Tırnak plağının tırnak yatağı üzerinde normalde sahip olduğu hafif enlemesine eğimin artmasıyla ortaya çıkan temel tırnak şekil bozuklukları üç ana başlıkta incelenir:

1. Kerpeten Tırnak (Pincer Nail)

• Tanım: Tırnak plağının enlemesine eğimi, tırnak yapım merkezi (matriks) bölgesinde normaldir. Ancak eğim, tırnak plağı tırnak ucuna doğru ilerledikçe giderek artar.

• Görünüm: Tırnak, bir kerpeten veya tüp şeklini alarak tırnak yatağını sıkıştırır. Bu durum genellikle ağrılıdır.

2. Kiremit Tırnak (Tile Nail)

• Tanım: Tırnak plağının enlemesine eğimi artmıştır. Kerpeten tırnaktan farklı olarak, eğimdeki artış tüm tırnak plağı boyunca gözlenir.

• Görünüm: Tırnak, enine kesitte yuvarlak bir kiremit veya çatı kiremidi gibi bir görünüm alır.

3. Katlanmış Tırnak (Folded Nail)

• Tanım: Tırnak plağının bir veya her iki kenarında, tırnak plağı kenarı dar bir açılanma ile katlanmış gibi durur.

• Görünüm: Tırnağın genel enlemesine eğimi (transvers eğimi) normal olabilir, ancak kenar kısımlarındaki keskin açılı katlanma belirgindir.

Normalde tırnak plağı, uzunlamasına ve enlemesine (transvers) akslarda hafif bir eğime sahiptir. Bu doğal eğim, tırnağın çevresindeki yumuşak dokular ve tırnak yatağı tarafından uygulanan karşıt kuvvetlerle desteklenerek korunur.

Kerpeten tırnak deformitesinde, bu denge bozulur ve tırnağın enlemesine olan eğimi anormal şekilde artar.

• Deformite Mekanizması: Tırnağın enlemesine (transvers) eğimi, genellikle tırnağın yapım merkezi olan matrikste normal başlar, ancak tırnak plağı uzayıp parmak ucuna geldikçe giderek artar.

• Sonuç: Tırnağın kenarları içe doğru kıvrılarak bir tüp veya kerpeten şeklini almaya başlar. Bu kıvrılma, tırnak yatağına baskı uygulayarak genellikle ciddi ağrıya ve kronik batık tırnak oluşumuna neden olur.

Bu durum, genellikle yanlış ayakkabı seçimi, kemik deformiteleri veya genetik yatkınlık gibi faktörlerle tetiklenebilir.

Kerpeten tırnak, tırnak plağının enine (transvers) eğiminin artmasıyla karakterize bir deformitedir. Bu eğim artışı, tırnak uç kısmına doğru ilerledikçe daha da belirginleşir.

Klinik İlerleme ve Görünüm

• İlerleme: Kliniğin ilerlemesi ile birlikte tırnak uç kısmı iyice içe doğru kıvrılır ve görsel görüntüsü nedeniyle kerpetene benzetilir.

• İleri Deformasyon: İleri aşamada Pincer nail, adeta bir pençeye (claw) benzeyebilir ve bu durum pachyonychia congenita (doğuştan kalın tırnak) deformiteleri ile karıştırılabilir.

• Tırnak Yatağı Değişimi: Zamanla kıvrılan tırnak içerisinde tırnak yatağı kaybolur ve tırnak altında kemiksel yapılar (osteofitler) gelişmeye başlar.

Görülme Sıklığı ve Yerleşim

• Kerpeten tırnak yaklaşık $\%0.9$'luk bir görülme oranına sahiptir.

• Ayak tırnaklarında sıklıkla görülmekle birlikte, nadiren elde, hatta el ve ayaktaki tüm tırnaklarda ortaya çıkabilmektedir.

• Klinik tablo hafif olabileceği gibi, bazen çok ileri deformasyonlar da gözlenebilir.

Hastanın Yaşam Kalitesine Etkisi

Tırnağın distal kenarları boyunca artan eğrilik, etkilenen hastaların günlük yaşamlarını ciddi şekilde etkileyen çeşitli sorunlara yol açar:

• Şiddetli Ağrı: Deformite, şiddetli ağrılara neden olabilir. Bu ağrılar bazen yorganın küçük bir dokunuşuyla bile ortaya çıkabilecek kadar hassastır.

• İnflamasyon ve Enfeksiyon: Artan baskı, kronik inflamasyona ve tekrarlayan enfeksiyonlara neden olur.

• Fonksiyonel Kısıtlılık:

  • Ayaklarda: Ayakkabı giyildiğinde ağrı ve huzursuzluk yaratır.

  • Ellerde: Ağrı ve kavrama yeteneğinde kısıtlamalara neden olur.

Kerpeten tırnak, tırnağın sadece görsel bir sorunu olmaktan öte, hastanın yaşam kalitesini ciddi ölçüde düşüren, ağrılı ve kronik inflamatuvar bir tablodur.

 

Kerpeten tırnağın kesin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, deformitenin kalıtsal (ailesel) ve edinilmiş olmak üzere iki ana kategoride ortaya çıktığından şüphelenilmektedir.

Kalıtsal ve Edinilmiş Formlar

• Kalıtsal (Ailesel) Form: Erken çocukluk döneminde başlar ve genellikle tırnaklarda simetrik deformiteler gözlenir.

• Edinilmiş Form: Kalıtsal formun aksine, asimetrik yerleşim gösterme eğilimindedir ve çeşitli dış faktörler veya sistemik hastalıklarla ilişkilidir.

İlişkili Sistemik Hastalıklar

Kerpeten tırnak oluşumuyla ilişkilendirilen birçok sistemik hastalık bulunmaktadır:

• Sindirim sistemi maligniteleri (kanserler).

• Böbrek yetmezliği.

• Kawasaki hastalığı.

• Amiyotrofik lateral skleroz (ALS).

• Sistemik lupus eritematozus (SLE).

İlaçlar ve Tıbbi İşlemler

Bazı ilaçlar ve tıbbi prosedürler de kerpeten tırnak gelişiminde rol oynayabilir:

• İlaçlar: Beta blokerlerin uzun süreli kullanımı ($6-12\text{ ay}$ sonra) kerpeten tırnak oluşumuna neden olabilir. Ayrıca pamidronatın da bu duruma yol açtığından şüphelenilmektedir.

• Arteriovenöz Fistül (AVF): Hemodiyaliz amaçlı arteriovenöz fistül (AVF) açılması sonrası, özellikle kollardaki AVF sonrası el başparmaklarında kerpeten tırnak gelişimi sıkça görülmektedir.

Lokal Nedenler ve Tetikleyici Faktörler

Tırnak veya ayak çevresindeki mekanik veya patolojik durumlar kerpeten tırnağı tetikleyebilir:

• Mekanik Baskı: Uygun olmayan ayakkabıların kerpeten tırnak gelişiminde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir.

• Tırnak Hastalıkları: Onikomikoz (tırnak mantarı), epidermolizis bülloza simpleks ve tekrarlayan travma.

• Yapısal Lezyonlar: Tırnak tümörü, subungual ekzojen osteofitler (tırnak altında kemik çıkıntısı), periferik piyojenik granülom ve tırnak kopması.

• Artrit: Distal interfalangeal parmak eklemlerinin osteoartriti.

Görüldüğü gibi, kerpeten tırnak hem kalıtsal bir yatkınlıktan hem de çok çeşitli sistemik ve lokal etkenlerden kaynaklanabilen kompleks bir deformitedir.

 

Kerpeten tırnağın genetik olmayan (edinilmiş) formu, genellikle ergenlik ve erişkin yaş döneminde görülmektedir.

• Ayak Başparmağı: Sıklıkla ayak başparmaklarının tırnağını etkiler. Bu durumda tırnak, genellikle parmağın kendisiyle birlikte diğer parmaklara doğru hafif bir eğimlenme (deviasyon) ile birlikte seyreder.

• Küçük Parmak: Nadiren de olsa, son (küçük) ayak parmağı tırnağı da etkilenebilir. Bu parmakta da tırnak ve parmak, içe doğru (diğer parmaklara doğru) bir eğimlenme gösterebilir.

Bu yerleşim ve deviasyon, tırnak plağı üzerindeki dış mekanik baskıların (özellikle uygun olmayan ayakkabılar nedeniyle) rolünü destekleyen tipik klinik gözlemlerdir.

Kerpeten Tırnak (Pincer Nail) Gelişiminde Ana Patoloji

Kerpeten tırnak deformitesinin (Pincer Nail) gelişimindeki temel patolojik mekanizma, hem kemik yapısındaki değişimler hem de tırnak plağının uzama dinamiğindeki anormallikler ile ilişkilidir:

1. Parmakta Tırnak Altında Kemik Büyümesi ve Dejenerasyonu:

   • Ana patolojilerden biri, tırnak yatağının altında bulunan kemik yapısında (distal falanks) anormal büyüme ve dejenerasyonun, özellikle subungual osteofitlerin (kemik çıkıntılarının) gelişmesidir.

   • Bu kemiksel değişiklikler, yukarıdaki tırnak yatağına baskı yaparak tırnak plağının transvers (enlemesine) eğiminin artmasına ve içe doğru kıvrılmasına neden olur.

2. Tırnağın Matrikste Genişlemesi Ancak Uçta Daralması:

   • Tırnak plağı, oluşum merkezi olan matrikste normal veya geniş bir yapıya sahip olabilir.

   • Ancak, plağın distal uca doğru uzamasıyla birlikte, tırnak yatağı ve altındaki kemiğin baskısı nedeniyle tırnak daralır ve tipik kerpeten/tüp şeklini alır. Bu durum, tırnağın uzama eksenindeki kuvvetlerin dengesizleştiğini gösterir.

Bu iki faktör (kemiksel baskı ve tırnak plağının deformasyonu), kerpeten tırnağın yol açtığı şiddetli ağrı ve ilerleyici kıvrılmanın temelini oluşturur.

Kerpeten tırnak deformitesinde tırnak plağının özellikle uç kısımlarda anormal derecede içe kıvrılması, hastalar için bir dizi ciddi soruna yol açar.

İlerleme ve Morfolojik Değişim

• Tırnak Batığı ve Ağrı: Tırnağın içe kıvrılması, tırnak batıklarına (onikokriptoz) ve buna bağlı şiddetli şikayetlere ve ağrıya neden olur.

• Boru Şeklini Alma: Klinik zamanla ilerledikçe, tırnak neredeyse tamamen boru şeklinde kıvrılır. Bu kıvrılmış yapının içerisinde tırnak yatağı ve destek dokuları sıkışmış olarak kalır.

• Bakım Zorluğu: Tırnak plağı kıvrılmanın etkisiyle kalınlaşmakta (pakionişi); bu durum tırnağın kesilmesini ve bakımını güçleştirmektedir.

Günlük Yaşam Üzerindeki Etkisi

Deformitenin neden olduğu kronik ağrı, hastaların hareket kabiliyetini ve yaşam kalitesini ciddi şekilde sınırlar:

• Ayakta Durma ve Yürüme: Şiddetli ağrı, hastaların ayakta durmasını ve yürümesini güçleştirmektedir.

• Ayakkabı Giyme Zorluğu: Tırnağın şekil bozukluğu ve hassasiyeti, ayakkabı giymeyi neredeyse imkansız hale getirebilir veya ciddi huzursuzluk yaratır.

Bu nedenle kerpeten tırnak, basit bir kozmetik sorun değil, hastanın mobilitesini ve yaşam standardını etkileyen tedavi gerektiren kronik bir durumdur.

Kerpeten tırnak deformitesinin klinik şiddetini sınıflandırmak karmaşık olduğundan, tırnak plağının geometrik özelliklerini (genişlik, yükseklik ve uzunluk) ölçmeye dayanan objektif bir morfolojik değerlendirme yöntemi geliştirilmiştir. Bu yöntem iki temel endeks kullanır:

1. Genişlik Endeksi (Width Index)

Bu endeks, tırnak plağının uç kısmındaki daralma miktarını gösterir ve tırnağın ne kadar içe kıvrıldığının bir göstergesidir.

• Yorumlama:

  • $\%100$'e yakın değerler: Daha normal tırnak yapısını gösterir (uç ve kök genişliği eşittir).

  • $\%0$'a yaklaşan değerler: Tırnak ucunda ciddi daralma olduğu için kerpeten tırnak deformitesinin şiddetli olduğunu gösterir.

2. Yükseklik Endeksi (Height Index)

Bu endeks, tırnak ucunun ne kadar yukarıya doğru kıvrıldığını (tüpleştiğini) gösterir ve deformitenin dikey boyuttaki şiddetini değerlendirir.

Yükseklik Endeksi=Tırnak ucunun genişliği / Tırnak Ucunun Yüksekliği ×100

• Yorumlama:

  • $\%0$'a yaklaşan değerler: Tırnak ucunun yüksekliği düşük olduğu için daha normal tırnak yapısını gösterir.

  • $\%100$'e yakın değerler: Tırnak ucunun yüksekliği, genişliğine yakın veya ondan fazla olduğu için kerpeten tırnak deformitesinin (boru şeklini almanın) şiddetli olduğunu gösterir.

Kerpeten tırnak ve batık tırnak (onikokriptoz) klinikte sıkça karıştırılsa da, morfolojik yapıları açısından belirgin farklılıklar gösterirler. Bu farkları bilmek, doğru tanıyı ve tedaviyi planlamak için kritik öneme sahiptir.

Kerpeten tırnaktaki ana patoloji, tırnak plağının kendisinin şekil değiştirmesidir.

• Enine (Transvers) Eğrilik: Tırnak plağının uzun ekseni boyunca, proksimalden (kökten) distale (uca) doğru sürekli artan anormal bir enine eğriliğe sahiptir. Tırnak, zamanla bir boru veya kerpeten şeklini alır.

• Yükseklik Değişimi: Eğriliğin artması nedeniyle, tırnağın yüksekliği dışa doğru kademeli olarak artar ve tipik tüp görünümünü oluşturur.

• Temel Sorun: Tırnak plağının deforme olarak, alttaki tırnak yatağı ve yumuşak dokulara içeriden baskı uygulamasıdır.

Batık tırnaktaki ana patoloji, tırnağın çevresindeki dokuya travma uygulamasıdır.

• Enine (Transvers) Eğrilik: Tırnak plağının kendi şekli ve enine eğimi genellikle normal kalır. Tırnak plağında kerpeten tırnağa özgü boru şeklinde ilerleyici bir deformasyon görülmez.

• Yükseklik Değişimi: Tırnak plağının yüksekliği normaldir.

• Temel Sorun: Tırnak plağının kenarının (spikül), yanlış kesim, dar ayakkabı veya travma gibi dış etkenler sonucu tırnak kenarındaki yumuşak dokuyu delmesi ve iltihaplanmaya neden olmasıdır.

Unutulmamalıdır ki, kerpeten tırnak ilerlediğinde yarattığı şiddetli eğrilik, ikincil olarak batık tırnağa benzer şikayetlere ve enfeksiyonlara neden olabilir. Bu nedenle, şiddetli kıvrılma görülen hastalarda öncelikli teşhis kerpeten tırnak (veya kiremit tırnak) olmalıdır.

Tedavi

Tedavinin amacı ayak parmaklarını ve el parmaklarını yerleşimli kerpeten tırnaklara ait eğriliğin düzeltilmesi, klinik şikayetlerin kontrol altına alınması ve kozmetik olarak normal bir tırnak elde edilmesidir. Bu amaçla konservatif, cerrahi ve kombinasyon tedavileri kullanılmakla birlikte standart bir tedavi protokolü yoktur. Konservatif tedaviler daha basit uygulanabilir olmakla birlikte tekrarlama riski nedeni ile yenilenmelidir. Cerrahi seçenek daha kompleks girişimlerdir ancak daha düşük bir tekrarlama oranına sahiptir. Cerrahi uygulmların kötü kozmetik görünüm, sekonder enfeksiyon gibi riskleri unutulmamalıdır. İkincil bir nedenle gelişen kerpeten tırnaklarda birincil hastalığın tedavisi 6-12 ay içerisinde kerpeten tırnakta kendiliğinden iyileşme sağlayabilmektedir. Kerpeten tırnakta kronik inflamasyon veya tekrarlayan enfeksiyonların altta parmaklarda potansiyel bir osteomiyelit riski taşıdıkları için düzenli röntgen muayeneleri önerilmektedir. 

Konsevatif tedaviler

Hafif olgularda uygun ayakkabı seçimleri dışında tırnağın yumuşatıldıktan sonra içe kıvrılan kısımlarının düzenli aralıklar ile kesimi yapılabilir.

Özel plastik, çelik tel yada aparatlar ile erken evrede tırnağın transvers eğimi düzeltilerek oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. 

• "Clyp sistemi" eliptik bir şekle sahip yarı sert, esnek bir plastik malzemedir. Basınca maruz kaldıklarında şekillendirilebilirler.Tırnak plağı zımpara kağıdı yada brayziler  ile hafifçe zımparalanmasından sonra, tırnak yüzeyi asetonla yağdan arındırılır. Daha sonra plastik malzeme siyanoakrilat yapıştırıcı ile tırnak plağına sabitlenmekte. Bu yöntemin en büyük dezavantajı, uzun süreli bir tedavi gerektirmesi ve plastik desteğin sık sık yenilenmesidir.

• Şekil hafızalı alaşımlar(nikel-titanyum) içeren özel aparatlar kullanılmakta. Bunların iki ucunda tırnak kenarlarını kavrayan normal metalik kancalar ve merkezda şekil hafızalı merkezi bir çubuk bulunmakta. Merkezi çubuk <25°C'de esnektir, bükülerek eğimi artmış tırnak üzerine kolayca uygulanır. >25°C'de, çubuğun katılığı artar, düzleşerek tırnağın eğimini azaltmaktadır. Ayak sıcaklığının yaklaşık 27°C ila 28°C olduğu düşünüldüğünde, merkezi çubuk sert yapısını korur. Bu aparatlar ayak tırnağındaki değişikliklere bağlı olarak 2 veya 3 hafta kalabilmektedir. 

•  Tırnağın mekanik olarak törpülenmesi; kerpeten tırnakta sağlıklı tırnaklardan yaklaşık 0,8 mm daha kalın ve daha güçlü bükülme özelliğine sahip olduğunu biliyoruz. Tırnağın törpülenmesi tırnağın otomatik eğrilik kuvvetini azaltılarak mekanik kuvvet ve otomatik eğrilik dengelenmeye çalışılmaktadır. Kerpeten tırnak %40 üre yada %3 salisilik asit gibi topikaller ile yumuşatılarak törpüleme yapılması önerilmektedir. 

Cerrahi tedaviler 

Konservatif tedavilere rağmen çoğu hastada cerrahi olarak tırnak revizyonları gerekmektedir. Total tırnak çekimleri kesinlikle yapılmamalıdır. Tırnak çekildiğinde tekrar çıkana kadar hastanın azda olsa rahatladığını biliyoruz ancak kerpeten tırnak deformasyonu daha fazla arttırmaktadır. 

Tırnak yatağı altında parmak distal falanksa ait ekzojen osteofitler veya şiddetli dorsal hiperosteojeni bulunan kerpeten tırnak deformitelerinde osteofitlerin çıkarılması önemlidir. Ancak, şiddetli kemik deformitesi olmayanlar için bu ameliyatı gerekli değildir.  Cerrahi prosedürler 2 gruba ayrılabilir: tırnak matrisini de içeren cerrahi prosedürler ve tırnak matrisini koruyan cerrahi prosedürler. Uygulanan cerrahi prosedürlerde amaç tırnak deformitesini kalıcı olarak düzeltecek matris ve/veya tırnak yatağının revizyonlarının (yeniden yapılandırılma) uygulanmasıdır. 

Kerpeten tırnak deformiteleri ileri düzeyde olduğunda ve konservatif tedaviler ile cerrahi revizyonlardan sonuç alınmadığında tırnağın cerrahi olarak kalıcı çıkarılması ve tırnak yatağının kapatılması cerrahi uygulamaları yapılabilmektedir. Son yıllarda bu amaçla lazer yada radyofrekanslar kullanılmaktadır. Bunlar cerrahi eksizyona göre daha avantajlıdır çünkü kullanımı kolaydır, minimal postoperatif bakım sağlar, hızlı tedavi süresi ve minimal ağrı sağlar. Lazer tedavisi kozmetik açıdan da daha uygundur.

 

Tırnak Yatağının Genişletilmesi; tırnak yatağına dikey kesiler yapılarak tırnak yatağı genişeltilmeye çalışılmaktadır. Bu amaçla cerrahi ve atller birleştirlerek kombine uygulamalar yapılabilmektedir. 

Tırnak plağı ve yatağının yeniden yapılandırıması; Anestezi sonrası aseptik koşullarda ilk olarak tırnak çıkarılır. Cerrahi revizyon aşağıdaki resimde olduğu gibi 2 alanda yapılmakta. 

Birinci alanda tırnak çıkarıldıktan sonra tırnak yatağı muayene edilerek(radyolojik değerlendirme istenebilmekte), tırnak yatağının tam ortasına, parmak distal kemik derinliğine kadar, parmak ucundan lunulaya kadar cerrahi kesi yapılır. Parmak uç bölümünde yapılan diğer bir cerrahi kesi ile parmak distal kemik üzerinde tırnak yatağı korunacak şekilde kaldırılır. Bu sırada var ise kemik fazlalıkları alınır ve kerpeten tırnak defromitesine neden olduğu trınak yatağındaki oluklanma düzeltilir. Tırnak yatağının revizyonu sonrası yatağı kenarlarından dikiş iplikleri ile germe yapılarak yatak sabitlenir. Tırnak yatağı onarımı emilebilir dikiş iplikleri ile yapılmaktadır. 

 

İkinci alanda, matris alanında, sarı ile gösterilen alanlardan cerrahi kesiler yapılır. Bu kesiden matrisin genişlediği alanlara ulaşılarak, kırmızı ile gösterilen alanlara matrise cerrahi, RF, lazer yada fenolizasyon uygulanarak kesi alanları cerrahi dikişler ile kapatılır. 

 Uygulama yapılan parmak steril serum fizyolojik + antibakteriyal içeren örtüler ile 2 hafta kapalı pansumana alınmakta. 2 hafta sonra dikişler alınmaktadır.  

Pincher nail cerrahisinde hafif klinik olgularda uygulanan diğer bir teknik; lokal anestezi ile uygulama yapılacak parmağın tam sinir blokajı ile yapılmakta. Uygulama yapılacak parmağa kanama kontrolü için turnike uygulanmakta. Anestezi sonrası aseptik koşullarda ilk olarak tırnak çıkarılır. Aşağıdaki resim A da gösterildiği gibi W şeklinde cerrahi kesi yapılacak alan işaretlenir. Cerrahi kesi bu işaretli alanda tırnak yatağı altında parmak distal kemik üstü derinliğine kadar derinleştirilir, resim B de gibi tırnak yatağı lunulaya kadar serbest flap şeklinde askıya alınır. Tırnak yatağı ve altındaki kemik yapılar küretle temizlenir. C de gösterildiği gibi tırnak yatağına cerrahi iplikler ile revizyon yapılır. 

Folded nail yada Pincher nail tırnakta tek taraflı ise uygulanan cerrahi teknik; okal anestezi ile uygulama yapılacak parmağın tam sinir blokajı ile yapılmakta. Uygulama yapılacak parmağa kanama kontrolü için turnike uygulanmakta. Anestezi sonrası aseptik koşullarda ilk olarak tırnak çıkarılır. Tırnak katlanmasının olmadığı tarafta tırnak yatağının yanından serbest derma greft çıkarılır. Dermal greft problemli tarafa, tırnak yatağında tunel açılarak yerleştirilmekte. Böylece tırnak yatağının yükselmesi sağlanmakta. Bu sırada problemli tarafta matris reviyonu yapılmakta. Dikişler ile kesiler kapatılarak steril sargılar ile parmak kapatılmakta.