ırnak cerrahisindeki temel amaçlar ve hedefler şunlardır:

1. Tanı Koyma: Tırnak anatomik yapılarından alınacak biyopsiler ile tırnak hastalıkları ve deformitelerinin (şekil bozukluklarının) tanısının konulması.

2. Tümör Tedavisi: Tırnak anatomik yapılarında yerleşimli benign (iyi huylu) ya da malign (kötü huylu) tümörlerin çıkarılması.

3. Ağrıyı Azaltma: Travma, tümör ya da distrofiden kaynaklanan ağrı gibi şikayetlerin azaltılması.

4. Enfeksiyon Tedavisi: Kronik enfeksiyonların tedavisine destek sağlamak.

5. Deformite Düzeltme: Travmatik, doğumsal veya enfeksiyon kaynaklı tırnak deformitelerinin estetik ve fonksiyonel olarak düzeltilmesi.

Tırnak Cerrahisinde Küçük Hatırlatmalar

Tırnak cerrahisinde tırnağın anatomisi ve tırnağın yapımı ile ilgili küçük hatırlatmalar önemlidir.

Tırnak Plağı ve Yatağı

Tırnak plağı, tırnak yatağı üzerinde uçtan matrikse (tırnak köküne) kadar sıkıca yapışık olarak durmaktadır. Bu yapışma, matrikste iyice azalır. Tırnak plağı, matriks hizasında en ince olup, uca doğru gittikçe kalınlaşır.

Proksimal Tırnak Katlantısı (Kök Katlantısı)

Proksimal tırnak katlantısı (PTK), tam matriksin üzerinde yer alır. Kutikula (tırnak etinin serbest ucu) ön sınırında yer almakta ve dorsal (üst) ile ventral (alt) bölümlerden oluşmaktadır.

• Matriks Komşuluğu: PTK, matrisle komşuluğu nedeniyle önemlidir. Hasarı ya da inflamasyonu (iltihabı), matriksin etkilenmesiyle tırnak deformitelerine (şekil bozukluklarına) yol açar.

• Deformiteler: PTK'da dorsal piterjium deformitesi gelişebilir.

• Eponişyum: Ventral bölüme eponişyum denilmektedir. Eponişyumda kalıcı hasar ve yokluk, tırnağın parlak görünümünün kaybolmasına ve tırnağın kabalaşmasına neden olur.

Matriks (Tırnak Kökeni)

Matriks, tırnak plağını yapan bölgedir.

• Yapısal Sorumluluk:

  • Matriksin üst kısmı, tırnak plağının üçte birlik ($1/3$) üst kısmının yapımından sorumludur.

  • Matriksin alt kısmı ise tırnak plağının üçte ikilik ($2/3$) alt kısmının yapımından sorumludur.

• Cerrahi Tercih: Dolayısıyla, tırnak cerrahisinde matriksin alt kısmında cerrahi hasar oluşturulması daha fazla tercih edilir. Bu hasar tırnak plağında deformasyona yol açsa bile, üst matriks tırnak plağının $1/3$ üst kısmını tam olarak örttüğü için bu hasarın görünmesini engellemektedir.

Cerrahi Açıdan Önemli Çevre Yapılar

Tırnak cerrahisinde, matriksin hemen yanında parmak ucunun hareketini sağlayan ekstansör tendonun varlığı unutulmamalıdır.

Hiponişyum

Hiponişyum, parmak ucunda tırnak ile tırnak yatağının uç kısmının birleşme alanıdır.

Tırnak Cerrahisi 

Hasta Değerlendirmesi ve Bilgilendirilmesi

Tüm cerrahi uygulamalarda olduğu gibi, hasta öyküsü ve genel sağlık durumu iyi sorgulanmalıdır. Özellikle aşağıdaki durumlar dikkatle incelenmelidir:

• Şeker hastalığı

• Raynaud hastalığı

• Sigara kullanımı

• Damar hastalıkları

• Kullanılan ilaçlar ve alerjiler

Hasta, tırnak cerrahisi sonrası tırnakta geçici ya da kalıcı deformasyonların kalabileceği, hatta kalıcı tırnak kayıplarının olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir.

Cerrahi Öncesi Muayene ve Görüntüleme

Muayene, translüminasyon ve dermoskopi yapıldıktan sonra, gerekirse röntgen, ultrason (US) ve hatta MR kullanılarak son değerlendirme yapılır.

Cerrahi Öncesi Hazırlıklar

• Antibiyotik Kullanımı: Cerrahi öncesi hastanın antibiyotik kullanımı değerlendirilir.

• Sterilizasyon: Cerrahi alanın antisepsisi ve sterilizasyonu sağlanır.

• Cerrahi Enstrümanlar: Tırnak cerrahisinde elevatörler (küretler), kesiciler, tutucular ve parmak turnikeleri gibi özel cerrahi enstrümanlar kullanılmaktadır.

Tırnak Cerrahisinde Anestezi

Tırnak cerrahisinde anestezi (ağrının bloke edilmesi), hem hastanın hem de uygulamayı yapacak doktorun konforu için son derece önemlidir.

Parmak Sinir Dağılımı ve Blokajı

Anestezide, el parmaklarında beyne giden duyu sinirlerinin tırnak yatağı ve parmak ucundan başladıkları ve her parmak için farklı bir dağılım gösterdikleri unutulmamalıdır.

• Dorsal Sinir: El parmaklarının üst kısmında yer alan duysal sinir dorsal sinir olarak tanımlanır.

• Palmar Sinir: Parmağın alt kısmındaki sinir ise palmar sinir olarak tanımlanır.

Tırnak cerrahisinde iyi bir anestezi sağlamak için her iki sinirin de bloke edilmesi (dijital sinir bloğu) gerekmektedir.

Anestezi amaçlı aşağıdaki lokal anestezik maddeler kullanılabilir:

• Lidokain %1 ya da %2

• Adrenalinli Lidokain %2 (Adrenalin + Lidokain)

• Bupivakain %0,5 ya da Ropivakain

İğne Ucu

Anestezi iğnesi olarak 30 gauge (gouge) iğne uçları kullanılmaktadır.

Tırnak Cerrahisinde Anestezi Prosedürleri

Tırnak cerrahisinde, amaca uygun olarak farklı anestezi prosedürleri kullanılmaktadır.

Proksimal Parmak Blok Anestezisi (Ring Blok)

Bu yöntem, eskiden halka blok (ring blok) olarak tanımlanmaktaydı. Basitçe, tırnak çevresine halka şeklinde anestezinin uygulanmasıdır.

Uygulama Şekli

1. Uygulama yapılacak tırnağın bulunduğu parmağa turnike uygulanır.

2. (Aşağıdaki resimde gösterildiği gibi) Proksimal tırnak katlantısının orta hattının sağ ve sol yanına 1,5–2 ml anestezik madde uygulanır. Bu, parmağın dorsal sinirlerini bloke eder.

3. 10-15 dakika beklenir; ancak bazı hastalarda bu süre daha uzun olabilmektedir.

 

Distal Parmak Blok Anestezisi (Distal Dijital Blok / Wing Blok)

Distal parmak blok anestezisi, tırnak cerrahisinde belki de en sık kullanılan anestezi yöntemidir.

Uygulama Şekli

1. İlk adım, halka blokta (ring blok) olduğu gibidir: Matriks hizasında orta hattın sağ ve soluna anestezik madde uygulanarak dorsal duyu siniri bloke edilir.

2. Daha sonra, aynı noktadan parmağın yan kenarlarına anestezik madde verilerek palmar duyu sinirleri de bloke edilir.

 

Distal Parmak Blok Anestezisi (Distal Dijital Blok / Wing Blok)

Distal parmak blok anestezisi, tırnak cerrahisinde belki de en sık kullanılan anestezi yöntemidir.

Uygulama Şekli

1. İlk adım, halka blokta (ring blok) olduğu gibidir: Matriks hizasında orta hattın sağ ve soluna anestezik madde uygulanarak dorsal duyu siniri bloke edilir.

2. Daha sonra, aynı noktadan parmağın yan kenarlarına anestezik madde verilerek palmar duyu sinirleri de bloke edilir.

Matriks Blok Anestezisi

Matriks blok, kutikulanın (tırnak etinin serbest ucu) 5-7 mm gerisine, orta hatta sadece matrikse (tırnak köküne) yapılan lokal anestezi işlemidir.

Transthecal Blok Anestezisi

Transthecal blok, (aşağıdaki resimde olduğu gibi) daha çok işaret, orta ve yüzük parmaklar için uygulanmaktadır.

Bu teknikte, bu üç parmakta palmar yüzeyde yer alan fleksör tendon kılıfı (kini) içerisine ve çevresine 3 ml kadar anestezik madde enjekte edilmektedir.

Metakarpal Blok Anestezisi

Metakarpal blok, (aşağıdaki resimde olduğu gibi) parmakların ara boşluklarına (metakarpal aralıklara) sağ ve sol yarısına uygulanmaktadır.

Bilek Tam El Bloku (Bilek Bloku)

Bu teknik, birden fazla tırnakta müdahale yapılacak ise tam el anestezisi için tercih edilmektedir.

Uygulamada, bilekten ele gelen median ve ulnar sinir blokajı yapılır. Ayrıca, bilek üstünden radyal sinir bloku da uygulanır.