Birinci Basamak Tedavi

Cerrahi Tedavi

Standart Eksizyon:

Standart eksizyon, soliter KA'ların çoğunda tercih edilen tedavi yöntemidir. Bu tedavi yöntemi; hızlı tedavi, lokal invazyon ve doku yıkımının önlenmesi ve kozmetik açıdan avantajlıdır. Standart eksizyon sonrası nüks oranı yüzde $\text{4}$ ila yüzde $\text{8}$ arasında değişebilir.

Mohs Mikrografik Cerrahisi:

Mohs mikrografik cerrahisi; dev KA'lar, KA santrifüjü veya lokal yıkıcı keratoakantomlar gibi agresif lezyonlar için özellikle faydalıdır.

Keratoakantomların öngörülemez bir yapıya sahip olduğu, Skuamöz Hücreli Karsinom'dan (SCC) ayırt edilmesinin son derece zor olduğu ve potansiyel olarak yıkıcı olduğu bilinmektedir. Bu nedenle, tekrarlayan KA'lar ve doku korunmasının hayati önem taşıdığı anatomik olarak önemli bölgelerdeki KA'lar için Mohs mikrografik cerrahisi düşünülmelidir. Mohs mikrografik cerrahisinden sonra tekrarlama oranı yüzde $\text{2}$ ila yüzde $\text{8}$ arasında değişebilir.

Alternatif Tedavi

Radyoterapi

Radyoterapi, keratoakantomların tedavisinde nadiren kullanılır; ancak bu lezyonların bu tedavi yöntemine karşı son derece hassas olduğu bilinmektedir. Birkaç çalışma, radyoterapinin keratoakantomlarda etkili olduğunu göstermiştir. Tedavi kılavuzları oluşturulmamıştır; ancak ortovoltaj X-ışınları ve elektron radyoterapisi yaygın olarak kullanılmaktadır. Doz fraksiyonlama süresinin $\text{50}$'nin üzerine çıkarılmasının tümörlerin gerilemesini daha fazla hızlandırdığı görülmemiştir. Hastalığın ortadan kalkması için ortalama süre $\text{3}$ ila $\text{5}$ aydır. Radyoterapi, eğer kullanılacaksa, lezyonlar çok ilerlemeden önce yapılmalıdır; çünkü kıkırdak yıkımı daha az olumlu kozmetik sonuçlara yol açacaktır. Estetik açıdan hassas, ameliyat edilemeyen bölgeler için önerilen bir seçenektir. Radyoterapi etkili bir tedavi olsa da, kullanımının bazı sınırlamaları vardır: $\text{60}$ yaşın altındaki hastalar için uygun değildir ve birden fazla hastane ziyareti gerektirmesi nedeniyle kullanımı sakıncalıdır. Ayrıca radyoterapi, erüptif KA'lara neden olabilir.

Topikal Terapi

Topikal $\text{5}$-Florourasil ($\text{5-FU}$)

KA'ların topikal $\text{5}$-florourasil ($\text{5-FU}$) ile tedavisi ilk olarak $\text{50}$ yıldan uzun bir süre önce tanımlanmış ve etkili, iyi tolere edilen bir tedavi olmaya devam etmiştir. İntralezyonel, topikal ve lazerle kombinasyon dâhil olmak üzere çeşitli uygulama yolları sayesinde $\text{5-FU}$, KA tedavisinde birinci basamak ajanlardan biri olmaya devam etmektedir.

Retrospektif bir dosya incelemesinde, günde iki kez, kısa temaslı topikal $\text{5-FU}$ uygulayan tüm hastalarda KA'ların tamamen iyileştiği kaydedilmiştir. Gerileme süresi $\text{4}$ ila $\text{6}$ hafta arasında değişmekle birlikte, tüm hastalarda altı hafta içinde tamamen iyileşme görülmüştür.

Minimal sistemik tutulum nedeniyle $\text{5-FU}$ etkileyici bir güvenlik profiline sahiptir ve özellikle yüz gibi cerrahinin daha az elverişli olabileceği bölgelerde KA'ların ilk tedavisinde her zaman dikkate alınmalıdır.

Topikal İmikimod

Topikal imikimod, Toll benzeri reseptörler $\text{7}$ ve $\text{8}$ üzerinde Toll benzeri reseptör agonisti olarak etki eden topikal bir immünomodülatördür. Daha yaygın tedavi seçenekleri arasında cerrahi, radyasyon, oral retinoidler ve fototerapi bulunsa da, son zamanlarda yayınlanan birkaç raporda topikal yüzde $\text{5}$ imikimod ile KA'nın etkili tedavisi açıklanmıştır.

Jeon ve arkadaşları tarafından bildirilen dört vakada, haftada üç kez uygulanan topikal imikimod kreminin $\text{9}$ ila $\text{11}$ hafta sonrasında keratoakantomda tam iyileşme gözlenmiştir. Daha önce bildirilen ve topikal imikimod ile tedavi edilen KA vakalarında, KA'nın dört hafta gibi kısa bir sürede tamamen iyileştiği gösterilmiştir. Cerrahi eksizyonla kozmetik deformite riski ve diğer tedavi seçeneklerinin sınırlılıkları nedeniyle, topikal imikimod keratoakantomlar için umut verici ve etkili bir alternatif tedavi seçeneği olabilir.

Elektrokoter ve Kriyotedavi

Elektrokoter ve Küretaj

 KA'lar için etkili bir tedavi olduğunu belirtmiştir. Uygun maliyetli olması, çevredeki etkilenmemiş cildin korunmasını sağlaması ve daha az ofis ziyaretini tercih eden hastalar için daha uygun olabilmesi avantajlarıdır. Yara izi (skar) bırakması ve altta yatan Skuamöz Hücreli Karsinom'un (SCC) yetersiz yıkımı nedeniyle daha sonra ilerlemeye yol açması ise dezavantajlarıdır. Klinik özellikler tipik olduğunda ve tümör kozmetik açıdan hassas olmayan bir bölgede yerleştiğinde uygun bir tedavi yöntemi olabilir.

Kriyoterapi

Kriyoterapi, genellikle çapı $\text{20 mm}$'den küçük lezyonlar için kullanılır. KA'da dondurma öncesi tıraşlama veya küretaj yapılır, ardından kriyotedavi uygulanır. 

 

İntralezyonel Terapi

İntralezyonel terapi, ilacın doğrudan lezyonun içine enjekte edilmesini içeren bir yöntemdir ve cerrahiye alternatif olarak çeşitli ajanlarla kullanılmaktadır.

• İntralezyonel $\text{5}$-Florourasil ($\text{5-FU}$).
• İntralezyonel Metotreksat
• İntralezyonel Bleomisin
• İntralezyonel İnterferonlar
• İntralezyonel Kortikosteroidler

Sistemik Tedavi

Oral Retinoidler

Retinoidler, retinoik asit reseptörlerine ve retinoid $\text{X}$ reseptörlerine bağlanarak etki gösterirler. $\text{Wnt}$/retinoik asit sinyal yolunun KA'ların üç fazlı büyümesinde rol oynadığı düşünülmektedir. Sistemik retinoidlerin; $\text{Wnt}$ ile ilişkili KA çoğalmasını tersine çevirdiğine, keratinizasyonu engellediğine ve bağışıklık yanıtını artırdığına inanılmaktadır. Çok sayıda vaka raporu, Grzybowski ve Ferguson-Smith hastalığının yaygın erüptif keratoakantomu olan hastalarda retinoidlerin etkili olduğunu göstermiştir. Tam iyileşme (remisyon) ile birlikte belirgin tümör gerilemesi genellikle $\text{2}$ ila $\text{5}$ ay arasında görülür. Cerrahi eksizyonun uygun olmadığı (örneğin birden fazla erüptif KA'nın tedavisi gibi) durumlarda, KA tedavisinde oral izotretinoin ile ilk denemeyi düşünmek mantıklı bir yaklaşımdır. 

Oral Metotreksat

Oral metotreksat ($\text{MTX}$), KA'ları tedavi etmek için bir diğer potansiyel seçenektir.  Keratoakantoma santrifüj marjinatum gibi enflmasyonun yoğun olduğu keratoakantomalarda oral $\text{MTX}$'in oral steroidlerle kısa süreli kombinasyonunu önermektedir. Bu yaklaşım, ameliyat edilemeyen veya çok sayıda KA'sı olan hastalar için bir tedavi alternatifi sağlayabilir, ancak daha geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Siklofosfamid

Doğrudan $\text{DNA}$ hasarı oluşturarak etki gösteren bir alkilleyici ajandır. Oral $\text{MTX}$ ve asitretin dirençli çoklu erüptif KA'ların tedavisinde tercih edilmesi önerilmektedir. Anemi, makrositoz ve lenfopeni dâhil olmak üzere önemli hematolojik yan etkilere sahip olabileceği için, çok sayıda alternatif tedavinin mevcudiyeti nedeniyle KA'ların siklofosfamid ile tedavisi rutin olarak önerilmemektedir.

Erlotinib ($\text{EGFR}$ İnhibitörü)

Erlotinib, dirençli çoklu KA'ların tedavisinde kullanılması önerilen bir epidermal büyüme faktörü reseptörü ($\text{EGFR}$) inhibitörüdür. KA'ların, Erlotinib gibi bir $\text{EGFR}$ tirozin kinaz inhibitörü tarafından hedeflenebilecek şekilde $\text{EGFR}$ aktivasyonunda artış gösterebileceği varsayılmıştır. Çoklu KA'lardan etkilenen hastaların lezyon sayısını, boyutunu ve semptomlarını hızla azaltmak için başarıyla kullanılmıştır. Literatürde bildirilen kullanım nadirdir ve daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Lazer ve Fotodinamik Terapi

Lazer Tedavileri

• Argon Lazer
• Er:YAG Lazer
• CO2 Lazer.

Fotodinamik Terapi ($\text{PDT}$)

Fotodinamik terapi ($\text{PDT}$), fotoduyarlılaştırıcı bir ilaçla ışık ışınlamasını birleştirerek reaktif oksijen türleri oluşturan ve hücre ölümüne yol açan non-invaziv (invaziv olmayan) bir tedavi yöntemidir. KA'lar için $\text{PDT}$ kullanımına ilişkin sınırlı veri mevcuttur ve bu veriler esas olarak vaka raporları ve vaka serileriyle kısıtlıdır. Bazı çalışmalar, $\text{PDT}$ ile KA'ların tedavisinde etkili olduğunu göstermişken, diğerleri $\text{KA}$'ların $\text{PDT}$ kullanımından sonra gelişebileceğini öne sürmüştür.Keratoakantomların tedavisinde $\text{PDT}$'nin yararlılığını netleştirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.