Botilinum toksini, botoks “Clostridium botulinum” bakterisi tarafından üretilen bir nörotoksindir. 1989 yılında toksinin gözde şaşılık, belfaraspazm ve yüzün tek tarafında kas spazmlarında uygulanmasına FDA kurumu onam vermiştir. 2004 yılında aynı kurum  koltuk altı aşırı terlemede uygulanmasına onam vermiştir. Bu yıldan beri bölgesel aşırı terlemelerde gittikçe artan tercihi ve etkin sonuçları ile kullanılmaktadır. Botulinum toksin ekrin ter bezleri ile sempatik sinirlerin bileşkesinde asetilkolin salınımını ve dolayısıyla ekrin ter bezlerinin sempatik sinir sistemi tarafından uyarılmasını ortadan kaldırmaktadır. 

 

Hiperhidrozis alanında etkisi 2-4 gün içerisinde görülür hale gelir, bir hafta içerisinde aşırı terleme semptomları geriler; fakat birkaç ay sonra etkisi azalmaya başlayarak 4-6 ay içerisinde etki sona ermektedir. Hiperhidroziste en sık kullanılan toksin A ve B serotipidir. Botulinum toksin tip A BOTOX® (Allergan, Irvine, CA, USA) ve Dysport® (Ipsen Ltd, Wrexham, UK) olarak kullanılmaktadır. Botulinum toksin tip B Myobloc® yada Neurobloc® (Elan Pharmaceuticals, San Francisco, CA, USA) olarak Amerika ve Avrupa kullanılmaktadır. Her iki serotipteki ürünlerin içeriğindeki toksin miktarı mouse ünit (MU) yada ünit (IU) olarak ifade edilmektedir. 1 MU 18-22 g ağırlığındaki dişi Swiss-Webster ferelerin karın boşluğuna enjek edilen ve % 50 sinde (LD50) ölüme neden doz olarak ifade edilmektedir. İnsanlarda toksinin LD50 dozu 3500–5000 U'dir. Yukarıdaki tüm ürünlerde 1 MU dozu farklıdır. Örneğin serotip A / serotip B oranı 1:2031 iken BOTOX® / Dysport® oranı 1:432 dir.

Toksinin serotiplerin deriye uygulandığında istenen terlemeyi baskılama etki alanları ve etki süreleri de farklıdır. Terlemenin azaltılmasında istenen süre doza bağlıdır. 8 U serotip B 4 cm2 fazla bir alanda 3 hafta terlemeyi baskılarken 15 U 3 ay, 125 U 6 ay baskılamaktadır. Dysport pH düşük olduğu için uygulaması daha ağrılıdır. Serotip B'de otonomik yan etkiler, ağız kuruluğu, göğüste yanma ve kabızlık gibi sistemik yan etkiler daha fazladır. Bu nedenle hiperhidroziste ilk tercih olarak serotip A'lar kullanılmaktadır. Eğer serotip A etkisiz kalmakta ise serotip B tercih edilmelidir.

Toksin uygulamadan önce hiperhidrozisli hasta değerlendirilmelidir. Botulinum toksin primer hiperhidrozda iste tercih edilmelidir. Botilinum toksini albumin hipersensitivitesi olanlar, progresif myopatiler, nöromüsküler hastalıklar, gebelik, laktasyon, 12 yaşından küçük çocuklarda kontrendikedir. Ayrıca aminoglikozidler, penisilamin, kinin ve kalsiyum kanal blokörleri gibi ilaçlar botilinum toksin etkisini potansiyalize ettiği için, bu ilaçları alan hastalarda kullanımı önerilmemektedir. Botilinum toksin A’nın her geçen gün daha yaygın kullanılmasıyla birlikte anti-botilinum toksin A antikorları ortaya ç›kmaya başlamıştır. İmmün direnç oluşumunda her enjeksiyonda uygulanan doz miktarı, kümülatif doz ve kullanım sıklığının etkili olduğu gösterilmiştir. İlacın dermatolojik hastalıklarda kullanımı sonrası antikor oluşumu bugüne kadar bildirilmemiştir.

Koltuk altı hiperhidroz botulinum toksin uygulaması

İlk olarak koltuk altında hiperhidroz, terleme alanı saptanır. Bunun için iyot-nişasta testi yapılır. Bu test ile aşırı terleme alanı saptanır ve cerrahi kalem ile alan sınır ve botulinum toksin uygulanacak noktalar işaretlenir.

Bazen bu test yapılmaksızın koltuk altında kıllanma alanın 1-2 cm iç kısmı botoks uygulama alanı olarak seçilebilmektedir. 

İyot-nişasta silinerek koltuk altında % 70 isopropil alkol ile asepetik koşullar sağlanır. Botoks enjeksiyonları uyguama alanına 1-2,5 cm2 lik aralıklar ile uygun dozlarda intradermal olarak uygulanır. Koltuk altında enjeksiyon sayısını azaltarak hasta konforunu hedefleyen yedi nokta teknikleri de kullanılabilmektedir. Enjeksiyonu takiben birkaç gün içerisinde enjeksiyon bölgesini çevreleyen 1,2 cm’lik alanda anhidroz görülür. Oluşabilecek komplikasyonlar arasında enjeksiyon bölgesinde hematom, geçici kas güçsüzlüğü ve parestezi yer alır; parestezi 2 hafta içerisinde geriler.

 

El içi ve ayak tabanında hiperhidroz botulinum toksin uygulaması

Ellerde ilk olarak aşırı terleme alanlarının saptanması için iyot-nişasta testi yapılır. Özel cerrahi kalemler ile bu alan sınırları belirlenir ve botulinum toksin uygulanacak noktalar işaretlenir.

Özellikle ellerde botoks uygulanması sırasında kasları etkilememesine dikkat edilmelidir. Bu nedenle toksin daha az dilüe edilmeli ve 1-1.5 cm aralıklarla deriden yüzeysel uygulama yapılmalıdır. El içi ve ayak tabanında botulinum toksin uygulamaları ağrılı oldukları için bu bölgelerde enjeksiyon öncesi bölgesel anestezi uygulanması önerilmektedir. Bölgesel anestezi için daha önceleri ve halen soğuk hava, soğuk sprey ve EMLA® krem kullanılmıştır. Ancak bunların anestezi etkileri yüzeysel kaldığı için anestezi ile sinir blokları önerilmektedir. Elde anestezi 3 sinir hedeflenerek yapılmaktadır. Ulnar, median ve radial sinir. Bu blokaj anestezisi sonrası hastanın el motor fonksiyon geçici kayıpları olacağı, elin sıcak ve kırmızı olacağı unutulmamalıdır. %1-2 lidokain ile yapılmakta ancak burada adrenalin kullanılmaz. Bu uygulamanın tek dezavantajı botulinum toksin uygulaması sırasında daha fazla kanama olma riskidir.

Ayak için sinir blokajında ele benzer bir uygulama yapılmaktadır. Burada tibial, saphenous, ve fibularis profundus sinir blokajı yapılır. Avantaj ve dezavantajları el blokajı ile aynıdır. Bu blokaj anestezisi sonrası hastanın ayak motor fonksiyonlarında geçici kayıplar olacağı, ayağın bir süre sıcak ve kırmızı olacağı unutulmamalıdır. Sinir blokajları dışında kriyosprey yada soğuk kompres ile botulinum toksin uygulanabilmektedir.

Baş ve yüz hiperhidroz botulinum toksin uygulaması

Botoks öncesi yüzde iyot-nişasta testi yapılarak terleme alanı saptanır. Özel cerrahi kalemler ile bu alan sınırları belirlenir.  

İyot-nişasta silinerek yüzde % 70 isopropil alkol ile asepetik koşullar sağlanır. Botoks enjeksiyonları uyguama alanına 1-2 cm2 lik aralıklar ile uygun dozlarda intradermal olarak uygulanır. Ancak kaşlara 2 cm den fala yaklaşılmaz(Bu noktalara yapılan toksin kaşlarda düşmeye neden olabilmektedir). Yüzde hiperhidroz ikincl nedenlerde gustatura hiperhidrozi, Frey sendromu ve Ross sendromunda botulinum toksin uygulanmaktadır. Bu hiperhidrozislerde belkide ilk tedavi seçeneği olarak botoks seçilmelidir. 

 

Kasık genital alanda hiperhidroz botulinum toksin uygulaması

Kasık hiperhidrozda diğer tedavilerin yetersizliği ve uygulanma güçlükleri nedeniyle ilk tercih olarak botulinum toksin kullanılmaktadır. Uygulama çoğu hastada hafif ağrılıdır; bazı hastalarda orta ağrılıdır. Bu nedenle topikal anestezik kremler ya da soğuk kompresler ile uygulama yapılmaktadır. Uygulama alanında aşırı terleme alanları iyot-nişasta testi ile belirlenmektedir. Cerrahi kalem ile hiperhidroz alan sınırları işaretlenmektedir. Sıklıkla genital alanda kıllanmanın daha yoğun olduğu bölüm hiperhidrozun en yoğun olduğu alandır. İyot-nişasta silinerek kasıkta % 70 isopropil alkol ile asepetik koşullar sağlanır. Aynı kalemle 1 -2 cm aralıklar ile botulinum toksin uygulama alanları işaretlenmektedir.

İşaretli her noktaya cilt altına botoks enjeksiyonu yapılır. Terleme yoğunluğuna göre aralıklar ve doz seçilmektedir.