Vitiligo, derinin yapısında bulunan melanositlerin kaybına bağlı olarak pigment kayıpları ile karakterize, klinik olarak ilerleyici bir cilt hastalığıdır. Klinik olarak iyi sınırlı, deri renginde açılma (depigmentasyon) alanları ile kendini gösterir.

Klinik Tanının Zorlukları

Vitiligo lezyonları, çevresindeki normal deriye göre pigment kaybı ve azalmasından kaynaklanan belirgin sınırları nedeniyle genellikle kolayca fark edilir. Ancak, bazı durumlar klinik ön tanının konulmasını güçleştirmektedir:

• Hastanın açık tenli olması.

• Lezyonda pigment kaybının az olması (hipopigmentasyon).

• Muayene yapılan ortamın ışık düzeyindeki farklılıklar.

Özellikle yeni doğan ve çocukluk döneminde renk kaybı olan lezyonların doğru tanımlanması daha da zorlaşmaktadır.

Tanıda Kullanılan $\text{UV}$ Işınım Yöntemleri

Bu gibi durumlarda kullanılabilecek en pratik yöntem, belli dalga boylarında $\text{UV}$ ışınımı kullanılarak depigmente alanların belirlenmesidir. Derideki melanin pigmenti, normal ışığa göre belli dalga boylarındaki $\text{UV}$'yi absorbe ederek depigmentasyon alanlarını daha görünür kılmaktadır.

• Wood Lambası: Bu amaçla ilk kullanılan tanısal sistem, Robert W. Wood tarafından geliştirilen Wood lambasıdır. Bu lamba, günümüzde pigment düzensizlikleri, deri mantar enfeksiyonları, akne ve porfiri gibi birçok cilt hastalığının tanısında kullanılmaktadır.

• Modern $\text{UV}$ Kaynakları: Günümüzde ise tanı ve takibi kolaylaştırmak amacıyla, diyot kaynaklı dar banta sahip $\text{UVA}$ ışıkları ($\text{365}-\text{385 nm}$ dalga boylarında) bu amaçla kullanılmaktadır.

Bu $\text{UV}$ tabanlı tanısal sistemler (Wood ışığı ve benzeri dar bant $\text{UVA}$ ışıkları), yalnızca tanı koymak için değil, aynı zamanda hastalığın yönetimi ve takibi için de kritik öneme sahiptir:

1. Hastalık Aktivitesinin Belirlenmesi: Hastalığın klinik seyrinin, yani vitiligo lezyonunun aktivasyonunun ya da stabilitesinin belirlenmesinde kullanılır.

2. Tedavi Cevabının Takibi: Uygulanan tedaviye verilen cevapların klinik takibinde etkili bir araç olarak görev yapar.

Wood ışığı ile yapılan klinik değerlendirmede, her bir vitiligo lezyonunun hem çevresine, hem sınırlarına, hem de içerisine dikkatlice bakılarak detaylı bir analiz yapılmaktadır. Bu, lezyonun yayılımı, stabilitesi ve tedaviye verdiği tepkinin kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını sağlar.

$\text{UV}$ tabanlı tanısal sistemler (Wood ışığı ve benzeri dar bant $\text{UVA}$ ışıkları) kullanılarak Vitiligo lezyonlarının klinik değerlendirilmesinde;

Vitiligo lezyonlarının görünümüne göre dört farklı tanım kullanılmaktadır.

Bu tanımlar: 

Porselen Beyazı (Porcelain White)

• Tanım: Vitiligo plaklarının Wood ışığı altında tüm alanda parlak beyaz görünmesidir.

• Klinik Anlamı: Bu görünüm, lezyonda hem epidermal hem de dermal alanda melanositlerin ve pigmentin kalmadığını gösterir. Yani, alandaki depigmentasyon (renk kaybı) tamamlanmıştır.

Bulanık Beyaz

• Tanım: Vitiligo plaklarının Wood ışığı altında tüm alanda belli belirsiz, bulanık beyaz görünmesidir.

• Klinik Anlamı: Bu görünüm, lezyonda hem epidermal hem de dermal alanda melanositlerin ve pigmentin hâlâ var olduğunu göstermektedir. Yani, alandaki hipopigmentasyon (renk azalmasıı) tamamlanmıştır.

Pigmente adacıklar

• Tanım: Vitiligo plaklarının Wood ışığı altında  beyaz alanı içerisinde pigment adacıkların (bir ya da çok sayıda) görünmesidir.

• Klinik Anlamı: Bu görünüm, lezyonda hem epidermal hem de dermal alanda melanositlerin ve pigmentin hâlâ var olduğunu göstermektedir. 

Kıl folikülleri çevresinde pigmente adacıklar

• Tanım: Vitiligo plaklarının Wood ışığı altında  beyaz alanı içerisinde kıl folliküllerinin çevresine uyan pigment adacıkların(bir ya da çok sayıda)pigment adacıkların (bir ya da çok sayıda) görünmesidir.

• Klinik Anlamı: Bu görünüm, lezyonda kıl folliküllerinin çevresinde melanosit aktivasyonunun hâlâ var olduğunu göstermektedir. 

Vitiligo lezyonlarının kenar sınırlarının görünümüne göre dört farklı tanım kullanılmaktadır.

Bu tanımlar: 

Sınırda keskin bir renk geçişi

• Tanım: Vitiligo plaklarının Wood ışığı altında lezyon sınırında(normal deri ile vitiligo lezyon geçiş sınırı)  keskin bir renk geçişi bulunmaktadır. 

• Klinik Anlamı: Bu görünüm, lezyon sınırında hem epidermal hem de dermal alanda melanositlerin ve pigmentin kalmadığını gösterir. 

Sınırda bulanık bir renk geçişi

• Tanım: Vitiligo plaklarının Wood ışığı altında lezyon sınırında(normal deri ile vitiligo lezyon geçiş sınırı)  belirsiz bir renk geçişi, bulanıklık bulunmaktadır. 

• Klinik Anlamı: Bu görünüm, lezyon sınrında dermal alanda melanositlerin varlığını göstermektedir.

Sınırda konfeti görünümü 

• Tanım: Vitiligo plaklarının Wood ışığı altında lezyon sınırında(normal deri ile vitiligo lezyon geçiş sınırı) konfeti dökülmüş gibi hipopigmente alanlar bulunmaktadır. 

• Klinik Anlamı: Bu görünüm, vitiligo kliniğinin aktif olduğunu ve klinik seyrinin ilerleyebileceğini gösterdiği gibi, seçilecek tedavilerin daha agresif olması gerektiğini de desteklemektedir.

Sınırda üç farklı renk görünümü 

• Tanım: Vitiligo plaklarının Wood ışığı altında lezyon sınırında(normal deri ile vitiligo lezyon geçiş sınırı) geçişin yer yer bulanık ve keskin olacak şekilde normal deri ile birlikte üç farklı renk göstermesidir(trichrome, trikrom).  

• Klinik Anlamı: Bu görünüm, vitiligo lezyonunda kliniğinin aktif ve stabil olduğu alanları tanımlamaktadır. 

$\text{UV}$ tabanlı tanısal sistemlerle elde edilen bu klinik bulgular (porselen beyazı gibi tanımlamalar), tedavi takibinde son derece önemlidir. Tedavi uygulandıktan sonra lezyon alanlarında oluşan repigmentasyon (yeniden pigmentlenme) belirtileri, seçilen tedavinin etkinliğini gösterir. Tedavilere cevabın erken tanımı olan Wood ışığı muayenelerinde repigmentasyon belirtileri şunlardır: 

• Kıl Follikülleri Çevresinde Pigmentasyon: Lezyon içerisindeki kıl köklerinin etrafında pigmentin yeniden oluşmaya başlaması (folliküler repigmentasyon).

• Plak Sınırında Bulanıklaşma: Lezyonun keskin sınırlarının yumuşaması ve çevre normal deri ile pigment farkının azalması.

• Pigment Adacıklarının Oluşması: Lezyonun içerisinde, genellikle perifolliküler olmayan, küçük pigmentli alanların ortaya çıkması.

• Trichrome Görünümü: Plakta üç farklı rengin (normal deri rengi, depigmente alan ve hipopigmente alan) bir arada bulunması.

• Karışık Görünüm (Mikstler): Yukarıda sayılan klinik bulguların farklı kombinasyonlar hâlinde aynı lezyonda görülmesi.

Bu klinik ve görsel değişimler, tedavinin başarılı olduğunu gösteren güçlü kanıtlardır.

Wood ışığı muayene ile elde edilen bu sonuçlar hastalığın klinik takibinde muayenede gözlenmektedir. 

Vitiligoda Klinik Evrelendirme ve VIDA Skorlama Sistemi

Vitiligo lezyonlarının klinik evrelendirmesi, hastalığın klinik stabilitesi ile fiziksel muayene ve Wood ışığı muayenesi bulgularına göre yapılmaktadır.

Klinik Seyir Farklılıkları

Vitiligonun klinik seyri farklılıklar gösterebilir:

• Klinik Stabil: Yeni vitiligo plağı yoktur ve mevcut plaklar klinik olarak aynı kalmıştır.

• Klinik Aktif: Aktivite, klinik alevlenme, yeni vitiligo plaklarının oluşması veya iyileşme yönünde plakların normale dönmesi şeklinde olabilir.

VIDA (Vitiligo Hastalığı Aktivitesi) Skorlama Sistemi

Vitiligo klinik evrelendirmesi, hastalığın aktivitesini belirlemek için $\text{VIDA}$ (Vitiligo Hastalığı Aktivitesi) olarak tanımlanan bir skorlama sistemi ile yapılmaktadır. $\text{VIDA}$ skor kriterleri, lezyonların ne kadar süredir stabil olup olmadığına veya aktif olarak ilerleyip ilerlemediğine odaklanır:

• Aktif Hastalık (Pozitif Puanlar):

  • Son 6 hafta içinde yeni lezyonlar veya orijinal lezyonların genişlemesinin varlığı: $+4$ puan

  • Son 3 ay içinde yeni lezyonlar veya orijinal lezyonların genişlemesinin varlığı: $+3$ puan

  • Son 6 ay içinde yeni lezyonlar veya orijinal lezyonların genişlemesinin varlığı: $+2$ puan

  • Son 1 yıl içinde yeni lezyonlar veya orijinal lezyonların genişlemesinin varlığı: $+1$ puan

• Stabil Hastalık (Sıfır Puan):

  • En az 1 yıl boyunca yeni lezyonlar yok veya orijinal lezyonların genişlemesi yok (stabil klinik): $0$ puan

• İyileşme (Negatif Puan):

  • Vitiligo lezyonlarında kendiliğinden pigment oluşumu ile birlikte en az 1 yıl stabil klinik varlığı: $-1$ puan

Vitiligo Lezyonlarında İzomorfik Değişiklik Değerlendirmesi

Vitiligo lezyonlarının boyutu, Wood lambası altında ve çıplak gözle karşılaştırılarak bir izomorfik değişiklik derecelendirmesi yapılır. İzomorfik değişiklik (Koebner fenomeni olarak da bilinir, bu bağlamda lezyon sınırındaki farkı tanımlar), Wood ışığı altında görülen gerçek pigment kaybı alanı ile klinik olarak çıplak gözle görülen alan arasındaki ilişkiyi ifade eder.

İzomorfik değişiklik, şu üç dereceye göre değerlendirilir:

• 1. Derece: Lezyon sınırı, Wood lambası altında ve çıplak gözle aynıdır. Bu durum, lezyonun sınırlarının belirgin olduğu ve pigment kaybının derin ve tam olduğunu düşündürebilir.

• 2. Derece: Wood lambası altındaki sınır ile çıplak gözle belirlenen sınırın en yakın iki noktası arasındaki maksimum mesafe $\le 0,75\text{ cm}$'dir. Bu, iki sınır arasında küçük ama ölçülebilir bir fark olduğunu gösterir.

• 3. Derece: Wood lambası altındaki sınır ile çıplak gözle belirlenen sınırın en yakın iki noktası arasındaki minimum mesafe $>0,75\text{ cm}$ veya sınır noktası bulunmamaktadır. Bu durum, özellikle lezyonun çevresindeki pigmentasyonun tam olarak kaybolmadığı veya aktif olarak değiştiği anlamına gelebilir.

Vitiligo lezyonları, hastalığın aktivitesine göre ilerleyici veya stabil evre olarak iki ana kategoriye ayrılır. Bu evreleme, tedavi kararlarının alınmasında kritik öneme sahiptir.

Klinik Olarak İlerleyici (Aktif) Evre Kriterleri

Aşağıdaki üç kriterden herhangi birini karşılayan Vitiligo lezyonları klinik olarak ilerleyici evrede olarak tanımlanır:

1. VIDA Skoru: $\text{VIDA}$ skoru $>1$ olması (hastalığın aktif olarak ilerlediğini gösterir).

2. Lezyon Görünümü: İnflamatuar, trikromatik, konfeti benzeri lezyonlar veya belirsiz beyaz kenarlı hipopigmente yamaların ortaya çıkması.

3. İzomorfik Reaksiyon: Son 1 yılda izomorfik reaksiyonun (Koebner fenomeni) ortaya çıkması.

Klinik Olarak Stabil Evre Kriterleri

Aşağıdaki kriterlerin hepsini karşılayan Vitiligo lezyonları klinik olarak stabil olarak tanımlanır:

1. VIDA Skoru: $\text{VIDA}$ skoru $0$ olması (en az 1 yıldır yeni lezyon veya genişleme yok).

2. Lezyon Görünümü: Belirgin sınırları veya pigmentasyonu ve diğer klinik özellikleri olan porselen beyazı lekelerin ortaya çıkması.

3. İzomorfik Reaksiyon: Son 1 yılda izomorfik reaksiyon olmaması.

Önemli Not: Wood lambası altında belirgin sınırları olan, porselen beyazı Vitiligo lezyonları, $1.$ derece izomorfik değişimler gösteriyor ise bu lezyonlar stabil evrede kabul edilmektedir.

Wood lambası altında belirgin sınırları olan, açık beyaz renkte bir vitiligo lezyonları, 2. derece izomorfik değişimler gösteriyor ise yavaş ilerleyen evrede kabul edilmektedir.

Wood lambası altında belirgin sınırları olmayan, trikromatik, konfeti benzeri vitiligo lezyonları , 3. derece izomorfik değişimler gösteriyor ise hızlı ilerleyen evrede kabul edilmektedir.