Cilt altı yağ dokularının yüz yaşlanmasındaki rolleri tanımlandıkça, yüz estetik problemlerini anlamada ve yüz gençleştirme uygulamalarında daha önemli bir rol oynamaya başladılar. Yüzde yüzeysel yağ kompartımanları, yaşlanma süreci boyunca yerçekiminin etkisiyle aşağıya doğru yer değiştirerek kayması, yüz konturlarının kaybolmasına, yüzün düzleşmesine ve uzamasına, yüzde estetik olarak olumsuz ve yaşlı ifadeye neden olan katlantıların, kıvrımların ve olukların ortaya çıkmasına neden olmaktadır (göz altı ve yanak olukları, nasolabial oluk, marionette katlantısı, jowl dedromitesi gibi). Yüzün yaşlanma süreci; cilt, yumuşak doku ve kemikteki değişiklikleri içeren çok faktörlü, dinamik ve üç boyutlu bir süreç olarak tanımlanmaya başlandı. Cilt altı yağ dokusu, günümüzde "birleşik bir doku kütlesi" olarak değil, yüzün farklı estetik alanlarında birbirinden ayrı yüzeysel ve derin yerleşimli kompartmanlar olarak tanımlanmaya başlandı. Her yağ kompartımanı, yaşlanma ve yer çekimi kuvvetinden farklı etkilenmektedir. Örneğin, yaşlanma sürecinde derin yağ dokularının volümünde azalma, atrofik gelişirken, yer çekimine bağlı aşağı yer değişimi az yaşanırken, yüzeysel yağ doku volümünde azalma olmadan kendi sınırları içinde daha fazla aşağıya doğru yer değişimi olmaktadır. Bu değişimlerin derin yağ dokularında hacim kaybından, tutucu bağların (retaining ligamentler) zayıflaması, kemik ve fasyal doku desteklerinin azalmasına bağlı olarak yer çekimi kuvveti ile gelişmektedir. 

Yüzeysel yağ kompartımanlarının ve yumuşak dokuların tutucu bağlarının yüzdeki yerleşimi, hareketliliği, yaşlanma ve yerçekimine karşı davranışlarının kapsamlı bir şekilde anlaşılması, yüz gençleştirme uygulamalarını daha spesifik uygulama imkanı sunmaktadır. Yüzde ciltten kemik dokuya kadar 5 temel katmanda yerleşim gösteren yumuşak dokular "tutucu bağlar (retaining ligament, RL)" sistemiyle birbirine bağlanırken, yüzün yumuşak doku katmanlarını alttaki yüz iskeletine ya da fasyalara bağlamaktadır. Tutucu bağlar, çapa noktaları gibi cildi yüzeysel fasya/derin fasya ve yüz iskeletine tanımlanmış anatomik konumlarda tutmaktan ve sabitlemekten sorumludur. Bu bağlar, yüz yumuşak dokularının yer çekimi kuvvetlerine karşı direnmesini sağlayan güçlü lifli bağlantılardır. Bunlar, cilt ve altındaki yağ dokusunda lifli septalar oluşturarak kompartımanlar oluşturmakta. Böylece yüzde estetik stabilite korunurken kişisel ifadeyi de sağlamaktadır. Yüz bağ yapıları, farklı anatomik bölgelerde yumuşak dokunun hareketliliğini kısıtlarken, bu dokuların yerçekimine yanıt olarak nasıl yer değiştireceğini de belirlemektedir. Bu nedenle, yüzün tutucu bağları, yüz yaşlanması ve gençleşmesi kavramlarını anlamakta son derece önemlidir. Tutucu bağların yüz üzerindeki anatomik lokasyonları, sinirler ve kan damarları olan komşulukları nedeniyle de son derece önemlidir. Bu alanlarda damarlar ve sinirler derinden yüzeye doğru hareket ederler. Orta yüzdeki en önemli tutucu bağlar; orbital tutucu bağ (Orbicularis Retaining Ligament, true ligament), malar ligament (Zygomatic Cutaneous Retaining Ligament, ZCL, true), maksillar septum (Buccal maxillary retaining ligament, true ve false), massterik ligament (Masseteric Cutaneous Ligament, false). Orta yüzde en dikkat çekici ligament ZCL'dir. ZCL, levator labii superioris kasının maksillada tutunduğu yerden başlayarak hilal şeklinde zigomatik kemiğin alt kenarı boyunca yüzün dışına doğru uzanmaktadır. Maksilla ve zigomatik kemiklerin periostundan başlayarak yağ ve kas kompartımanını geçerek orta yüzde ciltte dermise doğru uzanan gerçek bir tutucu bağdır. Yüz cilt ve yumuşak dokuların sabitlenmesinde önemli bir rol oynar. 

Yüz dokularını birbirine ve anatomik pozisyonlarına bağlayan tutucu bağların yaşlanmayla birlikte gevşemesi veya bağların tutunduğu kemik ve fasyal yapılardaki değişiklikler bağların yorulmasına, uzamasına neden olmaktadır. Yerçekimi etkisi estetik alanların aşağı doğru yer değiştirmesine neden olurken, yağ kompartımanları yerleşim alanlarında sarkma gibi görünüme neden olmaktadır. Orta yüzde yaşlanmayla birlikte maksillar kemiğin ön ve alt kısımlarındaki aşınmalar, orta yüzün geri çekilmesine yol açarken, zigomatik tutucu bağların kemik desteğini daha da azaltır. Böylece yüz ortasında dokularda aşağı yer değişimi ile sarkmalar oluşurken, göz altında ağlama oluğu, göz altı torbalanmaları, malar bag gibi yanak torbalanmaları ortaya çıkmaktadır. Nasolabial fold gibi katlantılar daha fazla derinleşmektedir. Orta yüzde dokuların sarkması, alt yüzde ağız köşelerini aşağı doğru iterken, marionette çizgilerini derinleştirmekte ve zamanla jowl deformitesini artırmaktadır.

 

Yüzde yaşlanmaya bağlı ya da yapısal özelliklerden dolayı erken yaşlarda ilk olumsuz değişimler göz altlarında başlamakta. Göz altlarında hatta yanak üst kısmına uzanan katlantılar, çizgiler, yer yer doku çökmeleri, şişlikler, koyu halkalar gelişmekte. Göz altı ve yanak üstü alanındaki katlantı ve çizgilenmeler daha önceki yazımızda anlatılmaya çalışıldı.(daha detaylı bilgi için ...). Alt göz kapağında şişlikler "palpebral bag" olarak tanımlanmakta. Bu başlık altındaki şişlikler; orbicularis roll, alt göz kapağında yağ fıtıkları (orbital fat prolapse), fluid bag'dir. Göz altı-yanak geçişindeki şişlikler ise "malar bag" başlığında tanımlanmakta. Bu gruptaki şişlikler ise; malar ödem, malar mound, malar festoon'dur. Her iki gruptaki şişlikler tek başlarına ya da kombine olarak görülebilmektedir. Hatta sağ ve solda farklı klinik şiddetlerde ve asimetrik olarak görülebilmektedir.

Bu tanımlar maalesef sıklıkla birbirleriyle karıştırılmakta. Ancak ortaya çıktıkları anatomik alanlar, gelişim nedenleri ve yapılması gereken tedaviler oldukça farklıdır.

Alt göz kapağı ve göz altı-yanak geçiş alanındaki şişlikleri detaylandırmadan önce bu alanın anatomik yapılarını kısaca hatırlayalım. Alt göz kapağındaki doku katmanları sırasıyla deri, deri altı yağ dokusu, gözü çevreleyen orbicularis kası, orbital septum ve göz altı yağ dokusudur. Göz altı yağ dokusu ile orbital septum arasında doğal bir anatomik boşluk oluşmakta ve bu boşluk "preseptal space" olarak tanımlanmaktadır. Alt göz kapağı şişlikleri - palpebral bag, bu boşluğun genişlemesi ile ortaya çıkmaktadır. Bu genişlemeden bu anatomik yapılar sorumludur.

Göz altı-yanak geçişindeki doku katmanları sırasıyla; deri, deri altı yağ dokusu, malar yağ dokusu, suborbicularis oculi yağ dokusu - SOOF yüzeysel katmanı, malar septum, SOOF derin katmanı, periosteal yağ dokusu, periost ve kemik dokusudur. Periosteal yağ dokusu ile SOOF arasında doğal bir anatomik boşluk oluşmakta ve bu boşluk "prezygomatic space - PZS" olarak tanımlanmaktadır. PZS'nin üst sınırını "orbicularis retaining ligament - ORL", alt sınırını "zygomaticocutaneous ligament - ZCL" belirlemektedir. ORL, orbital rimden başlayarak orbicularis oculi kasını geçerek deride dermiste (alt göz kapağı-yanak bileşkesinde) sonlanmaktadır. Bu bileşkende içten dışa doğru ağlama oluğu katlantısı - tear trough ve palpebromalar katlantıyı tanımlar. ZCL ise yanakta yüz mimik kaslarının (zygomaticus major and minor, levator labii superioris) başlangıç alanından kaynaklanarak yanak ortasında deride dermise kadar uzanmaktadır. Bu ligament yanak orta katlantısını tanımlar. Malar septum, bu iki ligament arasında SOOF içerisinde yukarıdan aşağıya uzanmaktadır. Göz altı-yanak geçişindeki şişlikler - malar bag, PZS boşluğunun genişlemesi ile ortaya çıkmaktadır. Bunda PZS'nin tüm anatomik komşuluklarını oluşturan yapılar sorumludur.

 

 

Alt Göz Kapağında Şişlikler-Palpebral Bag

Orbicularis roll

Alt göz kapağında orbicularis kasının belirgin olmasından kaynaklanan bir şişliğin-rulo varlığı için tanımlanır ve kozmetik bir problemdir. Orbicularis roll sıklıkla 'orbicularis hipertrofisi' olarak tanımlanır. Ancak günümüze kadar bu kasın hipertrofisi ile ilgili histolojik olarak bir kanıt bulunmamaktadır. Bu şişlik, orbicularis kasının aktivitesi sırasında (göz kapağının sıkılarak kapatılması, gülümseme gibi yüz ifadelerinde) daha belirgin olmaktadır. Genç yaşlarda göz altı şişliklerinde bu kasın belirginliği tek başına olabilir. Gülümseme-gülme sırasında belirginleşirken, gözün açıklığında dikey yüksekliğinde azalmaya neden olabilir.

Yaşla birlikte bu şişlik altında dinamik ve statik göz altı çizgileri belirginleşmektedir.

Bu estetik kaygının azalması için bu alana botulinum toksin kullanılabilir.

Orbital fat prolapse, alt göz kapağı yağ fıtıkları

Göz altlarında bulunan ve derin yerleşimli göz altı yağ yastıklarının (iç, orta ve dış olmak üzere 3 adettir) belirgin olarak dışa doğru yer değişimi göz kapağı yağ fıtıkları olarak tanımlanır. Bunlar erken yaşta görülebildiği gibi, ileri yaşlarda daha belirginleşmektedir. Bunlar tam göz altı-yanak geçiş sınırının üstündeki (orbital rim ile sınırlı) alanda görülmektedir. Bu yağ fıtıkları, gözler yukarı bakarken daha belirginleşirken, aşağı bakışta görünümleri azalmaktadır. Göz küreleri üzerinde bası uygulandığında, bu yağ fıtıkları daha belirgin hale gelmektedir.

Bu estetik problemlerde alt göz kapağı estetik cerrahisi - blefaroplasti ve fıtıklaşma gösteren yağların cerrahi olarak alınması uygulamaları yapılabilir. Erken yaşlarda bu yağların orbital septum ve oküler kasının zayıf ve yetersiz olduğu alanlardan dışa çıkması ile ortaya çıkabilmektedir. Bu kişilerde blefaroplasti planlanırken mutlaka göz küresinin yüzle yapılanması iyi değerlendirilmelidir. Korneadan geçen dikey alan ile yanakların ilişkisinde; yanaklar bu planda geride ise göz altı torbalanması daha belirgin görünecektir. Yanağın bu planda daha geride olduğu durumlarda blefaroplastide alt göz kapağından deri çıkarılması optimum düzeyde yapılmalıdır. Göz iç kımsında yapısal ya da yaşla birlikte ağlama oluğu - Tear trough deformitesi gelişmektedir. Bunun oluşmasında kemik doku (yaşla maxilla kemiğinin hipoplazisi), deri altı yağ dokusunun ve derinin incelmesi, yanağın aşağı ve içe düşmesi gibi patolojiler rol oynamaktadır. Blefaroplasti sırasında göz altı yağ dokusunun aşırı alınması (korunmaması) bu oluklanmayı artırabilir. Bu nedenle son yıllarda bu yağların alınması yerine bunların yeniden konumlandırılması cerrahi girişimleri yapılmaktadır.

Göz Altlarında Ödem, Fluid bag

Yerleşim alanı ve görsel olarak orbitalis fat prolapsusuna benzemekte. Ancak gelişimi tamamen deri altında ödemden kaynaklanmakta. Alt göz kapağı katlantısından başlamakta ancak aşağı orbital rim sınırını taşabilmekte. Yağ fıtıklanmaları yaş ile birlikte artarken fluid bag görünümü gün içerisinde bile değişebilmektedir. Yukarı ve aşağı bakışta görünümü değişmez. Bu olumsuz estetik görünüm sabah saatlerinde, kadınlarda menstrüel dönemde, alerjik durumlarda, tuzlu beslenme alışkanlıklarında artmaktadır. Fluid bag sıvı tutulmasından kaynaklanan ödem kaynaklıdır ve tedavisi zordur. Bu olgularda blefaroplasti etkisizdir ve cerrahi sırasında lenfatik dolaşımının bozulması nedeniyle görünüm daha da kötüleşebilir.

 

Göz Altı-Yanak Geçiş Alanındaki Şişlikler, Malar Bag

Malar Bag; Malar Mound ve Festoon

Malar Mound; alt göz kapağı-yanak geçişinde, elmacık kemiği üst sınırında, yumuşak doku şişmesi şeklinde kendini göstermekte. Bu şişkinliği yapısal olarak deri, deri altı yağ dokusu ve orbikülaris kası oluşturmakta. Malar mound doğuştan görülebilir; hatta bu kişilerde aile öyküsü de görülmektedir. Malar mound, suborbicularis yağ dokusunun (SOOF) malar ligament üzerinde orbicularis kası içerisinden geçerek deri altında belirginleşmesi ile ortaya çıkmakta. İleri yaşlarda sıklıkla 50 yaş sonrasında görülmekte. Festoon deformitesinde yer çekimi çok belirgin olarak etkili olurken, malar mound oluşumunda yer çekiminin etkisi minimaldir.

Malar Festoons; yine alt göz kapağı-yanak geçişinde, elmacık kemiği üst sınırında, aşağıda yanağa doğru, göz iç ve dış köşesi arasında bir hamak-çelenk gibi uzanan şişlik şeklinde kendini göstermekte. Bu şişliği yapısal olarak sarkmış deri, orbicularis kası, fıtıklaşmış ya da aşağıya doğru yer değiştirmiş yağ dokusu ve ödem oluşturmaktadır. Festoonlar, malar mound'dan farklı olarak ileri yaşlılarda görülmektedir. Festoon, orbicularis kas ve derin fasyal dokuları arasındaki bağların gevşekliği ile orbicularis kasının aşağı hamak-çelenk şeklinde sarkması ile ortaya çıkmaktadır.

Malar mound, yaşla birlikte deri elastikiyetinin kaybı ile festoon'a dönüşebilmektedir. Festoon deformitesinde ödematöz yapı, deri ve orbicularis oculi kası üzerinde deformitenin olumsuz ilerlemesinde rol oynamaktadır. Orbicularis oculi kasının tonusu, bu alandaki lenfatik dolaşım için son derece önemlidir. Kasın tonusu zamanla azaldıkça lenfatik ödem daha fazla artmaktadır. Bu nedenle festoon deformitesinde orbicularis kasa yapılacak estetik cerrahi uygulamaları ve botulinum toksin uygulaması, bu deformiteyi daha fazla artırabilmektedir. Bunun dışında tuzlu beslenme, sistemik ödematöz hastalıklar (kronik böbrek hastalıkları, alerji ya da karaciğer sirozları gibi) ve bazı ilaçların kullanımı bu deformiteyi artırabilmektedir.

Malar festoon ancak malar septuma yapılacak müdahaleler ile düzeltilebilmektedir. Bunun için yanakta yumuşak doku, malar fat ped, suborbicularis oculi fat ve malar septumun lift'i yapılmalıdır. Bu hastalarda ayrıca malar alanın belirginliği ve konveksitesi sağlanmalıdır. Bu alanda artmış yağ dokusu ve ödem için liposakşın düşünülebilir; ancak bu yaklaşım orbicularis kasındaki problemi çözmemektedir. Fraksiyonel lazer ile yapılan cilt gençleştirme uygulamaları, malar mound ve alt göz kapağı derisinde faydalı olabileceği gösterilmiştir. Ancak yumuşak dokunun yer değiştirme ve azalmalarını düzeltmez (lokal ödem ve yağ dokusu üzerinde etkileri?) ancak kollajen stimülasyonu ve yumuşak dokuda sıkılaştırma yolu ile hafif malar mound olgularında düzelme sağlayabilir.

Deri altı-orbicularis kas üstü yağ dokusu; doğumsal-ailesel olarak fazla olabilirken, orbicularis kas altındaki suborbicularis yağ dokusu artışı ve içerisinde gelişebilecek ödem zamanla yaşlanma ile gelişmektedir. Her ikisi de normal yüz hareketleri sırasında nispeten istikrarlı olarak görünümlerine karşın, özellikle gülümseme ile görünümleri kötüleşebilir. Her iki şişlik, gözün yukarı ve aşağı bakması sırasında değişmez. Hastanın gözlerini kısması istendiğinde festoon görünümü hafifleyebilir. Bu festoon'un klinik değerlendirilmesinde orbicularis kasın laksisitesinin değerlendirilmesi de son derece önemlidir.

Her ikiside göz altı-yanak geçişinde göz iç kısmından hafif başlayarak belirginleşmekte, yanağa kadar uzanırlar, göz dış kımsında yine hafifleyerek uzanırlar. 

 

Malar Ödem

Alt göz kapağı-yanak geçiş sınırında bu alanın hemen özerinde görülen ve değişken bir ödem ile kendisini gösteren şişlikler bu başlıkta tanımlanmaktadır. Alt göz kapağındaki ödem çok benzer. Sıklıkla tuzlu yiyeceklerin kullanımı ile ve sabahları daha belirgin olmaktadır. Üzerinde hafif düzensizlikler, mavimsi-mor renk değişimi olabilmektedir. Kalp, böbrek, karaciğer yetmezlikleri, alerji, göz kapağı estetik operasyonları, botoks ya da dolgu uygulamaları sonrası oluşabilir.

Malar Bag Tedaviler 

Noninvaziv ve miniinvaziv tedaviler

Bu uygulamalar daha konservatif ve ameliyatsız müdahalelerdir. Faydaları değişken olmakla birlikte hafif veya orta dereceli malar ödemde başlangıç tedavi seçeneği olarak kullanılırken göz altı torbaları ve festoon kullanımı sonuçları sınırlıdır. Ayrıca cerrahi tedaviler sonrasında olumlu yararları ile destek amaçlı kullanılabilir.

• Kinesio bantlar; Kinesio bantlar hafif festoonlarda vektöral yönde kulanıldığında etkili olmakta. Bu bantların 3 ay geceleri kullanımı istenmekte. İleri düzeyde festoonlarda etkinliği yok yada çok sınırlı. 

• Tetrasiklin ve doksikilin enjeksiyonu; Tetrasiklin orbicularis kası ile derin fasya arasına enjekte edilmektedir. Sıklıkla festoon kullanılmaktadır. Doksiklin ise festoon ve malar ödemde tercih edilmektedir (uygulama alanında iskemi, nekroz, sinir paralizisi, kalıcı ağrı ve ödeme neden olabileceği için dikkatli olunmalıdır). Tetrasiklin ve doksisiklin antibiyotikleri antimikrobiyal ailesindendir. Ancak bu etkileri dışında uygulandığı dokuda birçok etkinlikleri de görülmüştür. Örneğin, fibroblast hücre proliferasyonunu uyarması (bu da doku yenilenmesini sağlamaktadır). Ayrıca dokuda matrix metalloproteinazı baskılayarak kolajen ve fibrin birikimini sağlamaktadır. Doksisiklin ise sklerozis yapmaktadır. Bu nedenle ödemlerde kullanılmaktadır. 200 mg tetrasiklin HCl USP steril ortamda 20 ml luer enjektör içerisine yerleştirilmektedir. Sonrasında 10 ml steril SF eklenerek çalkalanmaktadır. 0.22-μm filtreden geçirme ya da santrifüj sonrası 1 ml'lik enjektörlere alınmaktadır. Böylece % 2'lik tetrasiklin elde edilmektedir. Final solüsyon pH 2.1-2.3 olmaktadır. Hazırlandıktan sonra 2 saat bekletilebilir (ışıktan korunmalıdır). 1 ml tüberkülin enjektörü ve 30-gauge needle ile festoon içerisine çoklu planlarda uygulama yapılmaktadır. Her bir festoon alanına ortalama 0.24 ml (0.1–0.75 ml) enjekte edilmektedir. Tetrasiklin enjeksiyonu uygulama alanında orta düzeyde geçici bir ağrı ve ekimoz yapmaktadır (hipoosmolar ve asidik yapısından kaynaklanmaktadır). Bu etkileri birkaç dakikada kaybolmaktadır. Enjeksiyon alanlarında birkaç mm çapında eritem gelişmektedir. Bu 2-3 gün sürmektedir.

• Hyaluronidaz enjeksiyonu; Hyaluronidaz, β 1,4-N-asetilglukozamin bağlarını hidrolize ederek hyaluronik asit (HA) yapısını bozan bir enzimdir. İnsanlarda altı hyaluronidaz tanımlanmıştır (HYAL-1, -2, -3, -4, HYALP1 ve PH-200). Hyaluronidazın ticari formülasyonları; sığırdan elde edilen (sığır testis hyaluronidazı; örneğin Hylase Dessau®, Riemser Pharma GmbH, Greifswald, Almanya) veya koçtan elde edilen (koç testis hyaluronidaz; örneğin Vitrase®, Bausch & Lomb, Rochester, NY, ABD). Lokal anesteziye hyaluronidaz eklenmesi ile ilacın dokuda difüzyonunu daha güvenli ve etkili bir şekilde artırılmaktadır. Bunun dışında HA içeren dolgu uygulamalarında gelişen Tyndall etkisi, aşırı dolgu uygulaması, yanlış alan uygulaması, granulom gelişimi ve damar içi uygulamalara bağlı komplikasyonlarda HA yok edilmesi için kullanılmaktadır. Hyaluronidaz, HA dışında kalsiyum hidroksilapatit ya da poly-L-laktik asit içeren dolguların kullanımı sonrasında da kullanılmaktadır. Malar ödem ve malar moundlarda hyaluronidaz enjeksiyonları kullanılmaktadır. 150 IU hyaluronidaz (Hylase Dessau®) 1.0 ml SF ile çözülür ve her ödem alanına mikro damla tekniği ile 0.2-0.5 ml uygulanır (Hylase Dessau® 20 IU'dan 75 IU'ya kadar). Uygulama 32 G iğne ile direkt ödem içerisine yapılmaktadır. Klinik etkinlik, tek seansın ardından bile uygulamadan hemen sonra çok hızlı başlamaktadır. Küçük volümlerde haftalık uygulama, aşırı konkav bir görüntü oluşmasını önleyecektir.

• Deoksikolik asit enjeksiyonu; Deoxycholic asit (Kybella Allergan, Irvine, CA) malar bölgelerde kullanılmakta. Özellikle doğuştan malar bölge olgularında ve malar bölgede deri altı orbicularis kası üstü supraorbicularis yağ dokusu artışı düşünüldüğünde. Kybella; 20 mg/2 mL formu malar bölge alanına 2 noktaya 0.1-0.15 cc enjekte edilmektedir. 4 hafta ara ile 1-2 seans uygulanmaktadır.

• Hyaluronik asit dolgu enjeksiyonu; Malar bag hastalarında HA dolgular özel teknikler ile hacim restorasyonu amaçlı kullanılmakta. Bu alanda optimal bir volüm restorasyonu için yüzde 2 hat belirlenir. Birincisi, gözün dış köşesi ile ağız köşesi arasında çizilmekte, A çizgisi. İkincisi, kulakta midtragus ile burun kanadının üst noktası arasında çizilmekte, B noktası. Bu iki çizginin kesişim noktası - AB son derece önem kazanmaktadır. Bu noktanın göz iç kısmından tear trough deformitesi yer almakta (sarı çizgi). Bu noktadan elmacık kemiği üst sınırından dışarı konkav bir eğim (mavi çizgi) dış orbital rimden gelen hata (kesik sarı çizgi) kadar uzanmakta. AB noktasından zygomatik kemiğin arka-alt sınırına, C noktası bir hat çizilir (yeşil). Üstte sarı ve mavi çizginin oluşturduğu konkav hatta paralel, aşağıda C'den geçen (yanağın en volümetrik alanı) bir hat çizilir (siyah çizgi).

  .

Bu yaratılan alan içerisinde yüzeysel yerleşimli malar fat ve daha derin yerleşimli suborbicularis oculi fat (SOOF) bulunmaktadır..

HA dolgu uygulamasına ilk olarak bu alanda bulunan derin yerleşimli yağ dokusu - suborbicularis oculi fat (SOOF) uygulaması ile başlanır. Yeşil hattın C noktasından (hemen hemen yanak orta noktası) 25 gauge kanül ile girilerek orbital rimin 4 cm altına derin olarak bolus tarzında 1-3 noktadan uygulama yapılır. Daha sonra aynı noktadan aynı kanülle SOOF dış alanına 1-3 noktada bolus tarzında dolgu yapılır.

 

SOOF yağ dokusunun iç ve dış kısmına derin olarak yapılan bu uygulama, bu alanda uygun bir lift etkisi sağlamaktadır. Ancak buna rağmen, malar mound hemen altında malar katlantı hâlâ devam edebilmektedir. Bunun için yine C noktasından girilerek malar fat dokusuna daha yüzeysel olarak HA dolgu uygulaması yapılmaktadır. Bu uygulama yine kanül ile fan şeklinde retrograde teknikle uygulanmaktadır. Sonrasında hafif masaj uygulanmaktadır.

Sonuç olarak, bu alan yapılan HA dolgu uygulaması göz altı-yanak geçişini orijinal konumuna geri kazandırırken, zygomatik alanın sarkık görünümünü giderir ve elmacık kemiklerinin konveks yapısını tekrar kazandırır. Bu uygulamalarda özellikle dış SOOF alanına yapılan uygulamalarda yüz konturunun korunması önemlidir. Yüz yapıları dar olan kişiler bu bölümde hacim genişlemesinden olumlu geri dönüşler almakta.

• Fraksiyonel CO2 lazer ve % 15 TCAA birlikte kullanımı; malar mound ve festoon için fraksiyonel CO2 lazer + % 15 TCAA birlikte kullanılmakta. Uygulama sonrası 2 hafta hastanın 500 mg Vit C ampul (Redox C 500 mg ampul) 500 ml SF içerisine hazırlanmakta. Bununla göz altı hafif silindikten sonra günde 4-6 kez kompresler yapılmakta ve üzerine penthanol pomadlar kullanılmakta. 2-4 hafta sonra uygulama tekrarlanmakta. TCAA göz altı pigmentasyonunda da etkili olmaktadır. Aşağıdaki hastada üst ve alt göz kapak derisinde fazlalık nedeniyle blefaroplasti yapılarak malar bag için fraksiyonel CO2 lazer ve TCAA uygulanmıştır.

• İplikler ile yüz askı uygulamaları; yüz orta-üst alanında göz alt dış ve malar yağ dokusunun lift uygulaması iplikler ile yapılabilir. Aşağıdaki resimde görüldüğü gibi şakak alanında saçlı deriden 4 cm geride, 3-4 cm eninde kafa derisinde kesi açılarak bu kesiden yüz orta alanına özel iğneler ile girilerek malar fat ve göz dış köşesine özel iğneler ile girilerek bu dokular yukarı askılanabilir. Daha detaylı bilgi için...

İnvaziv tedaviler

Bu uygulamalar daha agresfi ve ameliyat gibi müdahalelerdir. Faydaları değişken olmakla birlikte orta ve ileri dereceli göz altı torbaları ve festoon kullanılmaktadır.

• Mikroliposuction; Bu alanda özellikle ödem ve yağ dokusu birikimi problemlerinde 2.3-3.0mm kanüller ile mikroliposakşın yapılabilir.
• Blefaroplasti; Gelişmiş göz kapağı estetik cerrahisi-Blepharoplasti; hafif klinik fromdaki malar mound ve ödemler ile hafif festoonlar için kullanılabilmekte. Alt göz kapağı blefearoplastisi sırasında dokusal pitozis(MS ve ZCL) askıya alarak düzeltilebileceği gibi göz altlarında deri fazlalığıda cerrahi olarak alınmakta.
• Dokuların Cerrahi Olarak Direkt Çıkarılması; İleri yaş gurubunda ve klinik olarak ileri festoon olgularında düşünülür.