Dermatologlar olarak tedavi seçimlerinde öncelikle deri bütünlüğünün korunmasının gerekliliğine inanıyoruz. Ancak dermatolojik ve estetik uygulamalarda cerrahi, elektrokoter, küretaj, dermabrazyon, kriyoterapi, fotodinamik tedaviler, özel deri lezyonlarına kemoterapötik ve diğer ilaçların enjeksiyonu gibi girişimsel uygulamalar yapmak zorunda kaldığımız birçok klinik durum bulunmaktadır.

• Melanom dışı cilt kanserlerinde birçok cerrahi olmayan tedavi yöntemi kullanmaktayız. Ancak cerrahi tedaviler ile karşılaştırıldığında, cerrahinin halen altın standart olduğunu görmekteyiz.
• Elektrokoter ve küretajları küçük ve agresif olmayan birçok benign deri tümöründe tedavi olarak tercih etmekteyiz. Melanom dışı derinin malign tümörlerinde kullanılabilirler ancak bunların küçük boyutlarda, iyi tanımlanmış tümörler olması istenmektedir. Bu tedavi seçimlerinde nüks oranlarının düşük olması oldukça önemlidir. Özellikle embriyonik füzyon düzlemleri olan vücut orta hattında (göz medial canthi, nazolabial kıvrımlar ve nazal alae gibi) elektrokoter-küretaj sonrası skar gelişimi riski ve nükseden tümörün geç fark edilmesi riskleri nedeniyle cerrahi tercih edilmelidir.
• Radyoterapiler, deri kanserlerinde cerrahi tedavilerin desteklenmesi için öncesinde ve sonrasında kullanılabilir. Ancak tek başlarına etkinliklerinin yeterli olmadığını biliyoruz. Ayrıca radyoterapilerin, nörofibromatozis gibi genetik hastalıklarda benign nörofibromlarda malign dejenerasyon riskini artırabilecekleri unutulmamalıdır.
• Fotodinamik tedaviler (PDT), topikal ya da sistemik verilen ilaçlar sonrası yapılan fototerapilerdir. SCC ve BCC gibi malign deri tümörlerinde kullanılmaktadır ancak daha çok bu kanserlerin in situ (daha başlangıç kliniklerinde) ve yüzeysel olanlarında tercih edilmektedir. Son yıllarda bu tür deri kanserlerinde kriyoterapi, küretaj sonrası PDT kullanılarak etkinlikleri artırılmaktadır.
• SCC ve BCC gibi malign deri tümörlerinde topikal ya da lezyon içerisinde enjeksiyon şeklinde imiquimod ve 5-fluorouracil kullanılmaktadır. Ancak klinik cevap bu kanserlerin in situ (daha başlangıç klinik evrelerinde) ve yüzeysel olanlarında iyi alınmaktadır. Lokal olarak gelişmiş veya metastatik melanom dışı deri kanserlerinde vismodegib ve sonidegib gibi hedgehog inhibitörleri kullanılmıştır. Tek başlarına yeterli olmadıkları, ancak cerrahi ile kombine edilmeleri gerektiği görülmektedir.
• Akne skar, keloid ve hipertrofik skarlarda seçkin tedavi olarak lazerlerin ön plana çıkması...

• Cilt yenileme-gençleştirme, dövme silinmesi, derinin damarsal yapılarındaki tedavilerde lazerlerin geniş kullanım alanları...

Girişimsel Dermatolojik Uygulamalar Öncesi

Dermatolojide yukarıda tanımlanan girişimsel uygulamalarda maksimum cevabın alınması ve gelişebilecek komplikasyonların en aza indirilmesi için yapılması gerekenleri aşağıda sıralamaya çalıştık.

 

Hastanın Alerjik Durumu, Hastalıkları ve Kullandığı İlaçlar

Girişimsel uygulamalar öncesi hastanın alerjik geçmişi ve durumu çok iyi sorgulanmalıdır: Girişim sırasında ve sonrasında kullanılacak anestezik ilaçlar, lateks, antiseptikler, yara pansuman malzemeleri, sistemik ya da topikal antibiyotikler gibi.

Hastanın girişim öncesi genel sağlık durumu, hastalıkları ve kullandığı ilaçlar konusunda detaylı bilgi alınmalıdır. Örneğin, yaşlı hastalarda iyi huylu esansiyel titremeler, kol-bacak kasılmaları, kramplar ve kas-iskelet sistemi sorunları olabilir. Hastanın hipertansiyonu girişim için engel olmamakla birlikte, uygulama sırasında kanama gelişim riskini ve girişim süresini hafifçe artırabilir. Ancak $180/110\text{mm}\text{Hg}$ üzerinde ve 1 saatten fazla süren tansiyon değerleri varlığında girişimin ertelenmesi gerekmektedir.

Gebelikte ertelenemeyecek deri kanserlerinde (malign melanom gibi) cerrahi girişimler yapılması gerekebilmektedir. Bu durumlarda annenin ve bebeğin dolaşım-oksijen desteği verilmiş özel pozisyonlarda ve hastane koşullarında cerrahi uygulamalar yapılabilir. Gebelikte girişimsel uygulamalarda kullanılan klorheksidin ve alkol güvenilir antiseptiklerdir. İyot ise fetal hipotiroidizm ile bildirilen ilişkiler nedeniyle kullanılmaz. Heksaklorofen ise teratojen olması nedeniyle tercih edilmemelidir. Gebelikte lokal olarak uygulanan küçük dozlarda lidokain ve epinefrin güvenilir kabul edilmektedir; sadece uygulamanın damar içi (intravasküler) uygulanmaması koşuluyla.

Antikoagülan Kullanımının Değerlendirilmesi

Antikoagülanlar (kanın pıhtılaşmasını önleyen/azaltan ilaçlar), hasta tarafından kullanımı, süreleri ve dozları iyi sorgulanmalıdır.

Hastanın kullanmış olabileceği antikoagülanlar:

• Bir doktor tarafından reçete edilebilen antikoagülanlar: Clopidogrel, ticlopidine, dabigatran, warfarin, LMWH, rivaroxaban, argatroban, apixaban ve edoxaban gibi.

• Bir doktor tarafından önerilen ya da hastanın kendi başına aldığı antikoagülanlar: Aspirin ve NSAID (Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar).

• Bazı besinler ya da katkı maddeleri: Balık yağları, sarımsak, tarçın, ginkgo, ginseng, papatya, meyan kökü, ada çayı gibi özetleyebiliriz.

Bunların kullanılması, girişimsel uygulamalarda operasyonlar sırasında ve sonrasında kanama gelişme riskini artırır. Bu nedenle uygulama öncesi gerekli sürelerde bunların kesilmesi, hasta ve bunların kullanım kararını veren doktor ile görüşülmelidir.

Uygulama Öncesi ve Sonrası Enfeksiyonlara Karşı Korunma

Dermatolojik girişimlerde bakteriyemi ve sepsis gelişim riski oldukça düşüktür. Bu nedenle uygulamalar öncesi koruyucu antibiyotik kullanımı özel durumlar gerektirmektedir. Bunlar:

• Girişimin yapılacağı alanın yüksek enfeksiyon riski ve mukozal alanlar.

• Hastanın endokardit, yapay kalp kapakları olanlar, kalpte pacemaker ve internal defibrillatörü olanlar.

Son yıllarda diğer kalp hastalıkları olanlar ve eklem-kemik protezi kullananlarda uygulama öncesi koruyucu antibiyotiklerin kullanımının çok gerekli olmadığı düşünülmektedir.

Ayrıca, son araştırmalar büyük deri greftleri uygulamaları ve diz altı bölgesinde deri girişimlerinde antibiyotik profilaksisinin gerekli olduğunu göstermektedir.

Aşağıdaki özel durumlarda hastanın durumuna ve yapılacak uygulamaya göre değerlendirme ile uygulama öncesi ve sonrasında antibiyotikler kullanılabilir:

• Hastanın atopik dermatit gibi bakteri kolonizasyon riski var ise.

• Hasta sigara içiyor ise.

• Hastada diyabet ve immün sistem baskılanması gibi sağlık problemleri var ise.

Antibiyotiklerin riskli hastalarda operasyondan 120 dakika önce verilmesi gerektiği, hatta uygulama sonrası koruyucu antibiyotik kullanımının gerekmediği ileri sürülmektedir (gereksiz antibiyotik kullanımı ve antibiyotiklere direnç gelişim riski nedeniyle).

Girişimsel Dermatolojik Uygulamalar Sırasında

Dermatolojide girişimsel uygulamalar sırasında yapılması gerekenleri aşağıda sıralamaya çalıştık.

Uygulama Alanının Hazırlanması

Uygulama alanının hazırlığı derken antiseptik kullanımından bahsedilmektedir. Bunların seçiminde antiseptik etkinin maksimum olarak başladığı süre, etkisinin ne kadar sürdüğü, etki spektrumu, yan etkiler ve toksisitesi iyi bilinmelidir.

Deri antiseptiği olarak sıklıkla izopropil alkol, povidon iyot ve klorheksidin glukonat kullanılmaktadır.

Alkol, bunlar arasında en hızlı etki gösterenidir ve gram negatif ve pozitif bakteriler, virüsler, mantarlara karşı etkili iken mantar sporlarına karşı etkinliği bulunmamaktadır. Ayrıca etki süresinin kısa olması olumsuz özelliklerinden biridir. Elektrokoter ve lazer kullanımında deri yüzeyinde yanıcı ve patlayıcı özellikleri ile kullanılmamalıdır. Ayrıca elektrokoter ve lazerde yanma ile ortaya çıkan gazların doktor ve hasta için riskleri bulunmaktadır. Bu nedenle son yıllarda alkol, pozitif etkilerin sağlanması için iyotlar ve klorheksidin glukonat ile kombine kullanılmaktadır.

Antiseptik olarak kullanılan iyot içerikleri, gram negatif ve pozitif bakteriler, virüsler, mantarlara ve sporlara, protozoalara, HIV ve hepatit B virüsüne karşı etkilidir. Kullanımını kısıtlayan durum, uygulandığında alanda temas egzaması yapabilmesi ve geniş yüzeylere kullanıldığında sistemik toksisite gösterebilmesidir.

Klorheksidin glukonat etkisi daha geniştir. İnaktivasyonu olmadığı için göz ve kulak ile temas ettirilmemeli; antiseptik olarak kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Paraklorometaksilenol, kloroksilenol olarak da bilinmektedir. Etki spektrumu düşük olmakla birlikte göz ve burun çevresinde kullanılabilir.

Enjekte Lokal Anestezikler

Dermatolojik girişimler sırasında deriye enjekte edilebilir lokal anestezikler içerisinde en yaygın kullanılanı lidokain + adrenalin kombinasyonudur (daha detaylı olarak...). Kullanılabilecek maksimum dozları ($\%1$'lik sadece lidokain için $5\text{mg}/\text{kg}$ ya da $300\text{mg}$ iken, lidokain + adrenalin için $7\text{mg}/\text{kg}$ ya da $500\text{mg}$ total doz) ve güvenilirliğini kanıtlamış tek lokal anesteziğimizdir. Toksisitesi ve yan etkileri hakkında daha detaylı bilgi için...

Dermatolojik Girişimin Doğru Yere Yapılması

Görsel ve yazılı hasta kayıtları, yapılacak dermatolojik girişiminin hasta fotoğrafı ya da bir illüstrasyon üzerinde daha önce çalışılmış olması son derece önemlidir.

Elektrokoter Kullanımı Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler

Girişimsel dermatolojinin en sık kullanılan elektrokoterleri, hastanın kalp pili (pacemaker) ve kalp içi defibrilatörleri olduğunda kullanılmamalıdır. Elektrokoter ile hastada yaratılan elektriksel akım ve elektromanyetik alan bu cihazların (yeni teknolojilerde bu cihazların bunlardan korundukları ifade edilse de) fonksiyonlarını etkileyebilir. Bu nedenle girişim öncesi hastadan bu konuda bilgi alınmalı hatta hasta kardiyoloji ile konsülte edilmelidir.

Hastane koşullarında ve kardiyolog refakatinde kalp pili ve kalp içi defibrilatörleri olan hastada ısrarla elektrokoter kullanılacak ise:

• Unipolar yerine bipolar uçlar tercih edilmeli.

• Uçların deri ile temas süreleri $5\text{saniye}$'den kısa sürmeli.

• Düşük enerjiler tercih edilmeli.

• Uygulama alanı kalpten en az $15\text{cm}$ uzakta olmalıdır (örneğin göbek deliğinin altındaki alanlar gibi).

• Elektrokoterde kullanılan hasta plağı uygulama alanına en yakın olarak yerleştirilmeli.

Kalp dışı elektrikli implantlarda (örneğin işitmede kullanılan koklear implantlar, beyne yerleştirilen stimülatörler gibi), bipolar elektrokoter uçları implanta $1\text{cm}$'den fazla yaklaştırılmamalıdır (implantta ısı artışı, fonksiyonun bozulması, pil bitmesi, bozulması vb. problemler nedeniyle).

Elektrokoter kullanımı, uygulama alanında bulunan dezenfektan, alkol, dietil eter, parfüm, saç spreyi gibi kimyasallar ile eldiven, pansuman malzemeleri gibi fiziksel yapılar için yanma, parlama, patlama riski taşımaktadır.

Elektrokoter, organik ve kimyasal yanma süreci içerisinde ortaya çıkan kimyasal ve organik partiküller ($\text{HPV}$'de virüs partikülleri taşıma riskleri gösterilmiştir), hasta, doktor ve yardımcı sağlık personeli tarafından solunmaktadır. Bunun, hastalıkların bulaşması dışında kanserojenik ve akciğerler için problemli olduğunu biliyoruz. Yüksek filtreli yüz maskesi kullanımı ve filtreli aspiratör kullanımı son derece önemlidir.

Girişimsel Dermatolojik Uygulamalar Sonrasında 

Girişim Sonrası İdeal Deri Bakımı

Girişim sonrası ideal deri bakımı şunları sağlamalıdır:

• Dermatolojik girişim alanında dokunun kanamasını kontrol etmeli ve varsa sonrasına ait kanama riskini önlemeli.

• Girişim alanını dış ortamdan gelebilecek enfeksiyon ajanlarına ve yabancı maddelere karşı korumalı.

• Girişim alanının doku hareketini engellemeli, bir süre hareketsizleştirmeli.

• Nemli bir ortam sağlamalı.

• Uygulama alanında iyileşme sırasında salınan eksudayı uzaklaştırabilme özelliklerine sahip olmalıdır.

Vazelin gibi bir pomad, yüksek emici, yapışmayan örtüler en sık kullandıklarımızdır. Topikal antibiyotikli pomadların kullanımı tartışmalı olmakla birlikte vazelin yerine kullanılabilir. Son yıllarda silikon içerikli topikaller ve özel yara örtüleri daha fazla tercih edilmektedir.

Dermatolojik Girişim Sonrası Gelişebilecek Komplikasyonlar

Yaranın Açılması (Dehiscence)

Özellikle cerrahi uygulama ve cerrahi dikiş sonrası yaranın açılması önemli bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Dermatolojik cerrahi girişimlerin % 8'inde görülmektedir.

Girişim alanında ve çevre dokularda artmış doku gerilimi, girişimin yapıldığı vücut anatomik alanı, enfeksiyon, kanama, hastanın ileri yaşı ve sigara kullanımı, damarsal endotel büyüme faktör (VEGF) ve tirozinaz kinaz baskılayıcı ilaç kullanımı bu riski artırmaktadır. Yapılan çalışmalarda yara dokusunun kapatılması için tercih edilen dikiş yöntemi, doku yapıştırıcılar ve staplerler bu riski değiştirmemektedir. Yaraların açılması girişimden sıklıkla 2 hafta içerisinde olmaktadır.

Yara açılması ile karşılaşıldığında, enfeksiyon ve hematom yok ise seçilecek ideal yöntemle tekrar yara kapatılmaktadır. Yara açılma alanında doku beslenmesi ile ilgili şüphe var ise bu doku cerrahi olarak alınarak kapatılmalıdır. Yapılan çalışmalar yara açılmasına ilk 5 gün içerisinde yeniden kapatma girişiminin yapılmasının ideal olduğunu göstermektedir. Tekrar cerrahi kapama yapılamayacak ise (süre aşımı, hastanın istememesi gibi durumlarda) Steri-Strip örtüler kullanılabilir.

Hematom (Doku Altı Kanama)

Girişim sonrası hematom (doku altı kanama) gelişimi son derece önemlidir. Hematom gelişimi dermatolojik girişimlerde % 0.1-2.4 oranlarında düşük görülmektedir. Girişim deri greftleri ve flep cerrahisi ise bu oran artmaktadır. Hastanın hipertansiyonu en sık nedenler arasında tanımlanmıştır. Bu nedenle hematomdan korunma adına hastanın girişim öncesi, sırasında ve sonrasında tansiyon takip ve kontrolü son derece önemlidir.

Hematom gelişen hastalarda yapılan çalışmalarda; erkeklerin daha yüksek riske sahip oldukları, kanama yatkınlığının ya da antikoagülanların kullanımı, geniş bir yüzdede girişim yapılmış olması, aneminin varlığı, düşük vücut kitle indeksi gibi nedenler öne çıkmaktadır.

Hematomdan korunmada; girişim sırasında dokuda kanama odaklarının kapatılması, basınçlı pansuman örtülerin kullanılması ve girişim sonrası dokuda büyük boşlukların oluşturulmaması son derece önemlidir. Hematomun ilk 48 saat içerisinde enjektör aspirasyonu ile boşaltılması (geç kalındığında çok zorlaşmaktadır), aktif kanama devam ediyor ise dikişlerin açılarak kanamaya müdahale edilmesi gerekmektedir.

Girişim Sonrası Enfeksiyon Gelişimi

Dermatolojik girişimler sonrası prosedürlere uygun yapıldığında ve koruyucu antibiyotik kullanılmasa bile enfeksiyon gelişme riski % 0.4 - 2.5 oranlarında düşüktür. Enfeksiyon sıklıkla girişim sonrası 4-10. günde gözlenmekte ancak 30 güne kadar gelişebileceği tanımlanmıştır. Girişim alanında pürülan bir akıntının olması, gerginlik-şişme-ısı artışı-ağrı gelişimi enfeksiyonu akla getirmelidir.

Enfeksiyon risk faktörleri şunlardır: Hastanın diyabetik olması, sigara içimi, BMI'nin 25kg/m2'den fazla olması, enfeksiyona riskli vücut anatomik alanları, antikoagülan kullanımı, girişim sırasında ve yara bakımında istenmeyen kontaminasyon, hastanın hipoalbüminemisinin varlığı, stafilokok taşıyıcılığı (hasta ve çevresi için), hastanın yaşının fazla olması, girişimin $24$ dakikadan uzun sürmesi, deri bütünlüğünün 2cm2'den büyük bir alanda bozulmuş olması, deri grefti ve flep operasyonları gibi.

Enfeksiyon gelişim riskleri üzerinde yapılan araştırmalarda yanlış hatırlanmaması gereken sonuçlar görülmekte: Elektrokoter-cerrahi neşter kullanımı arasında bir fark bulunamamıştır, immünosüpresyon bir kriter olarak geçmemekte, steril ya da nonsteril eldiven riskte tanımlanmamakta, uygulama sonrası topikal antibiyotik kullanımı enfeksiyon gelişme riskini azaltmamaktadır.

Topikal antibiyotik kullanımı aslında tartışmalıdır: Kötü hijyenik koşullarda yara bakımının yapılacağı durumlarda, girişimin yapıldığı vücut lokasyonu diz altı bacak bölgesi ise, buruna yakın ise, hasta diyabet gibi enfeksiyona yatkınlık taşıyor ise topikal antibiyotik kullanılabilir. Uygulama sonrası ilk su ile banyo teması ve pansuman tekrarı 12 saat olarak önerilmektedir (eskiden $24-48$ saatler kullanılmaktaydı).

Girişim Sonrası Ağrının Kontrol Edilmesi

Girişim sonrası ağrı kontrolünde NSAI ve asetaminofen ilk tercih olarak kullanılabilir. Sıklıkla girişim sonrası ilk gün ağrı beklenmekte, sonra 4. güne kadar bu ağrı azalmaktadır. Orta ve yoğun ağrılarda tramadol kullanılabilir. Asetaminofen + kodein çok tercih edilmemektedir. Son çalışmalarda dermatolojik girişimler sonrası ağrının kontrolünde 4 saat ara ile $1000\text{mg}$ asetaminofen + $400\text{mg}$ ibuprofen kullanılması önerilmektedir