Botulinum toksini enjeksiyonları, günümüzde estetik dermatoloji pratiğinde en sık uygulanan medikal prosedürlerin başında gelmektedir. Ancak son dönemde hem klinisyenler hem de hastalar arasında, toksinin etkinlik süresinde gözle görülür bir kısalma olduğuna dair yaygın bir endişe dile getirilmektedir. Buna karşın, toksin üreticileri ve distribütör firmalar, klinik süredeki bu azalmanın üretim veya formülasyon süreçlerindeki bir değişimden kaynaklandığı yönündeki hipotezleri kabul etmemektedir. Bu paradoksal durum, toksinin ideal biyolojik etkinlik süresini modüle edebilecek potansiyel faktörlerin multidisipliner bir bakış açısıyla yeniden değerlendirilmesini zorunlu kılmaktadır. Bu makalede, botulinum toksininin etki süresini ve klinik kalıcılığını etkileyebilecek olası değişkenler, güncel literatür verileri ışığında tanımlanmaya çalışılmıştır.

Günümüzde estetik dermatoloji uygulamalarında, Clostridium botulinum bakterisi tarafından sentezlenen Botulinum toksin tip A serotipi temel alınmaktadır. Toksinin ticari formları, nörotoksik bileşenler ile nörotoksik olmayan yardımcı proteinlerin (complexing proteins) oluşturduğu kompleks bir yapı ihtiva eder. Toksinin farmakolojik etkisi, periferik sinir uçlarından nörotransmitter salınımının inhibe edilmesi mekanizmasına dayanır. Uygulama bölgesinde gözlenen kas gevşemesi, toksinin nöromüsküler bileşkede asetilkolinin sinaptik aralığa salınımını bloke etmesiyle gerçekleşir.

Bu süreç, hedef kas grubunda geçici ve geri dönüşümlü bir kemodenervasyon ve takiben paralizi ile sonuçlanır. Toksinin klinik etkinliği genellikle enjeksiyonu takiben 2 ila 5 gün içerisinde başlamakta, 10 ila 12. günlerde ise maksimum (pik) düzeye ulaşmaktadır. Elde edilen bu farmakolojik yanıt, ortalama 5 ila 6 hafta boyunca platosunu korumakta; takip eden süreçte azalarak 4 ila 6 ay içerisinde tamamen ortadan kalkmaktadır.

Botulinum toksininin farmakodinamik profilini etkileyen değişkenlerin, son dönemde gözlenen klinik etkinlik süresindeki kısalmaların da temel nedenleri olduğu düşünülmektedir. Güncel klinik çalışmalar ve literatür verileri, bu nedenleri temel olarak iki ana grupta sınıflandırmaktadır: İmmünolojik Nedenler ve İmmünolojik Olmayan Nedenler.

İmmünojenik Nedenler

Bu gruptaki faktörler, organizmanın botulinum toksin proteinine karşı geliştirdiği biyolojik savunma mekanizmalarını ve antikor oluşum süreçlerini kapsamaktadır. Toksinin kompleks protein yapısı, intramüsküler veya intradermal yolla enjekte edildiğinde bağışıklık sistemi tarafından bir "yabancı antijen" olarak tanımlanabilir. Bu durum, toksinin biyolojik aktivitesini engelleyen nötralizan antikorların gelişmesine, yani immünojenisite olgusuna zemin hazırlamaktadır. İmmünojenik faktörler, titiz bir klinik yaklaşımla öngörülebilir ve belirli ölçüde kontrol altına alınabilir olsa da tamamen elimine edilmeleri mümkün değildir.

Toksin uygulamalarında bağışıklık yanıtı, iki temel direnç mekanizması üzerinden değerlendirilir:

• Primer İmmünodirenç: Hastanın tedaviye en baştan itibaren hiçbir klinik yanıt vermemesi durumudur.

• Sekonder İmmünodirenç: Başlangıçta başarılı olan uygulamaların ardından, tekrarlayan dozlarla birlikte sentezlenen nötralizan antikorlar nedeniyle klinik yanıtın zamanla azalması veya tamamen kaybolmasıdır.

Gelişen bu immünojenik yanıt, toksinin hedeflenen kas üzerindeki etki başlangıç süresini (onset of action) geciktirmekte ve toplam etkinlik süresini (duration of effect) doğrudan kısaltmaktadır.

Primer İmmünodirenç, botulinum toksini tedavisinin başlangıcından itibaren hedeflenen terapötik veya estetik yanıtın hiç alınamadığı ya da klinik faydanın beklenenden çok kısıtlı kaldığı tüm hasta grubunu kapsamaktadır. Birincil düzeyde yanıtsızlık vakalarında; toksin dozajının artırılması, enjeksiyon tekniğinin ve anatomik lokalizasyonların revize edilmesi veya farklı bir toksin serotipine geçilmesi gibi basamaklı tedavi yaklaşımları tercih edilmelidir.

Literatürde; çeşitli fokal distoniler veya spastisite gibi endikasyonlar nedeniyle toksin uygulanan hastalarda, antikor (Ab) oluşumuyla ilişkili belirli genetik paternler saptanmıştır. Ancak, botulinum toksinine karşı gelişen bu genetik direnç mekanizmalarının genel popülasyona ve estetik uygulamalara uyarlanması, mevcut veriler ışığında henüz mümkün görünmemektedir.

Sekonder İmmünodirenç, başlangıçta botulinum toksini tedavisine başarılı yanıt veren hastalarda, takip eden enjeksiyonlarda etkinliğin azalması veya tamamen kaybolması durumudur. Ancak bu tablonun gerçek bir biyolojik yanıtsızlık mı, yoksa düşük doz kullanımı veya hatalı kas seçimi gibi uygulama kusurlarına bağlı "psödo-direnç" mi olduğu konusu halen tartışmalıdır. Toksinin protein yapısı gereği, tekrarlayan enjeksiyonların nötralizan antikor (nAb) oluşumunu tetikleme potansiyeli her zaman mevcuttur. Bununla birlikte, estetik veya nörolojik endikasyonlarda nAb gelişme insidansı literatürde oldukça düşük (%3,5) bildirilmiştir. Dikkat çekici bir bulgu olarak; literatürde antikor varlığına rağmen klinik yanıtın sürdüğü vakalar olduğu gibi, antikor saptanmamasına rağmen tedaviye yanıtsızlık gösteren vakalar da mevcuttur.

Nötralizan antikor üretimi, genellikle spastisite veya distoni gibi geniş kas gruplarına uygulanan yüksek dozlarla ilişkilendirilmektedir. Günümüzde antikor taramasında kullanılan ELISA ve IPA (İmmünopresipitasyon) gibi yapısal analizler yüksek hassasiyete sahip olsa da nötralize edici olan ve olmayan antikorların ayrımında yetersiz kalabilmektedir. Bu teknik zorluklar nedeniyle, klinik pratikte "tek taraflı corrugator testi" gibi immünodirenç testleri tercih edilir. Bu testte, tek taraflı corrugator kasına standart dozlarda (20 Ü OnabotulinumtoxinA/İncobotulinumtoxinA veya 50 Ü AbobotulinumtoxinA) enjeksiyon yapılarak 1-3 hafta içinde asimetrik bir kaş çatma fonksiyonu değerlendirilir. Pozitif sonuç (asimetri), hastanın toksine duyarlı olduğunu kanıtlar ve yanıtsız olduğu varsayılan hastaların elenmesini sağlar.

Piyasada farklı protein içeriklerine sahip çeşitli BoNT preparatları (OnabotulinumtoxinA, AbobotulinumtoxinA vb.) bulunmaktadır. Bu ürünlerin birbirinin yerine kullanılabilmesi için eşlikçi protein yüklerinin ve biyolojik eşdeğerliklerinin tam olarak bilinmesi kritiktir. Ayrıca, estetik ve terapötik kullanım için sunulan flakonların (örneğin Botox® ve Dysport®) aynı seri numarasına sahip olsalar dahi içerik açısından tamamen özdeş olup olmadığına dair belirsizlikler mevcuttur.

Güncel ve geniş kapsamlı bir çalışmada, hastaların sadece %0,5’inde antikor saptanmış, son değerlendirmede bu oran %0,3’e gerilemiştir. Antikor gelişen vakaların çoğunun nörolojik endikasyonlu olması, estetik dozlarda direnç riskinin düşüklüğünü teyit etmektedir. Ancak son yıllarda özellikle Güneydoğu Asya menşeli yeni toksinlerin piyasaya girmesiyle immünodirenç bildirimlerinde bir artış gözlenmektedir. Bazı çalışmalar, bu preparatlardaki protein safsızlıklarının immünojenisite riskini artırdığını öne sürmektedir.

Aynı seansta birden fazla bölgeye (üst yüz, masseter, hiperhidroz vb.) yapılan uygulamalarda toplam doz miktarı, nörolojik hastalıklardaki spastisite dozlarına yaklaşabilmektedir. İdeal olarak, enjeksiyonlar arasında en az üç ay süre bırakılmalıdır. Hastaların bütçe planlaması nedeniyle her ay farklı bir bölgeye (alın, glabella, kaz ayakları) botoks yaptırması, enjeksiyon sıklığını artırarak immün sistemi sürekli stimüle etmekte ve direnç gelişim riskini maksimize etmektedir.

İmmünojenik Olmayan Nedenler

Botulinum toksini uygulamalarında gözlenen etkinlik süresindeki kısalmalar veya yetersiz klinik yanıt durumunda, immünolojik faktörlerin yanı sıra immünojenik olmayan nedenlerin de titizlikle analiz edilmesi gerekmektedir. İmmünojenik olmayan faktörler, bağışıklık sistemi dışındaki tüm teknik, lojistik ve hastaya özgü değişkenleri kapsar ve genellikle "önlenebilir" niteliktedir.

Bu kategorideki olası nedenler şu ana başlıklar altında incelenmelidir:

• Botulinum Toksin İçeren Ticari Ürünlerden Kaynaklanan Faktörler: Farklı botulinum toksin markaları arasındaki kalite ve içerik farkları. Piyasadaki toksinlerin potensleri (etki güçleri) arasında farklılıklar bulunmaktadır; ancak bu durumu net bir şekilde ayırt eden yeterli kalitede çalışma henüz mevcut değildir. 
• Hastaya Özgü Faktörler ve Yaşam Tarzı: Hastanın yaşı, cinsiyeti, metabolizma hızı gibi özellikler, aktif spor alışkanlığı, sauna veya termal banyo gibi yüksek ısıya maruz kalma durumları ve yüz kaslarını hiperaktif kullanması (mimik alışkanlıkları), toksinin klinik ömrünü kısaltan önemli değişkenlerdir. Kas kütlesine göre nöromüsküler reseptörlerin dağılımı ve yoğunluğu değişiklik gösterebilmektedir. Bu nedenle, her hastanın ve her tedavi alanının detaylı bir şekilde değerlendirilmesi zorunludur.
  • Ticari botoks formu, yaşla birlikte kas gücü ve kütlesi azaldığı için 65 yaş altı bireylerde kullanım onayı almıştır. Ancak, bu kriterlere dayanarak her hasta için kişiselleştirilmiş bir değerlendirme ölçeği oluşturmak zordur; zira bu varsayımları kesin olarak doğrulayacak yerleşik bir bilimsel ölçek bulunmamaktadır.
  • Genel olarak, toksinin kas gevşetici etki süresi kadınlarda erkeklere oranla daha uzundur. Uygulanan toksin miktarının kas gelişim derecesiyle orantılı olmasını sağlamak büyük önem taşır; zira gelişmiş kas yapısına genellikle daha fazla sayıda nöromüsküler kavşak (sinir-kas birleşme noktası) eşlik eder. Bu durum, kadınlara kıyasla daha gelişmiş kas yapısına sahip olma eğilimindeki erkek hastalar için özellikle kritiktir; dozaj uygun şekilde ayarlanmazsa yetersiz tedavi riski ortaya çıkabilir. Benzer şekilde, genç hastalar güçlü kas yapılarının daha sık tetiklenmesi nedeniyle daha fazla toksine ihtiyaç duyarlar. 
  • 2008 yılında De Maio’nun çalışması, jest ve mimikleri duygusal dışavurumla bağlantılı olmayan hipertonik( kasın dinlenme halindeki gerginliğinin (tonusunun) normalden fazla olması) hastaların, toksin etki süresinin belirgin şekilde kısa olması (sadece 2 ila 3 ay) nedeniyle botulinum toksin tedavisi için zayıf adaylar olduğunu saptamıştır. Buna karşın, yüz mimikleri duygusal ifadelerle örtüşen hiperkinetik( duygulara bağlı aktif mimik kullanımına bağlı olarak mimik kaslarında aşırı veya artmış hareketlilik) hastalarda, botulinum toksin enjeksiyonunun etkisinin daha uzun sürdüğü görülmüştür.
  • Ayrıca yapılan bir çalışmaya göre, hastanın hayatındaki stresli durumlar botulinum toksin etki süresinin kısalmasına yol açabilmektedir. Bu durum, yüz kaslarının normalden daha uzun süreli ve şiddetli kasılmasına (kontraksiyonuna) bağlanmaktadır.
  • Botulinum toksini termolabil (ısıya duyarlı) bir protein yapısına sahiptir. Bu nedenle uygulama alalanlarının yüksek ısılara maruz kalması etki süresinin kısaltabilir; kaplıca, radyofrekans ve lazer gibi.
  •  Ayrıca, bireyin genetik altyapısına dayalı, belirli bir maddeye karşı gösterdiği kendine özgü aşırı duyarlılık veya tepki biçimi olan "idiyosenkrazi" (idiosyncrasy) olgusu da klinik değerlendirmelerde unutulmamalıdır.

• Ürün Saklama Koşulları ve Soğuk Zincir: Botulinum toksini termolabil (ısıya duyarlı) bir protein yapısına sahiptir. Üretimden uygulama anına kadar soğuk zincirin korunmaması, protein denatürasyonuna ve dolayısıyla biyolojik etkinliğin (potens) azalmasına yol açabilir. 

• Rekonstitüsyon (Sulandırma) ve Hazırlama Hataları: Toksinin potensini (etkinliğini) korumanın ve etki süresini uzatmanın en iyi yolu, hekim tarafından gerçekleştirilen doğru rekonstitüsyon işlemidir.Toksinin seyreltilmesinde kullanılan serum fizyolojik miktarı, enjeksiyon hacmini ve difüzyon kapasitesini etkiler. Ayrıca, flakonun şiddetli çalkalanması gibi mekanik travmalar, hassas toksin moleküllerinin fragmantasyonuna neden olabilir.

  • Bunu sağlamak için salin (serum fizyolojik), flakon içerisine düşük basınçla uygulanmalı; şiddetli çalkalamadan veya flakon içine geri enjeksiyonlar yaparak aspirasyon yapmaktan kaçınılmalıdır. Ayrıca, BT'nin manipülasyonu veya rekonstitüsyonu için ince bir iğne kullanılmalıdır. Rekonstitüye edilen (sulandırılan) BT, hastanın randevu iptali veya gecikmesi nedeniyle hemen kullanılamayacaksa, olası degredasyonu (bozulmayı) önlemek amacıyla flakon içinde 4 ila 8°C sıcaklıkta buzdolabında muhafaza edilmelidir.,
• Enjeksiyon Tekniği ve Dozaj: Toksinin yanlış anatomik düzleme (örneğin intramüsküler yerine çok yüzeysel intradermal) enjekte edilmesi veya yetersiz doz (under-dosing) kullanımı, klinik kalıcılığın hedeflenen süreden önce sona ermesine sebebiyet verir.,
  • Botulinum toksin uygulamasında difüzyon,dispersiyon ve migrasyon kavramlarını birbirinden ayırmak büyük önem taşır:
    • Difüzyon: Enjeksiyon bölgesinden veya tekniğinden bağımsız olarak gerçekleşen pasif bir fenomendir.
    • Dispersiyon: Enjeksiyonun yeri ve derinliği, uygulama sırasındaki ekstrüzyon (itme) kuvveti, enjekte edilen hacim ve kullanılan iğne kalınlığına bağlı olan aktif bir süreçtir.
    • Migrasyon (Göç): Bu terim, BT'nin başlangıçta hedeflenen kasın ötesindeki bölgelere etki etmesini tanımlamak için kullanılmalıdır. Bunun en yaygın örneği, corrugator kasına enjekte edilen toksinin üst göz kapağı kaldırıcı kasına (levator palpebrae) göç ederek üst göz kapağı düşüklüğüne (ptozis) neden olmasıdır.
  • ,Botulinum toksin uygulamasında doğru enjeksiyon tekniği ve uygulama protokolü uygulanmalıdır.
    • ,Optimal sonuçlar için 30G iğne kullanılması, enjektör pistonuna aşırı basınç uygulamadan toksinin yavaşça enjekte edilmesi ve toksinin istenmeyen kaslara yayılmasını (dispersiyon) önlemek için uygun uç kalınlığının tercih edilmesi önerilir. Kas içi reseptörlere ulaşan toksin miktarı; enjekte edilen hacimden ve iğnenin cilde giriş açısından da etkilenmektedir.
    • Enjeksiyon bölgesine lokal soğuk uygulama yapmak rahatsızlığı hafifletebilir. Ancak, yoğun soğuk uygulamasından kaçınılmalıdır; çünkü bu durum toksinin alttaki kas tarafından emilimini azaltarak etkinin başlamasında gecikmeye veya süresinde kısalmaya neden olabilir. Vazodilatör (damar genişletici) etkileri nedeniyle anestezi kremlerinin BT etkisini azalttığına dair bir bulgu yoktur. Bununla birlikte, enjeksiyon öncesinde bölgenin uygun şekilde temizlenmesi ve ağrıyı azaltmak için iğne ucunun değiştirilmesi önemlidir.
    • Toksin hedeflenen kasta tam paraliz (felç) etkisi elde etmek için intramüsküler (kas içi) olarak enjeksiyon yapılmalıdır. Subkutan (deri altı) enjeksiyonlar kasta yalnızca gevşetici bir etki sağlamakla sınırlıdır. Orbicularis oculi (göz çevresi) veya frontalis (alın) gibi yüzeysel kaslarda çok derine enjeksiyon yapmaktan kaçınılmalıdır; bu durum toksinin kas arkası (retromüsküler) bölgeye yerleşmesine ve deri altı enjeksiyona benzer zayıf bir etki oluşmasına neden olabilir.
    • Daha yüksek bir etkinlik için BT enjeksiyonu, nöromüsküler kavşakların periferik alanlara göre daha yoğun olduğu kasın en kalın kısmına uygulanmalıdır. Özellikle alın bölgesinde, daha hızlı bir etki başlangıcı ve daha uzun süreli kalıcılık için küçük hacimli ancak yüksek konsantrasyonlu enjeksiyonlar önerilir; çünkü bu yöntem daha fazla nöromüsküler reseptöre ulaşılmasını sağlar.
    • Palpebral ptozis (göz kapağı düşüklüğü) gibi yan etkilerden kaçınmak için hedef kas için uygun dozun kullanılması kritiktir.
    • İşlem sonrası uygulama bölgesinin temizliği hekim tarafından yapılmalıdır.
    • Toksinin komşu kaslara dağılarak istenmeyen etkilere yol açmaması için tedavi edilen bölgelere baskı yapmaktan veya masaj yapmaktan kaçınılmalıdır.
    • Aktif toksin fraksiyonunun difüzyonunu ve fiksasyonunu (sabitlenmesini) sağlamak, daha fazla sinir ucuna ulaşarak daha güçlü bir gevşeme elde etmek için işlemden hemen sonra mimik hareketleri (jestikülasyon) yapmalıdır.
    • Güncel literatür, yüksek dozlardaki toksinin intradermal (cilt içi) enjeksiyonlarının, aynı konsantrasyondaki intramüsküler (kas içi) uygulamalara kıyasla daha yüksek bir immünojenite potansiyeli taşıdığını desteklemektedir. Bu durum, dermis tabakasında yoğun olarak bulunan ve bağışıklık sistemine antijen sunan profesyonel hücreler olan dendritik hücrelerin varlığıyla ilişkilendirilmektedir. Bu bulgular ışığında, yaygın olarak "mesobotox" (intradermal botoks mezoterapisi) şeklinde adlandırılan uygulamanın, immünojenik riskler nedeniyle tercih edilmemesi gerektiği değerlendirilmektedir.