Masseter kasının büyümesi,hipertrofisi, yüzün alt arka bölgesinde yumuşak bir şişlik olarak kendini gösterir. Bu anormal kas büyümesi, yüz estetiğini etkileyebilir ve güzellik ve çekicilik algısını değiştirebilir. Ayrıca, genişlemiş bir çiğneme kası, genellikle temporomandibular eklem bozukluklarıyla bağlantılı semptomlar olan ağrı, yorgunluk ve çiğneme sırasında rahatsızlık gibi fonksiyonel sorunlara yol açabilir. Kas boyutunu küçültmek için cerrahi müdahaleler uzun yıllardır uygulanmaktadır. Son zamanlarda, Botoks (botulinum nörotoksini) enjeksiyonlarının masseter kasının boyutunu küçültmede, yüz görünümünü iyileştirmede ve ilgili semptomları hafifletmede etkili olduğu kanıtlanmıştır. Günümüzde Botoks, alt yüzün konturunu düzeltmek ve genişlemiş masseter kaslarının neden olduğu "kare yüz" görünümünü düzeltmek için popüler bir seçenektir.

Güzel ve çekici bir orta ve alt yüz görünümü yaratmak için dolgun ve belirgin elmacık kemikleri, hemen altında hafif bir kıvrım, alt yüz bölgesinden boyuna doğru belirgin bir geçiş, cinsiyete özgü bir çene hattı ve üçgen veya kalp şeklinde bir yüz tasarlanmaktadır. Anadolu insanının ırksal özelliklerine özgü standart bir yüz şekli olmamakla birlikte; belirgin ve yüksek elmacık kemikleri, bunun hemen altında oluklanma olmaksızın dolgun yanaklar ve köşeli bir çene hattı, genel kare yüz formlarını görmekteyiz. Son yıllarda sosyal medyanın yoğun etkisiyle Türk kadınları arasında daha belirgin elmacık kemikleri, ince bir yüz ve keskin kenarlı çene hattı istenmekte, bu da üçgen ya da kalp şeklinde olması tercih edilmekte ve daha kadınsı ve çekici olarak algılanmaktadır. Türk erkekleri arasında ise yine belirgin ve yüksek elmacık kemikleri, hemen altında oluklanma olmaksızın, daha köşeli ve keskin sınırlı çene hattı istenmekte ve daha çekici ve erkeksi olarak algılanmaktadır. Yüzün yapısına ve estetik harmonisine uygun olarak elmacık kemiklerinin daha belirgin ve dolgun olması için dermal dolgular ya da otolog yağ doku enjeksiyonları son derece başarılı estetik sonuçlarla uygulanmaktadır. Bu uygulamalar sonrası bişektomi ve/veya lazer lipoliz uygulamaları yapılarak elmacık kemikleri altında oluklanma istenilen ölçülerde yaratılabilmektedir.

Bazı kişilerde, yüzün alt kısmının dış kısmında (özellikle yanakların altından çene köşesine doğru) kemik ve yumuşak dokular çok belirgin ve dolgun görünmektedir. Bu durum, yüzün alt kısmının olması gerekenden daha geniş görünmesine, kare yüz ifadesine ve daha sert bir yüz görünümüne neden olmaktadır. Eğer bu problemler mandibula ve alt çene kemiği kaynaklıysa, çene cerrahisi ya da kemik protez uygulamaları yapılmaktadır. Bu dolgun görünümün nedenlerinden biri de bu alanda yerleşimli masseter kasıdır. Masseter kası kaynaklı problemlerin klinik olarak anlaşılması oldukça kolaydır. Dişler sıkıldığında, aşağıdaki resimde olduğu gibi yumuşak dokular belirginleşiyor ve dolgunluk artıyorsa, bu durum masseter kası kaynaklıdır.  Bazı durumlarda, özellikle masseter kasın hipertrofik bölgesinde gerginlik ve fokal distoni ağızın açılmasını kısıtlayabilmektedir. 

Yüzdeki mimik kasları dışında, çiğneme fonksiyonunu, yani alt çene kemiğinin açılıp kapanmasını sağlayan çiğneme kasları bulunmaktadır. Masseter, Temporalis ve Medial pterygoideus kasları ağzın kapanmasını sağlarken, Lateral pterygoideus kası ağzın açılmasını sağlayan tek kastır. Ağzın kapanmasını sağlayan kaslar arasında Masseter kası, yüzün her iki yanında elmacık kemiği ile alt çene kemiği arasında uzanır. Alt çene kemiği, mandibulanın kapanmasını sağlayarak ısırma ve çiğneme fonksiyonuna katılır. Bu arada, yüzün alt-yan kısımlarının anatomik yapısına katılarak yüzün yumuşak doku dolgunluğunu da vermektedir.

Bu kasın hacmi ve genişliği, güçlü ısırma ve çiğneme durumlarında, daha katı beslenme, diş sıkma ve gıcırdatma, bruksizm durumlarında, fazla sakız çiğnemede ve temporomandibular eklem problemlerinde artmaktadır. Kasın hacim ve genişliğinin artması (hipertrofisi), yüzün ve jawline'ın daha geniş ve köşeli görünmesine (köşeli yüz, kare yüz) neden olmaktadır.

Masseter kasının hipertrofisinden kaynaklanan problemlerde kasın hacminin azalması, yüz alt kısmının incelmesine ve jawline'ın daha keskin sınırlı olmasını sağlamaktadır. Bu amaçla botoks uygulamaları oldukça başarılı ve güzel sonuçlar vermektedir. Ancak kime, hangi noktalara ve hangi dozlarda botoks uygulanmalıdır? Bu sorunun kaynağı, masseter kasının hacim büyümesinin her kişide farklı olması ve hatta aynı kişide asimetrik olarak görülebilmesidir. Ayrıca masseter kasına botoks uygulaması; gülme sırasında ağız köşeleri hareketlerinde kısıtlanma ve çiğneme fonksiyonunda azalma gibi yan etkilere neden olabileceği için masseter kas botoks uygulaması uzman bir doktor tarafından değerlendirilmelidir.

Masseter kası 3 tabakadan ulaşmaktadır; yüzeysel, orta ve derin olmak üzere.

Her üç tabaka yukarıda elmacık kemiğinden başlamakta ve aşağıda çene kemiğine uzanmaktadır. Ancak her tabakadaki kasların yönleri farklıdır. Bu üç kas tabakası elmacık kemiğinden başladıklarında birbirlerinden ayrı seyretmekte, çene kemiğinin 1/3 üst kısmında yer yer birleşmektedir.

Yüzeyel kas grubu elmacık kemiğinin ön kısmından başlamakta, arka ve aşağı doğru ilerlemekte ve alt çene kemiğinde "masseter tuberosity" denilen hafif çıkıntılı alana tutunmaktadır. Orta kas grubu ise elmacık kemiğinin arka kısmından başlamakta, öne ve aşağı doğru seyretmekte ve alt çene kemiğinde "masseter tuberosity"ye tutunmaktadır. Masseter kasının volüm büyümesi, bu farklı tabakaların tek başına ya da birlikte büyümesi (hipertrofisi) ile değişmektedir. Bu hipertrofiden başlıca sorumlu olan beslenme tipi ve çiğneme alışkanlığıdır. Bunun dışında sakız çiğneme alışkanlıkları, bruksizm ve temporomandibular eklem problemleri de nedenler arasında yer almaktadır.

Masseter hipertrofilerinin klinik değerlendirilmesinde, aynı anatomik alanda yumuşak doku büyümesine neden olabilecek parotis bezi ve masseter kasının tümoral, inflamatuvar hastalıkları unutulmamalıdır. Kas hacmindeki artış, alt çeneye kare ve köşeli bir görünüm kazandırarak yüz simetrisi ve uyum algısını etkileyebilir. Bu estetik olumsuzluk hastaları endişelendirerek yüz görünümlerini iyileştirmek için tedavi arayışına neden olmaktadır. 

 

Masseter kasında hipertrofi farklı anatomik yapıların artışına göre sınıflandırılmıştır. Bunlar;

• Tip I; Masseter kasında minimal büyüme. Tüm masseter kası volüm artışlarının % 20 sini oluşturmaktadır.

• Tip II; Masseter kasında elle hissedilebilen yada görülebilen kas boyunca tek büyüme bantı. Tüm masseter kası volüm artışlarının % 35 ini oluşturmaktadır.

• Tip III; Masseter kasında elle hissedilebilen yada görülebilen kas boyunca iki büyüme bantı. Tüm masseter kası volüm artışlarının % 3o unu oluşturmaktadır.

• Tip IV; Masseter kasında elle hissedilebilen yada görülebilen kas boyunca üç büyüme bantı. Tüm masseter kası volüm artışlarının % 5 ini oluşturmaktadır.
  
• Tip V; Masseter kasında elle hissedilebilen yada görülebilen bant yok ancak belirgin kas büyümesi mevcut. Tüm masseter kası volüm artışlarının % 10 nunu oluşturmaktadır.

Masseter kasında hipertrofi tedavisinde ilk basamak, nedenlerin ortadan kaldırılmasıdır (bruksizm, sakız çiğneme vb.). Masseter kasının cerrahi olarak kısmi çıkarılması düşünülebilir. Bu amaçla çene altından ya da ağız içerisinden cerrahi girişimler kullanılmaktadır. Masseter kası içerisinde RF uygulamaları yapılmaktadır. Bu uygulamalar komplikasyon ve riskleri ile hâlâ kullanılmaktadır. Oklüzal splintler veya gece koruyucuları kullanımı, uyku sırasında kas aktivitesini azaltmak için oral cihazlar, kas gerginliğini hafifletmek için kas masajları ve gevşeme teknikleri gibi fizyoterapi ve davranış değişikliği gibi konservatif tedaviler, diş gıcırdatma ve aşırı sakız çiğneme gibi kas hiperaktivitesini ve stresi azaltarak şikayetlerin hafifletilmesi sağlanabilmektedir. 1994 yılında ilk kez masseter kas hipertrofilerinde botulinum toksin uygulanmaya başlanmıştır. Masseter kasına botox uygulamalarında hastanın klinik ve estetik muayenesi son derece önemlidir. Örneğin, hasta ileri yaşta, jawline üzerinde doku sarkmaları var ve jowl deformitesi fazla ise, bu hastalarda masseter botox uygulaması olumsuzlukları daha belirgin hale getirebilir. Ya da hastanın çok yüksek ve dolgun elmacık kemikleri varsa, masseter botox uygulamasının yüzün alt kısmının incelmesi ile bunların göreceli olarak daha yüksek ve dolgun görünümüne neden olabilir. Ayrıca, masseter kası üzerinde yumuşak dokuda fazla yağ dokusu varsa, botox sonrası masseter kası normale dönse de bu alanda istenen doku incelmesi sağlanamayabilir.

İlk olarak hastanın gözle ve elle masseter kasının muayenesi yapılmalıdır.  Masseter kası normal ve dişlerin sıkılması konumunda muayene edilmelidir. Bu muayene sırasında yanak alt kısmında volüm artışının masseter kasından kaynaklanıp kaynaklanmadığı, hangi tipte masseter volüm artışı olduğu, sağ ve sol yüz yarısında simetri değerlendirilmektedir.Hastanın ön ve iki yan profil fotoğrafları normal ve dişle sıkılırken çekilmektedir. Merz Firmasının Estetik Skalası bu amaçla kullanılmakta. Hastanın noral ve dişlerini sıktığındaki fotoğrafları aşağıdaki skalaya göre değerlendirimekte. II den fazla olan hasta değerlendirmeleri masseter kasının hipertrofisi olarak değerlendirilmekte.

Hastanın yüz şekli masseter kasının ve yüzün alt kısmının değerlendirilmesinde son derece önemlidir. 

Botoks uygulama öncesi ve sonrası kasın incelmesi ve yüzün altı kısmının incelmesinin değerlendirilmesinde fotoğraflar üzerinde ölçümler yapılabilmektedir. Bu ölçümler botoks sonrası yüzün alt kısmının incelme düzeyini objektif olarak göstermektedir.

Eğer mümkün ise B-mode US ile masseter kasının kalınlığı ölçülmektedir. Yapılan çalışmalarda masseter kas kalınlığının 12.3 ± 2.7 mm değerler arasında değişebildiği gösterilmiştir. Masseter kalınlığı 14 mm ise şiddetli masseter hipertrofisinden bahsedilebilir. Masseterin US ölçülen kalınlığı bize ne kadar botulinum toksin dozlarının kullanılması gerektiğinide göstermektedir. 10 mm az kas volüm artışlarında 20-25 U her bir masseter kasına, 10-13.9 mm arasındaki kas volüm artışlarında 25-30 U her bir masseter kasına ve 14 mm fazla kas volüm artışlarında 30-40 U her bir masseter kasına botoks uygulaması önerilmektedir. Masseter kasında volüm artış tipine göre botoks dozları ve uygulama noktaları;

• Tip I de uygulama ve dozlar;
  • Hafif masseter kası büyümesi olan Tip I de tek uygulama noktası ve 20-25 U kullanılmaktadır.
  • Orta masseter büyümesi olan Tip I de 2 uygulama noktası ve her noktaya 12.5-15 U kullanılmaktadır.
  • İleri masseter büyümesi olan Tip I de 3 uygulama noktası ve her noktaya 12.5-15 U uygulanmaktadır.

• Tip II de uygulama ve dozlar; Tip II de kas üzerinde kalınlaşmanın en belirgin olduğu noktaya uygulama yapılmaktadır. Masseter kasında büyüme ileri düzeyde ve kalınlaşma kas boyunca 2 cm den uzun ise 2 uygulama noktasına botulinum toksin uygulanmaktadır.
• Tip III de uygulama ve dozlar;Tip III de kas üzerinde kalınlaşmanın olduğu her iki banta ve en belirgin olan noktalara uygulama yapılmaktadır.
• Tip IV de uygulama ve dozlar; Tip IV de kas üzerinde kalınlaşmanın olduğu her üç banta ve en belirgin olan noktalara uygulama yapılmaktadır.
• Tip V de uygulama ve dozlar; Tip V de 3 uygulama noktası kullanılmaktadır. Bu 3 nokta bir üçgen çizmekte. Her kasa 30-40 U uygulanmakta. Üçgenin en üst noktasına total dozun % 50 si, üçgenin altta kalan 2 noktasına total dozun % 25 i uygulanmaktadır.

Her hasta yukarıda tanımlanan kasın hipertrofisine, estetik yüz yapısına göre klinik olarak değerlendirilerek uygulama yapılmalıdır. Bununla birlikte her masseter kas uygulamalarında botoks enjeksiyonlarının yapılabileceği güvenli bir alan belirlenmiştir. Aşağıdaki temsili resimde sarı ile taralı olan alan botoks enjeksiyonları için diğer anatomik yapılardan izole güvenli alandır. Enjeksiyonlar bu alanda kas içerisine yapılmalıdır. 

 

İlk uygulama sonrası kasın volümünde azalma, 2 haftada fark edilmeye başlanmaktadır. Etkinliği 3-6 ay sürmektedir. 3. ayda kasta volüm azalması, ilk enjeksiyon sonrası ortalama %30 iken, ikinci uygulamadan 3 ay sonra %50'lere çıkmaktadır.

Uygulama sonrası hastadan masseter kasının günde 2 saatten kısa süreyle kullanılması istenerek botoksun etki süresi uzatılabilir.