Proktolojik hastalıklar arasında en sık görülenlerden biri olan perianal dermatit (anal egzama, anüs egzaması, makat egzaması); makat ve makat çevresi deride sıklıkla kaşıntı, yanma, batma hissi ve sulantılı deri lezyonları ile seyretmektedir. Başka bir hastalığa bağlı olarak ikincil ortaya çıkabilen bu klinik durum, birincil bir deri hastalığı olarak da gelişebilmektedir. Perianal dermatit her yaşta ve her iki cinsiyette de görülebilmektedir.

Perianal Bölgenin Egzama Gelişimine Etkisi

Dermatolojik hastalıklar içerisinde egzamalar tanımlanırken, hastalığın anatomik yerleşimi neresi olursa olsun, ilk olarak derideki koruyucu epidermal bariyer fonksiyonunun bozulmasından bahsedilir. Bu bozulma, derinin tahriş edici kimyasallara, alerjenlere ve mikroorganizmalara daha duyarlı hale gelmesi anlamına gelmektedir.

Anal bölgenin anatomik özellikleri bu alanda egzamaların gelişimini kolaylaştırmaktadır. Makatın kalçada derin bir anatomik katlantıda yerleşimi, bölgedeki ekrin ve apokrin ter bezlerinden zengin salgılar, nemin korunmasını sağlayan kıl yoğunluğu ve kapalı vücut bölgesi olması bir araya geldiğinde nemli bir ortam sağlamaktadır. Bazen proktolojik şikayetler (hemoroid, anal fissür, perianal abse, kıl dönmeleri vb.) bu nemli ortamın daha da artmasına neden olmaktadır. Hastanın makat egzamasına karşı aldığı hijyenik önlemler (daha sık yıkama, silme, dezenfektan ve deterjan kullanımı) ve makat bölgesinin kaşınması, epidermal bariyer hasarının artarak daha fazla tahrişe neden olabilmekte ve klinik bulgularda alevlenmeler gelişebilmektedir.

Perianal Egzama Türleri

Perianal egzamalar cilt hastalıkları içerisinde nedenleri açısından 3 grupta toplanmaktadır:

1. İritan/Tahriş Edici ya da Toksik bir madde teması sonrası gelişen makat egzamaları.

2. Atopik yapıdan kaynaklanan makat egzamaları.

3. Alerjik temasa bağlı gelişen makat egzamaları.

Ayrıca, sıklıkla hemoroid problemlerinde ligasyon tedavisi sonrası gelişen Perianal Streptokokal Dermatit (PSD) olarak tanımlanan bakteriyel makat egzaması da söz edilmektedir.

1. İritan Toksik Perianal Egzamalar

Makat çevre derisinde epidermal bariyerin kimyasal ya da mekanik uyarı ile direkt bozulması sonrası gelişen egzamalardır (alerjik ya da immünolojik cevap olmaksızın).

• Kimyasal İritanlar: Feçes (dışkı), anal akıntılar, çevre deride bulunan bir yaranın salgıları ve deterjanlar (kişisel hijyen için kullanılan temizlik ürünleri, giysi deterjanları vb.) yer almaktadır.

• Klinik: Bu egzama formunda kaşıntı, yanma hissi ve sulantılı klinik belirtilerin makat çevresinde eritemli makül, erozyon hatta ülserasyon üzerinde geliştiği görülmektedir. Lezyonlar makat derisi ile sınırlı kalabileceği gibi kasık, genital alan, uyluğun iç kısmı gibi komşuluklara da yayılabilmektedir.

Makat Çevresi Derisinin Feçesle Yoğun Temas Nedenleri:

• Anal fissürler

• Hemoroidler (en sık nedenler arasında tanımlanmaktadır).

• Mukozal ve rektal prolapsuslar

• Rektal ve anal tümörler

• Anal sfinkter sisteminin dejeneratif (yaşlanma, diyabet, nörolojik hastalıklar) ve travmatik hasarları

• Anal fistül ve ülserler

• Hidradenitis süpürativa

• Bağırsak hareketlerinin artmasına ve ishale neden olan özel durumlar: Kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları (ülseratif kolit, Crohn hastalığı, kolektomi ameliyatına bağlı bağırsakların kısa olması vb.) tanımlanabilir.

• Bazı cinsel yolla bulaşan hastalıklar ($klamidya\text{-}gonore$ gibi), anüste akıntıya neden olarak perianal egzamaya ya da mevcut egzamanın klinik alevlenmesine neden olabilmektedir.

Dışsal İritan Maddeler

Perianal hijyen sırasında çok sık yıkama, parfümlü tuvalet kağıtları, ıslak mendiller, kullanılan temizlik ürünlerindeki deterjanlar ve kozmetikler en sık dış kimyasal kaynaklı iritan maddeler arasında yer almaktadır. Dışsal mekanik kaynaklı iritanlar arasında ise tuvalet kağıtları ve iç çamaşırlar yer almaktadır.

2. Atopik Perianal Egzamalar

Atopi yapısı olan kişilerde makat çevresinde deride egzamalar gelişebilmektedir. Atopik yapı, deri bariyer sistemindeki yapısal yetersizlikler nedeniyle kimyasal ve toksik madde kaynaklı egzamalara neden olurken, hastanın vücudunun başka alanlarında atopik egzama klinik bulguları saptanabilir. Hastada saman nezlesi ve alerjik astım gibi belirtiler görülebilir. Atopik perianal egzamalarda klinik alevlenmelerde sıklıkla besin alerjileri görülmektedir.

• Klinik: Erken klinik evrede kaşıntı, yanma ve batma hissi ile birlikte sulantılı olabilen egzamatöz deri belirtileri görülürken, kliniğin 6 haftayı geçtiği kronik olgularda deride likenifikasyon ve deri kabalaşmaları da eşlik etmektedir. Kaşıntı özellikle akşamları daha fazla yoğunlaşarak uyku kalitesini olumsuz etkilemektedir.

3. Perianal Alerjik Temas Egzamaları

Makat çevresinde dış kimyasal bir maddenin alerjik mekanizmalar ile egzamaya neden olmasıdır. Alerji gelişiminde suçlanan kimyasallar sıklıkla kişisel bakım ürünleri, hijyenik ürünler, tuvalet kağıtları, ıslak mendiller ve topikal ilaçlardır.

• Alerjenler: Koku maddeleri, anesteziklerden $cinchocaine$ ve $benzocaine$, antibiyotiklerden $bacitracin$ ve $neomycin$, topikal kortikosteroidler, bazı bitkisel kimyasallar alerjen arasında yer almaktadır.

• Klinik: Klinik olarak alerjenin temas yüzeyinde başlayan, bazen tüm vücutta görülebilen egzamatöz lezyonlar alerjenin tekrarlayan teması ile alevlenmeler göstermektedir.

Makat çevresi egzamalarının bazen bu üç klinik formun karışık (mix) formları şeklinde birlikte olabileceği unutulmamalıdır. Hatta mevcut bir klinik durum diğeri ile alevlenebilmektedir.

Tanı ve Değerlendirme

Perianal egzama tanısı için hasta şikayetlerinin öyküsünün alınması ilk adım olmalıdır.

Sorgulanması Gerekenler:

• Şikayetlerin Özellikleri: Kaşıntı, ağrı, sulanma, anal kanama ve akıntı gibi şikayetlerin başlangıç zamanı, süresi, alevlenme özellikleri sorgulanmalıdır.

• Bağırsak Alışkanlıkları: Kalın bağırsak hareketleri, feçes yapısı, tuvalete çıkma zamanı ve ritmi, tuvaleti tutamama gibi süreçler sorgulanmalıdır.

• Kimyasal ve Toksik Temas: Tuvalet kağıdı, ıslak mendil/hijyen mendilleri, makat çevresi deri bakım ürünleri, topikal ilaç kullanımı sorgulanmalıdır.

• Alevlenme/Azalma Dönemleri: Klinik şikayetlerin azaldığı ve alevlendiği dönemler şüphelenilen nedenler ile birlikte sorgulanmalıdır.

• Atopik Yapı: Hastada ve ailede atopi öyküsü sorgulanmalıdır.

• Proktolojik Şikayetler/Hastalıklar: Hemoroid, anal fissür, anal fistül, kıl dönmesi, hidradenitis süpürativa gibi hastalıklar sorgulanmalıdır.

• Gastroenterolojik Öykü: Bağırsak hastalıkları ve sindirim sistemi, özellikle kalın bağırsak ile ilgili geçirilmiş ameliyatlar, anal bölge ile ilgili daha önce geçirilmiş cerrahi operasyonlar sorgulanmalıdır.

Fizik Muayene ve İleri İnceleme:

• Muayene: Perianal bölge başta olmak üzere tüm cilt hatta tırnakların muayenesi ile başlanmalıdır. Gerekirse mutlaka proktoloji uzmanı muayenesi istenerek şikayetler birlikte değerlendirilmelidir.

• Mikrobiyolojik Tanı: Perianal egzama nedeni olarak mantar, bakteriyel veya cinsel yolla bulaşan bir hastalık şüphesi olduğunda, hastalıklı alandan alınacak deri sürüntüsü üzerinde mikrobiyolojik tanı araştırılmalıdır.

• Alerjen Tespiti: Alerjik perianal egzamalarda alerjenin belirlenmesi için deri yama testleri (patch test) yapılabilir.

• Biyopsi: Çok şüpheli olgularda deri biyopsisinin patolojik incelemesi istenebilir.

Perianal Egzamalarda Tedavi

Perianal egzama tedavilerine yapan nedenin tedavisi ve eliminasyonu ile başlanmalıdır.

Neden Olan Faktörlerin Eliminasyonu ve Optimizasyonu

• Varsa proktolojik problemlerin tedavisi yapılmalıdır.

• Klinik alevlenmeden sorumlu olabilecek genel sağlık problemlerine (gastroenterolojik problemler başta olmak üzere) diğer uzmanlık dallarının destekleri ile yaklaşılmalıdır.

• İritan faktörlerin eliminasyonu ve anal bölge hijyeninin optimizasyonu sağlanmalıdır:

  • Tuvalet sonrası deri tahriş edilmeden perianal alanın yeterli temizliğinin yapılması gerekmektedir. Bunun için sabun ve sülfaktan gibi deterjan içermeyen sadece çeşme ılık suyu ile yapılacak yıkama ya da yumuşak katkısız (özellikle parfüm içermeyen) ıslak mendiller ile silme önerilmektedir. Sonrasında yumuşak bir kurulama yapılmalıdır.

  • İç çamaşırlar pamuklu ve bol olmalı, 60∘C'nin üzerinde ısılarda yıkanmalı ve çok iyi durulanmalıdır.

• Bağırsak hareket ve tuvalet alışkanlıklarının optimizasyonu sağlanmalıdır. Yeme alışkanlıkları ve beslenme türü değiştirilerek perianal bölgenin dışkı ve anal sekresyonları ile teması azaltılabilir. Lifli besinler kullanımı arttırılabilir.

• Anal bölgenin nemli kalmasının önlenmesi önemlidir. Külotlu çoraplar nemi arttırmaları nedeniyle kullanımı önerilmemektedir.

• Kaşıma gibi deri bütünlüğünü bozan mekanik sürtünmelerden mutlaka uzak kalınması gerekmektedir. Kaşınma atakları sırasında soğuk kompres kullanımı ve ılık banyolar önerilmektedir.

• Anal bölge deri bakımı: Deri bariyerinin korunması ve restorasyonu için su bazlı nemlendirici ve emolientler kullanılabilir. Çinko oksit içeren koruyucu ürünler perianal bölgeye kullanılarak iritan ve toksik kimyasalların deri yüzeyi ile teması azaltılabilir.

• Klinikten sorumlu olan ya da klinik alevlenme nedeni olan mekanik, iritan, toksik ve alerjenlerin temaslarının engellenmesi gerekmektedir. Özellikle gıda, deri bakım ürünleri içerisinde bulunan koruyucu maddeler ($sodium\text{ metabisulphite},isothiazolinones$ ya da $iodopropynyl\text{ butylcarbamate}$ gibi) dikkat edilmelidir.

Medikal Tedaviler

Perianal egzama tedavilerinde;

• Kortikosteroidler

• Kalsinörin inhibitörleri

• Lokal anestezikler

• Antifungaller

• Antibiyotikler

• Antiseptikler topikal olarak tek başlarına ya da kombine kullanılabilmektedir.

Kortikosteroidler perianal ve genital alanda uygun süreler ve uygulama yöntemleri ile bir doktor kontrolünde kullanılmalıdır.