Dermatitis Herpetiformis ($\text{DH}$) tedavisi iki ana basamağa odaklanır: kalıcı tedavi için ömür boyu sıkı glutensiz diyet ($\text{GFD}$) ve akut semptomları hızla kontrol altına almak için dapson kullanımı.

Glutensiz Diyet ($\text{GFD}$)

Sıkı bir ömür boyu $\text{GFD}$, $\text{DH}$ için temel ve kalıcı tedavidir ve tanı doğrulandıktan sonra tüm hastalar tarafından hemen başlatılmalıdır. $\text{GFD}$, buğday, arpa, çavdar ve bu tahılları içeren tüm yiyeceklerden kalıcı olarak kaçınmak anlamına gelir.

Yulaf ve Diyet Yönetimi

• Yulafın Güvenliği: Yulafın $\text{DH}$'deki güvenliği çalışmalarla gösterilmiştir ve birçok ülkede $\text{GFD}$'nin bir parçası olarak izin verilmektedir. Ancak, yulafın diğer tahıllardan gelen gluten izleri tarafından kolayca kirlenebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, yalnızca kirlenmemiş saf yulafın kullanıldığından emin olmak önemlidir. (Örneğin, Finlandiya'da $\text{DH}$ hastalarının $\%82$'si düzenli olarak yulaf tüketebilmektedir.) Diyete yulaf eklemek günlük lif tüketimini artırmaya yardımcı olur.

• Diyetisyen Rehberliği: Sıkı bir $\text{GFD}$'yi sürdürmek, kapsamlı bilgi gerektirir. Bu nedenle, $\text{DH}$ tanısı yeni konmuş tüm hastalara tercihen bir diyetisyenden diyet rehberliği sunulmalıdır. Çölyak hastalığı hasta örgütlerinden alınan eğitim ve destek de hastaların diyete uyumuna ve maliyetleri yönetmesine yardımcı olur.

• Glutensiz diyet uygulayan hastalar, okullarda, iş yerlerinde, toplantılarda veya dışarıda yemek yerken aldıkları gıdalar konusunda son derece dikkatli olmak zorundadır. Çok az miktarda glutenin bile hastalığı tetikleyebileceği göz ardı edilmemelidir.
  • Sorgulama: Dışarıda yemek yenilecekse, yemeklerde gluten olup olmadığı mutlaka öğrenilmeli ve buna göre davranılmalıdır.
  • Gizli Gluten: Bazı yiyeceklerin içeriğinde gizli gluten bulunabilir. Örneğin, köftenin içinde ekmek bulunabileceği veya sosların un ile koyulaştırılabileceği unutulmamalıdır.
  • Çapraz Bulaşma: Yiyeceklerin hazırlanma veya servis aşamasında gluten içeren gıdalarla temas etmemesi (çapraz bulaşma) kritik öneme sahiptir.

• Tüm sınırlamalara rağmen, iyi ayarlanmış bir diyetle çok çeşitli gıdalar tüketilebilir:Daha detaylı bilgi için...

  • Un Alternatifleri: Buğday unu yerine mısır unu, pirinç unu, patates nişastası veya karabuğday unu gibi alternatifler kullanılabilir.

  • Üzerinde 'glutensiz' ibaresi taşıyan çeşitli hazır gıdalar güvenle kullanılabilir.

• Gluten sadece besinlerde bulunmaz; bazı günlük malzemelerde de bulunur ve bu maddelerin dudaklara veya ağıza değdirilmemesi gerekir:

  • Kâğıt bardakların kıvrımları

  • Posta pullarının yapıştırıcıları

  • Çocukların oyun hamurları (genellikle buğday içerir)

Yanıt Süresi ve Takip

• Klinik İyileşme: $\text{DH}$'de sıkı bir $\text{GFD}$'ye uyum, döküntü ve kaşıntıyı yavaşça iyileştirir. Semptomların hafiflemeye başlaması birkaç haftadan birkaç aya kadar sürebilir ve ortalama $2$ yıl sonra tam temizlenme sağlanır.

• Bağırsak İyileşmesi: Belirgin gastrointestinal semptomlar varsa, bunlar genellikle birkaç hafta içinde hafifler ve villöz atrofinin iyileştiğini gösteren serum $\text{IgA}$ sınıfı $\text{TG}2$ otoantikorları $1-3$ yıl içinde kaybolur.

• Kalıcılık: $\text{GFD}$'ye uyum, $1$ yıl içinde düşük yaşam kalitesini normale döndürür. Uzun vadeli takiplere göre hastaların $\%90$'ından fazlası sıkı $\text{GFD}$'ye uymaktadır ve gluten intoleransının kalıcı bir durum olduğu doğrulanmıştır.

• Antikor Takibi: $\text{GFD}$ tedavisi sırasında sürekli yüksek veya değişen antikor seviyeleri, diyetteki bilinmeyen hatalar veya yetersiz uyum nedeniyle devam eden bir gluten alımına işaret edebilir. Ciltteki $\text{IgA}$ ve $\text{TG}3$ birikimlerinin kaybolması ise daha uzun sürer ve yıllarca devam edebilir.

Dapson Tedavisi

$\text{DH}$ hastalarının çoğunluğu, özellikle yaygın döküntü ve yoğun kaşıntısı olanlar, $\text{GFD}$'ye başlarken ek dapson tedavisine ihtiyaç duyar.

Kullanım ve Dozaj

• Etki: Dapson, güçlü anti-inflamatuvar özelliklere sahip bir sülfon ilacıdır. $\text{DH}$'deki kaşıntıyı ve döküntüyü birkaç gün içinde hafifletir ancak enteropati veya ciltteki $\text{IgA}$ birikimleri üzerinde etkisi yoktur.

• Yetişkin ve çocuk dozları başlangıç dozları ile başlanır ve klinik cevaba göre dozler düzenlenir.

• Tedavinin Azaltılması: Döküntü kaybolduktan sonra, dapson dozu yavaşça azaltılır ve $\text{GFD}$ tek başına döküntüyü kontrol etmeye başladığı için sonunda kesilir. Bu süreç sıkı bir $\text{GFD}$'de ortalama $2$ yıl sürmektedir. Ancak, yetersiz $\text{GFD}$ uyumu nedeniyle birçok hasta birkaç yıl boyunca dapson tedavisine ihtiyaç duyabilir.

Yan Etkiler ve Takip

Dapson genellikle önerilen dozlarda iyi tolere edilir. Ancak olası yan etkiler şunlardır:

• Hematolojik Yan Etkiler: En yaygın olanları doza bağlı hemoliz ve methemoglobinemidir. Glukoz-$6$-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hastalar bu etkilere daha yatkındır.

• Diğer Yan Etkiler: Genellikle tedavinin ilk $3$ ayında ortaya çıkan baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, transaminazlarda yükselme ve hatta agranülositoz (nadir) bulunur.

• Periferik Nöropati: Nadiren, günlük $\ge 100\text{ mg}$ dapson dozu alan hastalarda, öncelikli olarak motor fonksiyon kaybıyla birlikte periferik nöropati gelişebilir.

• Takip: Klinik ve laboratuvar takibi (tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri dahil) hem başlangıçta hem de takip sırasında gereklidir ve bir dermatolog tarafından yapılmalıdır. 

• Alternatifler: Dapson önemli yan etkilere neden olduğunda veya kontrendike olduğunda, sülfasalazin veya rituksimab yardımcı olabilir. $\text{ABD}$ ve Kanada'da bulunan $\%5$'lik topikal dapson jel ise sistemik yan etkilerden uzaktır ve lokalize lezyonların tedavisinde orta derecede etkili olabilir.

Dapson'un Temini

Dapson ilacı ne yazık ki ülkemizde (Türkiye'de) piyasada bulunmamaktadır. Ancak, bu durum ilacın kullanılamayacağı anlamına gelmez.

İlaç, teşhisi koyan uzman doktor tarafından yazılan reçete ve bir rapor ile birlikte Eczacılar Odası'na başvurularak kısa süre içerisinde yurt dışından getirtilebilmektedir (yurt dışı ilaç temini prosedürü).

Dapson Kullanılamayan Durumlar

Dapson'un kullanılamadığı (yan etkiler nedeniyle tolere edilemediği veya kontrendike olduğu) hastalarda, daha az etkili oldukları bilinmekle birlikte, şu gibi alternatif ajanlar verilebilir:

• Kolşisin

• Nikotinamid

• Tetrasiklin

• Limesiklin

• Sulfometoksipridazin

• Sulfopiridin

Dermatitis Herpetiformis ($\text{DH}$) teşhisinde erken davranmak son derece önemlidir. Bunun temel nedeni, glutenin diyetten erken çıkarılmasının ($\text{GFD}$):

1. Hastalığa eşlik edebilecek diğer otoimmün hastalıkların (tiroid, diyabet vb.)

2. Ve daha ciddi bir risk olan barsak lenfomasının gelişme riskini azaltmasıdır.

Sözü edilen belirtilerle $\text{DH}$'den şüphelenen bir doktor, teşhisi kesinleştirmek için basit bir işlem olan deri biyopsisi yapar. $\text{DH}$ tanısı, hastalığın kendine özgü klinik tablosu ve deri biyopsisi bulgularının birleştirilmesiyle konur.

• İşlem: Genellikle nohut büyüklüğünü aşmayan bir deri parçası, yalnızca yara bölgesini uyuşturarak (lokal anestezi) ve yaraların birinin hemen kenarından alınır. İşlem, birkaç dikişlik çok küçük bir cerrahi müdahaledir.

• İncelenme: Alınan parça, mikroskop altında patolojik inceleme ve özellikle immünofloresan adı verilen özel bir yöntemle incelenir. Bu inceleme, kesin teşhisi koyar.

• Yanlış Negatiflik Riski: Yanlış negatif immünofloresan sonuçları hastaların yaklaşık $\%5$'inde görülür ve özellikle biyopsi su kabarcıklarından (büllerden) veya ileri derecede iltihaplı ciltten alınırsa bu risk artar.

• Fibriler Birikimler: Fibriler $\text{IgA}$ birikimlerinin özellikle Japonya'daki hastalarda görüldüğü bilinmektedir, ancak bu vakalar klasik $\text{DH}$'den farklı özellikler sergiler.

• Diyet Sonrası Tanı: $\text{IgA}$ birikintileri, glutensiz diyete ($\text{GFD}$) uyumdan sonra bile dermiste en az birkaç yıl boyunca kalır. Bu sayede, $\text{DH}$ tanısı, gerekirse normal gluten içeren diyete dönmeden sonra bile doğrulanabilir.

Tanısal Kritik Bulgular

$\text{DH}$ tanısında değeri en yüksek olan bulgu, dermal papillalarda granüler $\text{IgA}$ birikintilerinin varlığıdır.

• Biyopsi Tekniği: $\text{DH}$ deri biyopsisi, hem lezyonun kendisini hem de lezyonun hemen yanındaki normal deriyi içine alacak şekilde (perilezyonel) yapılmalıdır.

• $\text{IgA}$ Yoğunluğu: $\text{IgA}$ birikintileri, $\text{DH}$'de aktif lezyonların yakınında çok daha belirgin ve yoğun olarak birikmektedir. Özellikle $\text{TG}3-\text{IgA}$ komplekslerinin varlığı tanısal açıdan önemlidir.

Çölyak Hastalığı ile İlişki

$\text{DH}$ ve Çölyak hastalığı aynı patoloji (gluten intoleransı) ile gelişmesine rağmen, klinik farklılıkları unutulmamalıdır. Çölyak hastalığı olan bir kişide kaşıntılı deri bulguları ortaya çıktığında, $\text{DH}$'nin akla getirilmesi kolaydır ve tanısal süreç başlatılmalıdır. Bu gibi durumlarda, cilt lezyonunun histopatolojik incelemesi, genellikle $\text{DH}$ dışındaki bir dermatoz olabilen doğru tanıya yardımcı olur.

Eşlik edebilecek Çölyak hastalığını saptamak için sindirim sistemi rahatsızlığı varlığında çeşitli kan tahlilleri ve ince bağırsak biyopsisi yapılması gerekebilir.

Yakın zamanda yapılan çalışmalar, immünofloresan örneklerinde granüler $\text{IgA}$ birikintileri gösteren çeşitli inflamatuvar dermatozları olan çölyak hastalarını tanımlamıştır. Ancak, bu hastalarda klinik $\text{DH}$ ve $\text{TG}3$ birikintilerine dair kanıt görülmemiştir; bu da $\text{IgA}$ bulgularının her zaman tipik $\text{DH}$'yi temsil etmediğini düşündürmektedir.

Dermatitis Herpetiformis ($\text{DH}$), süreğen seyirli bir hastalıktır ve yaşam boyu devam eder. Hastaların onda birinde kendiliğinden iyileşme görülebilse de, klinik iyileşmelerin büyük çoğunluğu diyetten glutenin çıkarılması ile ilişkilidir.

Tedavinin Temeli ve Uyum

Hastalık, tedaviye ve diyet değişikliğine hızlı ve çok iyi cevap verir. Ancak, diyet bozulduğunda (yani gluten alımı ile) şikayetler derhal tekrarlar.

• Ömür Boyu Glutensiz Diyet ($\text{GFD}$): $\text{GFD}$'nin ömür boyu yapılması gerekmektedir ve bu madde diyetten tamamen çıkarılmalıdır. Çok küçük miktarlarının alınması bile hastalığın yinelemesine yol açar.

• Tedaviye Uyum: Hastanın doktoru ile işbirliği içinde olması, tedavi önerilerine uyup düzenli olarak takip altında olması gerekmektedir. Başlanan tedavilerin yan etkilerinin takibi açısından kontroller aksatılmamalıdır. Hastanın "tedaviye uyumunun iyi olması" tedaviden yarar sağlanabilmesi için son derece önemlidir.

Eşlik Eden Hastalıklar (Komorbiditeler) ve Takip

$\text{DH}$ hastalarında bazı otoimmün hastalıkların eşlik etme sıklığı artmıştır. Bu hastalıklar arasında:

• Otoimmün tiroid hastalıkları

• İnsüline bağımlı diyabet

• Vitiligo

• Alopesi areata

• Pernisyöz anemi

• Lupus eritematozus

• Sjögren sendromu

yer alır.

Ayrıca, $\text{DH}$ hastalarında barsak lenfoması sıklığı daha fazladır. Bu yüzden hasta, ek bir şikâyeti olduğunda bunu derhal doktoruna bildirmelidir.

Bağırsak Tutulumu ve Tanısal Testler

$\text{DH}$'li hastalarda nadiren klasik çölyak hastalığına özgü sindirim sistemi şikayetleri görülmektedir.

• Bağırsak Biyopsisi: $\text{DH}$ hastalarının dörtte üçünde ($\%75$) sindirim sisteminden alınan biyopsilerde villöz atrofi ve kript hiperplazisi gözlenmiştir. Ancak son çalışmalar, ince bağırsak villöz atrofisinin varlığı veya yokluğunun uzun vadeli çölyak prognozu ve lenfoma riski üzerinde etkisinin olmadığını göstermiştir. Bu nedenle, $\text{DH}$ hastalarında ince bağırsak biyopsilerine gerek yoktur.

• Tanısal Markerlar:

  • Çölyak hastalarında klasik olarak kanda $\text{TG}2-\text{IgA}$ komplekslerinin taranması yapılır. $\text{DH}$ hastalarında bu testler ancak bağırsak villus atrofisi var ise yapılmalıdır.

  • $\text{DH}$ hastalarında kanda $\text{TG}3-\text{IgA}$ komplekslerinin araştırılması son derece önemlidir. $\text{TG}3-\text{IgA}$ kompleksleri $\text{DH}$'de pozitif iken çölyak hastalığında negatiftir.

• Ailesel Birliktelik: Çölyak hastalığı aileseldir ($\%7,5$ oranında birinci derece akraba birlikteliği). Ancak $\text{DH}$ için ailesel birliktelik düşünülmemelidir.