Tırnak Anatomisi ve Yapısı

Tırnaklar, el ve ayak parmak uçlarımızı koruyan, özel bir keratin yapısına sahip uzantılardır.

• Kutikula (Cuticula / Eponychium): Tırnağın proksimal (yakın) kısmındaki deri katlantısının tırnak plağının üzerine doğru ilerlemesiyle oluşur. Bu yapı, tırnak matriksini dış etkenlere, kimyasallara ve mikroorganizmalara karşı korur.

• Tırnak Plağı (Nail Plate): Yaşam boyunca sürekli uzayan, sertleşmiş keratinize bir yapıdır. Tırnak plağı, yapısal ve içerik olarak üç ana bölüme ayrılır:

  1. En Dış (Dorsal) Kısım: Daha yoğun miktarda kalsiyum, fosfolipid ve sülfidril grupları içerir. Bu katman, tırnağın suya karşı direncini sağlar.

  2. En İç (Ventral) Kısım: Tırnağın uzaması sırasında yukarı ve öne doğru hareket eden sadece iki hücre katmanından oluşur.

  3. Orta (Ara) Kısım: Disülfid bağları açısından oldukça zengindir. Psoriasis gibi hastalıklarda bu bağların yapısı değişebilir.

Tırnak plağının kalınlığı el tırnaklarında 0.25-0.6 mm, ayak tırnaklarında ise 1.3 mm kadardır. Yaklaşık 25 kat hücreden oluşan tırnak, sert ve hafif elastik bir yapıya sahiptir. Kısmen şeffaf olduğu için altındaki tırnak yatağının pembe rengini yansıtır.

Tırnakların uzaması, kan akışı, tırnak altındaki hiperkeratozis ve ilaçlar gibi birçok faktörden etkilenir. Tırnak plağı, enine (transvers) düzlemde bir eğim gösterir. Bu eğim, özellikle baskın olarak kullanılan elde, parmak uçlarının maruz kaldığı travma nedeniyle azalabilir ve tırnağın daha düz görünmesine neden olur.

• Kaşık Tırnak (Koilonychia): Tırnak eğiminin düzleşmesi ve hatta içbükey hale gelmesi durumudur.

• Kerpeten Tırnak (Pincer Nail): Tırnak eğiminin aşırı artmasıdır.

Bu iki klinik tablo da, tırnak matriksindeki üretim sorunları ve mekanik travma ile ilişkilidir. Ayak parmaklarındaki deformiteler (örneğin halluks valgus) tırnakta batmaya (ingrowing nail) neden olabilir.

Tırnak plağı ışığı geçirir. Geçirgenlik derecesi ışığın dalga boyuna bağlıdır:

• UVB: Işınlarının %1-3'ü.

• UVA: Işınlarının %5-10'u.

• Görünür ışık: Işınlarının %10-20'si.

Tırnağın bu ışık geçirgenliği, ışığa bağlı tırnak ayrılmaları (onykoliz) gibi sorunlara yol açabilir.

• Tırnak Katlantıları ve Tırnak Anatomisi: Tırnakların kenarlarında ve dibinde bulunan deri katlantıları, tırnak yapısını korumak için hayati öneme sahiptir.
  • Yan Tırnak Katlantısı (Lateral Nail Fold): Derinin, tırnağın yan kısımlarını sınırlayarak katlandığı alandır.
  • Üst Tırnak Katlantısı (Proximal Nail Fold): Tırnağın üst kısmında, kutikula (eponychium) ile devam eden ve tırnak matriksini çevreleyen deri katlantısıdır. Bu katlantılar, tırnak plağının yaklaşık %75'ini örterek dış fiziksel etkenlere ve mikroorganizmalara karşı koruma sağlar. Özellikle kutikula, tırnak plağına sıkıca yapışarak bu bariyer işlevini güçlendirir.
• Hiponişiyum (Hyponychium): Hiponişiyum, tırnağın serbest ucunun hemen altında yer alan ve normalde görünmeyen bir yapıdır. Tırnak yiyen kişilerde daha belirgin hale gelebilir.
  • Koruyucu Bariyer: Tırnağın altına mikroorganizmaların ve suyun girişini engelleyen, suya geçirgen olmayan bir bariyer görevi görür.
  • Patolojik Durumlar: Hiponişiyumdaki keratinizasyon bozuklukları, Pityriazis rubra pilaris ve pachyonychia congenita gibi genetik hastalıklarda klinik belirtilere neden olabilir.
  • Pterygium Inversum Unguis: Hiponişiyumun normal anatomik sınırlarının dışına doğru büyümesiyle ortaya çıkan patolojik bir durumdur. Bu durumda, tırnağın bitiş noktasında sert, fibrotik bir doku gelişir. Doğuştan olabileceği gibi, iskemik dolaşım problemlerine bağlı olarak da görülebilir ve tırnak kesiminde ağrı ve kanamaya yol açabilir.

• • Hiponişiyum ve Hijyenin Önemi: Hiponişiyum (Hyponychium), tırnağın serbest kenarının hemen altında yer alan ve mikroorganizmaların kolayca çoğalabileceği bir bölgedir. Bu nedenle, bu alanın bakımı ve özellikle cerrahi uygulamalar sırasında sterilizasyonu son derece önemlidir. El-ağız teması sırasında, H. pylori gibi bazı mikroorganizmalar, özellikle işaret parmağının hiponişiyum bölgesinde birikebilir. Bu durum, hijyenin ne kadar kritik olduğunu bir kez daha göstermektedir.
• Onikodermal Bant: Onikodermal bant, tırnağın ucunda bulunan, enlemesine uzanan dar bir yapıdır. Normalde 1-1.5 mm genişliğinde olup, açık tenli kişilerde koyu pembe, koyu tenlilerde ise kahverengi görünebilir. Bu bandın rengi, bazı hastalıklar hakkında önemli ipuçları verebilir. Onikodermal bant, tırnak yatağını tırnak plağından ayıran bir noktadır. Tırnakta meydana gelen travmalar sonrasında, tırnak plağının tırnak yatağından ayrılmasını (onkoliz) önleme özelliği açısından önemlidir.

• Tırnak Yatağının Yapısı ve Özellikleri: Tırnak yatağı, tırnak plağının üzerinde durduğu steril alandır ve tırnağın birincil keratinizasyon bölgesi olarak kabul edilir. Zengin damar yapısı sayesinde tırnağa pembe rengini verir ve lunuladan başlayarak hiponişiyuma kadar uzanır. Bazen ventral tırnak matriksi olarak da adlandırılan tırnak yatağı, tırnak plağı kaldırıldığında görülebilen, lunuladan hiponişiyuma doğru uzanan uzunlamasına oluk ve sırtlara sahiptir. Bu çizgiler, tırnağın iç yüzeyinde de gözlemlenebilir. Hiponişiyuma yaklaşıldıkça bu yapılar azalır ve tırnak yatağı daha düz bir hal alır.

Tırnak yatağında görülen splinter hemorajiler (çizgisel kanamalar), tırnak yatağındaki bu uzunlamasına oluk ve sırtlara uygun olarak oluşur.

Tırnak yatağının üzerini örten epidermis oldukça incedir. Yan ve proksimal tırnak katlantılarına doğru kalınlaşır. Epidermisin altındaki dermis de incedir ve altında bir miktar yağ dokusu bulunur. Tırnak yatağının altındaki kollajen bantları, tırnak yatağını parmak ucu kemiği (falanks) üzerindeki periosta bağlayarak stabil kalmasını sağlar.

Tırnak yatağında yağ bezleri ve kıl follikülleri bulunmaz. Ancak, ter bezleri zaman zaman tırnak yatağının uç kısımlarında görülebilir.

• Tırnak Matriksi: Tırnağın Üretim Merkezi: Tırnak matriksi, tırnak ünitesinin temelini oluşturan merkezdir. Yapısal olarak üç katmandan oluşur:
  • Dorsal Matriks (Üst): Proksimal tırnak katlantısı tarafından oluşturulur.
  • İntermediate Matriks (Orta): Tırnağı oluşturan epitelyal yapıların bulunduğu asıl matriks alanıdır.
  • Ventral Matriks (Alt): Tırnak yatağı tarafından oluşturulur ve hiponişiyuma kadar uzanır.

Tırnak matriksi, tırnak yatağının, proksimal tırnak katlantısının altında kalan ve lunulaya kadar uzanan kısmıdır.

Tırnak matriksi, fonksiyonel olarak proksimal ve distal matriks olarak ikiye ayrılır. Bu ayrım, tırnak üretimindeki rollerini anlamak açısından önemlidir.

• Proksimal Matriks: Tırnak plağını oluşturan hücrelerin yaklaşık %81'i, proksimal matriksin %50'si tarafından üretilir. Bu nedenle, proksimal matrikste meydana gelen hasarlar, distal matrikse kıyasla daha az kalıcı hasara yol açar.

• Distal Matriks: Tırnağın geri kalan kısmının oluşumundan sorumludur.

Matriksin lunuladan uzak olan distal kısmı konveks (dışbükey) bir yapıya sahiptir. Bu yapı, tırnak plağı kaldırıldığında daha net görülebilir. Matriksin proksimal kısmı ise distal ligamanın parmak kemiğine bağlandığı alanda yer alması nedeniyle anatomik olarak önemli bir bölgedir.

• Lunula (Yarım Ay): Lunula, tırnak plağının dip kısmında yer alan, hilal şeklindeki beyaz bölümdür. Genellikle tırnak renginden daha soluk renkte olup, bu solukluk, matriksin kalın, keratojenöz yapısının ışığı dağıtmasından kaynaklanır.

  • Görünürlüğü: Lunula, en sık el ve ayak başparmaklarında görülürken, serçe parmaklara doğru görünürlüğü azalır ve ayak parmaklarında nadirdir.

  • Yokluğu: Bazı durumlarda lunulanın görünmemesi, tırnak yatağı ve matriks damarlarının aynı yoğunlukta olmasından veya proksimal tırnak katlantısının lunulanın üzerini örtecek kadar ileriye doğru uzamasından kaynaklanabilir.

  Lunulanın tırnak yatağına göre daha soluk görünmesinin birkaç nedeni vardır:

  • Matriks Kalınlığı: Lunuladaki matriks dokusu daha kalındır, bu da alttaki damar yapısının görünürlüğünü azaltır.

  • Hücre Yapısı: Lunula epiteli, tırnak yatağı epitelinden daha fazla çekirdek içerir.

  • Yapışma ve Kanlanma: Tırnağın lunulaya daha az sıkı yapışması, bu alandaki kapiller (kılcal damar) ve kollajen miktarının daha az olması da solukluğa katkıda bulunur. 

Tırnak Keratinleri ve Görevleri

Tırnaklar, keratin adı verilen, birbirlerine güçlü sülfür bağlarıyla bağlı proteinlerden oluşur. Tırnağın farklı anatomik bölgelerinde farklı keratin tipleri bulunur.

• Yumuşak Epitelyal Keratinler: K1 ve K10 keratinleri, tırnak matriksinde suprabazal alanda üretilir ancak tırnak yatağında bulunmaz. Bu keratinler, normalde derinin üst katmanlarında yer alır.

• Tırnak Yatağı Keratinleri: K5 ve K14 keratinleri, tırnak yatağında ve tırnak katlantılarında üretilir ancak tırnak matriksinde bulunmaz.

• Sert Keratinler: Ha-1 (K31) keratini, sadece tırnak matriksinde bulunur ve tırnağa sertliğini veren temel keratinlerden biridir. K85 (hHb5), K34 (hHa4), K81 (hHb1) ve K86 (hHb6) gibi diğer sert keratinler de yine yalnızca matriks bölgesinde saptanmıştır.

• K19 ve K15 keratinleri ise erişkin tırnak matriksinde bulunmaz.

Keratinlerin Ek İşlevleri ve Hastalıklarla İlişkisi

• K6 Keratini: Normal tırnak yapısında bulunan bu keratin, özellikle Pseudomonas aeruginosa gibi bakterilere karşı antibakteriyel bir peptit olarak görev yapar.

• K18 Keratini: İnsan papilloma virüsü (HPV 16), bu keratinle kompleks oluşturarak tırnakta K18 seviyesinin düşmesine ve tırnak altı skuamöz hücreli karsinom gelişimine katkıda bulunabilir.

• Pachyonychia Congenita: Tırnak yatağında üretilen K6a, K6b, K16 ve K17 gibi keratinlerdeki üretim yetersizliği, Pachyonychia congenita gibi genetik hastalıklarda tırnağın sert ve kaba görünümüne yol açar.

Tırnak Yapısındaki Keratin Dışındaki Proteinler

Tırnaklar, temel olarak keratinden oluşsa da, yapısında birçok farklı protein ve molekül de bulunur. Bu moleküller, tırnağın dayanıklılığı, yapısı ve fonksiyonları için kritik öneme sahiptir.

• İnvolukrin: Keratin benzeri bir proteindir ve matriksin üst üçte ikilik kısmında yoğun olarak bulunur.

• Pankornulin ve Siyellin: Bu proteinler, tırnak matriksinde yer alır.

• Aktin: Hücre zarlarında bulunur ve tırnak yapısının hücresel desteğinde rol oynar.

• Vimentin: Dermisteki fibroblastlar ve damar endotel hücrelerinin etrafında yer alır.

• Filaggrin: Tırnak matriksinde bulunmazken, trikohyalin adında bir protein matriksin içinde mevcuttur. Trikohyalin, K6 ve K16 keratinleri arasında stabiliteyi sağlar.

• Plazminojen Aktivatör İnhibitörü tip 2 (PAI-2): Tırnak yatağında ve matrikste bulunan bu molekül, programlanmış hücre ölümünde (apoptoz) rol oynar.

• Kollajen tip VII, fibronektin, kondroitin sülfat ve tenasin gibi yapısal proteinler de tırnakta saptanmıştır. Özellikle tenasin, tırnak yatağında bulunmaz.

Tırnak-Parmak Damarsal Yapısı

 El ve Tırnakların Kan Dolaşımı

Elin kan dolaşımı, radial ve ulnar arterlerin birleşerek oluşturduğu yeni arter dalları ile sağlanır. Parmaklara her iki yandan, dorsal ve ventral olmak üzere toplam dört arter ulaşır. Bu arterler, parmak uçlarında, tırnak altında üç adet arcade (yay) oluşturarak dolaşımı destekler.

• Yüzeysel arcade (dorsal nail fold arch), parmak ucu ekleminin üzerinde bulunur ve buradan çıkan çok sayıda arter dalı tırnak matriksine ulaşır.

Venöz (toplardamar) dolaşım, parmaklarda yüzeyel ve derin olmak üzere iki ayrı yapıdan oluşur. Derin venler arterlere komşu iken, yüzeysel venler parmakların dorsal ve ventral venöz sistemini oluşturur.

Tırnak Sağlığı ve Dolaşım Bozuklukları

Parmak ve tırnaklardaki damarsal yetersizlikler, çeşitli klinik belirtilerle kendini gösterir:

• Onikolizis: Tırnak plağının tırnak yatağından ayrılması.

• Beau Çizgileri: Tırnakta oluşan enine çöküntüler.

• İncelme ve Kırılma: Tırnaklarda yapısal zayıflık.

• Renk Değişiklikleri: Tırnağın sarımsı bir renk alması.

Bunların yanı sıra, parmağın hareketsiz kalması (immobilizasyon), tırnakların büyüme hızını yavaşlatır. Psoriasis gibi hastalıklarda tırnak ve çevre dokularında kan dolaşımı azalabilirken, Raynaud hastalığında soğuk-sıcak değişimi ile parmak ve tırnaklarda dolaşım düzensizlikleri gelişir.

Tırnak Katlantılarının Damarsal Yapısı

Tırnak katlantılarındaki kılcal damar ağının incelenmesi, özellikle dermoskopi ile kolayca yapılabildiği için klinik açıdan büyük önem taşır. Bu bölgedeki damarlar, diğer deri kılcal damarlarına benzer, ancak daha yatay bir yerleşim gösterir. Venöz kılcal damarlar burada daha geniş ve kıvrımlı bir yapıya sahiptir.

Bazı sistemik hastalıklarda bu kılcal damar yapısı daha belirgin hale gelebilir, hatta kızarıklık ve kanama alanları görülebilir. Özellikle skleroderma hastalarında el tırnaklarında bu durum daha belirgin gözlemlenir ve sistemik lupus eritematozus ile skleroderma gibi hastalıkların ayırıcı tanısında dermoskopik muayene son derece değerlidir.

Bu kılcal damar yapıları 10 yaşından küçük çocuklarda görülmez ve değerlendirilemez. Bu alanda artmış ve genişlemiş kılcal damar yapıları, fibrinoliz yetersizlikleri, makroglobulinemi ve kriyoglobulinemi gibi durumlarla da ilişkilendirilebilir.

Böbrek yetmezliği olan hastalarda, periton diyalizine bağlı olarak fibrinojen artışı, tırnak katlantılarındaki damar yapılarının belirginleşmesine neden olabilir. Psoriasis gibi hastalıklarda ise tırnak deformiteleri, damar yapılarında da bozulmalara yol açar.

Glomus Yapıları (Glomus Bodies)

Glomus yapıları, parmak ve tırnaklar için oldukça özel, top şeklindeki damarsal oluşumlardır. Bunlar, arteriyovenöz anastomoz (AVA) adı verilen, atardamar ve toplardamar arasında doğrudan bağlantı sağlayan özel yapılardır.

Glomus yapısı, bir atardamar ve Sucquet-Hoyer kanalından oluşur ve çevresi zengin bir sinir ağıyla kaplıdır. Tırnak yatağında 1 cm²'de 93 ila 501 arasında glomus yapısı bulunabilir. Bu yapılar, parmak uçlarındaki kan dolaşımını düzenleyerek ısı kontrolü gibi önemli işlevleri yerine getirir.

Parmak ve Tırnakların Sinirsel Uyarımı

Parmak ve tırnakların sinirsel dağılımı, karmaşık ve hassas bir yapıya sahiptir. Bu sinir ağları, dokunma, sıcaklık ve ağrı gibi duyuların algılanmasını sağla

 

Tırnaklar, embriyolojik köken olarak hem mezoderm hem de ektodermden gelişir ve kıl ve saç follikülleri gibi ektodermal yapılara benzerlik gösterir. Bu nedenle, bazı genetik ektodermal displazi hastalıklarında tırnak, saç, kıl, ter bezleri ve dişlerle ilgili sorunlar bir arada görülebilir.