Dolgu maddelerinin artan çeşitliliği ve uygulanabilirliği, dolgu uygulamaları sonrasında istenmeyen yan etkiler ve komplikasyonların da artmasına yol açmaktadır. Bu yan etkiler arasında ödem, ağrı, hassasiyet, uyuşma, kanama, morarma, hematom, kızarıklık, eritem, pigmentasyon, alerjik reaksiyonlar, kaşıntı, Tyndall etkisi, asimetri, düzensizlik, dolgunun çevre dokulara göçü, cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları, nodüller, granülomlar ve dolaşım sistemi bozuklukları yer almaktadır. Yan etkiler, uygulama sonrası ortaya çıkış sürelerine göre erken ve geç tip olarak sınıflandırılabilir. Özellikle dolgu uygulamalarında damar ve dolaşım sistemindeki birçok komplikasyon, uygulama tekniği ile ilişkilendirilmektedir. Bu durum, dolgu içeriklerinin özelliklerini, enjeksiyon tekniklerini ve yüz anatomisini anlamanın önemini vurgulamaktadır.

Dolgu uygulamalarında yan etkilerin önlenmesi ideal bir hedef olsa da, bu yan etkilerin erken teşhisi ve tedavisi büyük bir önem taşımaktadır. Potansiyel yan etkilerin zamanlamasının öngörülebilmesi ve uygun önleyici tedavi yöntemlerinin bilinmesi kritik bir öneme sahiptir. Yan etkilerin kapsamlı bir şekilde anlaşılması ve dikkatli bir şekilde yönetilmesi, dolgu tedavilerindeki komplikasyonları en aza indirmek ve hasta güvenliğini sağlamak açısından hayati önem taşımaktadır.

Dolgu Uygulamları Sonrası Erken Gelişen Yan Etkiler

Uygulama Alanında Kontur Düzensizlikleri

Kontur düzensizliği, hacim artırıcı dolguların en yaygın yan etkilerinden biridir. Bu düzensizlikler, altta yatan nedenlere bağlı olarak, genellikle 3-7 gün içinde geçici şişlikten kaynaklanan bir görünümden, dolgunun cilt altındaki uygun olmayan katmanlara enjeksiyonundan veya fazla ya da yetersiz enjeksiyon hacminden kaynaklanan kalıcı düzensizliklere kadar değişiklik gösterebilir. Uygulanan hastanın fizyolojik özellikleri nedeniyle, kontur düzensizlikleri başarılı bir dolgu uygulamasından haftalar veya aylar sonra da ortaya çıkabilir.

Dolgu uygulamaları sonrası kontur düzensizlikleri genellikle iki ana kategoriye ayrılır: erken gözlemlenenler, yetersiz volüm veya asimetrik dolgu enjeksiyonlarından kaynaklananlar ve uygulamadan uzun bir süre sonra kademeli olarak gelişenler. Yetersiz dolgu enjeksiyonu genellikle uygulayıcının deneyim eksikliği, yanlış ürün seçimi veya yetersiz miktarda dolgu enjeksiyonundan kaynaklanır. Ayrıca, asimetrik volüm uygulamaları da kontur düzensizliklerine yol açabilir. Düzensizliklerin başlangıçta belirgin olmaması ve zamanla ortaya çıkması, uygulama alanı çevresindeki mimik ve çiğneme kaslarının hareketine bağlı olarak dolgunun belirli alanlarda toplanması, dolgunun zamanla su tutma kapasitesine bağlı olarak şişmesi veya farklı yüz bölgelerindeki dolgu kalıcılığındaki farklılıklar gibi faktörlerden kaynaklanabilir.

Bazı yüz bölgelerinde dolgu uygulamaları sırasında kontur düzensizlikleri daha kolay gelişir. Örneğin, alt göz kapağı pretarsal kıvrım dolgu uygulamalarında dolgunun infraorbital yağ bölgesine taşması ve göz altındaki şişkinliği artırması, nazolabial kıvrıma dolgu uygulanırken fazla hacmin nazolabial yağ pedlerinde birikmesi, ince deriye sahip periorbital bölge ve sınırlı alana sahip burun ve alın gibi bölgeler kontur düzensizlikleri açısından özellikle risk altındadır.

Bazen, enjeksiyon sonrası ödem nedeniyle tedavi başlangıçta mükemmel görünebilir; ancak şişlik azaldıkça 1-2 hafta içinde hafif düzensizlikler ortaya çıkabilir. Yanlış anlamaları önlemek için hastalar bu olasılık hakkında önceden bilgilendirilmeli ve bu tür düzensizlikleri tespit edip düzeltmek için takip ziyaretlerinin planlandığı konusunda bilgilendirilmelidir. Hacim artırıcı dolguların temel amacı, hacim eksikliği veya kaybı olan bölgeleri doldurmaktır ve yetersiz miktarda hyaluronik asit (HA) dolgusu kullanıldığında estetik açıdan istenen bir sonuca ulaşmak zor olabilir. Çok az dolgu enjekte etmek, gergin ve sıkı bir görünüm yerine gevşek ve sarkık bir görünüm yaratabilir.

Alın konturlarındaki düzensizlikler, HA enjeksiyonundan hemen sonra ortaya çıkabileceği gibi, çevredeki kasların kasılması nedeniyle tedaviden 3-6 ay sonra da gelişebilir. Ani düzensizlikler genellikle dolgunun alına eşit olarak dağıtılamaması gibi yetersiz bir yerleştirme tekniğinin sonucudur.

Göz çevresinde, özellikle gözyaşı oluğunda dolgunun aşırı volümleri ve yüzeysel uygulanması Tyndall etkisine veya kontur düzensizliklerine neden olabilir. Özellikle elmacık kemiği bölgesindeki volüm eksikliği giderilmeden gözyaşı oluğuna dolgu uygulanması bu düzensizlikleri yaratabilir.

Burun sırtında aşırı dolgu, burnu genişleterek doğal olmayan bir görünüm yaratabilir. Dolgunun aşırı volümlerle burun sırtına uygulanması, dolgunun yanlara doğru yayılmasına ve burnu genişletmesine neden olabilir. Nazolabial kıvrımlarda aşırı düzeltme, doğal olmayan bir kontur oluşmasına, elmacık kemiklerinin orantısız şekilde şişmesine ve maymun benzeri bir görünüm yaratabilir. Alın ortasının aşırı doldurulması, yan bölgeleri ele almadan lokal çıkıntılara yol açabilirken, tüm alına fazla hacim verilmesi orantısız bir şişkinlik yaratabilir. Alt göz kapaklarının pretarsal alanına aşırı dolgu, gözlerin dengesini bozabilir ve bu alanda solucan benzeri bir görünüm oluşturabilir. Dudaklarda aşırı dolgunluk, ördek benzeri bir görünüme neden olmaktadır.

Alın, kaş arası ve göz altları gibi yüzün yoğun hareket ettiği alanlardaki kas kasılmaları, dolgunun yer değiştirmesine ve uygulama bölgesinden uzaklaşmasına neden olarak estetik açıdan hoş olmayan kontur düzensizliklerine yol açabilir. Hyaluronik asit gibi dolguların su tutma kapasiteleri, hidrofilik yapısı nedeniyle özellikle göz çevresi gibi ciltte dermal kalınlığın azaldığı alanlarda aşırı şişmeye yol açabilir. Farklı dolgu türlerinin su emme kapasiteleri değişiklik gösterir; örneğin, monofazik hyaluronik asit (HA) dolguları, bifazik HA dolgularına göre daha yüksek su tutma kapasitesine sahiptir. Bu su çekme eğilimi, kalıcılığın artmasına katkıda bulunabilir, ancak aynı zamanda hassas bölgelerde istenmeyen şişlik ve kontur düzensizlikleri riskini de artırır.

Dolgu maddeleri uygulama alanında sabit kalmalıdır. Ancak bazı durumlarda, dolgu maddesi uygulama alanının dışına istemsiz bir şekilde kayabilir. Bu kayma, yer çekimi ve yüz kaslarının hareketleriyle ilişkilidir. Özellikle dolgu maddesi, derinin çok yüzeysel bölgelerine veya yüzün göz ve ağız çevresi gibi hareketli alanlarına uygulandığında bu durum daha sık görülmektedir. Dudak ve göz kapaklarına yapılan dolgu uygulamalarında istemsiz hareketler yaygındır. Dolgu maddesinin yer değiştirmesi, ciddi estetik sorunlara yol açabilir. Ayrıca, dolgunun uygun olmayan anatomik alanlara kayması başka sorunlara da neden olabilir; örneğin, yanağa enjekte edilen hyaluronik asidin göz altı kapaklarına kayması gibi. Bu durum genellikle dolgu maddesinin aşırı miktarda uygulanmasından kaynaklanmaktadır.

Sonuç olarak, tedavi sonrası kontur düzensizliklerinin yönetimi, yüz anatomisinin kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını, doğru enjeksiyon tekniklerini ve uygun hasta seçimini gerektirir. Dolgunun yetersiz yapılması genellikle büyük sorun yaratmaz; kontrol uygulamaları ile yetersiz ve asimetrik alanlara tekrar dolgu yapılabilir. Dolgunun fazla uygulanması durumunda, erken kontrollerde uygun ise dolgu maddesi basit bir iğne ile çıkarılabilir. Hyaluronik asit (HA) içeren dolgularda ise hyaluronidaz isimli enzim dolgu yapılan yere enjekte edilerek fazla dolgu giderilebilir.

Kontur düzensizliklerini önlemek için:

• Hastanın ön değerlendirmesi yapılmalı; dolgu maddesinden beklentileri, genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlar, daha önce yapılan dolgu uygulamaları, sonuçları ve yaşadığı problemler, sosyal hayatı ve kimliği, dolgunun uygulanacağı alanda daha önce yapılan estetik uygulamalar sorgulanmalıdır.
• Uygulama alanı ve tüm yüzün estetik değerlendirmesi yapılmalı, özellikle yüzde mevcut asimetriler tespit edilmelidir.
• Doğru dolgu madde/maddelerinin seçimi yapılmalı; hasta ve uygulama alanı için en uygun dolgu madde/maddeleri belirlenmelidir.
• Dolgu maddesinin uygulanacağı miktarlar önceden planlanmalıdır.
• Dolgu uygulamasının derinliği doğru seçilmelidir.
• Uygulama sırasında maksimum volümler kullanılmamalıdır; bu, dolgunun belirginliğini artırmakta ve nodüllerin gelişimine neden olabilmektedir.

Uygulama Alanında Deri Altı Kanaması; Ekimoz, Morarma ve Hematom

Morarma ve hematom, dolgu tedavilerinin en yaygın erken yan etkilerindendir ve genellikle işlemden hemen sonra veya birkaç gün içinde ortaya çıkar. Enjeksiyon sırasında kan damarlarının zarar görmesi durumunda, morarma hemen gözlemlenebilir. Dolgunun cildin derin düzlemlerinde kemik üstü seviyesinde enjeksiyonu bu riski azaltabilir, ancak tamamen önleyemez. Enjeksiyon sırasında hasar gören kan damarları derin yerleşim gösteriyorsa, morarma hemen fark edilmeyebilir. Böyle durumlarda, hematomlar yavaşça gelişebilir ve daha sonra belirgin hale gelebilir. Bu yan etkileiri önlemek için bir kanama gözlemlense bile, enjeksiyon yerlerine yeterli kompresyon uygulanması önerilmektedir. Antikoagülan veya kanamayı artıran diğer ilaçları kullanan hastaların, bu ilaçları işlemden birkaç gün önce kesmeleri tavsiye edilmelidir. 

Morarma ve hematomu etkileyen faktörler arasında iğne boyutu, tedavi edilen doku, hastaya özgü özellikler (yaş, fiziksel durum, damar sağlığı gibi mevcut rahatsızlıklar) ve kullanılan ilaçlar (örneğin aspirin, varfarin, NSAID'ler, E vitamini, balık yağı) bulunmaktadır. Morarma ve hematomu en aza indirmek için, işlem öncesi ve sonrası soğuk kompres uygulamak veya lokal anestezi sırasında damarların daralması, vazokonstriksiyonu sağlamak amacıyla dolgu içerisine adrenalin karıştırmak etkili olabilir. En önemlisi, tüm uygulama sırasında çok nazik olunması büyük önem taşır. 

Dolgu uygulamları sonrası ekimoz, morluk ve hematomların azaltılması için şu önlemler alınmalıdır:

• Uygulama sırasında, iğneler yerine keskin ucu olmayan ve daha esnek olan kanüller kullanılmalıdır.
• Fan veya tünel uygulama tekniği yerine nokta uygulama tekniği tercih edilmeli ve daha az dolgu miktarı kullanılmalıdır.
• Uygulama yapılan alan yüz bölgesi ise, ilk 24 saat boyunca başın yatarken biraz yüksekte tutulması, yani birkaç yastıkla yatılması önerilmektedir.
• Uygulama sonrası 5-10 dakika boyunca soğuk kompres uygulanmalıdır.
• Uygulama sonrası K vitamini içeren kremler kullanılmalıdır.
• Dokunun kanama yatkınlığını artıran aspirin, NSAI gibi ağrı kesiciler, warfarin (Coumadin), dipiridamol (Tromboliz), clopidogrel (Plavix), balık yağı, E vitamini, sarımsak, ginkgo biloba ve ginseng gibi kan sulandırıcılar, dolgu uygulamasından bir hafta önce kesilmelidir.
• Uygulamadan sonraki ilk 24 saat boyunca aşırı güneş ve sıcak ortamdan kaçınılmalı, aşırı fiziksel egzersiz yapılmamalı ve kan basıncını artıran durumlardan uzak durulmalıdır.
• Dolgu maddeleri içerisinde adrenalin ve lidokain bulunması, yan etkilerin gelişimini azaltabilir.
• Uygulama sırasında kullanılan iğnelerin çapının küçük olması ve iğnenin sivri değil, künt uçlu olması yan etkileri azaltmaktadır.
• Dolgu maddesinin yavaş bir şekilde uygulanması, daha az iğne girişi yapılacak şekilde uygulama alanının seçimi ve ön değerlendirme, yan etkileri azaltmaktadır.
• Uzun süren morluklar ve renk değişiklikleri için PDL ve KTP lazerler kullanılabilir.

Uygulama Alanında Erken ve Geç Dönemde Görülen Ödem 

Dolguların enjeksiyonları genellikle 2-3 gün içinde geçici ödem oluşumuna yol açar, ancak bu ödem bir hafta içinde kaybolur. Özellikle hyaluronik asit (HA) dolguları, içerdiği hyaluronik asit ve su tutma özellikleri nedeniyle başlangıçta belirgin bir ödem yaratabilir. Her dolgu türünde oluşabilecek ödem düzeyi hakkında bilgi sahibi olmak ve hastaları bu konuda bilgilendirmek önemlidir. Damar hasarından kaynaklanan hematom ile dolgu maddesinin su tutmasından kaynaklanan ödem arasında bir ayrım yapmak gereklidir. Hematomlar genellikle morarma ile birlikte görülür ve tedavi edilen bölgede eşit dağılmaz; genellikle işlemden hemen sonra veya birkaç dakika içinde ortaya çıkar. Dolgu sırasında enjektörün cilt altında aşırı hareket etmesi, yumuşak dokuda ciddi hasara yol açarak kanama olmaksızın önemli bir ödem oluşturabilir. Az sayıda uygulama noktası kullanmak, kanül tünel tekniğini en aza indirmek ve uygulama sonrası yeterli kompresyon sağlamak, ödemin önlenmesine yardımcı olabilir.

Dolgu enjeksiyonları, işlemden günler veya aylar sonra, enjeksiyon bölgesinde veya dolgunun yayıldığı alanlarda gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonlarını tetikleyebilir. Bu tür reaksiyonların belirtileri arasında enjeksiyon bölgesinde şiddetli şişlik, eritem, kaşıntı veya ağrı yer alır. Bu durumlarda semptomları hafifletmek için steroid ve antihistaminikler kullanılabilir. Ancak semptomlar tekrarlarsa veya devam ederse, dolgunun çıkarılması düşünülmelidir. Hyaluronik asit içeren dolgular için hyaluronidaz enzimi dolgunun çözülmesine yardımcı olabilirken, diğer dolgularda cerrahi veya lazer eritme gibi yöntemler gerekebilir. Ödem sonrası nodül oluşursa, nodül içine özel ilaçların enjekte edilmesi ve kuvvetli bir masaj yapılması, çıkarma tekniklerine geçmeden önce nodülün parçalanmasına yardımcı olabilir.

Bazı hastalarda dolgu maddeleri aşırı duyarlılık yaparak alerjik mekanizmalarla ödem oluşturabilir. Bu ödem, ağrı ve kaşıntı ile birlikte olabilir. Ödem genellikle uygulama alanında ortaya çıkmakla birlikte, tüm vücutta da gelişebilir. İlk uygulamada veya bazen ikinci uygulamada görülebilir. Uygulamadan hemen sonra gelişebileceği gibi, 2 hafta içinde de ortaya çıkabilir. Gerçek anjioödem nadirdir ve 10 binde bir görülmektedir. Ödem 1-2 saat içinde kaybolabilir. Bazı hastalarda aralıklı anjiyoödemler gelişebilir ve bu durum 6 haftadan daha uzun sürebilir. Bu hastalarda antihistaminik ve hatta kortizon tedavileri gerekebilir.

Özellikle göz altı dolgu uygulamalarında (örneğin Tear trough – gaz yaşı oluğu uygulamaları) malar bölgede ödem oluşumu sıkça görülmektedir. Bu ödem, uygulamadan sonraki bir ay içinde ortaya çıkabilir ve bazı hastalarda 4-5 ay sürebilir. Ödem, dolgu maddesinin uygulandığı alandaki lenfatik drenajı etkilemesi sonucu meydana gelir. Ayrıca, ödemin oluşumu uygulanan dolgu maddesine, uygulama derinliğine, dolgunun viskozitesine ve hastanın daha önce lenfatik dolaşım sorunları olup olmamasına bağlı olarak değişiklik gösterebilir.

Tedavi süreci uzun sürebilir ve oldukça zordur. Elle masaj, soğuk kompres uygulamaları ve dolgu alanına kortizon ile hyaluronidaz kullanımı mümkündür. Hyaluronik asit dışındaki dolgularda malar ödemin tedavisi daha karmaşık hale gelir. Bu nedenle, göz altı dolgu işlemlerinde mutlaka hyaluronik asit tercih edilmelidir.

Uygulama Alanında Erken Kızarıklık Eritem

Uygulamadan hemen sonra eritem, kızarıklık oluşması normaldir. Ancak, bu kızarıklık birkaç gün boyunca devam ederse, uygulanan dolgu maddesine karşı aşırı duyarlılık olasılığı düşünülmelidir. Uzun süreli eritemi olan hastalarda, sistemik olarak tetrasiklin ve izotretinoin, orta güçte topikal kortizon içeren kremler kullanılabilir. Ancak, çok güçlü kortizonların uzun süreli kullanımı, kılcal damar artışını artırabileceğinden kaçınılmalıdır. Kalıcı ve diğer tedavilere dirençli eritemler ile kılcal damar artışları için PDL ve Nd YAG lazer tedavisi uygulanabilir. Bazı rosacealı hastalar, dolgu uygulaması sonrasında klinik alevlenme yaşayabilir. Bu nedenle, uygulama öncesinde hastanın rosacea açısından değerlendirilmesi önemlidir.

Uygulama Alanında Dolgunun Görünür Olması

Dolgunun ciltte hedeflenen derinliğin üstünde uygulanması, dolgunun görünür hale gelmesine yol açmaktadır. Hyaluronik asit içeren dolguların çok yüzeysel bir şekilde uygulanması, istenmeyen mavi bir dolgu görünümüne neden olur; bu duruma "Tyndall etkisi" denir. Tyndall etkisi, fiziksel optik sistemlerinde kullanılan bir terimdir. Normalde bir bardaktaki su renksizdir, ancak suya un gibi fiziksel bir madde eklendiğinde, su un ile süspansiyona dönüşür. Bu karışım, normal ışık spektrumundaki mavi ışığı yansıtarak mavi bir görüntü oluşturur.

Dolgunun görünürlüğü fark edildiğinde, uygulama alanına masaj yapılması, bu görünümün azalmasına ve kaybolmasına yardımcı olabilir. Eğer masaj yeterli olmazsa, hyaluronidaz kullanılabilir; ancak bu işlem sık sık tekrarlanmalıdır. Ayrıca, ince uçlu iğneler veya bistüri ucu ile dolgunun çıkarılması da bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.

Kalsiyum hidroksiapatit içeren dolguların derinin yüzeyine çok yakın bir şekilde uygulanması, deri altında beyaz renk değişikliklerine yol açabilmektedir. Benzer şekilde, poli L-laktik asit içeren dolguların da yüzeysel uygulanması, bu dolguların görünür hale gelmesine neden olmaktadır. Kalsiyum hidroksiapatit ve poli L-laktik asit dolgularının belirginleşmesi durumunda, dermabrazyon veya lazer uygulamaları ile bu sorunlar çözülebilir.

Dolgu Uygulamları Sonrası Orta ve Geç Dönem Gelişen Yan Etkiler

Dolgu Uygulam Alanında Yeni Damar Oluşumuna, Neovaskülarizasyona Bağlı Eritem

Uygulama alanında yeni damarsal yapılar ve kılcal damarlar gelişebilir, bu da kızarıklık ve eriteme yol açabilir. Bu durum, uygulamadan birkaç gün veya hafta sonra görülebilir. Hafif eritem genellikle enjeksiyon bölgesinde işlemden hemen sonra ortaya çıkar ve birkaç gün içinde düzelir. Ancak, uygulama alanında dairesel veya oval yamalarla karakterize olan kızarıklık, neovaskülarizasyona bağlı olabilir ve dolgu enjeksiyonundan günler veya haftalar sonra ortaya çıkabilir. Bu gecikmiş eritem, cilt yüzeyine yakın yüzeysel katmanlarda görülse de, herhangi bir derinlikte de gelişebilir. Eritem, dolgunun basıncı nedeniyle çevre dokuların kan dolaşımının azalması ve bunun telafisi için artan neovaskülarizasyon sonucu oluşur. Şiddetli vakalarda, eritemin tedavisi semptomları hafifletmek amacıyla steroid kremler ve vasküler lazerler kullanmayı içerebilir. Ancak, steroid kremlerin uzun süreli kullanımı kılcal damarları genişletebilir ve semptomları kötüleştirebilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır. Yaygın eritem, dolaşım kompresine bağlı yaklaşan nekroz ve yumuşak doku enfeksiyonunu gösteren belirtilerle ayırt edilebilir. Nekrozla ilişkili eritem genellikle tedaviden 1-3 gün sonra ortaya çıkar ve kırmızı veya açık mor tonlarında belirgin bir retiküler desen gösterir; bu durum acil müdahale gerektirir. Dolgu tedavilerini takiben oluşan cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları genellikle işlemden 2-3 gün sonra görülür. Bu enfeksiyonlardaki eritem, genellikle ortada koyu kırmızı renkte olup, kenarlara doğru kaybolur ve yüz boyunca simetrik değildir. Bu enfeksiyonlar genellikle yanma hissi ve şişlik ile birlikte gelir ve antibiyotik tedavisi gerektirir. Enfeksiyonlar genellikle 3-12 ay içinde kendiliğinden kaybolur. Kalıcı olanlar için 532 nm KTP veya 585 nm PDL gibi lazerler ya da IPL tedavisi uygulanabilir.

Uygulama Alanında Hiperpigmentasyon, PIH

Uygulama yerinde renk koyulaşması (PIH), özellikle koyu tenli bireylerde dolgu kaynaklı inflamasyon sonrasında enjeksiyon bölgelerinde görülebilir. Bu riski azaltmak için, enjeksiyon noktalarını en aza indirmek ve kanül yerleştirmek amacıyla mümkün olan en küçük iğnelerin kullanılması önerilmektedir. Eğer pigmentasyon gelişirse, tedavi seçenekleri arasında hidrokinon ve retinoik asitler gibi cilt açıcı ilaçlar, hiperpigmentasyonun görünümünü azaltmayı hedefleyen kimyasal peelingler, Q-anahtarlı Nd:YAG veya Pikosaniye Nd:YAG lazerler ve IPL sistemleri bulunmaktadır.

Uygulama Alanında Nodül ve Granulom 

Dolgu ürünlerinde bulunan kolajen, lidokain ve karboksimetilselüloz (CMC) gibi bileşenler, alerjik reaksiyonlara yol açarak uygulama alanında dermatit benzeri belirtiler oluşturabilir. Ayrıca, dolgunun pH değeri vücudun doğal pH değerinden önemli ölçüde farklıysa, olumsuz reaksiyonlar meydana gelebilir. Hyaluronik asit (HA) dolgularında kullanılan çapraz bağlayıcılar, ürüne tam olarak bağlanmadığında toksin etkisi gösterebilir ve inflamatuar yanıtları tetikleyebilir. Çapraz bağlayıcı içermeyen saf HA dolgular, immünolojik doku reaksiyonlarını tetiklemeden emildikleri için genellikle biyouyumlu ve güvenli kabul edilirken, birçok ek bileşen içeren karışımlar bu tür bağışıklık tepkilerini tetikleyebilir.

Dolgular, çevre dokuları sıkıştırabilir, kan dolaşımını bozabilir ve potansiyel olarak enfeksiyonlar veya biyofilm inflamatuar tepkilerini tetikleyebilir. Bu tür uzun süreli ve şiddetli reaksiyonlar, granülom oluşumuna yol açan immünolojik doku veya yabancı cisim reaksiyonlarına neden olabilir. Dolgunun sertliği ve aşırı kullanımı, doku sıkışmasına bağlı alerjik reaksiyonların sıklığını ve şiddetini artırabilir.

İstenmeyen yan etkilerinden biri olan "granülomatöz yabancı cisim reaksiyonu - granulom" reaksiyonları nadir fakat reaksiyonun estetik medikal yönü ile önemli bir komplikasyondur. Görülme sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte % 0.02–2.8 oranlarda olduğu düşünülmektedir. Reaksiyonlar dolgu uygulamasından ay-yıllar sonra ortaya çıkmaktadır. Erken dönem belirtileri dolgu uygulama yerlerinde ataklar halinde kızarıklık, ısı artışı, kızarma ve ödem atakları şeklinde gelişmektedir. Abse ve selülit gelişebilirken, zamanla kaybolmayan sert nodüller ve granulomlar görülmektedir. Granuloma dolgu içeriğne karşı alerjik olmayan bir reaksiyon olarak gelişmekte. Dolgu miktarına-volüme, dolgunun fiziksel yapsına ve içeriğindeki yabancı cisimlere karşı gelişmekte. 

Daha önce herhangi bir dolguya karşı alerjik reaksiyon yaşayan hastalar, sonraki tedavilerde immünolojik aşırı duyarlılık reaksiyonları geliştirme riski taşır. HA ve hyaluronik asit dışındaki bileşenlere karşı alerjik reaksiyonlar nadir olsa da, son yıllarda dolguların sık ve büyük miktarlarda kullanımı, hyaluronik asit içeren dolgulara karşı tip IV reaksiyonlara benzer antikor bağımlı olmayan aşırı duyarlılık reaksiyonlarında artışa yol açmıştır. HA dolgularındaki BDDE gibi çapraz bağlayıcı ajanların aşırı miktarları, enjeksiyon ve bozunma sırasında HA moleküllerinden ayrılarak potansiyel immünolojik yan etkilere neden olabilir.

HA dolgusu beklenenden daha sık ve yaygın şişmeye neden olursa, dolgu etrafında normalden daha kalın bir kapsül oluşumunu azaltmak için enzimatik olarak eritilmelidir. Viral enfeksiyonlar, bademcik iltihabı veya sinüzit gibi bakteriyel rahatsızlıklar, cilt iltihapları, aşılar, diş prosedürleri veya bağışıklık sistemini uyarıcı ilaçlar gibi faktörler, immünolojik tetikleyiciler olarak işlev görerek gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonlarının olasılığını artırabilir.

Yabancı cisim reaksiyonlarından kaynaklanan granülomlar, erken ve geç evreler olarak ikiye ayrılır. Erken evre granülomlar, hipertrofik skarlara yol açan epidermal fibroz, düzensiz reaksiyonlar, telenjiektaziye neden olan alerjik tepkiler, yumru veya nodüller oluşturan immün aşırı duyarlılık reaksiyonları ve apselerle sonuçlanan inflamatuar tepkiler gibi süreçlerden ortaya çıkar. Geç evre granülomlar ise genellikle kistik, ödemli ve sklerotik tipler olarak sınıflandırılır ve sırasıyla eritematöz kistler, belirgin şişmiş alanlar ve mavimsi nodüller şeklinde görülür.

Uygulama sırasında kötü tekniklerin kullanılması, örneğin aşırı dolgu maddesi verilmesi, dolgu maddesinin derinin yüzeyine çok yakın uygulanması veya kas içine enjekte edilmesi gibi durumlar, nodüllerin oluşmasına yol açabilir. Özellikle, PMMA ve CaHA gibi büyük partikül yapısına sahip dolgu maddeleri, dudaklar gibi hareketli bölgelerde bu nodüllerin gelişimini tetikleyebilir.

Hyaluronik asit (HA) dolgu uygulamalarında nodüller oluştuğunda hyaluronidaz kullanılabilir. Erken aşamada nodüllere masaj yapılabilir ve dolgunun uygulama alanından çıkarılması için sıkma yöntemi uygulanabilir. Nodüllerin içine lidokain veya serum fizyolojik enjekte edilmesi, bu nodüllerin parçalanmasına yardımcı olabilir. Ardından masaj uygulamaları yapılır. Yetersiz yanıt durumlarında, nodül içine 5-fluorouracil (5-FU) + triamcinolone içeren kortizon + lidokain veya sadece 5-fluorouracil (5-FU) + lidokain kombinasyonları uygulanabilir. Bu işlemler 2-3 hafta aralıklarla 3-5 kez tekrarlanır. Yapılan çalışmalarda, 50 mg/mL 5-FU'dan 0.5 mL, 40 mg/mL triamcinolone'dan 0.1 mL ve 0.2 mL %2 lidokain ile yapılan karışımın etkinliği daha yüksek bulunmuştur. Göz çevresindeki her bir nodül için 0.1 mL, diğer alanlar için ise 0.5 mL kullanılmaktadır. Alternatif bir protokol olarak; 1.0 mL 5-fluorouracil, 1.0 mL triamcinolone ve 0.8 mL %2 lidokain uygulanmakta, bir ay sonra 2.5 mL 5-FU, 2.5 mL triamcinolone ve 0.5 mL %2 lidokain kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda, nodülün cerrahi olarak çıkarılması veya lazer tedavisi uygulanabilir.

Granuloma reaksiyonları için uygulanması gereken standart bir tedavi protokolü olmamakla birlikte fazlardan oluşan başarılı bir protokol kullanılmakta;

1. faz; granuloma içerisine 5-FU + dexamethasone ve triamcinolone acetonide sterodilerin enjeksiyonu(granuloma yapısındaki fibrobalstik aktivite ve kolejen yapımının baskılanması için). 

2. faz; sistemik kolşisinin 1. gün yükleme dozu ile başlanarak ideame dozlarda 5-7 gün kulanılması.

3. faz: NSAI gurupta antiinflamatuar olan naproxen gibi bir ilacın ilk 5 gün kullanımı.

4. faz; 6 hafta ara ile bu 3 fazın tekrarlanması

Gerçek yabancı cisim granuloma gelişme riski % 0.01-1 kadar düşüktür. Ancak uzun süredir devam eden inflamatuar nodüller de en sık yabancı cisim granuloma akla getirilmelidir. Bu reaksiyon geliştiğinde dolgu uygulama yerinde kızarıklık, sertlik gelişmektedir. Fibrozis devam ettikçe bu sertlik artmaktadır. Bu protokollerde ya da kendiliğinden granulomların gerilemesi sırasında eritem-kızarıklık, hatta kılcal damar-telenjektaziler gelişebilmekte (inflamasyon sonrası eritem-PIE). Bu durumlarda pulsed dye lazer kullanılmakta.

 

Uygulama Alanında Parestezi, Duyu Hissinde Azalma ya da Kayıplar

Dolgu maddelerinin uygulandığı bölgede, iğnenin duyusal sinirlere verdiği zarar, dolgu maddesinin sinir üzerindeki baskısı veya uygulama alanında yapılan sert masajlar parestezilere yol açabilir. Duyusal sinirlerdeki hasar genellikle birkaç ay içinde normale döner, ancak bazen kalıcı olabilir. En sık görülen duyusal kaybı, göz altındaki uygulamalarda infraorbital sinirin duyusal dağılım alanında yaşanır. Parestezilerin tedavisinde, sinir dağılım alanına triamcinolone içeren kortizon uygulaması ile birlikte sistemik olarak vitamin B12, folik asit ve uridin monofosfat kullanımı önemlidir.

Uygulama Alanında Enfeksiyon Gelişimi 

Dolgu uygulamalarının iğne ile yapılması, enfeksiyon riskini artırmaktadır. Bu riski azaltmak için uygulamaların steril bir ortamda gerçekleştirilmesi önemlidir. Uygulama yapılacak bölgenin dezenfektan ile sterilize edilmesi, uygulamayı gerçekleştirecek hekimin sterilizasyon kurallarına uyması ve kullanılacak dolgu ile tüm malzemelerin steril olması gerekmektedir. Uygulama alanında şişlik, erken gelişen kızarıklık, gerginlik, ısı artışı ve ağrı gibi belirtiler ortaya çıkarsa, enfeksiyon olasılığı düşünülmelidir. Bu durumlarda, şişlikten örnek alınarak kültüre edilmesi son derece önemlidir. Ancak kültürlerin üreme süresi 10-21 gün arasında değişmektedir. Bu nedenle, erken müdahale için makrolid veya tetrasiklin grubu antibiyotikler başlanmalıdır. Eğer 48 saat içinde klinik bir iyileşme gözlemlenmezse, antibiyotik değiştirilmelidir. 4-6 hafta boyunca dikkatli bir takip ile antibiyotik tedavisine devam edilmelidir. Enfeksiyon ve inflamasyon geçtikten sonra hala nodül mevcutsa, mutlaka nodül içine kortizon enjekte edilmelidir.Eğer tedavi sürecinde apse gelişimi tespit edilirse, bu durum cerrahi müdahale ile boşaltılmalıdır. Ayrıca, uygulama yerinde 2 haftadan uzun süredir tedaviye dirençli bir enfeksiyon gelişirse, atipik enfeksiyonlar düşünülmelidir; en sık görülen atipik etkenler arasında Mycobacterium enfeksiyonları yer almaktadır.

Dolgu uygulama alanında erisipel(yılancık) cilt enfeksiyonu gelişebilir. Bu sıklıkla “Staphylococcus aureus yada Streptococcus pyogenes” mikropları ile gelişmektedir. Erisipel uygulamadan hemen sonrasında gelişmektedir. 2 hafta gibi daha uzun süreler sonrasında erisipel gelişiminde diğer atipik infeksiyon etkenleri düşünülmelidir. Uygulama sonrasında hemen kızarıklık gelişmekte ancak buna kaşıntı ve ateş eşlik etmemektedir. Ciddi bir enfeksiyondur ve tedavi edilmediğinde genel enfeksiyon-sepsis gelişebilmektedir. Hafi ve orta olgularda sistemik ve topikal antibiyotikler kullanılabilirken ağır olgularda hastane tedavileri yapılmalıdır. Enfeksyon gelişiminde ve şüphesinde alana masaj yapılmamalıdır.

Uygulamadan sonraki bir hafta içinde abse oluşabilir ve bu durum periyodik olarak tekrarlayabilir. Abse drenajı yapılmalı veya sistemik antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Yüzün orta kısmı ve göz çevresindeki abselerin, ortak dolaşım sistemi nedeniyle kafa içi komplikasyonlara (menenjit, kafa içi abseleri gibi) yol açabileceği unutulmamalıdır.

Özellikle dudak ve ağız çevresindeki uygulamalarda, hastanın daha önce bu bölgede sık uçuk geçirmiş olması durumunda uçuk gelişme riski bulunmaktadır. Uygulamanın yarattığı travma, uygulama sonrası soğuk kompres yapılması ve masaj uygulanması, uçuk enfeksiyonunu tetikleyebilir. Riskli hastalarda, uygulama öncesinde sistemik olarak uçuk ilaçları kullanılmalıdır. (Valasiklovir içeren uçuk ilaçları, 3-5 gün boyunca günde iki kez 500 mg olarak alınabilir.) Eğer bu koruyucu tedavi uygulanmadan uçuk gelişirse, 1 gün boyunca 2 gram Valasiklovir verilebilir. Ayrıca, herpetik enfeksiyon bölgeleri (dudak, dudak kenarı, burun ve ağız ile burun içi) dışında dolgu sonrası uçuk döküntüleri, yani su toplamaları ve yaraların varlığı, dolguya bağlı damarsal oklüzyon olasılığını da akla getirmelidir.

Dolguların dokuya uygulanması sonrasında dolgu çevresinde bakterileri guruplar oluşturacak şekilde birikerek bir araya gelmektedir. Bu yapının dışını bakterilerin üretikleri polimerik bir yapı çevrelemektedir. Bu kompleks yapı vücudun savunma sisteminden izole olduğu için düşük düzeyde sürekli bir enfeksiyona neden olmaktadır. Polimerik dış yapı antibiyotik tedavilerine direnç göstermektedir. Bu yapının saptanması ve bundan kültür yapılması oldukça zordur. Düşük düzeyde enfeksiyon odağı travma yada aynı alana dolgu uyglamasının tekrarı gibi nedenlerle bozulmakta ve aktif enfeksiyon gelişmektedir. Bu enfeksiyon lokal yada sistemik enfeksiyona dönebilmektedir. Zamanla bu alanda granülomatöz yapı ve rekasiyon gelişmektedir.

Dolgu uygulaması sonrasında uygulama alanında bir reaksiyon meydana geliyorsa ve diğer tedavilere yanıt alınamıyorsa, biyofilm olasılığı düşünülmelidir. Biyofilm şüphesi durumunda, ciprofloxacin, amoksisilin veya klaritromisin gibi antibiyotikler 6 haftadan uzun süre sistemik olarak kullanılmalıdır. Biyofilm alanına kortizon uygulaması, antibiyotik tedavisinden sonra gerçekleştirilmelidir. Ayrıca, biyofilm oluşumunda hyaluronik asit içeren dolgu maddeleri kullanıldığında, hyaluronidaz uygulaması ile dolgunun çıkarılması biyofilm yapısını ortadan kaldırabilir. 5-Fluorourasil biyofilm alanına uygulandığında, biyofilmdeki bakterilerin DNA üretimi de baskılanmaktadır.

Biyofilm oluşumunu önlemek için, dolgu uygulamalarının sterilizasyon koşullarında yapılması, oral ve mukoza uygulamalarında daha dikkatli olunması, hidrofilik kalıcı dolgu materyallerinin daha az tercih edilmesi, önceki dolgu bölgesinin üzerine veya travmatik dokuya uygulama yapılmaktan kaçınılması ve dolgu sonrası enfeksiyon geliştiğinde etkili sürelerde güçlü antibiyotik tedavileri uygulanması önemlidir.

Aşağıda fotoğrafı paylaşılan hastaya önce kalsiyum hidroksiapatit dolgu maddesi uygulanmış, ardından aynı bölgelere hyaluronik asit eklenmiştir. Ancak, son uygulamadan iki hafta sonra uygulama alanında kızarıklık, gerginlik ve hafif ağrı ortaya çıkmıştır. İlk dolgu uygulaması sonrasında biyofilm oluşumu ve ikinci uygulama sonrasında bunun aktif bir enfeksiyona dönüşme ihtimali göz önünde bulundurularak hastaya altı hafta boyunca tetrasiklin ve makrolid antibiyotikler verilmiştir.

Uygulama Alanında Dolaşım Sisteminde Neden Olduğu Ciddi Komplikasyonlar

Dolgu uygulamalarında, arter ve venöz sistemde ortaya çıkan yan etkiler, dolgu maddelerinin en ciddi komplikasyonları arasında yer almaktadır. Riskli damarların bulunduğu göz çevresi gibi alanlarda dolgu uygulaması yapılırken, iğne kemik üzerinde periosta temas edecek şekilde yerleştirilmelidir. Her enjeksiyondan önce, iğne geri çekilerek damar içine girilip girilmediği kontrol edilmelidir. Dolgu maddesi, çok yavaş ve düşük basınçla uygulanmalıdır. Uygulama sırasında, tek bir nokta yerine iğne ucunun yönü değiştirilerek birden fazla noktaya enjekte edilmeli ve mümkünse kör uçlu kanül tercih edilmelidir. Periostal seviyede yapılan uygulamalarda, dolgunun damar içine verilme riski daha düşüktür.

Dolgular, uygulama alanındaki damarsal sisteme baskı yaparak dokuların dolaşımını engelleyebilir. Bu duruma damarsal kompres denir ve dolgunun volümetrik basısı veya aynı alanda neden olduğu ödemle ilişkilidir. Basıya bağlı yan etkiler oldukça önemlidir. Dolgunun arterlere dışarıdan baskı yapması, uygulama alanında ani deri renginde solma ve ağrıya yol açabilir. Venlere dışarıdan baskı yapılması ise morumsu renk değişikliği, şiddetli ağrı ve ödem oluşturur. Venöz oklüzyonlar genellikle daha yüzeysel doku kaybına neden olurken, arteriyal oklüzyonlar daha derin doku kayıplarına yol açar. Özellikle glutaraldehit ile çapraz bağlı kolajen kullanımı, glabella bölgesinde damarsal kompres nedeniyle doku nekrozuna sebep olabilir. Diğer yaygın uygulama alanları arasında dudak, burun ve nasolabial dolgu işlemleri bulunmaktadır. Uygulama sırasında damarsal oklüzyon fark edildiğinde, işlem derhal durdurulmalıdır. Damar içinde dolgu olabileceği ihtimaline karşı, enjektörde dolgu aspire edilmeye çalışılmalıdır. Hasta dikkatle izlenmelidir.

Damarsal oklüzyondan gerçekleşen alana yaklaşım: 

Masajlar uygulanabilir, özellikle hyaluronik asit dolgu maddesi kullanıldığında etkili sonuçlar elde edilebilir. Bu alana ılık kompresler uygulanması önerilir; bu, damarların genişlemesine yardımcı olarak dokunun beslenmesini düzenler. Ayrıca, hyaluronidaz kullanılabilir. Nitroglycerin içeren kremler de ılık kompreslerle birlikte kullanılabilir. Hiperbarik oksijen tedavisi de bir seçenek olarak değerlendirilebilir. Lokal ve sistemik antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Koruyucu amaçla nekrotik dokunun debridmanı yapılabilir. Deprese skar ve eritem oluşma riski bulunmaktadır. Bu yan etkilerden korunmak için ince iğnelerin (30 veya 32-G iğneler) tercih edilmesi önerilir.

Özellikle nasolabial katlantıya dolgu uygulamalarında "facial arter", "angular arter" ve bunların dalları etkilenmektedir. Facial arter, mandibular çene kemiği kenarından başlayarak burun kenarına kadar uzanır. Zygomatik kasın altından geçerek nasolabial foldu çaprazlar ve burun kanadı hizasında yukarı doğru devam eder. Bu bölgede angular arter adını alır ve orbital rim ortasına kadar uzanır. Lateral nasal arter ise facial arterin bir dalıdır ve facial arter ile angular arterin birleşiminden çıkarak burun ucu ve burun kanatlarının beslenmesini sağlar. Burun kanatlarının 2-3 mm üzerinde bu arterin plexusu görülmektedir. Nasolabial folda yapılan dolgu uygulamaları, angular arter ve lateral nasal artere baskı yaparak komplikasyonlara yol açabilir. Özellikle daha önce rinoplasti veya burun estetiği geçirmiş hastalarda dikkatli olunmalıdır; bu hastalarda operasyon sonrası dokularda fibrozis ve damar yapılarında değişiklikler meydana gelebilir. Lateral nasal arter etkilendiğinde, uygulamadan 2-3 gün sonra burun kanatlarında reaksiyon gelişebilir ve bir süre sonra bu bölgede nekroz ve iz oluşabilir. Angular arterin etkilendiği durumlarda ise uygulama sırasında veya 2-3 gün içinde bu arterin beslediği alanda ağrı ve deride soluk bir görünüm ortaya çıkabilir. 

Bu hastalarda: Dolgu uygulaması derhal durdurulmalıdır. Problemli alandaki damar dolaşımını desteklemek için güçlü bir masaj yapılmalıdır. Hemen hyaluronidaz uygulanmalıdır. %2 nitrogliserin kremleri derhal sürülmeli, ardından 1-2 saat aralıklarla 5 dakika masajla uygulamaya devam edilmelidir. Sonrasında günde 2-3 kez kullanılabilir. Bu tedavi sırasında hastada baş ağrısı ve sersemlik gelişimine dikkat edilmelidir. Ilık kompresler, damar genişletici özellikleri sayesinde dolaşımı destekler. Kompresler 1-2 saat aralıklarla 5-10 dakika süreyle uygulanmalıdır. Sistemik kortikosteroidler, iltihaplanmayı artırmak için hemen başlanmalı ve 2-3 gün süreyle kullanılmalıdır. İltihap, damar kompresini daha da artıracaktır. Clexane (4000 Enoksaparin Sodyum) günde 2 kez uygulanmalıdır. Ayrıca, günde 325 mg aspirin verilmelidir. Sonrasında, günde 4 saat aralıklarla 500 mg aspirin almaya devam edilmelidir. Damarların maksimum genişlemesi için sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis, Lilly USA, LLC) ve vardenafil (Levitra, Bayer Pharmaceuticals Corporation) kullanılabilir. Koruyucu amaçlı antibiyotikler ve antiviraller de başlanabilir. Hiperbarik oksijen tedavisi uygulanabilir.

Uygulama sırasında dolgunun damar içine yanlışlıkla enjekte edilmesi embolizasyona yol açabilir. Bu hata, venöz yani toplar damara yapıldığında dolgu maddesi kan dolaşımına karışarak akciğer ve beyinde embolilere neden olabilir. Eğer hata arter yani dokuyu besleyen damara yapılırsa, bu durum damarın tıkanmasına yol açar ve küçük damar içi emboliler nedeniyle beslenme alanı etkilenir. Bu durumda nekroz, yani doku beslenmesinin bozulması meydana gelir. Arter içine dolgu uygulandığında, uygulama alanında veya gerisinde aniden bir solma gözlemlenebilir ve bu durum hafif ya da şiddetli ağrıya neden olabilir. Göz çevresindeki uygulamalarda emboli, ani görme kayıplarına yol açabilirken, kadınlarda vajinal uygulamalarda serebral emboliye bağlı ciddi sorunlar bildirilmiştir.