Sedef Hastalığı (Psoriazis) Tedavisinde Fikir Birliği Yaklaşımları

Sedef hastalığının tedavisinde fikir birliğine varılabilmesi için her ülke, kendi dermatologlarının katılımlarıyla paneller düzenler. Periyodik olarak tekrarlanan bu panellerde, hastalık ve tedavi yaklaşımları tartışılarak (Değiştirilmiş Delphi fikir birliği yöntemini kullanarak) bir öneri metni yayınlanır. Bu metin; psoriaziste tedavinin amacını, hastalık şiddetinin değerlendirilmesini, topikal tedavileri, fototerapiyi, geleneksel sistemik tedaviler ve biyolojik tedaviler gibi önemli konuları içermektedir. Sonuç metni, güncel ve çıkar çatışmalarından uzak kalacak şekilde önerilerde bulunmakta, böylece hastalığa ve tedavilerine yaklaşım konusunda bir uzman konsensüsü oluşturulmaktadır. Ülkelere göre yayımlanan yıllık konsensüsler arasında belirgin farklılıklar olmadığı görülmektedir.

Tedavi Hedefleri ve Şiddet Sınıflandırması

Plak psoriazisli hastalar için ideal tedavi hedefinin, lezyonların ciltten tam temizliği ve yüksek dermatolojik yaşam kalitesi içermesi gerektiği konusunda güçlü bir fikir birliği bulunmaktadır.

Tedavi stratejisinde hastalığın şiddeti esastır:

• Hafif şiddetteki plak tipi psoriazis tedavisinde öncelik topikal ajanların kullanımı olmalıdır.

• Orta ila şiddetli plak tipi psoriazis için ise öncelik konvansiyonel sistemik ajanların kullanımı olmalı; bunu fototerapiler ve en son biyolojik tedavilerin izlemesi gerektiği konusunda güçlü bir fikir birliği mevcuttur.

Sedef Hastalığına Bütünsel Yaklaşım

Sedef hastalığı, yüksek hastalık yüküne sahip kronik bir cilt hastalığıdır. Hastalığın genç yaşta cilt lezyonları ile başlaması ve ömür boyu devam etmesi, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. Bu nedenle hastalığın tedavisi ve yönetimi, hem psikososyal hem de fiziksel yönüyle ele alınmalıdır.

Ayrıca sedef hastalığının bir cilt hastalığı olmaktan çok sistemik bir inflamatuar hastalık olduğu bilinmektedir. Hastalık, inflamatuar eklem tutulumu, hipertansiyon, diabetes mellitus ve hiperlipidemi gibi kardiyovasküler hastalıklar dâhil olmak üzere çeşitli komorbiditelerle ilişkili olabileceği için, tedavide bütünsel bir yaklaşıma ihtiyaç duyulmaktadır.

Güncel Tedavi Seçenekleri

Günümüzde sedef hastalığının tedavisinde çeşitli topikal ve sistemik ajanlar kullanılmaktadır:

• Topikal Ajanlar: Kortikosteroidler, kalsinörin inhibitörleri ve D vitamini analogları (tek başına ya da kombinasyonları ile).

• Fototerapi: Dar bantlı ultraviyole B (NBUVB) tedavileri.

• Geleneksel Sistemik Ajanlar: Asitretin, siklosporin ve metotreksat (sedef hastalığı için onaylanmış).

• Biyolojik Ajanlar: Son zamanlarda tümör nekroz faktörü-alfa inhibitörleri, interlökin (IL)-12/23 inhibitörü, IL-17 inhibitörleri ve IL-23 inhibitörleri gibi biyolojik ajanların kullanımı artmaktadır.

Bu tedavi seçenekleri sonuçları iyileştirmekle birlikte, sedef hastalığı için standart bir klinik fikir birliği henüz tam olarak sağlanamamıştır. Bu nedenle her ülke, kendi koşullarına göre (hastalığın sıklığı, klinik formları, ekonomik maliyetler gibi) tedavi yaklaşımının temel prensipleri konusunda bir fikir birliği oluşturmaya çalışmaktadır (modifiye edilmiş Delphi fikir birliği yöntemini kullanarak). Ülkelere göre konsensüslere bakıldığında, ortak sonuçlar görülmektedir.

Tedavinin Amacı ve Hastalık Şiddetinin Değerlendirilmesi

Sedef hastalığının tedavi hedefi, iyi bir yaşam kalitesi ile klinik cilt bulgularının tam temizliği ve bu sonucun uzun vadede sürdürülmesidir.

Klinik şiddetin belirlenmesi ve tedaviye cevabın karşılaştırılması için klinik skor sistemleri kullanılmaktadır. Bu skorlama sistemleri; PGA (Hekim Global Değerlendirmesi), BSA (Vücut Yüzey Alanı), PASI (Sedef Hastalığı Alan ve Şiddet İndeksi) ve DLQI (Dermatoloji Yaşam Kalitesi İndeksi) gibi araçlardır. Bu sistemler, günlük pratikte kullanım için karmaşık ve zaman alıcı olsa da, mutlaka kullanılmaya çalışılmalıdır.

Plak tipi sedef hastalığının tedavisinde, hastalığın şiddetinin iki ana kategoriye ayrılması yararlıdır: hafif ve orta-şiddetli. Hastalığın orta-şiddetli olarak kabul edilmesi için şu kriterlerden herhangi biri karşılanmalıdır: BSA > $\%10$, PASI skoru $>10$, PGA skoru $>3$ veya DLQI skoru $>10$. Tüm bu değerlendirmeler, her hastanın özellikleri ve hastalığın durumu göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir.

Topikal Tedavi Yaklaşımı

Topikal tedaviler, özellikle kortikosteroidler, sedef hastalığının ana tedavisi olmaya devam etmektedir. Plak tipi psoriazisli hastalara, klinik şiddetten bağımsız olarak topikal tedavi önerilmektedir. Orta ve şiddetli psoriazis hastalarında ise topikal tedavi, sistemik ve fototerapi ile kombine edilebilir.

• İlaç Seçimi: Topikal ilaçlar, hastalık lezyonlarının vücuttaki yerleşim yerine, yaygınlığına ve klinik özelliklerine göre seçilmelidir. Ürün formülasyonu önemlidir; örneğin, losyon formları saçlı deride kullanılmalıdır.

• Kombinasyon: Gövde, kol ve bacaklardaki lezyonlarda topikal kortikosteroid ve D vitamini analoglarının kombinasyonu önerilirken; yüz, koltuk altı ve kasık gibi intertriginöz bölgelerdeki lezyonlarda topikal kalsinörin inhibitörleri önerilmektedir.

• Tedavi Süresi: Topikal tedavilerin 4 haftalık kullanımı sonrası tedavi sonuçları değerlendirilmelidir.

• Proaktif Tedavi: Klinik düzelme sağlandıktan sonra nükslerin önlenmesi için "proaktif topikal tedavinin" sürdürülmesi önerilmektedir. Bu protokolde, plak tipi sedef alanına topikal tedavi $2$-$4$ hafta boyunca günde iki defa düzenli olarak devam ettirilir; klinik düzelme sağlandıktan sonra ise aynı alana haftada iki kez topikal tedaviye devam edilir.

Fototerapi Yaklaşımı

Orta şiddetli sedef hastalığı olan hastalarda fototerapi düşünülebilir; biyolojik tedavi ise fototerapi sonrası değerlendirilmelidir.

• Tedavi Amacı: Sedef hastalığında fototerapinin amacı, üç ay içinde PASI skorunda $\%75$ oranında bir azalmaya ulaşmaktır.

• Uygulama: Fototerapi, hastalığın ve hastanın özelliklerine göre bireyselleştirilmeli ve sabit bir başlangıç dozu ile başlanmalıdır. Hastalık yaygın olduğunda tüm vücut fototerapileri, lokalize olduğunda lokal fototerapiler kullanılmalıdır.

• Süre ve Kombinasyon: Fototerapi bir yıldan uzun sürmemelidir. Fototerapinin daha etkili olabilmesi için sistemik asitretin ile kombine kullanılabilir. Ancak immünosupresyona neden olabilecek sistemik tedavilerin fototerapi sırasında olası artmış malignite riski nedeniyle birlikte kullanılması önerilmemektedir.

Konvansiyonel Sistemik Tedavilere İlişkin Fikir Birliği

Orta şiddetli plak tipi psoriazisi olan hastalarda konvansiyonel sistemik ajanlar önerilmektedir. Ayrıca, önemli fonksiyonel bozukluk ve yüksek düzeyde yaşam kalitesi sıkıntıları ile ilişkili lokalize psoriatik lezyonların (kafa derisi, yüz, tırnaklar ve genital bölge) tedavisinde de kullanılabilirler.

• Ön Değerlendirme: Her sistemik ilaç tedavisine başlamadan önce hastada mutlak ve göreceli kontrendikasyonlar tam olarak değerlendirilmeli, temel laboratuvar değerlendirmesi ve tedavi sırasında düzenli laboratuvar takibi önerilmektedir.

• İlaç Seçimi:

  • Metotreksat: Psoriatik artrit hastalarında tercih edilmelidir. Kullanımı sırasında folik asit takviyesi önerilir. Çocuk sahibi olmak isteyen kadın ve erkek hastaların tedavinin kesilmesinden sonra en az üç ay beklemeleri önerilmektedir.

  • Siklosporin: Hızlı klinik cevap alınması düşünülen hastalarda tercih edilmelidir.

  • Asitretin: Püstüler psoriazisli hastalarda tercih edilmelidir. Çocuk sahibi olmak isteyen kadın hastaların tedavinin kesilmesinden sonra en az üç yıl beklemeleri önerilmektedir.

Biyolojik Sistemik Tedavilere İlişik Fikir Birliği

Konvansiyonel sistemik tedavilerin ve fototerapinin yetersiz kalması, kontrendike olması veya tolere edilememesi durumunda biyolojik tedaviler önerilmektedir. Önemli fonksiyonel bozukluk ve yüksek düzeyde yaşam kalitesi sıkıntıları ile ilişkili lokalize lezyonların tedavisinde de biyolojik sistemik tedaviler kullanılabilir.

• Ön Değerlendirme: Biyolojik tedaviye başlamadan önce temel laboratuvar değerlendirmesi ve tedavi sırasında düzenli laboratuvar takibi önerilmektedir. Kontrendikasyonlar tam olarak değerlendirilmelidir.

• Takip: Biyolojik tedavi gören hastalar, özellikle enfeksiyon ve malignite açısından izlenmelidir.

• Başarısızlık Durumu: Biyolojiklerle tedavi sonuçları PASI skorunda $\%75$'ten düşükse başarısız olarak kabul edilmelidir. Biyolojik bir ilaçta başarısız olunduğunda ve tedaviye devam düşünülüyorsa, yeni ilaç öncelikle aynı sınıftan olmayan bir biyolojik ilaç olmalıdır.

• Riskler: Biyolojik ilaçlar, ciddi enfeksiyonlar, cerrahi müdahaleler ve gebelik durumlarında yüksek risk taşıdıkları için çok dikkatlice değerlendirilmelidir.