Tinea versicolor, en sık klinik tanı alan yüzeysel mantar enfeksiyonudur. Hastalığa dimorfik ve lipofilik Malassezia türleri neden olur.

Yerleşim ve Başlangıç

Malassezia mantarı lipofilik (yağ seven) olduğu için, lezyonlar vücudun sebumdan zengin alanlarında daha sık görülür: yüz, boyun, gövdenin üst ön ve arka kısmı.

• Yaş Grubu: Sebumla ilişkisinden dolayı vakaların büyük çoğunluğu ergenlik dönemi ile başlamakta ve erişkin yaş döneminde görülmektedir.

• Kolaylaştırıcı Faktörler: Malassezia, normal deri florasının bir parçasıdır. Ancak sıcak-nemli iklim koşullarında deride aşırı çoğalmasıyla ortaya çıkar. Bu çoğalmada, giysi/örtülerin ve kozmetiklerin deride oluşturduğu oklüzyon (tıkanma) etkileri kolaylaştırıcı faktörler olarak tanımlanmaktadır.

Klinik Görünüm ve Lezyon Yapısı

Malassezia, folliküler sebase ünitler (kıl kökü ve yağ bezi) çevresinde çoğalmaya başlayarak bu orijinden çevreye doğru farklı geometrik şekiller oluşturacak şekilde yayılır.

• Lezyon Tipleri: Klinik olarak sıklıkla hipo- (açık renkli) ya da hiperpigmente (koyu renkli) maküller (leke) veya plaklar oluşturur.

• Hasta Şikâyetleri: Hastalıkta ön plana çıkan şikâyetler, bu farklı renk zenginliğine sahip maküllerdir. Hafif kaşıntı ve döküntülerdeki hafif skuamlaşma (kepeklenme) dışında belirgin bir şikâyet nadirdir.

Renk Çeşitliliğinin Nedeni

Maküller; kahverengi tonları, pembe-kırmızı ve beyaz renklerde olabilir. Bazen bu maküller aynı hastada bir arada görülür ve bu duruma "trichrome pityriasis versicolor" (üç renkli tinea versicolor) adı verilir.

Farklı iklim kuşakları ve coğrafyalarda farklı Malassezia türleri bu klinik zenginliğe neden olsa da, aynı coğrafya ve genetik yapıdaki hastalarda, hatta aynı hastada Malassezia'nın nasıl olup da bu renk zenginliğine sahip kliniğe neden olduğu önemli bir araştırma konusudur.

 

Tinea versicolor'daki renk farklılıkları (hipo- ve hiperpigmentasyon) üzerine yapılan ilk teoriler, hastaların ırk ve etnik kökeniyle ilişkilendirilmiştir: Hipopigmente maküllerin koyu tenlilerde, hiperpigmente maküllerin ise açık tenlilerde daha sık görüldüğü varsayılmıştır.

Ancak, yapılan çalışmalar bu pigment varyasyonlarının hastaların cilt tipi, cinsiyeti ve yaşı ile ilişkili olmadığını kanıtlamıştır. Aynı hastada hem hipo- hem de hiperpigmente lezyonların varlığı bu basit teoriyi çürütmüştür. Ayrıca, hastalığın erken lezyonlarının açık kahverengi veya hipopigmente olduğu ve daha sonra hiperpigmente maküllere dönüştüğü yönündeki klinik gözlemler, pigment değişikliklerinde başka faktörlerin rol oynadığını düşündürmüştür.

Pigment farklılıklarının Malassezia'nın farklı suşları ile ilgili olduğu öne sürülmüş, ancak bu görüş kanıtlanamamıştır.

Hipopigmentasyonu Açıklayan Teoriler

Hipopigmentasyonun (açık renkli lezyonlar) oluşumunu açıklamaya çalışan başlıca teoriler şunlardır:

1. UV Blokajı Teorisi (Zayıflamış):

   • Lezyonlar üzerindeki skuamların (kepeklerin) $\text{UV}$'yi bloke ederek alttaki deride bronzlaşmayı engellediği inancı.

   • Zayıflatan Kanıt: Hipopigmente lezyonların, genital alanlar gibi $\text{UV}$ teması olmayan bölgelerde de ortaya çıkabilmesi bu teoriyi zayıflatmaktadır.

2. Melanosit Dejenerasyonu ve Yapısal Değişim Teorisi:

   • Makül ve plaklarda stratum korneumun inceldiği ve yapısında melanin granüllerini kaybettiği öne sürülmüştür.

   • Hipopigmente maküllerde melanositlerde dejenerasyonlar geliştiği ve normal deriye göre küçük melanozomlar ile melanosit dendritlerinde azalma (melanozom transferini sağlayan yapılar) olduğu gösterilmiştir.

   • Hipopigmente maküllerde repigmentasyonun aylar-yıllar içinde olması bu teoriyle açıklanmaya çalışılmıştır. Ancak bu patolojik değişimlerin neden gerçekleştiği saptanamamıştır.

3. Melanozom Komplekslerinde Lizozomal Yıkım:

   • Melanozom komplekslerinin lizozomal yıkımının hızlanmasının hipopigmentasyona yol açtığı teorisi geliştirilmiştir.

4. Stratum Korneum Lipid Mikrokürecikleri:

   • Tinea versicolor lezyonlarının elektron mikroskobik incelemesinde, stratum korneum hücre içi ve dışında lipid içeren mikrokürecikler bulunmuştur. Bu küreciklerin, ilaç tedavisi sonrası bile varlıklarını sürdürdüğü gösterilmiştir.

   • Bu lipidlerin stratum korneumda $\text{UV}$ filtresi olarak davranarak hipopigmentasyondan sorumlu olabileceği düşünülmektedir.

5. Dikarboksilik Asitlerin Sitotoksik Etkisi:

   • Malassezia furfura tarafından üretilen (azelaik asit, oleik asit ve vaksinik asit yapısında olan) azelaik asitin, melanositler üzerinde sitotoksik etki ile melanojenezisi bloke ettiği ve melanositlerdeki tirozinazı bloke ederek hipopigmentasyona neden olduğu teorisi öne sürülmüştür.

Hiperpigmentasyonu Açıklayan Teoriler

Hiperpigmentasyonun (koyu renkli lezyonlar) oluşumunu açıklamaya çalışan başlıca teoriler ve gözlemler şunlardır:

• Büyük Melanozomlar: Hiperpigmente lezyonlarda normal olmayan büyük melanozomların varlığı. (Ancak, melanozom sayıları normal deri ile neredeyse aynı bulunmuştur.)

• Stratum Korneum Kalınlaşması: Hiperpigmente lezyonlarda stratum korneumun kalınlaşması.

• İnflamasyon: Hiperpigmente lezyonlarda vasküler yapılar çevresinde hücre infiltrasyonu ile birlikte inflamasyonun varlığı. Bu inflamasyonun hiperpigmentasyondan sorumlu olabileceği düşünülmektedir.

• Malassezia Yoğunluğu: Hiperpigmente lezyonlarda, hipopigmente lezyonlara göre daha fazla Malassezia spor ve hifasının (mantar ipliği) varlığı.

• Tonofilament Artışı: Hiperpigmente lezyonlarda granüler tabakada daha fazla tonofilamentin varlığı (tonofilamentler hiperpigmentasyonu desteklemektedir).

• Keratinosit-Malassezia Oranı: Lezyonlarda keratinosit ve Malassezia arasındaki oranın önemli olduğu vurgulanmaktadır; bu oran Malassezia lehine arttığında, keratinositlerin çoğalmasını baskılamaktadır.

• Sitokin Artışı: Lezyonlarda interlökin (IL)‑1 alpha, $\text{IL}‑6$, tümör nekroze faktör ($\text{TNF}$) ‑$\alpha$ ve endotelin‑1 gibi sitokinlerin artışının hiperpigmentasyondan sorumlu olabileceği düşünülmektedir.

Tinea versicolor'daki renk farklılıkları (hipo- ve hiperpigmentasyon) cilt döküntülerine bakıldığında temek farklılıklar;

• Hiperpigmentasyon lezyonlarında stratum corneumda kalınlaşma, tonofilament artışı ile birlikte epidermiste granüler tabakada kalınlaşma, epidermiste malassezia ait spor ve hifa sayısında artış, dermiste lenfositik infiltrasyon ile birlikte eritrodermik inflamasyonun varlığı görülmekte.
• Hiporpigmentasyon lezyonlarında stratum corneumda incelme var ve hiperpigmente maküllerde görülen değişimlerin hiçbiri burada yok.