Erkek ve kadınlarda yaşla birlikte el fonksiyonu; kavrama-sıkıştırma gücü ve el becerisi azalmakta. El fonksiyonundaki bozulma büyük ölçüde deri, tırnaklar, kas-iskelet sistemi, damar, ve sinir sistemlerinde yaşa bağlı dejeneratif değişiklikler ile ortaya çıkmakta. Fonksiyonel yaşlanma ile birlikte ellerin estetik özellikleride değişmekte. Derinin yaşlanma sürecinde birinci sırada yaş ve genetik faktörler geliyor. İkinci sırada güneş ışığı-UV yer alırken sigara ve alkol kullanımı, kötü beslenme, stres ve kimyasal maruziyeti de deri yaşlanmasını hızlandırmakta. Eller vücudun UV, fiziksel travmalar ve kimyasallara en fazla maruz kalan bölgeleri arasında. 

El derisine ait yaşlanma belirtileri; deride incelme, deri elastikiyetinde azalma, güneş yada yaşlanma kaynaklı ciltte renk değişiklikleri yapan lezyonlar(solar lentigo, seboreik keratozis, aktinik keratozis gibi), deride ince kırışıklıklar, kuruluk gibi bulgulardır. Cilt altı destek ve yağ dokusunun yaşlanma sürecinde azalmasına bağlı olarak el üstlerinde volüm kayıpları olmakta. Volüm kayıpları el üstünde damarların hatta tendonlar ve kemiklerin daha belirgin olmasına neden olarak “kemiksi el” olarak tanımlanan olumsuz estetik görünüme neden olmaktadır.  

Cilt yenileme ve gençleştirme başlığı altında yapılan tüm uygulamalar hasta beklentileri ile yüz, boyun ve dekolte alanlarına odaklanmış durumda. Çevremizde ve sosyal medyada yaşını göstermeyen gençleşmiş ve yenilenmiş yüzler görmekteyiz. Ancak bu durum yaşlanma belirtilerini ilk gösteren alanlardan biri olan ellerde herhangi bir uygulama yapılmadı ise uyumsuzluk yaratmaktadır. Kişilerin gerçek yaşını ellerine bakarak rahatlıkla tahmin edebiliriz, ihmal edilmiş eller yaşımızı ele veriyor. Bu nedenle son yıllarda el gençleştirme ve el üstlerinde volüm artış istekleri daha fazla talep edilmekte. Ellerin gençleştirilmesi giderek daha popüler hale gelmekte ve yüz gençliğinin önemli bir tamamlayıcısı olarak kabul edilmektedir. 

Ellerin yaşlanması, "El Derecelendirme Ölçeği"  kullanılarak kategorize edilebilir. El yaşlanmasının derecelendirilmesinde el üstlerinde fotohasar birikimi nedeniyle gelişen cilt ton ve renkteki değişikliklere, güneş lekelerine, aktinik hasara ve güneş kaynaklı cilt altı kanamalara(solar purpura) bakılırken el üstünde deride dermal kolajen kaybı ve cilt elastikiyetinin azalması, kırışıklıklar, ince cilt ve ciltte gevşeklik değerlendirilir. Deri altı yağ ve destek dokuların azalmasına bağlı hacim kaybı, damarların, eklemlerin ve tendonların belirginleşmesi derecelendirlir. Yaşlanma sürecinde el üstlerinde cilt değişikliklerinde kimyasal peeling, yoğun darbeli ışık (IPL) ve Q-anahtarlı (QS) lazerler, ablatif olmayan ve ablatif lazerler kullanılırken hacim kayıplarında dermal dolgular ve yağ enjeksiyonları tercih edilmektedir. Ellerde estetik uygulamalarda monoterapi yerine kombine yaklaşımlar daha fazla kullanılmaktadır. Ellerde deri altı destek ve yağ dokusunun volüm azalması ile birlikte damar ve tendon görünürlüğü temel alınarak yaşlanma için bir skorlama kullanılmakta. Bu skorlama kullanılarak hastanın el gençleştirmede ihitiyaçları belirlenirken, tedavi öncesi ve sonrası skor karşılaştırmalarıda yapılabilmektedir. 

Tüm cilt gençleştirme ve yenileme uygulamalarında olduğu gibi el üstlerinde hedef olarak üç alana odaklanılmaktadır. El üstünde cilt yenileme ve gençleştirme uygulamalarında hedefler, tedavi stratejileri ve uygulama yöntemleri yüz-vücut uygulamaları ile aynı görünmekle birlikteyüksek bir klinik deneyim gerektirmektedir.  

• Cildin en dış katmanı olan epidermisde tonusun arttırılması ve renk düzensizliklerinin giderilmesi 
• Ciltte dermisin kolajen içeriğinin zenginleştirilmesi, elastikiyetinin arttırılması 
• Cilt altı destek dokular ve yağ tabakasının kayıplarının yerine konulması.

El üstlerinde cilt yenileme ve cilt gençleştirme uygulamaları

• Estetik cerrahi ile el derisinin gerilmesi: El üstünde derinin aşırı elastikiyet kayıplarında tercih edilen cerrahi olarak yapılan deri germe cerrahi işlemidir. Esteteik olarak kabul edilmeyecek kadar fazla skar dokusu oluştuğu için günümüzde en az tercih edilen yöntemdir.
• El üstlerinde epidermal-dermal yenilenmenin sağlanması ve pigmentasyon düzensizliklerinin giderilmesi
  • Topikal ajanlar; bunlar sıklıkla el üstünde deride fotoyaşlanma belirtileri için kullanılmakta; tretionin, alfa hidroksi asitler, vitamin C, antioksidanlar( alfa lipoik asit, penta peptid ve büyüme faktörleri). Bunlar içerisinde klinik etkinliği ve sonuçları ile en iyi bilinen ve sık kullanılan ajan retinoidler. 
  • Mikrodermabrazyon, Lazerler ve Kimyasal Peelingler: Her 3 yöntemde el üstü derisinin yenilenmesi, lekelerin giderilmesi ve deri altı destek dokuların yeniden yapılandırılması için yapılmakta. Özellikle dolgu ve otolog yağ transferleri ile birlikte kullanıldığında son derece güzel sonuçlar alınmakta.
    • Kimyasal peeling, ellerdeki pigment değişikliklerini gidermek için ekonomik bir seçenek olmaya devam ediyor ve kullanılan kimyasal peeling türüne ve konsantrasyonuna bağlı olarak yüzeysel, orta ve derin olarak değişebiliyor. Yüzeysel peeling olarak %70 glikolik asit, salisilik asit, %50 resorsinol, Jessner solüsyonu ve %10 ila %25 trikloroasetik asit (TCA) peel solüsyonları tercih edilmekte. %30'dan fazla TCA peelingleri orta derinlikte kabul edilirken, %50 TCA ve fenol peelingler ise derin peeling olarak kullanılmaktadır. El üstlerinde ciltte epidermis ince olduğu için derin peelinglerden tamamen kaçınılmalı, skar ve kalıcı eritem riskini azaltmak için yüzeysel peelingler önerilmektedir.
    • Lazer ve ışık kaynakları ağırlıklı olarak el üstlerinde pigmentasyon düzensizliklerinde ve cilt destek dokularının yüzeysel yenilenmesi için tercih edilmektedir. El üstlerinde ciltte epidermisin ince olması ve deri ekleri daha az olduğu için lazer ve ışık tedavilerinden sonra yara izi oluşma riski daha yüksektir ve iyileşme süresi genellikle yüze göre daha uzundur. Lazerlerin bu olumsuz risklerini azaltmak için, el tedavi edilirken daha düşük doz ve yoğunlukta lazer/ışık sistemleri kullanılmalıdır.
      • Yoğun darbeli ışık sistemleri, IPL yüksek yoğunluklu, geniş spektrumlu bir ışık kaynağı kullanarak el üstlerinde damarsal yapılar(telenjektaziler) ve pigment düzensizlikleri(solar lentigo ve çiller gibi) hedeflenmektedir. 
      • Ablatif Olmayan Lazerler, ciltte derin dermise nüfuz ederek kontrollü ısı hasara neden olarak yeni kolajen üretimini uyarır ve yara iyileşme tepkisini tetikler. Yüzey epidermisinin korunması, ablatif lazerlere kıyasla iyileşme süresinin kısalmasını sağlar. El gençleştirme için tercihen pigmentasyonu hedeflemek için kullanılan 1.927 nm tulyum lazer ve tercihen cilt dokusunu ve görünümünü iyileştirmek için kullanılan 1.550 nm erbiyum katkılı lazerler tercih edilmektedir. 1.320 nm neodimyum katkılı itriyum alüminyum garnet (ND: YAG) lazerde tercih edilmektedir. 
      • Ablatif Lazerler, kontrollü ısı hasarı ile el üstlerinde ciltte istenilen derinlikte doku ablasyonu yoluyla ciltte yenileme ve yeniden yapılanma sağlamaktadır. El üstlerinde yüze göre enfeksiyon, diskromi ve skarlaşma olasılığı daha yüksektir. El üstlerinde bu amaçla sıklıkla CO2 lazerler kullanılmaktadır.

      • Q Anahtarlı Lazerler el üstlerinde güneş kaynaklı lentigolar ve maküler seboreik keratozlar ve renk düzensizliklerinde tercih edilmekte ve bu lazerler en iyi sonuçları sağlamaktadır. Eller üzerinde yaşlanma cilt pigment düzensizliklerinde lazerler(q swiched lazerler, fraksiyonel Co2 lazer) oldukça dramatik sonuçlar vermekte. Bu nedenle sıklıkla volüm uygulamaları ile kombine edilmektedir. 

• Dermisin yenilenmesi ve yeniden yapılandırılması: 
  • Radyofrekans-RF; epidermisi hasralandırmadan dermiste kontrolü ısı ile kolajen senetezi uyarılırken yaniden yapılandırma sağlanmakta. Monopolar RF kullanılmakta. 
  • Hücresel tedaviler; bu amaçla PRP ve yağ dokusu kök hücreler uygulanmaktadır.  
• El üstünde belirgin damarların-venlerin optimum düzeyde azaltılması: Bu amaçla lazer, skleroterapi hatta cerrahi olarak venlerin alınması(vein stripping) yapılabilmektedir. El üstünde belirginleşen venler için likit yada köpük sklerozan ilaçlar kullanılmakta. Siklerozan olarak % 0.5 "sodium tetradecyl sulphate" ve  %1- 1.5 "polidocanol" tercih edilmekte. Likit formu kullanılabildiği gibi klinik sonuçları daha etkli olduğu için köpük formu kullanılmakta. Köpük sklerozan hazılanması için 2 ml hava çekilmiş 3 ml enjektör ile 0.5 ml % 0.5% sodium tetradecyl sulfate çekilmiş 3 ml enjektör bir konnektör ile birleştirilmekte. Hava ile sklerozan ilaç karıştırılarak köpük sklerozan elde edilmekte. Bu bekletilmeden el üstündeki venlere 30 gouge iğneler ile enjekte edilmekte. Her bir ven için 0.2-0.5 ml köpük skleroz enjeksiyonu tercih edilmekte. Enjeksiyondan sonra ven üzerine basınç yapılarak el 30 saniye kadra yukarıda tutulmakta. Üzerine 12-24 saat kompres bandajlar yada eldivenler uygulanabilmekte. Dolgular ile birlikte kullanıldığında oldukça etkin estetik sonuçlar alınmaktadır. Damar içi 940 nm diode lazer uygulamaları el üstünde belirgin damarsal yapılar için uygulanabilmektedir. 

 

• El üstündeki volüm kayıplarının yerine konulması; deri altı destek dokuların ve yağ dokusunun azalmasından kaynaklanan volüm kayıpları daha belirgin damarsal görünümle, el üstü tendonlar ve kemiklerin belirginleşmesi ile sonuçlanır ve “kemiksi el” olarak tanımlanır. El üstünde volüm verilmesi için dermal dolgu uygulamaları ve yağ enjeksiyonları bu problemlerde en doğru bir seçim olarak düşünülmektedir.
  • El üstü dermal dolgu uygulamaları son derce güvenilir ve iyi seçilmiş olgularda kabul edilebilir güzel estetik sonuçlar vermektedir. Hacim, hyaluronik asit (HA) ve kalsiyum hidroksiapatit (CaHA) ürünlerinin enjeksiyonu ile yerine konulabilir veya kollajen üretimi, deri altına PLLA enjeksiyonu ile uyarılabilir. El üstlerinde dolgu uygulamalarında el üstünün ayrıntılı anatomik yapıları iyi bilinmelidir çünkü elin sinirleri, tendonları ve damar yapıları yanlışlıkla hasar görme riski altındadır. Aşağıdaki temsili resimde olduğu gibi el üstündeki dokular yüzeyden derine doğru sırası ile epidermis, dermis, deri altında yağ dokusu, fasyalar, damarlar, sinirler, tendonlar, metkarpal kemikler ve bunların arasında interosseos kaslardan oluşmakta. Deri altı yağ dokusu yüzeyden derine doğru yüzeysel-superfacial, ara-intermediate ve derin-deep yağ kompartmanlarından oluşmakta. Bu kompartmanlar fasyalar ile birbirinden ayrılmakta. Elin üstünde damarsal venöz sistem fasyal-yağ dokusu katmanlarının farklı seviyelerinde bulunmakta ve el üstünde birbirine bağlı bir ağ yapısı oluşturmakta. Bununla birlikte ara yağ dokusu kompartmanında-DIL duyu sinirleri ile birlikte damarların en yüksek konsantrasyonda olduğu bulunmuştur. Buna karşılık yüzeysel kompatmanda-DSL belirgin anatomik yapılar bulunmamakta. Bu nedenle el üstlerinde dermal dolgu enjeksiyonu için en uygun yer olarak kabul edilmekte( bu kompartımında enjeksiyonlar yan eti risklerini en aza indirecek ve mümkün olan en iyi klinik-estetik sonucu verecektir).

Dermal dolgu maddeleri kullanılırken, lokal anestezik, işlemden 30 ila 40 dakika önce enjeksiyon bölgesine topikal olarak uygulanabilir veya enjeksiyondan önce kullanılacak dermal dolgu ürünle doğrudan karıştırılabilir. El üstünde ve başparmakta enjeksyonlar noktaları belirlenerek özel kanüller ile girilerek tüm el üstüne ve parmakların yan yüzeylerine uygulama yapılmaktadır.

• • • Hyaluronik asit-HA; 2018 yılında ellerdeki hacim kaybını geri kazandırma endikasyonu için FDA onayı almıştır. Hyaluronik asit, cildin hücre dışı matrisinde doğal olarak bulunur ve dokunun önemli bir yapısal bileşenidir. Şu anda çok sayıda HA dolgu ürünü mevcuttur ve bunların sıkılığı ve kalıcılığı,  HA'nın konsantrasyonuna, moleküler ağırlığına ve çapraz bağlanma derecesine göre değişir. Ellerin üstlerinde HA enjeksiyonlarından sonra transepidermal su kaybı, stratum korneum hidrasyonu, cilt kalitesi, hacim ve parlaklıkta iyileşme gelişmekte ve sonuçlar 6 ila 18 ay sürmektedir. Ancak sonuçların devamı için bu süreler içerisinde tekrarlanmalıdır. HA hiyalüronidaz ile çözülebilme özelliği nedeniyle, HA dolguları genellikle dermal dolgular için bir popülasyon seçeneğidir. Hyaluronik asitin doku volümünün yerine konulması dışında yeni kolejen sentezinide uyardığı bilinmekte. Hasta klnik ihitiyacına göre değişmekle birlikte her bir el için 1-4 ml hyaluronik asit uygulanmakta. 

• • • Kalsiyum hidroksiapatit-CaHA dolgular, el üstü volüm uygulamaları için 2015 yılında FDA onayı almıştır. Kalsiyum hidroksiapatit dolgular, sulu bir jel taşıyıcı içinde büyük CaHA mikropartiküllerinden oluşur. Jel taşıyıcı, enjeksiyondan sonraki 2 ila 3 ay içinde parçalanırken, CaHA kalır ve fibroblast büyümesini ve kolajen oluşumunu uyarır. CaHA'nın yüksek viskozitesi ve yüksek elastikiyeti anında hacim düzeltmesine yol açar ve beyaz rengi ile cilt ile iyi uyum sağlayarak damarların ve tendonların diğer dolgulara kıyasla daha optik olarak maskelenmesini sağlar. Klinik etkinliği 2 ila 24 ay arasında değişmektedir. Son yıllarda lidokain ve  triamsinolon(2mg/ml oranlarda) ile mikst dilüe formları el üstünde kullanılmakta. Her bir el sütüne 0.75 ml CaHA uygulanmakta ve 2 -3 hafta ara ile uygulam tekrarlanarak istenen klinik cevaba ulaşılmaktadır. 

• • Poli-L-laktik asit (PLLA) dolgular; fibroblastlar üzerinde etki ederek yeni kolajen üretimini artıran güvenli, yarı kalıcı, biyostimülan bir yumuşak doku dolgusudur. Toz formunda mevcuttur ve mikropartiküllerin süspansiyona dağılması için enjeksiyondan 12 saat önce sulandırılmalıdır. HA ve CaHA dolgularının aksine, anında etki görülmez, bunun yerine 4 ila 6 hafta sürer ve tedavi en az 2 ila 3 enjeksiyon gerektirir. Her seanstan sonra, hastaya nodül oluşumu riskini en aza indirmek için 5 gün boyunca günde 5 kez, 5 dakika boyunca bölgeye masaj yapması istenmelidir. PLLA etkinliği yaklaşık 2 yıl sürmektedir. Son yıllarda nodül oluşumu riskini azaltan teknikler arasında 5 mL'den fazla seyreltme(7-10 ml dilüe formları, serum fizyolojik ve/veya lidokain ile) uygulanmaktadır. Dilue ürün ikiye bölünerek el üstlerine uygulama yapılmakta. 

• • Otolog yağ enjeksiyonu; Günümüzde el üstlerinde dokuların yeniden hacimlendirilmesi ve şekillendirmesinde ideal dolgu olarak otolog(hastanın kendi yağ dokusundan elde edilen) yağ enjeksiyonları tercih edilmektedir. Bunda otolog yağ dokusunun daha düşük maliyetleri, allerji gelişimi ve diğer komplikasyonların daha düşük olması istenilidğinde tekrarlanabilmesi rol oynamaktadır. Ayrıca otolog yağ dokusu içeriğinde bulunan yağ dokusu kaynaklı kök hücrelerin uygulandığı alanda volüm verme dışında cildin onarımı ve gençleştirilmesinde daha fazla etkili olduğunu biliyoruz. Farklı yaş dönemlerinde el üstündeki deri + fasya + yağ dokusundan oluşan yumuşak dokuların US değerlendilmesinde doku azalmasının en fazla yağ dokusunda yaşandığı görülmekte. Yağ dokusunun azalması el üstünde volüm kaybı ile ile birlikte damarlar ve tendonların daha belirgin hale gelmesine neden olmakta. Daha ciddi vakalarda, metakarpal kemikler arasındaki kas ve yumuşak dokunun azalması doku çökmelerine neden olmakta. 

Erişkin bir insanda bir el üstü yüzey alanı 150 cm 2 olarak düşünüldüğünde, bu alanda 1 cm lik doku kalınlaşması hedeflendiğinde bir el için 150 cm2  x 1cm = 150 cm3 yani 150 ml yağ dokusu gerekmekte. Ancak ideal yağ doksu transferinde sağ kalımı için %40 transfer edilmesi gerekliliği ilkesinden bir el için 60 ml, her iki el için 120 ml hastanın kendi yağ dokusu kullanılmaktadır. Otolog yağ transferinde sıklıkla karın alt kısmı yağ dokusunun alınacağı donor alan olarak seçilmekte. Karın bölgesinden yağ alımı sırasında tümesent-şişirme lokal anestezi kullanılır. Yağ doku greftlerinin donor alandan toplanması, hazırlanması ile ilgili çok sayıda teknikten bahsedilmekle. Basit düşük basınçlı lipoaspirasyon, santrifüjsüz bekletme yada minimum santrifüj ana temel yöntemler olarak tercih edilmelidir. Lipoaspirasyon ile toplanan doku süspansiyonu 1200 g de 3 dakika santrifüj uygulanır ve enjekte edilebilecek yağ dokusu elde edilir. Yağ doku süspansiyonu 18 gouge kanüller ile düşük uygulama basıncı, düşük enjeksiyon hızı, düşük uygulama hacimi, çok tünelli, çok düzlemli ve çok noktalı olarak el üstlerine uygulanır.

El üstünde ileri düzeyde yumuşak doku kayıplarında 4-6 ay sonra 2. bir uygulama yapılabilir. Standart prosedürler ile el üstlerine yağ enjeksiyonu sonrası hiçbir majör komplikasyon (örn. enfeksiyon, nörovasküler yaralanma, kist/nodülasyon oluşumu veya düzensiz görünüm) gelişmemektedir.