Jinekomasti, en basit anlatımıyla erkek meme dokularının büyümesiyle kadın memesine benzer bir görünüm kazanması olarak tanımlanabilir. Fiziksel bir problem olarak görülmekle birlikte, erkek hastalarda cinsel özbenlik algısını etkilediği için kişinin grup içi etkinliklere (yüzme, spor vb.) ve/veya sosyal etkinliklere katılımını engellemektedir; karşı cinsle olan ilişkilerinde geri çekilmeye neden olabilmektedir. Bu durum, ileri dönemde psikolojik sorunların ortaya çıkmasını söz konusu hale getirebilmektedir.

Son çalış­malarda erkeklerin % 32-36’sında jinekomas­ti bulunduğu rapor edilmiştir. Jinekomasti sıklıkla erkelerde tarafından memenin büyümesi ile birlkte göğüs ucu altında yumuşak, mobil, hassas bir kitle olarak meme dokusunun ele gelmesi olarak fark edilmektedir. Meme başı ve çevresi büyüyerek belirgin hale gelmektedir. Meme dokularında hassasiyet zamanla ortaya çıkabilmektedir. Jinekomasti sıklıkla iki taraflı, simetrik olmasına rağmen tek taraflı ve belirgin asimetrik gösterebilmektedir. Meme dokusundaki büyüme sıklıkla iyi huyludur ancak çok nadirde olsa erkek meme kanseri olabilme riski unutulmamalıdır.

Çalışmalarında jinekomastide klinik olarak başlangıç ve ilerleme aşamasında meme bezi ve destek dokularda farklı derecelerde çoğalmaların olabileceği gösterilmiştir. Bu doku çoğalmalarına göre jinekomastinin üç farklı histolojik alt grubu tanımlanmıştır. Florid alt grupta hücresel aşırı çoğalma, hem destek dokuda hem de meme kanallarında olmakta ve tomurcuklanma şeklinde gözlenmektedir. Fibröz alt grupta ise destek dokuda fibröz bantlarda artış söz konusudur. İntermediate alt grupta hem fibröz hem de florid patternler birlikte görülmektedir. Bu farklılıklar aslında jinekomastinin klinik süresi ile ilişkilidir. Florid tip sıklıkla 4 aydan kısa süreli jinekomastilerde görülürken, fibröz tip bir yıldan uzun süredir var olan jinekomastilerde gözlenmektedir.

Erkekte meme dokusu yerine çevre yağ dokusunun artışına bağlı meme büyümesi "psödojinekomasti" ya da "yalancı jinekomasti" olarak tanımlanmaktadır. Sıklıkla kilo alımlarında ve şişmanlıkta görülmektedir. Şişmanlıkta seks hormonlarını bağlayan globulin (SHBG) seviyesinin azalması sonucu artan serbest östrojen konsantrasyonu jinekomasti gelişimine katkıda bulunmaktadır. Günümüzde giderek artan şişmanlık ile birlikte daha sık görülen jinekomasti, tüm yönleriyle iyi değerlendirilmeli ve erken tedavi edilmelidir.

Jinekomasti'nin Nedenleri

Jinekomastili hastaların % 25 inde neden bulunamamaktadır. Bunlara idiopatik jinekomasti denilmektedir. Jinekomastide sık görülen nedenler;

Hormonsal Nedenler

Erkekte içsel ya da dışarıdan alınan östrojen, meme büyümesine neden olmaktadır. Jinekomastide östrojen/androjen oranının artışı, tek başına östrojen artışından daha önemlidir. Erkekte androjen kaynağı, testislerde üretilen testosterondur. Östrojen kaynağı, yağ dokularında androjenlerin östradiol ve östrona dönüşmesidir. Bu nedenle en sık neden, testis kökenli hastalıklardır (primer testiküler yetmezlik gibi). Primer testiküler disfonksiyonda görülen jinekomastide düşük veya normal serum testosteron düzeyleri, artmış serum LH ve FSH ile normal veya yüksek serum östrojen düzeyleri görülür. Sonuç olarak, östrojen/androjen oranı yükselip jinekomastiye neden olabilir.

Hiperprolaktinemi nadiren jinekomastiye neden olabilir. Bununla birlikte, östrojen/androjen oran artışı yapan hastalıklar, ikincil etkilerinden bağımsız olarak hiperprolaktinemi ve jinekomasti ile sonuçlanabilir. Erkekte memeden süt gelmesi (galaktore) ve jinekomasti varlığında hiperprolaktinemi olması daha muhtemeldir.

Fizyolojik Jinekomasti

Fizyolojik jinekomastiler, yenidoğan döneminde, ergenlik çağında veya yaşlılık döneminde görülebilmektedir.

• Neonatal jinekomasti, anneden geçen artmış östrojen düzeyi ile ilişkilidir. Memelerde ortaya çıkan bu gelişme geçicidir ve yeni doğan çocukların %60-90’ında görülebilir. Genellikle memeler birkaç hafta içinde normale döner.
• Pubertal jinekomasti, fizyolojik jinekomastinin en sık şeklidir. 10-16 yaş arasındaki erkeklerde sık görülmektedir. Özellikle 13-14 yaşlarda görülme sıklığı artmaktadır. Seksüel olgunlaşma sırasında görülür. Pubertal jinekomasti, normalde ergenlik döneminde üçte ikisi gibi bir çoğunluğu etkileyebilir. Bu jinekomastiler olguların büyük bir kısmında iki taraflıdır. Ancak tek memede de görülebilir. Pubertal dönemde görülen jinekomastinin büyük bir kısmı, ilk 3 yıl içinde olguların çoğunda kendiliğinden düzelirken, %10’luk bir grupta düzelme olmamaktadır.
• Yaşlılarda görülen fizyolojik jinekomasti, genellikle 50-70 yaşları arasında olur. Bu yaştaki erkeklerde testis fonksiyonları azalmıştır. Meme büyümesi başlangıçta tek taraflı olabilir ve zamanla diğer meme de olaya katılır.

Jinekomasti ve Tümörler

Jinekomasti ile ilk karşılaşıldığında başlangıçta östrojen üreten tümör düşünülmelidir. Testiküler tümörler, daha sık östrojen üretimi yapan tümörlerdir. Jinekomasti tipik olarak ağrılıdır ve hastaların %50’sinde jinekomasti gelişimi, testiste muayene ile saptanabilecek tümör gelişiminden önce görülmektedir. Steroid üreten diğer organ tümörleri (testis, adrenal) jinekomastinin sık nedeni değildir; fakat erkek meme büyümesinde rol oynar.

Jinekomasti Yapan İlaçlar

• Sıklıkla kanser ilaçları jinekomasti yapmaktadır. Vinkristin, busulfan, nitrözüre, prokarbazin, siklofosfamid, klorambusil gibi kemoterapötik ajanlar testiküler hasar oluşturarak jinekomastiye neden olurlar. Kemoterapi ilişkili jinekomasti, tedavi sırasında veya sonrasında olabilir ve sonrasında kendiliğinden gerilemektedir.
• Prostat kanserinde kullanılan östrojen, östrojen/androjen oranını etkileyerek jinekomastiye neden olabilir. Ayrıca dijital preparatlar, doğum kontrol ilaçları, saçta kellikte kullanılan östrojen içeren kremler ve marijuana kullanımı, östrojenik aktivite göstererek jinekomasti oluşturduğu bildirilmektedir.
• Mantar tedavisinde kullanılan antifungal ajanlar, testosteron biosentezini baskılar ve uzun süreli kullanımları jinekomastiye yol açmaktadır.,
• Sindirim sistemi, özellikle mide için kullanılan simetidin ve daha az sıklıkla diğer H2-reseptör antagonistleri, memede androjen reseptörlerini bloke eder.
• Haitilerde görülen epidemik jinekomastilerde yapılan çalışmada, insektisitlerin androjen aktivasyonunu memede bloke ettikleri gösterilmiştir.
• Spironolakton, idrar söktürücü olarak kullanılır ve androjen üretimini bloke eder. Yüksek dozlarda uzun süreli kullanımı meme büyümesine neden olur.
• Primer hiperaldosteronizm tedavisinde nörotransmitter agonistleri, antagonistleri, antihipertansifler ve psikiyatrik bozukluklarda kullanılan trisiklik antidepresanlar ile fenotiazinler, henüz etki mekanizması bilinmemekle birlikte jinekomasti yapabilir.
• Jinekomastiye neden olan faktörlerden en fazlası, vücut geliştirme sporu yapan kişilerin kullandıkları steroidlerdir. Steroidler, östrojen seviyesi üzerinden etkili olmaktadır.
• Tansiyon yüksekliğinde kullanılan kalsiyum kanal blokörleri (diltiazem, verapamil, nifedipin gibi) jinekomasti yapabilmektedir.

Doğumsal Hastalıklar ve Jinekomasti

• Klinefelter sendromunda, %50 hastada jinekomasti görülür.
• Anorşide, testis anne rahminde gelişimini durdurmakta; bu durumda jinekomasti görülebilir.
• Hipogonadizm, myotonik distrofi ve orak hücreli anemide %10 jinekomasti eşlik edebilir.
• Konjenital enzim defektleri nadirdir. 17-ketosteroid redüktaz eksikliğinde de jinekomasti görülebilir.
• Testiküler feminizasyon ve Reifenstein sendromunda jinekomasti olabileceği bildirilmiştir.

Sonradan Gelişen Hastalıklar ve Jinekomasti

• Testis travması ve radyasyon, testiküler fonksiyonun azalmasına, bu da jinekomastiye neden olabilir.
• Erişkin dönemde kabakulak enfeksiyonu, testiküler atrofi, hipogonadizm ve jinekomastiye yol açabilir.
• Leptomonas enfeksiyonu doğrudan jinekomasti yapabilir.
• Omurilik zedelenmesi, testiküler disfonksiyona ve %10 olguda jinekomastiye neden olabilir.
• Böbrek yetmezliği ve siroz, yüksek östrojen üretimine ve özellikle serumda östrona dönüşümünde artışa yol açar; bu da jinekomastiye neden olur.
• Tiroid bezinin aşırı çalışmasında, tirotoksikozda serumda yüksek östradiol düzeyiyle ilişkili jinekomasti olabilir.

Jinekomastinin Diğer Nadir Nedenleri

• Uzun süren tutsaklıklarda jinekomasti, kötü diyet sonrasında görülür ve diyet düzenlenmesi ile düzelir. Bazen çok zayıf kişilerde normal kiloya dönme sırasında da jinekomasti olabilir.
• Akciğer kanserlerinde tümörün beta hCG üretimine bağlı olarak jinekomasti görülebilir.
• HIV enfeksiyonunda geçici jinekomasti olduğu bildirilmektedir.
• Alkolik erkeklerde %20 oranında jinekomasti olabilir.
• Kallmann sendromunda jinekomasti görülebilir.
• Paraplejide
• Reifenstein sendromunda (XY) küçük testis, infertilite ve jinekomasti görülebilir.

Jinekomasti'li Hastaya Yaklaşım

Klinik değerlendirmede hastaların detaylı anamnezi alınarak yaş, meme büyümesinin başlangıç zamanı, ağrı veya hassasiyetin varlığı, ilaç kullanım öyküsü sorgulanmalıdır. Meme muayenesi yapılarak memenin kıvamı ve içeriği hakkında bilgi edinilir. Meme dokusundaki büyüme, glandüler dokunun kıvamı ve mobilitesi ile yağ dokusundan ayırt edilmelidir. Meme dokusunun cilt sarkıklığı değerlendirilir. Gerekli hastalar için meme US istenebilir. Kan tahlilleri olarak hormon profilleri istenebilir. Jinekomasti'nin klinik sınıflaması yapılmalıdır. 

Bu amaçla kullanılan birinci yöntem aşağıdaki resimde gösterilmektedir. Meme, göğüs katlantı çizgisinden yere paralel bir hat ile çizilir. Bu hatla göğsün yaptığı açıya bakılmaktadır. Açı değerine göre jinekomastinin tipleri belirlenmektedir.

İkinci yöntemde ise Simon sınıflaması kullanılabilir. 

• Evre I: Memede küçük büyüme, deri fazlası yok
• Evre II:
  • IIa; memede orta büyüme, deri fazlası yok
  • IIb; memede orta büyüme, deri fazlası var
• Evre III: Belirgin büyüme, deri fazlası var.

Jinekomastinin Tedavisi

Jinekomastinin tedavisinde altta yatan nedenin düzeltilmesi, hormonsal dengenin sağlanması ile başlamalıdır. İlaç ve cerrahi yöntemler uygulanabilir. İlaç tedavisinde testosteron, antiandrojenler (klomifen, tamoksifen) ve danazol kullanılır; ancak bunların başarısı sınırlıdır. Fizyolojik olmayan nedenlerle gelişmiş veya 12 aydan uzun süren jinekomastilerde ise cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Cerrahi tedavi olarak üç yaklaşım kullanılmaktadır. 

• Liposuction; jinekomastide meme dokusunda fibröz yapıların varlığı ve fazlalığı klasik liposuction'ı sınırlamaktadır. Klasik liposuction, jinekomastide yetersiz klinik cevaba ve hematom gibi yan etkilere daha fazla neden olabilmektedir. Lazer lipoliz, jinekomastide daha etkin olarak kullanılmaktadır. 1.064 nm Nd:YAG lazer, toplam 1.800-2.500 J enerji ya da 980 nm diode lazer, 18/16 W toplam 7.000 J enerji ile uygulanmaktadır.
• Açık veya kapalı cerrahi yöntemler ile meme dokusunun çıkarılması.
• Klinik olarak ileri olgularda meme dokusu ile birlikte fazla cildin çıkarılması.

Hasta muayenesinde jinekomasti nedeni olarak meme bezi ve yağ dokusu düşünülüyor; ancak jinekomastinin klinik sınıflaması Simon evre I veya II a ise lazer lipoliz ile tedaviye başlanır. Lazer lipoliz, 2-4 ay sonra tekrar değerlendirilir. Başarılı olmadığı olgularda meme bezlerinin alınması kararı verilmektedir. Simon evre IIb jinekomasti olan hastalarda başlangıç tedavisi olarak yine lazer lipoliz yapılır. Lipoliz sonrası kompresyon yeleği önerilir ve deri fazlalığının göğüs duvarı dokusuna yerleşip kontrakte olması için zaman tanınır. 6-12 ay sonra hasta tekrar değerlendirilir ve buna göre fazla cildin çıkarılma kararı verilmektedir. Memede fibröz yapı var ve meme bez yapısı fazlaysa açık cerrahi ile meme dokusu alınmalıdır. Simon evre III jinekomastisi olan hastalarda ise açık cerrahi ve fazla cilt çıkarılması hemen hemen her zaman gerekebilmektedir.

Tüm hastaların klinik muayenesi ve değerlendirmesi sonrası endokrinolojik yönde kan tahlilleri istenmekte (özellikle estradiol ve testosteron seviyeleri). Hastalara mutlaka US yapılmakta. US ile jinekomastide meme dokusundaki morfolojik tanımlar ve ayrımlar daha net yapılmakta (yağ dokusu ve meme glandüler yapıların tanımı için). US'de meme glandüler dokusu meme başında arkadan öne kalınlığı > 1 cm ise bu gerçek jinekomasti tanısı için yeterli olmaktadır.

Lazer lipoliz ve cerrahi öncesi hasta yatar pozisyonda iken elle muayene edilmektedir. Pinch testi ile (parmaklar arasında meme dokusu sıkılarak) meme glandüler doku belirlenir, çapı ölçülür ve cerrahi kalemlerle işaretlemeleri yapılmaktadır. Sonra hasta ayağa kaldırılarak göğüsler tekrar değerlendirilir ve total meme dokusunun sınırları işaretlenir. Bu alanda yine pinch testi ile yağ dokusu değerlendirilir.

İlk olarak hasta sırt üstü yatar pozisyona getirilir ve göğüse yapılan lokal ve tümesent anestezi ile kapalı jinekomasti cerrahisi gerçekleştirilir. Bunun için göğüs alt sınırına 3-5 mm genişliğinde cerrahi kesi yapılır.

Bu kesi alanından cerrahi hook yada forseps ile doku tutularak bu kesi alanında dışarı çekilir ve doku askıya alınmakta.

Bu doku referans alınarak cerrahi makas ile meme glandüler dokusu bu noktadan başlanarak 360 derece çıkarılmaktadır. Dokunun alınması sırasında kanama kontrolü elektrokoagülasyon ya da CO2 lazer koagülasyonu ile sağlanmaktadır.

Bu uygulama sırasında elle meme dokusu üzerinde yapılacak manevralar ile meme glandüler doku artıkları ve meme başında aşırı geriye çekilme olup olmadığı kontrol edilmektedir. Böylece göğüste hoş olmayan bir düzlük veya içbükeyliğe neden olabilecek aşırı derecede doku çıkarılması olasılığı da azaltılmaktadır.

Meme glandüler doku alındıktan sonra meme yağ dokusu alanına 500 ml serum fizyolojik + 10 ml %2 lidokain + 1 ml 1:1.000 adrenalin içeren miks ile tümesent anestezi yapılmaktadır. Sonrasında klasik liposuction ya da lazer lipoziz ile yağ dokusu da alınmaktadır.

Meme altında yapılan kesi dikilerek, baskı oluşturacak bir bandaj ile pansuman uygulanır.

Komplikasyonlar

Jinekomasti operasyonu sonrası görülen komplikasyonlar, erken ve geç evre olmak üzere ikiye ayrılabilir. Erken evrede en sık görülen komplikasyon hematomdur.

Jinekomasti operasyonu sonrası uzun vadede en sık görülen komplikasyon ise sonucun yetersiz olmasıdır. Bu durum en çok liposuction vakalarında rezidü doku kitlesi çıkarılmadığında görülür. Meme periferinde yetersiz rezeksiyon, belirgin deformiteye yol açar. Meme başı-areola kompleksinin fazla rezeksiyonu, düzeltilmesi zor olan çay tabağı deformitesine neden olur. Diğer geç dönem komplikasyonlar arasında kötü skar, deri gevşekliği ve kontur düzensizlikleri yer alır ve ikinci bir cerrahi girişimi gerektirebilir.