Vitiligo klinik olarak vücudun herhangi bir yerinde lokal, belli bir vücut alanını tutacak şekilde segmental ya da tüm vücudu etkileyecek şekilde genel/üniversal maküller/plaklar formunda depigmentasyonlar yapmaktadır. Dermatolojinin birçok alanında olduğu gibi, vitiligo hastalığının değerlendirilmesinde dermatoskopi önemli bir yere sahiptir. Dermatoskopi vitiligoda hastalığın aktivitesini-stabilitesini, lezyonda repigmentasyonun olup olmayacağını ya da nasıl olacağını ve tedavilere cevabı değerlendirme imkanı sunmaktadır.

Dermatoskop ile deri yüzeyinden derinin histolojik yapılarını değerlendirebiliriz. Basitçe diyot beyaz ışık kaynağı, $10\text{X}$ büyütme sağlayan akromatik lens ve deri ile teması sağlayan silikon kaplı cam yüzeyden oluşmaktadır. Temas yüzeyi ile deri arasına su ya da immersiyon yağı kullanılmaktadır. Son yıllarda ışık kaynağı ve mercekte polarize sistemlerin kullanımı geliştirilmiştir.

Bir vitiligo lezyonu dermatoskop ile değerlendirildiğinde, normal deriye göre parlak beyaz bir görünüme neden olmaktadır (epidermal melanin kaybı ile dermal kolajenin floresan özelliği sayesinde). Bu temel görünüme ek olarak karakteristik bulgular da görmekteyiz. Bunlar, hastalığın aktivitesinin değerlendirilmesinde ve uygulanan tedavilere cevabın takibinde kullanılabilmektedir.

Aşağıdaki örneklerde olduğu gibi vitiligo lezyonlarının dermatoskop ile değerlendirilmesinde farklı formlarda görünmekle birlikte, bir akronim ile geliştirilmiş "BPLeFoSK kriterleri" kullanılmaktadır. Bu kriterler, vitiligonun değerlendirilmesinde kolay bir algoritma sağlamaktadır

BPLeFoSK Kriterleri

"BPLeFoSK kriterlerinin" akronimi:

• B; Border (Sınır): Vitiligonun dermatoskopik değerlendirmesinde lezyonun sınırının özelliklerini tanımlar.

• P; Pigment Network (Pigment Ağı): Vitiligo lezyonu içerisinde pigment ağının yapısını tanımlar.

• Le; Perilesional Hyperpigmentation (Lezyon Çevresi Hiperpigmentasyon): Lezyon çevresinde pigmentasyon değişimini tanımlar.

• Fo; Perifollicular Pigmentation (Perifoliküler Pigmentasyon): Lezyonda foliküler yapılar çevresindeki pigmentasyonu tanımlar.

• S; Satellite (Uydu): Lezyon çevresinde yeni pigment kayıp alanlarının varlığını tanımlar.

• K; Micro-Koebner Phenomenon (Mikro-Köbner Fenomeni): Lezyon içerisinde mikro-köbnerizasyonun varlığını tanımlar.

Pigment Ağı (Pigment Network)

Normal bir deri yüzeyine bakıldığında, açık tenlilerde az belirgin, koyu tenlilerde daha fazla ön plana çıkan bal peteği görünümünde bir desen "retiküler pigment paterni" gözlenmektedir. Bu desen, epidermis-dermis birleşkesinde papiller ve retiküler dermiste pigment dağılımındaki değişimden kaynaklanmaktadır.

Vitiligoda epidermal pigment kaybı ve azalmaları, dermal kolajenin parlak beyaz refleksi ile bu retiküler pigment deseninde değişimlere neden olmaktadır. Vitiligoda retiküler pigment deseninde şunlar görülebilir: sadece sınır çizgilerinin kaybolması-ters pigment ağı, retiküler pigmentin tamamen kaybolması, retiküler sınır çizgilerinde pigmentin kalarak içlerinde kaybolması, retiküler pigmentin kısmî kayıpları.

Bu desenler arasında retiküler pigment deseninin tam ya da kısmî kayıpları en sık görülürken, retiküler ve ters retiküler desenler daha nadir görülmektedir. Ters pigment ağı deseni, melanositik nevüs ve melanomalarda da görülmektedir. Ters pigment ağı desenine vitiligonun erken klinik gelişim evresinde daha sık karşılaşılmaktadır.

Vitiligoda BPLeFoSK kriterlerinden retiküler pigment desenini değerlendirirken aynı zamanda hastalığın aktif klinik dönemi/tedavi sonuçlarının belirlenmesi için skorlama yapılmaktadır. Dermatoskopide retiküler patern ve retiküler paternin kaybolması $+1$ olarak skorlanırken, ters retiküler patern ve retiküler paternde kısmî kayıplar $-1$ olarak skorlanır.

Lezyon Sınırı (Border)

Vitiligo lezyonu, epidermal pigment kaybı ve azalmaları ile dermal kolajenin parlak beyaz refleksi sayesinde normal çevre deriye göre bir sınır oluşturmaktadır. Bu sınır kontrast oluşturacak şekilde belirgin ya da silik olabilir. Vitiligoda BPLeFoSK kriterlerinden sınır paterni skorlamasında keskin sınır $+1$ olarak tanımlanmaktadır.

Lezyon sınırının değerlendirilmesinde dermatoskopik olarak fark edilen özel bir durum ise “tapioca sago” olarak tanımlanan bir görünümdür. Bu özel durum, aktif yani yeni lezyonların çıkmaya devam ettiği vitiligo lezyonlarının çevresinde görülmektedir. Burada çıplak gözle fark edilebilir bir vitiligo lezyonu görünmez. Dermatoskopik olarak ortada retiküler paternin kaybolduğu maküler bir alan ve çevresinde hipopigmente bir hale (halo) mevcuttur.

 

Lezyon Sınırının Çevresinde Hiperpigmentasyon (Perilesional Hyperpigmentation)

Lezyon sınırında normal deride pigmentasyon artışı, vitiligo plağında kendiliğinden ya da tedaviler ile repigmentasyonun başladığını gösteren dermatoskopik pozitif bir bulgudur. Vitiligoda BPLeFoSK kriterlerinden perilezyonal hiperpigmentasyon skorlamada $+1$ olarak skorlanmaktadır.

Lezyonda Foliküler Pigmentasyon Değişimleri (Perifollicular Pigmentation)

Vitiligo lezyonunda kendiliğinden ya da tedavi ile pigmentasyonun oluşması:

1. Vitiligo lezyon sınırında normal deriden melanositlerin vitiligo alanına epidermise göçleri ile,

2. Pilosebase yapılarda foliküler melanosit kök hücrelerin kıl folikülleri çevresine epidermise göç etmesi ile olmaktadır.

Vitiligo lezyonunda dermatoskopide folikül çevresinde pigmentasyon gözlenmesi iki anlama gelmektedir:

1. Lezyonda kendiliğinden ya da tedavi ile iyileşme yönünde pigmentasyon foliküllerde başlamış olabilir. Özellikle tedavi takiplerinde lezyonda bu değişimlerin gözlenmesi tedavinin etkinliğinin takibi açısından son derece önemlidir. Vitiligoda BPLeFoSK kriterlerinden folikül çevresinde pigmentasyon skorlamada $+1$ olarak tanımlanmaktadır.

2. Ancak foliküler pigmentasyon her zaman olumlu anlama gelmeyebilir. Vitiligo lezyonunda pigment kaybının devam ettiği ve sadece foliküller çevresinde pigmentasyonun kaldığını da gösterebilir.

Vitiligo lezyonunda dermatoskopide henüz klinik bulgu olmaksızın ya da çok az iken folikül çevresinde pigment kayıpları hatta kılların beyazlaşması (lökotrişi) gözlenebilir. Bu klinik olarak son derece anlamlıdır. Vitiligoda BPLeFoSK kriterlerinden folikül çevresinde pigmentasyon kayıpları $-1$ olarak tanımlanmaktadır.

Lezyon Çevresinde Pigment Kayıp Alanları (Satellite)

Vitiligo lezyonlarının yakın çevresinde dermatoskopik değerlendirmede konfeti şeklinde pigment kayıp alanlarının varlığı uydu-satellite lezyonlar olarak tanımlanır. Bu bulgu vitiligonun stabil olmadığını desteklemektedir. Vitiligoda BPLeFoSK kriterlerinden satellite lezyonlar $-1.5$ olarak skorlanmaktadır.

Lezyon İçerisinde Mikro-Köbnerizasyon (Micro-Koebner phenomenon)

Vitiligoda normal görünen bir deri alanında dermatoskopik değerlendirmede kuyruklu yıldız şeklinde pigment kayıp alanları mikro-köbnerizasyon alanları olarak kabul edilmektedir. Hastalığın stabil olmadığı yönünde önemli bir kriterdir. Vitiligoda BPLeFoSK kriterlerinden mikro-köbnerizasyon lezyonları $-2$ olarak skorlanmaktadır.

Sonuç ve Skorlama

Vitiligoda dermatoskopik değerlendirmede hastalığın stabilitesinin değerlendirilmesi ve tedavilerin cevaplarının takibi açısından son derece önemlidir.

Özetlersek:

• Bir vitiligo alanında dermatoskopik olarak aşağıdaki BPLeFoSK kriterlerinden; lezyonun keskin kenar, retiküler patern, lezyon ve foliküller çevresinde hiperpigmentasyonu görüyor isek bu vitiligonun stabil olduğunu destekler.

• Bir vitiligo alanında dermatoskopik olarak aşağıdaki BPLeFoSK kriterlerinden; lezyonun sınırının keskin olmaması, satellite lezyonlar, retiküler paternde kayıp alanları ve ters retiküler patern, foliküller çevresinde depigmentasyon, mikro-köbnerizasyon, kıllarda beyazlaşma (lökotrişi) görüyor isek bu vitiligonun stabil olmadığını destekler.

BPLeFoSK kriterleri bir lezyonda çok sayıda ise kriter skorları toplanır; eğer sonuç $1.5$'in üzerinde ise vitiligonun stabil olduğu desteklenir.