Psöriyazis; genetik yatkınlık ve çevresel tetikleyicilerin etkileşimi sonucu gelişen, kronik ve immün aracılı inflamatuar bir hastalıktır. Tırnak tutulumu, psöriyatik hastaların yaklaşık %50’sini yaşamları boyunca etkilemekte olup psöriyatik artrit ile güçlü bir korelasyon sergilemektedir. Tırnak ünitesinde tutulan bölgeye göre klinik görünüm değişir:

• Tırnak Yatağı Tutulumu: "Yağ damlası" (oil drop) renk değişikliği, kıymık (splinter) hemorajiler, subungual hiperkeratoz ve onikoliz ile karakterizedir.

• Tırnak Matrisi Tutulumu: Piting (çukurlaşma), lökonişi, lunulada eritem ve tırnak plağında ufalanma (crumbling) şeklinde prezante olur.

Hastaların %25’inde görülen Koebner Fenomeni nedeniyle, travmatik manikür/pedikür veya cerrahi girişimler sonrası tırnak psöriyazisinin tetiklenebildiği bildirilmiştir.

Metotreksat (MTX), dihidrofolat redüktaz enzimini rekabetçi olarak inhibe ederek DNA sentezini bozar ve epitelyal hiperplaziyi sınırlar. Bu mekanizmasıyla 1972'den beri psöriyazis tedavisinde altın standartlardan biri kabul edilmektedir. İntralezyonel enjeksiyonların ağrılı olması nedeniyle, fraksiyonel CO2 lazerin oluşturduğu Mikrotermal Tedavi Bölgeleri (MTZ) üzerinden uygulanan transungual MTX emilimi, hasta konforunu ve tedavi uyumunu artıran yenilikçi bir yaklaşımdır.

Uygulama Protokolü:

Ağrı eşiği düşük hastalarda lazerden bir saat önce topikal anestezik kremler kullanılabilir. Fraksiyonel CO2 lazer; 4,006 ms (darbe süresi), 180,2 mJ/cm2 enerji ve 0,5 mm nokta aralığı parametreleri ile tırnak yüzeyine uygulanır. İşlem sonrası tırnak yüzeyi serum fizyolojik ile temizlenerek ablatif doku artıkları uzaklaştırılır. Hemen ardından:

1. 25 mg/ml MTX hazır enjektörden her tırnak için 0,1 ml (2,5 mg) damlatılır. Emiliş için her damla sonrası 3-5 dakika beklenir.

2. Ardından kalsipotriol (0,05 mg/g) ve betametazon (0,5 mg/g) içeren kombinasyon kremler parmak ucu kadar uygulanır.

3. Tam emilimi sağlamak için tırnaklara 30 dakika boyunca oklüzyon (plastik bant veya eldiven ile kapatma) uygulanır.

Tedavi protokolü, toplamda 3-4 seans olacak şekilde 2 haftada bir tekrarlanır.

Bu tedavi protokolü ile sadece 8 haftalık bir süre içinde tırnak klinik belirtilerinde %81 oranında bir iyileşme gözlenmektedir. Fraksiyonel CO2 lazer, topikal ajanların tırnak plağından emilimini (transungual penetrasyon) belirgin şekilde artırmakta ve tedavi süresini kısaltmaktadır. Lazer sonrası uygulanan her iki topikal rejimin (MTX veya Kalsipotriol/Betametazon) klinik yanıtlarının birbirine yakın ve yüksek düzeyde etkili olduğu saptanmıştır.

Tedavi seansları sonunda, psöriyazis kaynaklı farklı morfolojik belirtiler değerlendirildiğinde; bu protokolün özellikle pitting (çukurlaşma) ve oil spot (yağ damlası) bulgularında dramatik bir düzelme sağladığı görülmüştür. Buna karşın, tırnak çizgilenmesi ve subungual (tırnak altı) hiperkeratoz gibi belirtilerde iyileşme oranları daha sınırlı kalmaktadır. Özellikle tırnak yatağının derinlerini etkileyen subungual hiperkeratoz varlığında, lazer seanslarına ek olarak günlük topikal ilaç kullanımının 12 haftaya tamamlanması önerilmektedir.

Protokol sonrası yan etki profili incelendiğinde; hastaların %50'sinde sadece bir gün süren hafif ağrı, %25'inde ise seans sırasında oluşan ve kısa sürede kendiliğinden duran fraksiyonel MTZ (mikro-kanal) odaklı sızıntı şeklinde kanamalar gözlenmektedir. Ayrıca, topikal MTX uygulanan tırnaklarda görülen sarımsı renk değişikliği geçicidir ve genellikle 2 gün içinde tamamen kaybolmaktadır.

%15-18 oranında su içeriğine sahip olan tırnak ünitesi, 10.600 nm dalga boyundaki fraksiyonel CO2 lazer ışınımı için ideal bir hedef dokudur. Yapılan klinik çalışmalarda; 50 mJ ile 200 mJ arasındaki enerji seviyelerinde, 2-10 ms darbe süreleri ve çift pas (2 stack) parametreleri kullanılarak lazerin tırnak plağındaki penetrasyon derinliği analiz edilmiştir.

Fraksiyonel CO2 lazer, tırnak plağında 200 ila 400 mikron çapında, homojen boyut ve şekle sahip Mikrotermal Tedavi Bölgeleri (MTZ) oluşturmaktadır. Tırnak plağı içindeki penetrasyon derinliği, uygulanan enerji miktarına bağlı olarak 150-450 mikron arasında değişkenlik gösterir.

Bu mikro-kanallar, topikal ajanların doğrudan tırnak yatağına ve matrisine ulaşmasını sağlayarak bariyer etkisini minimize eder. Güncel veriler, optimum parametrelerle uygulanan tek seanslık fraksiyonel CO2 lazerin, topikal ilaç emilimini 42. güne kadar 3-4 kat artırdığını kanıtlamıştır. Bu bulgulardan hareketle, yöntemin özellikle onikomikoz (tırnak mantarı) tedavisinde bir "ön tedavi" (pre-treatment) protokolü olarak kullanılması gerektiği öngörülmektedir. Tek başına topikal antifungal kullanımıyla elde edilen başarı oranları %50 seviyelerindeyken, fraksiyonel CO2 lazer ile kombine edilen tedavilerde bu oran %71'e yükselmektedir.