Purpura, kan damarlarındaki bozukluklar veya hematopoetik sistemin bazı bileşenlerinin ya da bozukluklarının neden olduğu, kırmızı kan hücrelerinin deri veya mukoza dokularına sızması (ekstravazasyonu) sonucu oluşmaktadır. Bu nedenle, purpurik lezyonlar diaskopi (lezyona cam lam veya parmakla bastırma) ile solmaz. Bu özellik, onları kan damarlarının genişlemesi sonucu oluşan basit eritemden (kızarıklıktan) ayırır; basit eritemde dış basınç uygulaması, kırmızı rengin kaybolmasına yol açar. 

Travma, enfeksiyonlar ve damar destek dokuların bütünlüğünün bozulması gibi nedenler, kanın pıhtılaşma sisteminde herhangi bir patoloji olmasa bile damar duvarından dokulara ve deriye anormal kanamalara yol açabilir. Bununla birlikte, purpura çeşitli organ sistemlerinin ciddi hastalıklarıyla da ilişkili olabilir. Bu nedenle önemli deri bulguları olarak kabul edilmektedir.

Purpuralarda sıklıkla kırmızı, mavi veya mor renkli olan başlangıç lezyonları, zamanla yeşilimsi kahverengiye döner ve son olarak hemoglobinin bilirubine yıkılması ile sarı renkli olurlar.

Purpura kliniğinin değerlendirilmesinde, lezyonların ne zaman başladığı, deriden kabarık olup olmamaları, travma öyküsü, ilaç kullanımı ve sistemik hastalıkların varlığı ile ilgili hastadan detaylı bilgi alınmalıdır. Bazı purpuralarda tanı, hastanın ve purpuranın klinik özellikleri ile yeterli olmaktadır. Örneğin, deri atrofisi (incelmesi) ile birlikte ön kollarda ve el sırtında çok sayıda ekimoz görülen yaşlı bir hastada senil purpura tanısı konulabilir.

Purpuranın ayırıcı tanısı oldukça geniştir; ancak lezyonların yapısal özellikleri, klinik ve laboratuvar bulgularına göre geliştirilmiş sınıflandırmalar kullanılarak hızla daraltılabilir.

Purpuranın klinik değerlendirmesinde; purpuranın deriden kabarık olması ve elle hissedilmesi, purpurada inflamasyonun bulunması ve purpuranın şekli son derece önemlidir. Purpurada, eritrositlerin doku ve deriye geçişi dışında; fibrin birikimi, lokal ödem ve inflamasyon, purpuranın elle hissedilmesine neden olabilir. Ağrı, eritem (kızarıklık), ısı artışı ve lokalize ödem inflamasyonun göstergeleridir ve damar iltihaplanmasını veya immün kompleks bozukluğunu düşündürmelidir. Purpurik lezyonun şekli de değerlendirmede önemlidir.

Purpura tanısını ve altta yatan nedenini doğrulamak için, genellikle 2 günden daha kısa bir süre önce oluşmuş yeni bir lezyonun deri biyopsisine ve laboratuvar çalışmalarına ihtiyaç duyulur.

Purpura için klinik tanımlayıcı ve ayırıcı tanıyı açıklayan özel terimler kulanılmaktadır. 

Peteşiler: Deriden kabarık olmayan düz lezyonlardır ve boyutları $\le 4\text{ mm}$ dir. Tipik olarak başlangıçta parlak kırmızıdır ve daha sonra pas rengine döner.

Ekimoz: Deriden kabarık olmayan düz lezyonlardır ve boyutları $>5\text{ mm}$ dür. Tipik olarak başlangıçta kırmızı veya mordur, sonra sarı, kahverengi veya yeşile dönmektedir. 

Deriden kabarık olarak fark edilebilen purpura: Elle muayenede fark edilebilen, deriden kabarık, yuvarlak veya oval, kırmızı veya mor papüller ve/veya plaklardır. Bazen elle zorlukla fark edilebilir. 

Retiform Purpura: Elle muayenede fark edilebilen ancak açısal veya geometrik sınırları olan, yıldız şeklinde veya dallanan purpuralardır. Bunlar genellikle elle muayene edilebilen plaklardır, ancak elle muayene edilemeyen yamalar olarak da görülebilirler.

Deri altı kanamaları (hemorajik döküntüler); enfeksiyonlar, reaktif süreçler veya otoimmün nedenlerle ortaya çıkan, çok geniş ve heterojen bir yelpazede yer alan durumları kapsar. Kliniği karmaşıklaştıran şey, bu tür döküntülere yol açan hastalıkların çoğunun birbiriyle örtüşmesi ve aralarında ayırıcı tanı yapmanın zorluğudur.

Diğer yandan, derinin hemorajik döküntülerinde lezyonların morfolojisinin yorumlanması, lezyonların klinik evrelerine bağlı olabilir. Bu nedenle, derinin hemorajik hastalıklarının tanı süreci basit değildir ve kapsamlı bir laboratuvar testi, araştırma ve diğer branşlardan konsültasyon yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır.

Döküntünün dağılımını, örneğin simetrisini analiz etmek tanıya dair ipuçları sağlar. Örneğin, zona enfeksiyonu veya selülit deri altı kanama kliniği ile ortaya çıkabilir. Bu iki durumda, lezyonların dağılımı asimetriktir. Benzer şekilde, herhangi bir etiyolojiye sahip bir deri nekrozu başlangıçta hemorajik bir alan olarak görünür hâle gelebilir.

İkincil bir nedene bağlı olarak deri altı kanamaları simetrik bir dağılım gösterebilir. Örneğin; sıklıkla bacaklarda gözlenen varis veya staz dermatiti olan yaşlı hastalarda deri altı kanamaları görülebilir (eşlik eden antikoagülan kullanımı olmasa bile). Ancak vücudun diğer bölgelerinde deri altı hemorajik bir kliniğin olmaması, durumu anlamaya yardımcı olmaktadır. Benzer şekilde, yoğun bakım ünitelerinde veya uzun süreli bakım merkezlerinde bulunan yatalak hastalarda kalça, sırt gibi alanlarda deri altı hemorajik döküntüler olabilir.

Neden ne olursa olsun, kompresyon bandajı ya da çorapları kullanan hastalarda, çorapların altındaki bölgeler hemorajik döküntülerden etkilenmeyebilir veya daha az etkilenebilir. Periferik arter hastalığından etkilenen kol ve bacaklarda deri altı kanamalar daha az görülebilirken, venöz yetmezlik olan kol ve bacaklarda daha fazla ortaya çıkabilir.

Bir diğer önemli özellik, deri altı kanamaların büyüklüğüdür. En küçük lezyonlar olan peteşiler kılcal damarlardan (kapillerlerden) kaynaklanırken, purpurik lezyonlar ve ekimozlar daha büyük çaplı damarlardan kaynaklanır.

Daha büyük damarlar etkilendiğinde veya tıkandığında, ağ benzeri bir görünüme veya düzene sahip purpurik lezyonlar, yani retiform purpuralar gelişir. Bu tür purpurik lezyonların dizilimi, livedo retikülaris ve livedo racemosa formlarına benzer. Retiform purpurada, purpura fulminans durumunda peteşi ve ekimoz gibi daha küçük purpurik lezyonlar da görülebilir. Vaskülitik purpuranın ağ benzeri bir paternle birleşmesi ile retiform purpura görünümü kazanabilir.

Deri altı kanamalar olan purpuralarda klinik olarak bir diğer önemli özellik, lezyonda inflamasyonun varlığıdır. Purpurada lezyonda inflamasyon var ise lezyonlar elle hissedilebilir (palpabl) hâle gelir. Elle hissedilebilen (Palpabl) purpura, derinin küçük damar immün kompleks vaskülitinin ayırt edici özelliğidir. Ancak birçok vakada inflamasyon minimal olabilir elle hissedilemeyebilir. Ekimoz gibi daha büyük deri altı kanamalı lezyonlarda, daha fazla kan miktarı inflamasyon olmasa bile lezyonları elle hissedilebilir kılabilir. Ayrıca büyük hemorajik lezyonlarda nekroz gelişirse, bu lezyonlar da elle hissedilebilir hâle gelebilmektedir. 

Pupuraların sınıflandırma ve sınıflandırmada kullanılabilecek algoritma

Çok sayıda klinik durum benzer bir klinik tabloya sahip olabileceği için, tanıda klinik belirtilere göre kullanılabilecek ve önerilen bir algoritma kullanılmaktadır.

İlk adım olarak, yukarıda tartışılan hemorajik zoster veya selülit vakaları gibi yaygın hastalıkların ikincil hemorajik varyantlarını dışlamak tavsiye edilir. Birçok diğer dermatoz da (örneğin; egzamatöz döküntüler, böcek ısırıkları, dermatit herpetiformis, pemfigoid veya kutanöz lenfomalar) sıklıkla hemorajik klinik varyantlara sahip olabilir.

Birçok basit durum da, hemorajik lezyonlara neden olabilir. Örneğin senil purpura; burada ciltte güneş hasarı nedeniyle oluşan deri atrofisi ve deride damarların elastikiyetini kaybetmesi, kronik güneş gören bölgelerde (tipik olarak el sırtı ve ön kollarda) purpuraya yol açar. Benzer değişiklikler, topikal kortikosteroidlerle tedavi edilen deri bölgelerinde olabileceği gibi, Cushing sendromunda olduğu gibi tüm vücutta ortaya çıkabilmektedir. Yada kusma veya öksürüğe bağlı olarak göz kapakları ve yanaklarda peteşiyal purpuralar gelişebilir. 

İkinci adım olarak purpuralara eşlik eden ateş yada toksik bulguların eşlik edip etmediğine bakılmakta. 

Ateş/Toksik Belirtilerin Olmadığı Purpuralar

Peteşiyal Döküntüler (Ekzantemler)

Deri ve mukozalarda görülen, küçük, elle hissedilemeyen (non-palpabl) ve inflamasyonlu olmayan peteşial döküntülerdir. Trombositopenik purpuranın hem tipik hem de ayırt edici özelliğidir. Ancak, peteşilerin birleşmesi veya travma sonrası daha büyük lezyonlar da gelişebilir. Etkilenen alanlar genellikle ayaklar ve bacaklar gibi statik basıncın arttığı bölgelerdir. Kol ve bacakların dış kısımları ile baskıya maruz kalan veya giysi ve ayakkabıların sürtünmesi nedeniyle tahriş olan alanlar daha sık ortaya çıkmaktadır. Mukoza alanlarıda tutulabilir.

Bu hastaların sağlık durumu, tamamen sağlıklı olmaktan; meningeal peteşiler, serebral peteşiler veya kanamalar nedeniyle baş ağrısı, uyuklama (somnolans) ve komaya kadar değişebilir. Trombositopeninin $20.000/\text{mcL}$’nin üzerinde olduğu durumlarda, genellikle spontan kanama görülmez. Trombosit sayılarının daha da azalmasıyla daha büyük kanamalar (deri, burun, diş eti, mide-bağırsak veya metroraji) ortaya çıkabilir. Peteşiyal döküntülere neden olan çok sayıda hastalık mevcuttur ve bunlara genel bir bakış Tablo 1'de listelenmiştir. Tanıyı doğrulamak için trombosit sayımı ve trombosit fonksiyon testleri ile birlikte, bir koagülopatiyi (pıhtılaşma bozukluğunu) dışlamak amacıyla protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı, fibrinojen ve d-dimer içeren pıhtılaşma araştırmaları gereklidir.

Bu gurupta deri altı hemoraji nedenleri;

• Trombosit İlişkili Nedenler
  • Trombosit Sayısında Azalma (Trombositopeni)
    • İdiyopatik (immün) trombositopenik purpura
    • Otoimmün (lupus eritematozus gibi)
    • Kalıtsal trombositopenik purpura
    • Neoplastik, toksik veya ilaca bağlı kemik iliği baskılanması
    • HIV ile ilişkili trombositopeni
    • Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT I ve II)
    • Artmış trombosit yıkımı (ikincil splenomegali)
    • Tüketim tipi trombositopeninin ilk aşamaları (DİK, trombotik trombositopenik purpura, HELLP Sendromu vb.)
  • Trombosit İşlev Bozukluğu (Displateletemi):
    • Kalıtsal
    • İlaca bağlı (örneğin; ASS, klopidogrel)
    • Metabolik (üremik, alkol kötüye kullanımı)
  • Trombosit Sayısında Artma (Trombositoz):
    • Yapısal ve/veya işlevsel anormalliklerin eşlik ettiği, trombosit artışıyla seyreden miyelo-proliferatif durumlar (örneğin; esansiyel trombositemi, hemorajik diyatez, hiperkoagülabilite, trombofili)
    • Livedo racemosa, ülserler ve akrosiyanoz ile birlikte görülen mikrovasküler tıkanıklık
• Damar Duvarı İlişkili Nedenler: 
  • Böbrek yetmezliği 
  • İskorbüt (Skorbüt) C vitamini yetersizliği
  • Ehlers-Danlos sendromu
  • Psödoksantoma elastikum
  • Senil purpura
  • Topikal kortikosteroid kötüye kullanımı
  • Cushing hastalığı
  • Amiloidoz

 

ANCA Vaskülitleri: Küçük damar vaskülitlerinin aksine, ANCA ilişkili vaskülitlerde damarlarda doğrudan immünfloresansta tespit edilebilen immünoglobulin veya kompleman birikintisi çok azdır veya yoktur. Bu nedenle "pauci-immune" yani "az immün" olarak adlandırılırlar. ANCA antikorları, bu hastalık için klinik bir belirteç olarak kabul edilir ancak hastaların hepsinde ANCA saptanamayabilir.

Granülomatöz ANCA Vaskülitleri: Polianjitisli granülomatozis (eski adıyla Wegener granülomatozisi) ve eozinofilik polianjitisli granülomatozis (eski adıyla Churg-Strauss hastalığı), ANCA antikoruyla ilişkili granülomatöz vaskülitler grubunda yer alır.

• Polianjitisli Granülomatozis (GPA, Wegener Granülomatozisi): GPA, granülom oluşumuyla seyreden ve tipik olarak üst solunum yollarına ve böbreklere eğilim gösteren, küçükten orta büyüklükteki damarların nekrotizan ANCA vaskülitidir. GPA'nın seyri sırasında, deri ile sınırlı hastalık fazları ile şiddetli çoklu organ tutulum alevlenmeleri birbirini takip edebilir. Sınırlı GPA'lı hastaların yalnızca %15'i elle hissedilebilen purpura ve ülserasyonlar dâhil olmak üzere deri tutulum gösterebilir. Deri lezyonları, hastaların %50'sinin kutanöz bulgular geliştirdiği şiddetli çoklu organ hastalığında daha yaygındır. Bu bulgular değişken olup; elle hissedilebilen purpura, deri altı nodülleri, livedo, inflamatuvar veya nadiren non-inflamatuvar retiform purpura, ülserler ve dijital enfarktlar gibi belirtileri kapsar. Bu özgül olmayan vaskülitik lezyonlara ek olarak, özellikle ekstremitelerin dış yüzeylerini tercih eden polimorfik nekrotik papül ve nodüller (papülonekrotik lezyonlar) olabilir; örneğin, romatizmal nodüllere benzeyen, ülserleşme eğilimi gösteren ve sıklıkla dirsekler üzerinde yer alan hareketli nodüller görülebilir. Ek belirtiler arasında ağız ülserleri ve diş eti hiperplazisi bulunur. GPA'yı diğer vaskülitlerden ayıran önemli bir özellik ise piyoderma gangrenozum benzeri ülserleşmiş nodüllerdir. GPA'lı hastaların %80'inden fazlası cANCA pozitiftir, ancak bu antikorlar tanı için şart değildir. 

• Eozinofilik Polianjitisli Granülomatozis (EGPA, Churg-Strauss Hastalığı): EGPA, granülomatöz inflamasyonla seyreden ve tipik olarak astım ve eozinofili ile ilişkili olan, küçükten orta büyüklükteki damarların sistemik nekrotizan ANCA vaskülitidir. EGPA genellikle üç fazda ilerleyen uzun süreli bir seyir izler. Birinci Faz: Alerjik rinit, nazal polipler, astım ve diğer atopik durumları temsil eder ve uzun sürebilir. Ancak, nadiren astım olmayan vakalar veya vaskülitin astımdan önce geldiği hastalar da vardır. İkinci Faz: Bir veya daha fazla organı (örneğin eozinofilik pnömoni) ve kanı etkileyen doku eozinofilisi görülür; sık nüksler bu faza özgüdür.Üçüncü Faz: Çoklu organ tutulumu ile vaskülit gelişir, ancak böbrekler diğer vaskülitlere göre daha az, kalp ise daha sık tutulur ve kalp tutulumu önde gelen ölüm nedenidir. Hastaların sadece %30 ila %40'ı ANCA pozitiftir, ancak bu hastalar daha belirgin vaskülit tutulumu yaşar. Nekrotizan glomerülonefriti olan tüm EGPA hastaları ANCA pozitiftir. Vaskülit fazında, deri tutulumu genellikle nörolojik tutulumla (çoğunlukla mononöritis multipleks) birlikte görülür. Deride bulgular (hastaların %40 ila %70'inde mevcuttur) arasında; elle hissedilebilen purpura, retiform purpura, livedo, deri altı nodülleri, nekroz ve ülserler gibi özgül olmayan vaskülit lezyonları bulunur. Ek olarak, ürtikeryal lezyonlar veya papülonekrotik lezyonlar (GPA'da olduğu gibi, tipik olarak ekstremitelerin dış yüzeylerinde) görülebilir. EGPA'ya özgü, diğer vaskülitlerde bulunmayan özel bir kutanöz bulgu ise, Wells Sendromunu (eozinofilik selülit) anımsatan, aktif kenarı ve livid (morumsu) merkezi olabilen, eritemli ve ödemli ila sertleşmiş (indüre) plakların gelişmesidir.

Orta Çaplı Damar Vaskülitleri: Bu guruptaki vaskülitler

• Poliarteritis Nodoza (PAN): Nadir görülen, esas olarak orta büyüklükteki damarları tutan, multisistemik nekrotizan vaskülittir. Çeşitli organlar etkilenebilir, ancak akciğerler korunur. Böbrek tutulumu mevcut olduğunda, tipik olarak pre-glomerüler arterler düzeyindedir; bu da renal hipertansiyona ve/veya böbrek yetmezliğine neden olur, ancak küçük damar tutulumunun bir belirtisi olan glomerülonefrit görülmez. Deri lezyonları tipik olarak bacaklarda, daha az sıklıkla ise kollarda ve gövdede bulunur. Elle hissedilebilen purpura görülebilse de, tipik bulgular arasında livedo racemosa ve livid ila hemorajik retiküler çizgilerin oluşturduğu "yıldız patlaması" (starburst) paternine sahip retiform purpura yer alır. Çapı $0.5$ ila $2\text{ cm}$ arasında değişen deri altı nodülleri ve tutulan yüzeyel arterler boyunca ağrılı plaklar oluşturan nodül kümeleri de tipiktir ve sıklıkla 'çıkıntılı' (pinched out) ülserasyonlara yol açar. Parmaklardaki ve ayak parmaklarındaki orta büyüklükteki damar tutulumunu takiben dijital nekroz ve gangren gelişir. Mevcut sınıflandırmada PAN, ANCA ile ilişkili değildir ve ANCA antikorları pozitif olan hastalar PAN olarak sınıflandırılmamalıdır. ANCA, romatoid faktörler ve ANA tipik olarak negatiftir. PAN vakalarının %30'undan fazlası HBV (Hepatit B Virüsü) enfeksiyonundan kaynaklanır ve tedavi için taşıdığı önem nedeniyle bunlar ayrı sınıflandırılır. Yaygın aşılama programlarını takiben PAN insidansının azaldığı düşünülmektedir.

• Kutanöz PAN (Kutanöz Poliarteritis Nodoza): Kutanöz PAN, daha iyi prognoza sahip ve yalnızca deri tutulumu olan, poliarteritis nodozanın nadir ve iyi huylu tek organ varyantıdır. Kutanöz PAN'lı bazı hastalar, daha sınırlı sistemik PAN formlarına ilerleyebilir. Kutanöz belirtiler, sistemik PAN'daki ile aynıdır, ancak deri altı nodülleri daha yaygındır; tipik olarak bacaklarda bulunur ve bazen proksimale ve kollara doğru yayılabilir. Nodüller ağrılıdır ve ülserleşebilir(livedo racemosa). Prognozu iyidir, ancak seyri uzun süreli ve nükslerle (relapslarla) seyredebilir. 

• Deride Pigment Hemorajik Döküntüler: Pigmente purpurik dermatozlar olarak (PPD'ler); peteşi ve purpura ile kendini gösteren, nadir görülen hiperpigmente dermatozlar grubudur. Bunlar genellikle kronik bir seyir izler ve iyi huylu bir prognoza sahiptir. PPD'lerin en tipik deri bulgusu, turuncu-kahverengi bir gölge ve biber salçası (cayenne pepper) serpilmiş gibi görünen çok sayıda benekle karakterize deride renk değişikliğidir. Beş klinik alt formu tanımlanmıştır: Schamberg purpurası, Majocchi purpurası, liken aureus, Gougerot-Blum purpurası ve Doucas ve Kapetanakis'in ekzematid benzeri purpurası. Schamberg Purpurası (SP), tüm yaşları, çoğunlukla erkekleri etkiler; ancak ergenlik öncesi çocuklarda da ortaya çıkabilir. Majocchi purpura çoğunlukla kızlar ve genç kadınlarla sınırlıdır. Doucas ve Kapetanakis'in Ekzematid Benzeri Purpurası (EPDK) hastaların ortalama yaşının $54.2$ olduğunu ve kadınlarda hafif bir yaygınlık bulunduğunu göstermektedir. EPDK nadiren çocukları etkiler. Gougerot-Blum Sendromu $40-60$ yaş aralığındaki erkekler için tipiktir. Lichen Aureus (LA), yaygın olarak genç erişkinlerde görülür. PPD'lerin başlıca yerleşim bölgeleri genellikle bacaklardır. Kaşıntı (pruritus) olabilir veya renk değişikliği dışında hiçbir bulgu olmayabilir. Gerek klinik gerekse histopatolojik ifadelerdeki ince ayırıcı belirteçler nedeniyle, bir PPD tipini diğerinden ayırt etmek sıklıkla zordur. Ayrıca sık sık örtüşmeler de görülür. Daha detaylı bilgi için...

Ateş/Toksik Belirtilerin Olmadığı Retiform Purpuralar

Embolik Durumlar

Kolesterol embolileri, uzun kemik kırıklarından sonraki yağ embolileri veya atriyal miksoma gibi enfeksiyöz olmayan etiyolojiye sahip embolik durumlar, akral dağılımda hemorajik lezyonlara neden olabilir ve vaskülit ile sepsis'ten ayırt edilmelidir.

İlaç Kaynaklı Retiform Purpura (Nicolau Sendromu)

İlaç kaynaklı retiform purpura, örneğin yeni glatiramer asetat gibi makromoleküler maddelerin enjeksiyonlarından kaynaklanan ve Nicolau Sendromu olarak bilinen lokal bir komplikasyondur. Damarların embolizasyonu; genellikle kas içine (intramüsküler), ancak aynı zamanda damar içine (intravenöz) ve deri altına (subkutan) yapılan enjeksiyonların bilinen bir komplikasyonudur. Kortikosteroidler, depo-penisilinler, aşılar, interferonlar ve hyaluronik asit dolguları gibi medikamentler suçlanmaktadır.

Başlangıçta, etkilenen bölge soluktur ve buna şiddetli ağrı eşlik eder. Ardından livedo racemosa gelişir; bu durum hemorajikleşir ve retiform purpuraya dönüşür. Hemorajik alanlarda nekrozlar gelişir; bunlar derin olabilir, alttaki kasları etkileyebilir ve izler bırakabilir.

İntravenöz madde kötüye kullanımı da embolizasyona ve Nicolau sendromuna neden olabilir. Ancak levamizol ile tağşiş edilmiş (katkılı) kokain kaynaklı durum serileri, geniş vücut alanlarında çok belirgin retiform purpura ortaya çıkarmıştır. Kokaini tağşiş etmek için kullanılan levamizol, vakaların bazılarından veya atipik sunumlardan kısmen sorumludur. Kokaine bağlı ilaç kaynaklı ANCA vasküliti vakaları da tanımlanmıştır.

Antikoagülan Kaynaklı Nekroz

Koumarin kaynaklı nekroz, genellikle heterozigot protein C eksikliği olan hastalarda görülen nadir bir komplikasyondur. Büyük, ağrılı retiform purpura alanları genellikle uyluklar ve karın gibi deri altı yağ dokusundan zengin bölgelerde gelişir, ancak bacaklar da etkilenebilir.

Benzer bir durum, heparin kaynaklı trombositopenide (HIT) düşük molekül ağırlıklı heparinler gibi heparin ile de tetiklenebilir. Tip I, immünolojik değildir ve tedavinin ilk günlerinde gelişir. Tip II, antikorla ilişkilidir, tedaviden $5-14$ gün sonra gelişir ve yaşamı tehdit eden trombozları içerebilir. Deri, koumarin nekrozlarına benzer deri nekrozları ile etkilenebilir. Subkutan enjeksiyon yapılan hastalarda bunlar genellikle enjeksiyon bölgeleriyle sınırlıdır, ancak intravenöz uygulamadan sonra uzaktaki yerleşimler de gözlenebilir.

Kalsifilaksi

Damar tıkanıklığı, histolojide görülebilen kan damarlarındaki kalsiyum birikintilerinden kaynaklanır. Hastalara başlangıçta sızıntılı deri altı plakları tanısı konur; bunlar daha sonra livedo racemosa hâline gelir ve hemorajik ile retiform purpuraya evrilir. Son olarak, ağrılı nekroz ve ülserasyon gelişebilir.

Predileksiyon (yerleşim) bölgeleri, deri altı yağ dokusundan zengin alanları içerir; yani uyluklar, karın ve gluteal bölge. Kalsifilaksinin distal varyantı, akral bölgeleri etkiler ve nekrozlara, gangrene ve parmak/uzuv kaybına yol açabilir. Bu varyantın septik vaskülit veya embolik durumlardan ayırt edilmesi zor olabilir ve histoloji için etkilenen damarların kalsiyum birikintileriyle yakalanması esastır.

Vaskülopatiler

Vaskülopatiler; bozulmuş kan reolojisi, koagülopatiler, embolizasyon vb. gibi sayısız durumu, paraproteinemileri ve hiperkoagülasyon durumlarını (antikardiyolipin sendromu, protein C ve S eksiklikleri ve hipergamaglobulinemiler gibi) içerir. Bunlar genellikle livedo retikülaris veya livedo racemosa’yı tetikler ve nadir vakalarda retiform purpura ve deri nekrozlarına yol açar.

Ateş/Toksik Belirtilerin Olduğu Purpuralar

Peteşiyal Döküntüler

Skarlatiniform veya "kapiller toksik" döküntüler; yaygın kızarıklık ve/veya deri şişliği zemininde küçük peteşiyal maküller ya da bulanık, kırmızı ve birleşmiş (konfluen), ödemli papüller şeklinde ortaya çıkar. Ebola ve Marburg hemorajik ateşleri, dengue, sarı humma ve Kırım-Kongo ateşleri gibi tropikal viral hemorajik ateşler de başlangıçta peteşiyal olarak başlayabilir, ancak ekimozlara veya vaskülit benzeri durumlara ilerleyebilir. Ani başlangıçlı ateş, kas ağrıları ve endemik bölgelere seyahat veya temas öyküsü tanıyı düşündürür.

Elle Hissedilebilen ve Vaskülit Benzeri Enfeksiyonla Birlikte Olan Pupuralar

Endotel hücrelerinin hücre içi enfeksiyonuna neden olan patojenler, tipik olarak riketsiyal hastalıklar, patojenik veya immün yanıt yoluyla (ya da her ikisiyle) damar hasarına ve immün kompleks vaskülitine çok benzer bir klinik tabloya yol açar. Tipik olarak, Rocky Mountain spotted fever ve epidemik ile endemik tifüs gibi riketsiyal enfeksiyonların yanı sıra sıtma (malarya) da bu durumlarda rol oynar.

Papülonekrotik Purpurik Döküntüler / Septik Embolik Durumlar

Septik emboliler, yalnızca sepsisin akut tablosunda değil, aynı zamanda subakut endokarditi olan hastalarda da ortaya çıkabilir. Enfekte trombotik embolizasyonun bir sonucu olarak, genellikle distal falankslarda (parmak uçlarında) ağrılı hemorajik nodüller görülür ve bunlar Osler nodülleri olarak bilinir. Bir diğer akral bulgu ise palmar ve plantar (avuç içi ve ayak tabanı) peteşiler olup, bunlara Janeway makülleri adı verilir. Bu tür peteşiler aynı zamanda kıymık kanamalarının (splinter hemorrhages) da nedenidir. Küçük peteşiler sadece akral bölgelerde değil, aynı zamanda konjonktiva dâhil olmak üzere mukoza zarlarında da görülebilir. Herhangi bir kökenden kaynaklanan bakteriyemide, deride septik trombüsler veya deriye hematojen yayılım olabilir. Bu durumda lezyonlar, merkezî nekroz ve ülserasyon eğilimi gösteren hemorajik papül ve nodüller şeklinde ortaya çıkar. Bunlar, GPA'daki elle hissedilebilen purpuraya veya papülonekrotik lezyonlara benzer olabilir ve septik vaskülit bölümünde tartışıldığı gibi, bu lezyonlar histolojide gerçek vaskülit gösterebilir. Bir örnek, hemorajik bileşenli az sayıda yaygın makülün, merkezî nekrozlu hemorajik papül veya püstüllere dönüştüğü dissemine gonokokal enfeksiyondur. Başka bir örnek ise ekzema gangrenozumdur (ecthyma gangrenosum). Burada genellikle immün sistemi baskılanmış veya nötropenik bireylerde vücudun herhangi bir yerinde (perianal bölgeler tercih edilebilir) başlayan, hemorajik nekrozlara ve ülserlere ilerleyen makül ve plaklar gelişir.

Retiform Purpura

Septik Vaskülit: Sepsis ve bakteriyeminin hem klinik hem de histopatolojik bulguları içinde, gerçek immün kompleks vasküliti bulunabilir. Klinik olarak, hastanın genel durumunun hızla kötüleşmesine eşlik edebilen elle hissedilebilen purpura, retiform purpura veya hemorajik nodüller görülebilir. Hemorajik lezyonların içinde püstüller gelişebilir ve nedensel mikroorganizmalar bazen deri lezyonlarından izole edilebilir. Dermisin ve subkutanın (deri altı) yüzeyel ve derin damarları ile birlikte küçük ve orta çaplı damarlar da tutulur. Hemorajik alanlar yaygın olabilir ve orta veya büyük damarların septik embolizasyonu, klinik olarak hemorajik nekrozlar şeklinde ortaya çıkan akral enfarktüslere yol açabilir. Hastalar parmaklarını (digit) veya ekstremitelerini kaybedebilir. Durum, hızla purpura fulminansa ilerleyebilir. Bu hastalardan kan kültürleri alınmalı ve klinisyenler; ateş atakları, kan basıncında düşme, taşikardi ve uyuklama (somnolans) gibi sepsis belirtilerine karşı tetikte olmalıdır.

Purpura fulminans (PF):  Çok nadir görülen, ancak dramatik ve hayatı tehdit edici bir sendromdur ve acil bir dahiliye ve dermatoloji acil durumu olarak tedavi edilmelidir. Bu sendrom; damar içi trombozun ve derinin hemorajik enfarktüsünün ani gelişimiyle karakterizedir ve hızla dissemine intravasküler koagülasyona (DİK) yol açar. Bu durum, antikoagülan faktörlerin tükenmesine ve şok belirtilerine neden olur. Purpura fulminans genellikle bebeklerde ve çocuklarda görülür, ancak yetişkinlerde de bildirilmiştir. PF:  Neonatal Purpura Fulminans, Protein C ve Protein S eksikliği ile ilişkili, Şiddetli Sepsis ile Gelişen Purpura Fulminans ve Enfeksiyon Sonrası Purpura Fulminans olarak sınıflandırılmaktadır. 

• Kalıtsal Protein C ve Protein S Eksikliği ile Gelişen Neonatal Purpura Fulminans: Neonatal Purpura Fulminans (PF), yaklaşık olarak $500.000$ ila $\mathrm{1.000.000}$ canlı doğumda $1$ oranında görülen bir komplikasyondur. Doğal antikoagülanlar olan Protein C veya Protein S'nin kalıtsal eksikliğinden kaynaklanır. Heterozigot PROC mutasyonlarının neden olduğu parsiyel (kısmi) Protein C eksikliğinin insidansı $200-500$ kişide $1$ olarak bildirilmiştir ve yetişkinlikte başlayan venöz tromboembolik hastalık için bir risk faktörüdür. Buna karşın, PF, homozigot veya bileşik heterozigot PROC mutasyonlarının neden olduğu, Protein C antikoagülan işlevinin şiddetli kaybı durumunda ortaya çıkar. Şiddetli kalıtsal Protein S eksikliği ise PROS1 genindeki patolojik mutasyonlardan kaynaklanır ve son derece nadirdir. Neonatal PF'nin başlangıcı doğumdan sonraki ilk 72 saat içindedir ve perianal bölge, uylukların fleksör yüzeyi ve karın derisi dâhil olmak üzere birçok farklı deri bölgesinde purpurik lezyonlar görülür. PF lezyonları başlangıçta iyi sınırlı eritemli maküller olarak ortaya çıkar ve hızla ilerleyerek, tipik olarak ince bir eritem sınırı ile çevrili, düzensiz merkezî mavi-siyah hemorajik nekroz alanları geliştirir. PF lezyonları ağrılı, koyu renkli ve kabarıktır; bazen vezikül veya bül oluşumu da görülebilir. Erken PF lezyonları yeterli tedavi ile geri döndürülebilir olsa bile, yerleşik lezyonlar $24-48$ saat içinde derinin tam kat nekrozuna ve hatta daha derin yumuşak dokulara ilerleyebilir. Bu durum, cerrahi debridman, fasiyotomi veya ampütasyon gerektirebilir. Histolojik olarak, erken PF'de küçük dermal damarların mikrotrombüslerle tıkanması, kılcal damar genişlemesine (kapiller dilatasyon) ve kırmızı hücrelerle dolgunluğa (konjesyona) neden olur. Daha sonraki evre lezyonlarında ise, geri döndürülemez endotel iskemik hasarı ile dermise kan hücrelerinin sızması (ekstravazasyonu) ve nekroz görülür. Trombositopeni sıklıkla belirgindir. Şiddetli genetik protein eksikliği ve neonatal purpura fulminans olan bebekler, uzun süreli antikoagülan tedaviye rağmen tekrarlayan epizotlar yaşamaya eğilimlidir.

• Şiddetli Sepsis ile Gelişen Purpura Fulminans: Purpura Fulminans (PF)'ın ortaya çıkışı, şiddetli akut sepsisin ilk belirtilerinden biri olabilir ve meningokokal septiseminin ayırt edici (kardinal) bir özelliğidir. Meningokokal septisemi vakalarının %10 ila %20'si PF ile komplike olur ve bu, PF'nin en yaygın formudur. Daha az yaygın patojenler arasında; özellikle asplenik (dalağı alınmış) hastalarda Streptococcus, Hemophilus ve Staphylococcus türleri (PF ile seyreden toksik şok sendromu dâhil) bulunur. Şiddetli sepsisteki akut inflamatuvar yanıt, Dissemine İntravasküler Koagülasyona (DİK) yol açabilir. Hasarlı damarlarda bakteri bulunması, akut sepsis ile ilişkili PF'de damar duvarı enfeksiyonunun endotel hasarına ve deri lezyonlarına neden olduğunu düşündürmektedir. Bu durum, dermiste mikrovasküler tromboza neden olarak PF'yi tetikler. Şiddetli sepsise bağlı PF, genellikle distal ekstremitelerde gelişip proksimale (gövdeye doğru) ilerlemesiyle veya tüm vücut yüzeyini etkileyen yaygın (generalize) bir döküntü şeklinde ortaya çıkmasıyla diğer nedenlere bağlı PF'den ayrılabilir. İdiyopatik purpura fulminans ise tercihen uylukları, kalçaları ve gövdeyi etkiler. Başlangıçta PF, elle hissedilebilen purpura klinik tablosunu gösterebilir; ancak bu durum hızla ilerleyerek geniş akral alanları tutar. Deri tutulumu, septik şokun başlangıcından önce bile görülebilir; örneğin pnömokokal sepsisi olan hastaların yaklaşık %50'sinde bu durum gözlenir. Hemorajik alanlar örneğin tüm parmakları veya elleri etkileyebilir ve bu alanlar içinde mavimsi veya siyah nekroz oluşur. Sadece akral alanlar değil, aynı zamanda basınç alanları, dudaklar, yanaklar ve gövdede geniş alanlar da etkilenebilir. Şiddetli sepsisin neden olduğu PF'ye, genellikle diğer dokularda, özellikle akciğerler, böbrekler, merkezi sinir sistemi ve böbreküstü bezlerinde (adrenal bezler) mikrovasküler tromboz ve hemorajik enfarktüs eşlik eder. Bu nedenle, sepsisin ve PF'nin klinik özellikleri, hızla ilerleyen ve yüksek mortalite ile ilişkili olan çoklu organ yetmezliği ile birlikte seyreder.

• Enfeksiyon Sonrası Purpura Fulminans: Enfeksiyon sonrası PF vakalarının çoğu çocuklarda görülür ve %90'ından fazlasına klinik olarak belirgin bir enfeksiyon, genellikle suçiçeği (varisella) veya streptokok enfeksiyonu eşlik eder. Purpura genellikle ateşli bir enfeksiyon hastalığının başlangıcından birkaç gün ila hafta sonra aniden başlar; bu durum, iyi sınırlı, hızla büyüyen, eritemli veya morumsu maküllerin gelişimiyle karakterizedir. Bu maküller saatler içinde hemorajik kutanöz nekroza ilerler ve buna dengesiz pıhtılaşma faktörleri eşlik eder. Lezyonlar kural olarak alt gövdede, özellikle uyluklar, bacaklar ve kalçalarda ve ayrıca skrotum ve peniste gelişir. Enfeksiyon sonrası PF, tipik olarak distal ekstremiteleri korur. Bu formda sistemik mikrovasküler tromboz ve çoklu organ yetmezliği nadirdir. Etkilenen çocuklar tipik olarak, dolaşımdan Protein S klirensini artıran çapraz reaksiyon gösteren IgG otoantikorlarının neden olduğu şiddetli edinilmiş Protein S eksikliği gösterir. Protein C'ye karşı otoantikorların neden olduğu PF nadiren bildirilmiştir. PF'de mortalite yüksektir; distal lezyonlar için %60'tan, gövde ve yaygın lezyonlar için %90'a kadar çıkan oranlar bildirilmiştir. Ölüm genellikle sepsis, vasküler uzuv tehlikesi (vascular compromise) ve uzuv ampütasyonu dâhil olmak üzere yaygın ve sıklıkla ciddi komplikasyonların sonucudur. Kalsifilaksi, mevcutsa, tipik olarak ölümle sonuçlanan ciddi bir komplikasyondur. Antikoagülasyon ve pıhtılaşma proteini replasman tedavisi gibi terapötik önlemlerin de kanama ve sistemik tromboz dâhil olmak üzere doğasında riskler bulunur. Herhangi bir nedene bağlı PF, acil müdahale gerektiren hematolojik bir acil durumdur.

Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP)

Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP), nadir görülen ve hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Tam gelişmiş TTP; parçalanmış eritrositler (şistositler) ile seyreden mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni, nörolojik ve renal (böbrek) anormallikler ve ateş ile karakterizedir. Ayrıca burun ve diş etlerinden kanama ve elle hissedilmeyen (nonpalpabl) deri purpurası görülebilir.

Kalıtsal TTP, homozigot veya çift heterozigot ADAMTS-13 mutasyonlarından kaynaklanır. Edinilmiş TTP ise genellikle şiddetli, otoantikor aracılı ADAMTS-13 eksikliği ile ilişkilidir. 

Edinilmiş TTP; gebelik, lupus eritematozus gibi otoimmün bozukluklar, antifosfolipid antikor sendromu, skleroderma veya kinin gibi bir ilaç reaksiyonu ya da mitomisin veya gemsitabin gibi kümülatif, doza bağımlı ilaç toksisitesi ile ilişkili olarak bildirilmiştir.Ek olarak, edinilmiş bir TTP, allojenik hematopoetik kök hücre transplantasyonu ile ilişkili olabilir veya idiyopatik kalabilir.

Tedavi edilmezse, TTP çoklu organ yetmezliğine bağlı yüksek mortalite ile ilişkilendirilebilir.