze çıkış noktalarından anestezikler ile bloke edilebilir. Aşağıdaki resimde görüldüğü gibi oftalmik, maksiller ve mandibular sinirler, yüzde göz-pupilla ile aynı hat üzerinde yer almaktadır.

Duysal sinirlerin anestezik enjeksiyonları için;

supraorbital ve supratrochlear alanda sinir blokajı; göz çukurunun üst kısmını oluşturan supraorbital kemik çıkıntısının 1/3 iç kısmından supraorbital ve supratrochlear duysal sinirler çıkmakta. Bu iki dal tüm alın, üst göz kapağı medial kısmı ve burun kökünün duysal sinirleridir. Bu iki sinire sinir blokajı yapılmakta.

Enjeksiyon noktası olarak, yetişkinlerde yüz orta hattında glabelladan kaş arası 27 mm dışında orbital rimi geçmeyecek şekilde, 25-gauge intradermal iğne ile 0,5-1 ml anestezik solüsyon uygulanır (uygulama sırasında damar komşulukları nedeniyle aspirasyon testi sonrası). Supraorbital rimde uygulama noktası, çoğu hastada gözbebeği ile yaklaşık olarak aynı düzlemde yer alır. Bu uygulama, supraorbital sinir blokajı sağlar. İğne deriden çıkmadan, iğne yönü orta hatta 0,5 cm ilerlenerek bu alana 0,5 ml lokal anestezik uygulanır. Bu uygulama, supratrochlear sinir blokajı sağlamaktadır. Enjeksiyondan sonra anestezik solüsyonun yayılması ve kanama kontrolü için sıkı bir basınç uygulanır.

infraorbital sinir blokajı; Maksiller sinir, terminal dalı infraorbital foremene ulaştığında infraorbital sinir adını almaktadır. Bu foramen, hemen hemen pupilla hattında alt göz kemiği sınırının 1 cm altında yer almaktadır. Bu sinir, yüzün orta iç kısmında göz altına, burun yanına ve üst dudaklara duyusal dallar vermektedir. Bu sinirin anestezik sinir blokajı, üst dudak, alt göz kapağı, burun kenarı ve yanakların orta ve iç kısmının anestezisini sağlamaktadır.

Bu sinirin anestezikler ile blokajında iki farklı teknik kullanılmaktadır: ağız içinden ve ağız dışından olmak üzere.

Ağız içinde uygulamada, 1. premolar ve köpek dişi hizasında ağız içerisindeki mukozaya lidokain-benzokain içeren jel ya da spreyler pamuk aplikatörler ile uygulanır. 1-5 dakika sonra iğne öncesi hafif anestezi sağlanır. 25-27 gauge iğne ile bu noktadan mukozaya girilir. Diğer elin işaret parmağı infraorbital foramen üzerine yerleştirilir. İğne bu noktaya doğru ilerletilirken, deri üzerindeki işaret parmak ile iğne ucu kontrol edilir. İnfraorbital alana ulaşılır; negatif aspirasyondan sonra 1-3 ml lokal anestezik uygulanır. Bu arada, üst dudağın tam anestezisi için üst dudak mukozasından frenulum'a 0.5 ml anestezik uygulanabilir.

Ağız dışından ise hasta göz pupillası ile burun kanadının kesişim hattından deriden girilerek infraorbital alana ulaşılarak negatif aspirasyondan sonra 1-3 ml lokal anestezik uygulanır. Uygulama sonrasında hafif basınç uygulanarak anestezinin yayılması sağlanırken hematom gelişmesi önlenmektedir.

mental sinir blokajı; mandibular sinirin en büyük dalı olan mantal sinir çenede mental foremendan çıkarak çene, alt dudak ve alt ön dişlerin duyu sinirini almakta.

Bu sinirin anestezikler ile blokajında iki farklı teknik kullanılmaktadır; ağız içinden ve ağız dışından olmak üzere.

Ağız içinde uygulamada; alt dudak iç kısmından alt 1. premolar diş hizasında mukozaya lidokain-benzokain içeren jel ya da spreyler pamuk aplikatörler ile uygulanır. 1-5 dakika sonra iğne öncesi hafif anestezi sağlanır. Bu mukozadan 25-27 gauge iğne girilerek foramenin hemen dışına negatif aspirasyondan sonra 1-3 ml lokal anestezik uygulanır. Bu arada alt dudağın tam anestezisi için alt dudak mukozasından frenulum'a 0.5 ml anestezik uygulanabilir.

Ağız dışından uygulama için pupilla orta hattının mendibula ile kesişme noktasının 1 cm yukarısına, 1. premolar diş hizasına, 25-27 gauge iğne ile deriden geçilerek mental sinir alanına ulaşılır. Negatif aspirasyondan sonra 1-3 ml lokal anestezik uygulanır. Uygulama sonrasında hafif basınç uygulanarak anestezinin yayılması sağlanırken hematom gelişmesi önlenmiş olmaktadır.

Bu ana sinirler dışında aşağıda tanımlanan diğer sinirlerde lokal anestezi enjeksiyonu ile bloke edilmekte;

temporal dal; zygomatik ve frontal kemiklerin birleşme yerinin hemen arkasında yer almakta. Bu noktadan 0.5 ml lidokain ile sinir blokajı yapılmakta.
malar dal; zygomatik kemiğin üçde biri ön kısmında foremenden çıkmakta. Bu noktaya 0,5 ml lidokain ile sinir blokajı yapılmakta.
auriculo-temporal dal; kulak ön kısmı ve şakak duysal sinir blokajı için kulak memesi ön kısmından 0,5-1 ml lidokain uygulanmakta.
nasal dal; infratrochlear ve infraorbital sinir blokajları sonrasında burun tam sinir blokajı için burun üstündeki nasal sinirde bloke edilmekte.

Sinir blokajları, uzman ve deneyimli bir doktor tarafından uygulandığında son derece başarılı ve yan etkisiz bir anestezi sağlamaktadır. Bu uygulamalarda yukarıda tanımlanan sinirlerin aynı anatomik alanlarda benzer isimlerde damarsal komşuluklarının olduğu unutulmamalıdır. Enjeksiyonun damar içerisine yapılmaması için sık sık negatif basınç kontrolleri yapılmalıdır. Uygulama sırasında damar hasarı, uygulama alanında ekimoz ve hematom gibi doku altı kanamalara neden olabilmektedir.

Diğer bir yan etkisi sinir hasarıdır. Enjeksiyon sinir komşuluğuna yapılmalı, böylece sinirin hasarlanması önlenmelidir. Uygulama sırasında hastanın aniden duysal sinir alanı boyunca yayılan bir yanma ve ağrı ifadesi, sinir hasarı riskini gösterebilir.

İnfiltrasyon-tümesent anestezi

Tümesent anestezide serum fizyolojik ya da Ringer laktat ile dilüe edilen lidokain yüksek volümlerde deri yağ dokusuna enjekte edilmektedir. Tümesent anestezi solüsyonunda sodyum bikarbonat ve adrenalin bulunmaktadır. Enjeksiyonun der altı yağ dokusuna uygulanması daha az ağrılıdır. Tümesent anestezi lokal sinir blokajları ile kombine edilebilir.

Sinir blokajları genel olarak yüzün ortasında tam anestezi için yeterli olurken, yüzün çevresinde tümesent anestezi kullanılmaktadır.

Yüzde lazer cilt gençleştirme ve yenileme uygulamalarında örnek anestezi protokolleri

1. Protokol

Lazerlerin tüm yüzde hafif ve orta enerji parametreler ile kullanıldığı durumlarda ve hasta ağrı toleransı yüksek ise bu protokol tercih edilebilir. Sıklıkla lazer uygulamalarından 30 dakika önce uygulanmakta.

hastanın yüzü aseton ve/veya etil alkol ile silinir.
tüm yüze lokal anestezik uygulanır(EMLA yada J-Cain gibi)
hastaya 500 mg parasetamol içeren tabletler ve 5-10 mg diazepam içeren kapsüller ağız yolu verilir.
Intramusküler-IM 30-60 mg ketorolak içeren ampul yapılır.
Soğuk hava desteği ile lazer uygulanır.

2. Protokol

Lazerlerin tüm yüzde orta ve yüksek enerji parametreler ile kullanıldığı durumlarda ve hasta ağrı toleransı çok düşük ise bu protokol tercih edilebilir.

hastanın yüzü aseton ve/veya etil alkol ile silinir.
hastanın yüzünde uygulama yapılacak alanlar işaretlenir.
tüm yüze lokal anestezik uygulanır(EMLA yada J-Cain gibi) ve 30-45 dakika beklenir.
hastaya 500 mg parasetamol içeren tabletler ve 5-10 mg diazepam içeren kapsüller ağız yolu ile yarım saat öncesinde verilir.
Mandibular köşeye 0.5 ml lokal anestezi uygulandıktan sonra özel infiltrasyon kanülleri ile şakak saç sınırı, şakak, kulak ön kısmı, manbular sınır(jaw line) ve çeneye infltrasyon kanüleri ile her bir yüz tarafı için 25-30 ml tümsenet anestezi uygulanmakta. Tümesent anestezi için % 0,2 lidokain + 1:100000 adrenalin + serum fizyolojik kullanılmakta. 20 dakika sonra uygulama alanında anestezi sağlanmakta. Özellile aşağıdaki resimde mavi daire ile işaretli alana tümesent anestezi iyi uygulanmalıdır.

Supraorbital, supratrochlear, infraobital ve mental sinir alanlarına sinir blokajı uygulanmata. Bunun için % 1-2 lik lidokain + 1:100.000 adrenalin her bir alana 1-2 ml uygulanmakta.

Bazı hastalarda alında bir kaş dış kısmından infiltrasyon kanülü ile girerek kaş arasına(glabella) ulaşılarak kaş altına tümesent anestezi yapılabiir. Tümesent anestezi için % 0,2 lidokain + 1:100000 adrenalin + serum fizyolojik kullanılmakta. 20 dakika sonra uygulama alanında supraorbital, supratrochlear ve infratrochear sinir blokajı yapılmakta bu tüm alının anestezisini sağlamakta.

Üst ve alt göz kapakları için göz dış kısmından girilerek üst ve alt göz kapaklarına tümesent anestezi yapılmakta. Tümesent anestezi için % 0,2 lidokain + 1:100000 adrenalin + serum fizyolojik kullanılmakta. 20 dakika sonra uygulama alanında anestezi sağlanmakta.

Burun anestezisi için;
- anterior ethmoidal sinirin burun dalının sinir blokajı için aşağıdaki resimde mavi ile işaretli alana(burun sırtında nasal kemik ile kıkırdağın birleşme alanı) 0.5-1 ml % 1-2 lik lidokain enjekte edilmekte.
- tüm burun anestezisi için infiltrasyon anestezisi yapılmakta. Bunun için aşağıdaki resimde sarı ile işaretli burun kanatlarının yüz ile birleşim köşesinden infiltrasyon kanülü ile girilerek göz iç kısmına ve kolumellaya doğru tümesent anestezi uygulanır. Tümesent anestezi için % 0,2 lidokain + 1:100000 adrenalin + serum fizyolojik kullanılmakta. 20 dakika sonra uygulama alanında anestezi sağlanmakta.