Estetik bilgilerimiz ve yaşlanma sürecinin anatomik değişimleri hakkındaki bulgular arttıkça, yeni tedavi prosedürleri ve bunların kombine kullanımı ön plana çıkmaya başladı. Estetik cerrahi ya da iplik askı yöntemleri ile deri ve doku sarkmalarının düzeltilmesi, doku kayıplarının dermal dolgular ya da yağ enjeksiyonları ile yerlerine konulması ve deri yüzeyine yapılan fraksiyonel lazerler ile cildin yenilenmesi en iyi kombine uygulamalar olarak tanımlanmakta. Bu kombinasyon, yüzü derinden cilde kadar optimal düzeyde düzeltmektedir. Bilimsel bir makalede yayınlanmış 49 yaşındaki bir hastada yüz ve boyun germe ile alt göz kapağı operasyonu + tüm yüz yağ enjeksiyonu öncesi ve sonrası fotoğrafları aşağıda paylaşılmıştır. Hasta ve doktor açısından estetik olarak istenen en optimal sonuçlar.

Bazı olgularda tüm yüze sadece yağ enjeksiyonları yapılarak çok güzel estetik sonuçlar alınabilmektedir. Tüm yüzde seçilmiş uygun anatomik alanlara yapılacak yağ enjeksiyonu, yüzün konturlarını düzenlemekte ve deri yüzeyinde daha estetik bir görsel etki sağlamaktadır. Ancak dolgularda olduğu gibi aşırı volümlü yağ enjeksiyonlarının yüzde doğal olmayan sonuçlara da neden olabileceği unutulmamalıdır. Aşağıda bilimsel bir makalede yayınlanmış 44 yaşındaki hastaya tüm yüze sadece yağ enjeksiyonu yapılmış ve öncesi ile sonrası fotoğrafları paylaşılmıştır.

Yüzde yaşlanma ile deri altı yağ dokusu azalmakta, dokuların elastikiyet kaybı ile yüzün estetik kompartımanları yerçekimi etkisi ile içe ve aşağı doğru yer değiştirmektedir. Deriden kemiğe kadar yüzde doku katmanları aşağıdaki temsili resimde olduğu tanımlanabilir. Yüzün orta ve alt estetik bölümlerinde doku katmanları arasında retaining ligament ve anatomik boşluklar ile derin yağ dokusu yer alırken yüzün üst bölümlerinde bu katmanlar bulunmamakta. 

Bu anatomik katmanlar bir bütün halinde yüzün konturlarını (konveks ve konkav hatları), volümünü ve estetik olarak kabul edilebilir çekiciliğini sağlamaktadır. Tüm dokular kemiklerinden deride dermise kadar uzanan tutucu ligamentler ile yüzde sabitlenmiş durumdadır ve bu ligamentler arasında yer alan yüzeysel ve derin yağ dokusu yüzün volüm ve konturunu sağlamaktadır.

Yaşlanma süreci kemikten deriye kadar tüm katmanları etkilerken, retinaculum ligament bağların zayıflaması, yüzeysel ve derin yağ dokusunun azalması... yüzün yerçekimi ile aşağı -içe yer değiştirmesine, volüm kayıplarına ve konturların azalmasına neden olmakta.

Yüze yağ enjeksiyonlarının amacı, bu yağ dokusu kayıplarının yerine konulması ile yüzde istenen volümün, dolgunluğun sağlanması, derin kırışıklıklar ve katlantıların giderilmesi, yağ enjeksiyon ile yüzün yukarı kaldırılması ve lift etkisinin sağlanmasıdır. Yüzde yağ enjeksiyon sık kullanım alanları aşağıda gösterilmektedir.

Yağ enjeksiyonları hastanın doğal yüz konturlarına ve ihtiyaç duyulan volüm kayıp alanlarına göre belirlenmelidir. Estetik amaçlı yapılan tüm girişimlerde doku katmanlarında hedeflenen retaining ligament tonuslarının arttrılması, yağ doku volümlerinin düzenlenmesi ve derinin nitelik ve niceliğinin arttırılmasıdır. Bu amaçla öncelikle hasta oturur ya da ayakta dururken yüz volüm kayıp alanları belirlenerek ne kadar yağ enjekte edileceğinin planı yapılmaktadır. Bunun için ideal yöntem, hastanın yüzünün ön ve oblik fotoğraflarının çıktısı üzerinde nereye, ne kadar yağ enjeksiyonunun yapılacağının işaretlenmesidir. 

Yüze yağ enjeksiyonunda yağın alınması, hazırlanması ve enjeksiyon aşamaları son derece önemlidir. Öncelikle yağın alındığı vücut anatomik alanı (donor alan) önemlidir. Sıklıkla hastanın diyet ve egzersizlerinden etkilenmeyecek yağ dokularının olduğu anatomik alanlar tercih edilmelidir. Bunun için karın ve uyluk bölümleri idealdir. Bu alanlara yağın alınma işlemi öncesi lokal tümesent anestezi yapılmaktadır. Donor alandan yağın alınmasında 2.0–3.0 mm kalınlığında ucu künt özel iğneler-kanüller kullanılmaktadır. Bu kanüller ile alım yapılacak alanda 0.5 cm küçük bir kesi alanından girilerek yağ dokusuna ulaşılmaktadır. Alım işlemi liposuction'a benzer. Ancak liposuction'dan farklı olarak sakşın cihazı ve kanülleri yerine 10 mL enjektörler özel kanüller kullanılmaktadır.

Yağın alınması sonrası şırıngalar normal yerçekimi etkisi altında özel konteynırlarda 10-30 dakika bekletilmektedir. Aspire edilen dokulara ait serum, tümesent sıvı, kan, yağ ve yağ dokusu farklı yoğunluklarda oldukları için bu süre içerisinde şırıngada ayrışmaktadır. Yağ dokusu kalacak şekilde diğer bölümler enjektörden uzaklaştırılır. Enjektörde kalan yağ dokusu serum fizyolojik ya da Ringer laktat ile dikkatlice yıkanmaktadır. Sonrasında 1000-3600 rpm'de 1-2 dakika santrifüj uygulanmaktadır. Santrifüj sonrası daha saf ve konsantre yağ dokusu elde edilmektedir. Elde edilen saf yağ dokusu alınan yağ dokusunun ancak %30-50'si olmaktadır.

Yağ enjeksiyonlarında yağ dokusunun alınmasından, hazırlanma koşullarına, enjeksiyon derinliğine göre farklı tanımlar kullanılmakta. 

• Macrofat-milifat; yağ dokusu 3 mm çaplı, üzerinde 2x3 mm 2-3 adet holler bulunan kanüller ile alınmakta. 1200 g, 3 dakika santrifüjden geçirilmekte. Elde edilen doku süspansiyonunda  1.2-2.3 mm çapında yağ dokuları bulunmakta. Doku süspansiyonun boyutları nedeni ile derin yağ dokusuna 18 G ve daha büyük çaplı kanüller ile enjekte edilmekte. Tam anlamı ile yüzde volüm amaçlı kullanılmakta. 
• Microfat; yağ dokusu 3 mm çaplı, üzerinde 1 mm çaplı çok sayıda keskin kenarlı holler bulunan kanüller ile alınmakta. SF ile yıkanarak filtre edilmekte(için) özel filtreler ile. Elde edilen doku süspansiyonunda 1.2 mm den küçük yağ dokuları bulunmakta. Doku süspansiyonun boyutları nedeni ile derin ve daha sıklıkla yüzeysel yağ dokusuna 23-27 G kanüller ile enjekte edilmekte. Yüzde volüm amaçlı amaçlı kullanılırken orta düzeyde doku onarımı ve yenilenmesi yapmakta.
• Nanofat; yağ dokusu 3 mm çaplı, üzerinde 1 mm çaplı çok sayıda keskin kenarlı holler bulunan kanüller ile alınmakta. SF ile yıkanarak filtre edilmekte(için) özel filtreler ile. Hücrelerin süspansiyon içerisinde heterojen dağılımı için-emülsifikasyon 30 kez enjektörler arasında geçirilmesi. Elde edilen doku emülsifikasyonunda 400-600 nm yağ dokuları bulunmakta. Doku emülsifikasyonun boyutları nedeni ile sıklıkla yüzeysel deri altına 27 G kanüller ile enjekte edilmekte. Yüzde volüm amaçlı değil tamamen doku onarımı ve yenilenmesi için yapmakta.
• SEFF; yağ dokusu 2 mm çaplı, üzerinde 0.5-0.8 mm çaplı çok sayıda holler bulunan kanüller ile alınmakta. 448 g, 1 dakika santrifüjden geçirilmekte. SF ile yıkama ve emülsifikasyon uygulanmaz. Elde edilen doku süspansiyonu 23- 27 G kanüller ile enjekte edilmekte. Yüzde volüm amaçlı yüzeysel yağ dokusuna enjekte edilmekte. Orta düzeyde doku onarımı ve yenilenmesi sağlamakta.
• SVF-jel; yağ dokusu 3 mm çaplı, üzerinde 2-3 mm çaplı çok sayıda holler bulunan kanüller ile alınmakta. Hücrelerin süspansiyon içerisinde heterojen dağılımı için-emülsifikasyon 15 kez enjektörler arasında geçirilmesi. Emülsifikasyon sonrası 2000, 3 dakika tekrar santrifüj uygulanmakta.  Elde edilen doku süspansiyonu 23- 27 G kanüller ile enjekte edilmekte. Yüzde volüm amaçlı yüzeysel yağ dokusuna enjekte edilmekte. Orta düzeyde doku onarımı ve yenilenmesi sağlamakta.

Enjeksiyonların cilt altında uygulama derinliklerine bakıldığında derin yağ dokusu enjeksiyonları volüm amaçlı, yüzeysel yağ dokusu volüm ancak kontur hedefli, deri altı - dermal enjeksiyonlar doku onarımı ve yenilenmesi için kullanılmaktadır. Bu nedenle hedefe dönük olarak yağ süspansiyonları hazırlanmakta.

Elde edilen saf ve konsantre yağ dokusu 1-3 ml'lik enjektörlere alınmakta. Bu enjektörler ve uçlarına takılan 0.7 mm, 0.9 mm ve 1.2 mm kalınlığındaki uçları künt kanüller ile yüze yağ enjeksiyonları yapılmakta. Yüze yağ enjeksiyonları öncesi uygulama alanlarına lokal anestezi yapılmakta. Kanüller deri altına yerleştirilip ileri-geri hareket ettirilerek yağın enjekte edileceği holler oluşturulur. Her hollere azar miktarlarda yağ enjekte edilir. Burada amaç, enjekte edilen yağ dokusunun kalıcılığı için çevre dokulardan yeterli kanlanmanın sağlanmasıdır.

Yağ enjeksiyonu, yüzde uygulama yerine göre derinin altında farklı katmanlara uygulanmakta. Yüz kemiklerinin hemen üstünden derinin tam altına kadar. Yüzde derinin daha kalın olduğu alanlarda; pre-jowl katlantısı, yüz ortası, yanaklar ve çene gibi, enjeksiyon derin dokularda ve derinin hemen altına yapılabilir. Şakak uygulamalarında daha yüzeysel - hemen deri altına uygulama tercih edilirken, göz çevresinde daha derin planda uygulamalar yapılmalıdır. Dudaklarda submukozal plan tercih edilir. Alt çene sınırında - jaw line uygulamaları daha derin planda yapılmakta. 

Yaşlanma süreci ile birlikte yüzde alın, şakak, yanak, çene ve burun sırtı gibi alanlarda deri altı destek ve yağ dokusunun azalmasına bağlı volüm kayıpları yaşanmakta. Bu alanlarda derin dokulara makro ve mikro fat formunda yağ enjeksiyonları yapılabilir. Dudaklar, akne skarları, çene hattı, derin kırışıklıklar gibi kontur problemlerinde mikrofat, SEFF ya da SVF-jel formunda yüzeysel yağ enjeksiyonları yapılabilir. Derinin kendisini yenilemesi-onarması, güneş hasarından kaynaklanan lekeler ve ince kırışıklıklarda ise SEFF gibi sub dermal-yüzeysel uygulamalar tercih edilmekte.

Pre-jowl/Geniomandibular katlantı yağ enjeksiyonu

Bu katlantının belirgin olduğu hastalarda yağ enjeksiyonları en iyi sonuçların alındığı estetik alandır. Bu alana erkek ve kadınlarda yağ enjeksiyonu, alt çene sınırının jaw line kesintisiz konturunu sağlamaktadır. Ayrıca çenenin estetik görselliğini de sağlamaktadır. Yağ enjeksiyonu, kemik ile deri altındaki dokuya her bir alan için 1-3 ml kadar uygulanmaktadır.

Yanaklara yağ enjeksiyonu

Yanaklara yapılacak yağ enjeksiyonu, yanakların volümünü ve konturunu düzenlemek adına yapılabilecek en doğal uygulamalardan bir tanesidir. Uygulama yapılırken erkek ve kadın arasındaki cinsel yüz farklılıkları ve simetri korunmalıdır. Yanak volümünün yağ enjeksiyonları ile zenginleştirilmesi, göz altında da estetik olarak iyi bir sonuç sağlamaktadır.

Yanaklarda yağ dokusu azalması;  yapısal olabileceği gibi, lipodistrofi gibi hastalıklara, 40 yaş sonrası yaşlanma sürecine ve bişektomi gibi estetik operasyonlara bağlı olarakta ortaya çıkabilmektedir. Bu yüzün ortasında belirgin bir çökme ile kendisini göstermekte. Her alana deri altına ve SMAS altına(bu alandaki buccal boşluğa) 1-3 cc yağ enjekte edilmekte.

 Yanaklarda volüm amaçlı derin yağ dokularını oluşturan buccal fat-BF ve deep medial cheek fat compartment-DMCFC makrofat ve mikrofat yapılmakta.Kontur amaçlı ise LTFC-lateral cheek fat compartment, MCFC-medial cheek fat compartment ve NFC-nasolabial fat compartment yüzeysel yağ dokularına mikrofat ve SEFF yapılmakta. 

 

Çeneye yağ enjesiyonu

Çene yaşlanma sürecinde volüm ve destek dokularında kaybetmektedir. Bu süreç çene volümünde azalmaya-küçülmeye, çenenin düşmesinde kaynaklanan uzamaya ve çene projeksiyonunda azalmaya neden olmaktadır. Çeneye yapılacak yağ enjeksiyonu, çene kemiği ile deri arasına çok katmanlı 1-3 ml şeklinde uygulanmaktadır.

Nasolabial Katlantı Yağ enjeksiyonu

Yağ enjeksiyonları içerisinde hasta ve doktor beklentileri açısından en fazla uygulama yapılan alandır. Bununla birlikte bu alan uygulamalarında dikkatli olunmalıdır. Öncelikle yağ dokusu diğer dolgulara göre daha yumuşak ve daha derine uygulanmaktadır. Bu nedenle diğer dolgularda bu alanda elde edilen bazı sonuçlar yeterli olmayabilir. Bu alanda yağ enjeksiyonu volüm sağlamak açısından oldukça yeterli iken, bu alandaki kırışıklığı-katlantıyı gidermek açısından yetersiz kalabilmektedir. Bu olgularda ek dolgu uygulamaları yapılabilir. Yanaklara yağ enjeksiyonu yapıldıktan sonra bu alanın değerlendirilmesi daha doğru bir adım olacaktır. Yanaklara yapılan yağ enjeksiyonu bu katlantıyı önemli ölçüde yumuşatacağı için bu alanda daha az yağ enjeksiyonuna ihtiyaç duyulacaktır. Özellikle nasolabial katlantının burun köşelerine olan bölümüne yapılacak yağ enjeksiyonu, yüz orta kısmının konturlarını daha iyi toparlamaktadır. Uygulama bu alanda tam deri altına daha yüzeysel ve her bir alanda 1-1,5 ml yapılmaktadır.

Dudaklara Yağ enjeksiyonu

Dudakların kontur ve volüm uygulamalarında yağ enjeksiyonları yapılabilir. Uygulamalar sırasında hastaların cinsiyetine, sosyal kimliklerine, doğal görünümüne ve simetrisine dikkat edilmelidir. Yağ dokusunun diğer dolgulara göre daha yumuşak ve doğal yapısı, dudak uygulamaları sonuçlarını daha estetik kılmaktadır. Aşağıdaki hastada, tüm yüz yağ enjeksiyonu ile birlikte dudaklara 1-2 ml hafif yağ enjeksiyonu ve ağız çevresine fraksiyonel CO2 lazer yapılmıştır.

 Çene Alt Sınırı-Jaw line Yağ enjeksiyonları

Jaw line yağ enjeksiyonu, yüz alt sınır konturunun düzenlenmesi, alt çenenin kulak altında yaptığı açının belirginleştirilmesi ve boyun geçiş sınırının güçlendirilmesi için kullanılmaktadır. Bu alan uygulamalarına başlamadan önce yukarıda anlatılan pre jawline katlantısının değerlendirilmesi ve gerekirse yağ enjeksiyonu ile başlanmaktadır. Bu alanda yağ enjeksiyonu, masseterik kas ile mandibular kemik arasından deriye kadar tüm katmanlara yapılmaktadır. Bu alan uygulamalarında her çene hattına (jaw line) 3-6 ml yağ enjekte edilmektedir.

 Şakaklara Yağ Enjeksiyonu

Yüzde yağ dokusu kayıpları, yüzün konkav ve konveks yapılarının değişimine ve kemik dokunun daha belirgin olmasına neden olmaktadır. Bu hastalar tarafından "Kemiksi Yüz" ya da "İskelet Yüz" görünümü olarak tanımlanmaktadır. Bu durum en fazla şakaklar ve elmacık kemikleri üzerinde ortaya çıkmakta, özellikle 40-50 yaşlarından sonra daha sık görülmektedir. Her bir alana 3-6 ml yağ enjekte edilmektedir.

Şakakta volüm amaçlı; üst ve alt temporal septumlar (STS ve ITS) ile sınırlı şakak üst derin yağ dokusuna ve alt temporal septum altında yer alan şakak alt derin yağ dokusuna makrofat ve mikrofat yapılırken

Kontur amaçlı yüzeysel yağ dokuları olan LTFC, lateral temporal fat compartment, MTFC, middle temporal fat compartment ve LOFC, lateral orbital fat compartment mikrofat ve SEFF yapılmakta. 

 

Göz Üstü ve Üst Göz Kapaklarına Yağ enjeksiyonu 

Yapısal özellikler ve yaşlanma süreci, göz üstü anatomik alanında yağ dokusunun azalmasına, bu da daha yaşlı görünümüne neden olmaktadır. Bu alanda ‘yağ enjeksiyonları, orbital kemik ile orbicularis oculi kasının arasında yapılmaktadır. Özellikle üst göz kemiğinin hafif iç kısmına uygulamalar, bu alan için daha seçici olmaktadır. Her bir alana 1-2 ml yağ enjekte edilmektedir.

Göz Altı ve Tear Trough Defromitesi-Ağlama Oluğu Yağ enjeksiyonu

Yağ enjeksiyonları içerisinde göz altı ve tear trough deformiteleri uygulamaları seçilmiş olgularda belki de en güzel estetik sonuçların alındığı alandır. Yapısal ya da yaşlanma sürecinde göz altlarında çökmeler ve oluklanmalar oluşmaktadır. Bu oluklanmaya deri ve deri altı destek dokuların incelmesinin sonucu olan göz kaslarının görünürlüğünün eşlik etmesi ile göz altı morlukları da eşlik etmektedir. Uygulama orbital kemik ile orbiküler kas altına yapılmaktadır. Her göz altı için 1-3 ml yağ enjekte edilmektedir.

Yapısal ya da yaşlanma sürecinde gözün iç kısmından (nasojugal alan) çapraz-aşağı yanaklara doğru uzanan bir oluklanma olmaktadır. Buna göz yaşı oluğu - Tear Trough deformitesi denilmektedir. Göz altı uygulamalarında bu deformasyon içinde yağ enjeksiyonu yapılabilmektedir. Bu uygulama derin dokulara ve her bir alan için 0.5-1.5 ml olacak şekilde yapılmaktadır.

Göz altlarında orbicularis retaining ligamet altında yerleşim gösteren suborbicularis oculi derin yağ dokusuna mikrofat ve SEFF yapılmakta. 

 Alın yağ enjeksiyonu

Yapısal ya da yaşlanma sürecinde alın da yağ dokusunun azalması ile alının olması gereken konveks yapısı değişmekte, hatta düzleşmektedir. Bu durumlarda bu alana alın kemiği-frontal üstünden deriye kadar olan dokulara katmanlar halinde 2-4 ml yağ enjekte edilmektedir.

Alında volüm amaçlı orta alın derin yağ dokusuna makrofat ve mikrofat yağ enjeksiyonları tercih edilmektedir.