Birden fazla antiretroviral ilacın kombine kullanılması, genellikle günde tek tablet alımı rejimleri ile $\text{HIV}$ enfeksiyonu kaynaklı hastalıkların ve ölümlerin önemli ölçüde azalmasını sağlarken, $\text{HIV}$ taşıyıcısı kişilerin yaşam beklentilerini de önemli ölçüde iyileştirmiştir. Son çalışmalar, antiretroviral ilaçların doğru bir şekilde kullanımı ile $\text{HIV}$ taşıyıcılarının virüsü bulaştıramayacaklarını düşündürmektedir.

Bu son gelişmelerle birlikte, yeni teşhis edilen $\text{HIV}$ enfeksiyonlarının oranında hafif bir düşüş gözlenirken, geç tanı konulabilenlerin oranı (enfeksiyonun ileri evrelerinde ilk teşhis) yaklaşık $\%32$ oranında sürekli olarak yüksek kalmaktadır. Bu oranların azaltılması için aşağıdaki gereklilikler öne çıkmaktadır:

• Toplumsal $\text{HIV}$ enfeksiyonu farkındalığının artırılması

• $\text{HIV}$ enfeksiyonunun erken teşhis edilmesi

• $\text{HIV}$ enfeksiyon riski yüksek kişilerin tespit edilmesi

• $\text{HIV}$ testi yapılması gereken durumlar ve kişilerin doğru seçimi

• $\text{HIV}$ enfeksiyon kaynaklı immün yetmezliğin evresine bağlı olarak gelişen cilt ve mukoza belirtilerinin iyi bilinmesi

• Virüs bulaşıcılığına karşı etkin önlemlerin alınması

• Antiretroviral tedavilerin erken uygulanması

$\text{HIV}$ enfeksiyonu ağırlıklı olarak cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Cilt hastalıkları ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar uzmanı (dermatovenereolog) olarak burada $\text{HIV}$ enfeksiyonları ve $\text{AIDS}$ hakkında kısa ve güncel bilgiler vermeye çalıştık.

$\text{1980}$'de $\text{HIV}$ salgını başladığından beri, dünya çapında $\text{32.7}$ milyondan fazla insan $\text{HIV}$ (insan immün yetmezlik virüsü) ve neden olduğu $\text{AIDS}$'ten (edinilmiş bağışıklık yetersizliği sendromu) öldü. $\text{1990}$'ların ortalarında antiretroviral tedavilerin yaygın olarak kullanılması nedeniyle, $\text{HIV}$ taşıyıcısı kişilerin hem ölüm oranı hem de $\text{HIV}$ kaynaklı hastalıklar önemli ölçüde azaldı. Günlük rutin sağlık hizmetleri sırasında $\text{HIV}$ pozitif ($\text{HIV+}$) bir hastayla karşılaşma olasılığı o zamandan beri artmaktadır.

$\text{AIDS}$ ve $\text{HIV}$ Enfeksiyonunun Tanımı

$\text{AIDS}$ (Edinilmiş Bağışıklık Yetersizliği Sendromu), $\text{HIV}$ (İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü) enfeksiyonundan kaynaklanır. En belirgin olarak immün sistemin önemli bir parçası olan $\text{CD4}$+ $\text{T}$ yardımcı lenfosit hücrelerinin kaybıyla karakterize edilir. $\text{HIV}$ ile ilişkili hastalıklar (antiretroviral tedavi uygulanmadığında) genellikle on yıla kadar süren bir latent dönemden sonra gelişir. $\text{AIDS}$ adı verilen tam gelişmiş hastalık ortaya çıkabilir; tipik maligniteler, fırsatçı enfeksiyonlar ve sıra dışı cilt problemleri gelişebilir.

Hastalığın görülme sıklığı ile birlikte toplumsal dağılımı; $\%73$'ü homoseksüel erkekler, $\%15$'i kadınlar, $\%5$'i heteroseksüel erkekler ve $\%11$'i uyuşturucu bağımlıları (damar içi uyuşturucu kullanıcıları) olarak belirlenmiştir. Günümüzde $\text{HIV}$ enfeksiyonlarının yaklaşık $\%32$'si yalnızca ileri immün yetmezlik evrelerinde ve yaklaşık $\%15$'i tam gelişmiş $\text{AIDS}$ ile teşhis edilmiştir. Geç başvuranların (ileri immün yetmezlik evresinde yeni teşhis konan) yüzdesi $\text{2005}$'ten bu yana hemen hemen aynı kalmıştır.

Ülkemizde ilk $\text{HIV}$ hastasının görüldüğü $\text{1985}$ yılından $\text{2023}$ tarihine kadar doğrulama testi pozitif tespit edilerek bildirimi yapılan $\text{39.437}$ $\text{HIV}$ pozitif kişi ve $\text{2.295}$ $\text{AIDS}$ vakası mevcuttur. Vakaların $\%81.5$’i erkek, $\%18.5$’i kadın olup $\%16.1$’i yabancı uyruklu kişilerden oluşmaktadır. Vakalar en fazla sırasıyla $\text{25-29}$ ve $\text{30-34}$ yaş gruplarında görülmektedir. Bulaşma yolu bildirilen vakalar içerisinde cinsel yolla bulaşma $\%95.6$, damar içi madde kullanımı yoluyla bulaşma $\%2.0$ ve anneden bebeğe geçiş ise $\%1.2$’dir. Ülkemizde $\text{HIV/AIDS}$ bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde yer almaktadır. $\text{HIV}$ enfeksiyonunun bildiriminde hastaların güvenliği ve kişi haklarına zarar verilmemesi esas alınarak sağlık kuruluşlarına başvuran, tedavi ve testlerini yaptıran hastalar veya yeni tespit edilen $\text{HIV}$ pozitif kişilerin kimliği ile ilgili bilgiler kodlanarak bildirilmekte olup kişilerin isim, soyisim ve $\text{T.C.}$ kimlik numarası bilgileri alınmamaktadır.

Bulaşma Yolları ve Riskler

$\text{HIV}$, $\text{HIV}$ ile enfekte bir kişiyle (bu kişide tespit edilebilir bir virüs yükü varsa) korunmasız cinsel temas yoluyla bulaşır. Diğer bulaşma yöntemleri şunlardır:

• Damar içi uyuşturucu kullanıcıları arasında enjektör paylaşımı.

• Gerekli önlemler alınmadığı takdirde doğum esnasında anneden bebeğe ve/veya bebeğe emzirme yoluyla.

• Tıbbi uygulamalarda enfekte tıbbi malzemelerin ve enjeksiyon aletlerinin paylaşılması yoluyla.

• Kan veya kan ürünlerinin transfüzyonu yoluyla (yalnızca bağışçı kanının rutin olarak $\text{HIV}$ için test edilmediği ülkelerde).

Ancak bulaşmanın ne zaman, hangi temas türünün kaçıncı keresinde gerçekleştiğini kesin bir şekilde söylemek zordur.

$\text{HIV}$ bulaşıcılığının, yani bir vücuttan diğerine geçebilmesi için şu üç ihtimalden en az birinin gerçekleşmesi gerekir:

1. İçeriğinde çok sayıda $\text{HIV}$ bulunan bir vücut sıvısı olmalıdır:

   • Cinsel sıvılar: Semen, boşalma öncesi gelen sıvı, vajinal sıvılar ve anal akıntı.

   • Genital alanda penis, vajina ve anüs içerisinde bulunan deri ve mukozal hücreler.

   • Adet kanaması, kan, anne sütü (çok az miktarda $\text{HIV}$ içerebilmesine rağmen, emzirilen bebeği enfekte etme ihtimali taşımaktadır), beyin ya da omurilik sıvıları vb.

2. Bu sıvıların bulaşmasına neden olacak bir eylem gerçekleşmeli:

   • Korunmasız, kondomsuz cinsel ilişki (anal ya da vajinal ilişkiler, çok az bir ihtimal de olsa oral seks).

   • Uygunsuz sterilizasyon koşullarında yapılan medikal tedaviler sırasında.

   • Uyuşturucu kullanımı ve dövme ya da piercing için kullanılan enjektör/iğnenin paylaşılması.

   • Gebelik, doğum ya da emzirme sürecinde anneden bebeğe bulaşma.

   • Mesleki riskler (sağlık personelinin iğne ya da bistüri kullanımı sırasında maruz kalabilecekleri kesik ya da batmalar) vb.

3. $\text{HIV}$’in direkt kan yoluna girişine neden olacak bir yol olmalıdır:

   • $\text{HIV}$ taşıyan kanların başka kişilere nakledilmesi bulaşmanın neredeyse kaçınılmaz olduğu tek durumdur.

   • Anneden bebeğe gebelik ya da doğum sırasında plasenta ya da göbek bağı kan yoluyla bulaşma diğer bir risktir.

   • Test edilmemiş, edildiğinden emin olunmayan kan ürünlerinin nakline izin verilmemelidir. Türkiye'de $\text{1985}$ yılından beri nakledilmesi gereken tüm kanların test edilmesi yasal zorunluluktur ve bu konudaki uygulamalar dünya standartlarındadır.

   • Şırınga, diş hekimliği ve dövme aletleri, akupunktur gibi kesici ve delici aletler yeniden kullanılmadan önce mutlaka dezenfekte edilmeli veya tek kullanımlık materyaller tercih edilmelidir.

   • Damar içi madde bağımlıları, ortak şırınga kullanımı nedeniyle risk altındadır. Bu yüzden madde kullanımı, dünya genelinde $\text{HIV}$ yayılımında önemli bir orana sahiptir.

Bu koşullardan birine maruz kalındığında, $\text{HIV}$ ile enfekte olma riskini takip eden en erken $\text{14}$. günde $\text{HIV}$ testi yaptırılmalıdır. $\text{HIV}$ pozitif olup olmadığını anlamanın tek ve en kesin yolu $\text{HIV}$ testi yaptırmaktır.

$\text{HIV}$ enfekte ve testi pozitif bir kişi ile; aynı ortamda bulunmak, aynı havayı solumak, dokunmak, sarılmak, öpüşmek, aynı kaptan yiyip içmek, giysi ve bireysel eşyaları (kesici-delici aletler hariç) paylaşmak, hapşırmak, öksürmek, kan içermemek koşuluyla tükürük, gözyaşı, idrar, dışkı, ter, kusmuk, balgam gibi sıvılarla temas etmek, ortak tuvalet, banyo, havuz kullanımı, iç çamaşırı ve kıyafetlerin ortak yıkanması, sivrisinek ısırması gibi durumlarla $\text{HIV}$ bulaşmaz.

$\text{HIV}$ ve Diğer Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar ($\text{CYBE}$)

Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar sıklıkla birlikte aynı anda ortaya çıkar. $\text{CYBE}$'ler, $\text{HIV+}$ kişilerde daha sık görülür. Mevcut herhangi bir $\text{CYBE}$, $\text{HIV}$ ve diğer zührevi hastalıkların bulaşmasını kolaylaştırmaktadır (Yeni sifiliz tanısı alan homoseksüel erkeklerin $\%45.5$'inde eş zamanlı $\text{HIV}$ enfeksiyonu bildirilmiştir).

Erken teşhis, zamanında ve etkin tedavi ile daha fazla yayılmayı azaltır. $\text{CYBE}$'lerden korunmada, farklı partnerlerle sık, korunmasız seks yapan cinsel olarak aktif kişilere $\text{CYBE}$ taraması önerilmelidir. Prezervatifler, her türlü $\text{CYBE}$'ye karşı en etkili koruma yoludur.

$\text{HIV}$ enfeksiyonunun artık tedavi edilebilir olması ve antiretroviral ilaçların $\text{HIV}$ maruziyeti öncesi koruyucu amaçlı kullanımı ($\text{PrEP}$) gibi $\text{HIV}$ bulaşmasını önlemeye yönelik yeni yöntemlerin bulunması nedeniyle risk gruplarında prezervatif kullanımında son zamanlarda bir düşüş yaşanmıştır.

HIV Enfeksiyonundan Korunma Stratejileri

Geliştirilen aşı çalışmaları $\text{HIV}$ enfeksiyonuna karşı daha iyi koruma için biraz umut sunsa da, bugüne kadar sonuçları hayal kırıklığı yaratmıştır. Cinsel perhiz, tek kullanımlık enjektör kullanımı ve kondomların sürekli kullanımı, $\text{HIV}$ enfeksiyonlarını önlemek için en iyi yöntemler olarak kabul edilmektedir. Son yıllarda $\text{HIV}$ enfeksiyonlarını önlemek için yeni tıbbi stratejiler geliştirilmiştir.

 Temas Öncesi Korunma ($\text{PrEP}$) - Pre-exposure Prophylaxis

Tanım: $\text{HIV}$ testleri negatif olan ve $\text{HIV}$ bulaşma riski yüksek olan bireylerin, bulaşma riskinin yüksek olduğu durumlarda, bulaşma öncesi ilaç kullanımı ile korunmasıdır.

• Önerilen Kullanım: $\text{HIV}$ negatif olup yaşam tarzları (cinsel ve uyuşturucu madde kullanımı) nedeniyle $\text{HIV}$ bulaşma riski yüksek olan bireylerin risk durumlarında günde bir kez tenofovir disoproxil/emtricitabine $\text{245/200 mg}$ tablet kullanması önerilmektedir.

• Koruyuculuk Oranı: Düzenli $\text{PrEP}$ kullanan bireyleri $\%90$ oranında cinsel yolla ve $\%70$ oranında iğne-enjektör paylaşımı yoluyla $\text{HIV}$ bulaşmasından koruduğu tespit edilmiştir.

• Etkili Korunma İçin: $\text{PrEP}$ etkili bir korunma için önerildiği zamanlarda ve dozlarda kullanılmalıdır.

• Takip ve Testler: $\text{PrEP}$ tedavisi kullanan kişilere cinsel danışmanlık verilmeli, düzenli $\text{HIV}$ testleri yapılmalı ve cinsel yolla bulaşan diğer hastalıklar için düzenli olarak klinik muayene ve hepatit dâhil olmak üzere test yapılmalıdır.

• Türkiye'deki Durum: Dünyada bireysel kullanım talepleri her gün artıyor olsa da, ülkemizde uygulanmakta olan bir $\text{PrEP}$ programı yoktur. İstek üzerine $\text{PrEP}$ reçete ettirebilmek ve/ve da ilaç bedelinin sağlık sistemi tarafından karşılanması gibi seçenekler henüz mümkün değildir. Buna karşın, ilaç bedelini kendi bütçelerinden karşılayarak düzenli $\text{PrEP}$ kullanan bireyler olabilir. Bu karar tamamen kişinin tercihine bağlı olsa da, $\text{PrEP}$ uygulaması öncesinde uzman hekim görüşü ve onayı almak ve uygulama boyunca düzenli hekim ziyaretleri yaparak gerekli testleri yaptırmak genel sağlık açısından şarttır.

PrEP Tedavisinde Öneriler (Tenofovir - $\text{TDF}$ ve Emtrisitabin - $\text{FTC}$)

$\text{TDF}$ ve $\text{FTC}$ içeren ilaçlar, riskli davranışları sergileyen kişilere, cinsiyete ve cinsel ilişki sıklığına göre farklı şekillerde uygulanmaktadır:

• Günlük Kullanım: Kullanım şekli her gün ağızdan $\text{1}$ tablettir.

  • Kadınlarda: İlacın genital dokularda koruyucu konsantrasyona ulaşması geç olduğundan, olası cinsel temastan $\text{7}$ gün önce başlanmalı ve son temastan $\text{7}$ gün sonrasına kadar kullanılmaya devam edilmelidir. Cinsel aktivite devam ettiği müddetçe kullanılmalıdır.

• İhtiyaç Hâlinde Kullanım (Homoseksüel erkeklerde ve anal seks yapan kadınlarda): Cinsel eylem sıklığı fazla olmayanlar için $\text{PrEP}$ uygun bir rejimdir.

  • Cinsel ilişkiden $\text{2-24}$ saat önce ağızdan $\text{2}$ tablet ile başlanır.

  • İlk dozdan $\text{24}$ saat sonra $\text{1}$ tablet, $\text{24}$ saat sonra $\text{1}$ tablet daha alınır.

  • Cinsel aktivitenin ardışık olarak devam etmesi durumunda, cinsel aktivite sonlanıncaya dek günde bir tablet alınmaya devam edilmesi önerilir.

  • Cinsel aktivite sonlandığında, bunu takiben $\text{24.}$ ve $\text{48.}$ saatlerde birer tablet daha alınmalıdır.

• Kontrendikasyonlar:

  • Hepatit B koenfeksiyonu varsa $\text{TDF+FTC}$ kullanımı uygun değildir. $\text{PrEP}$'den önce hepatit B taramasının yapılması önem taşımaktadır.

  • Böbrek fonksiyon bozukluğunda $\text{PrEP TDF}$ kullanımı kontrendike olduğundan, temas öncesi profilaksi kullanılması önerilmez.

Diğer Korunma Yöntemleri

• Kondom Kullanımı: Cinsel olarak aktif tüm kişiler için cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı en etkili korumayı sağlamaktadır.

• Diğer Yöntemler: Bunun dışında cinsel perhiz ve tek kullanımlık şırınga kullanımı gibi bulaşmayı önleyici yöntemler de önemlidir.

Temas Sonrası Korunma ($\text{PEP}$) - Post-exposure Prophylaxis

Tanım: $\text{HIV}$ pozitif olan bireyle veya $\text{HIV}$ durumu bilinmeyen riskli bir bireyle riskli bir temastan sonra koruyucu amaçlı antiretroviral ilacın korunma amaçlı kullanımıdır.

• Uygulama: $\text{HIV+}$ bireylerden kaynaklanan bulaşıcı maddelere veya vücut sıvılarına maruz kalma sonrası $\text{HIV}$ testleri negatif olan kişilerde ilk $\text{72}$ saatte başlanacak ve sonraki $\text{28}$ gün boyunca kullanımına devam edilmesi istenen ilaçların birlikte kullanımı önerilmektedir:

  • Tenofovir disoproksil/emtrisitabin (günde bir kez $\text{245/200 mg}$ tablet)

  • Raltegravir (günde iki kez $\text{400 mg}$ tablet)

Test Et ve Tedavi Et Stratejisi (Test and Treat)

• $\text{HIV}$ testlerinin yapılması ve $\text{HIV}$ pozitif ise erken antiretroviral tedavi başlanması (Test ve tedavi stratejisi); böylece hem hastanın tedavisi sağlanırken hem de bulaşmanın önüne geçilmektedir.

• Bulaşıcılık Durumu: Etkili antiretroviral tedavi gören $\text{HIV+}$ bireyler (en az altı ay $\text{HIV RNA < 50 kopya/ml}$ tespit seviyesinin altında) bulaşıcı olmayan kişiler olarak kabul edilir.

• Bu durum testlerinde $\text{HIV +}$ olan ve erken etkin antiretroviral ilaç kullanan hamile kadınlar için de geçerlidir. Bu nedenle günümüzde yeni doğanlarda anneden $\text{HIV}$ bulaşması daha az görülmektedir.

HIV-1 ve HIV-2 Arasındaki Farklar

$\text{HIV-1}$ ve $\text{HIV-2}$, $\text{HIV}$'ün genetik olarak farklılaşmış alt gruplarıdır. $\text{HIV}$'e ilişkin genel bilgilendirmelerde $\text{HIV}$ derken aslında $\text{HIV-1}$'den bahsederiz.

HIV-1 Özellikleri

• Yaygınlık: Dünyanın her yerinde görülür ve dünya genelindeki $\text{HIV}$ enfeksiyonlarının $\%95$'ini oluşturmaktadır.

• Bulaşma ve Seyir: $\text{HIV}$ enfeksiyonu ve $\text{AIDS}$ hakkındaki genel bilgilerde temel alınan tiptir.

HIV-2 Özellikleri

• Yaygınlık: $\text{HIV}$ enfeksiyonlarının $\%5$'ini oluşturmaktadır. Batı Afrika'da keşfedilen bu virüse günümüzde $\text{ABD}$, Hindistan, Portekiz, Fransa, Belçika, İspanya, Brezilya, Doğu Asya'nın ve Karayiplerin bazı bölgelerinde nadiren rastlanmaktadır.

• Türkiye'de Durum: Türkiye'de $\text{HIV-2}$ oranı ile ilgili kesin bir veri yoktur.

• Bulaşma Zorluğu: $\text{HIV-2}$'nin bulaşması $\text{HIV-1}$'e göre çok daha zordur. Bir araştırma, bulaşma oranı arasındaki farkın beş katı olduğunu bildirmiştir. Aynı araştırma, $\text{HIV-2}$'nin anneden bebeğe bulaşma olasılığını $\text{20-30}$ kat daha zor olarak bildirmiştir.

• Klinik Seyir ve Ölüm Oranı: $\text{HIV-2}$, $\text{HIV-1}$'e kıyasla daha zor bulaşabildiği gibi daha yavaş bir klinik gelişim gösterme eğilimindedir. Ayrıca $\text{HIV-2}$'nin $\text{HIV-1}$'den daha düşük bir ölüm oranı vardır.

• Yönetim ve Tedavi: $\text{HIV-2}$ enfeksiyonlarının yönetimi, takibi ve tedavileri $\text{HIV-1}$ ile aynıdır.

$\text{HIV-1}$ ve $\text{HIV-2}$ antijenleri arasındaki genetik farklılık nedeniyle tanısal testler açısından önemlidir. Günümüzde her iki virüs türüne karşı duyarlı testler mevcuttur.

HIV Testleri

$\text{HIV}$ enfeksiyonlarının erken teşhisi ve antiretroviral ilaçlar ile etkili tedavisi, hem $\text{HIV}$ bulaşmasını hem de $\text{AIDS}$'i büyük ölçüde önleyebilir.

$\text{HIV}$ testi, hem etik hem de ekonomik nedenlerden dolayı sadece şüphe var ise ya da hasta bu testleri istiyorsa yapılabilir. Genel $\text{HIV}$ testleri dışında eczanelerden alınabilen, hastanın kendi kendine uygulayabileceği test kitleri bulunmaktadır.

$\text{HIV}$ enfeksiyonu, hem tarama hem de doğrulama testleri pozitif olduğunda veya virüs doğrudan $\text{PCR}$ yoluyla tespit edildiğinde doğrulanmış kabul edilir.

$\text{HIV}$ enfeksiyon tanısında kullanılan testleri kolay anlaşılabilir olması için üç grupta topluyoruz.

1. Antijen Testleri

• Saptadığı Bileşen: Virüsün yüzeyindeki proteinleri, özellikle Protein $\text{24}$ ($\text{p24}$) proteinini saptamak için kullanılır.

• Bu testler, virüs vücuda girdikten kısa bir süre sonra ortaya çıkan $\text{p24}$ proteinini tespit ederek enfeksiyonun erken tanısına katkıda bulunur.

2. Antikor Testleri

• Saptadığı Bileşen: Virüse karşı bağışıklık sisteminin tepkisini (ürettiği antikorları) saptamak için kullanılır.

• Uygulama Şekli: Klasik yöntemle damardan kan alınarak yapılabileceği gibi, parmak ucundan kan alınarak hızlı yöntemlerle de yapılabilmektedir.

• Negatif Sonuç: Eğer testin sonucu “negatif” ya da “reaktif olmayan ($\text{non-reaktif}$)” ise, $\text{HIV}$ testinizin sonucu negatiftir.

• Pozitif Sonuçların Doğrulanması: Eğer testin sonucu pozitifse, bu direkt “$\text{HIV}$ pozitifsiniz” anlamına gelmemektedir. Çünkü küçük bir yüzdeden bahsediyor olsak da, bazı pozitif sonuçlar “yalancı pozitif” olabilmektedir. Tüm pozitif sonuçlar, mutlaka ikinci bir testle doğrulanmaktadır.

• Doğrulama Testi: Doğrulama testi olarak genellikle “$\text{Western Blot}$” adı verilen test kullanılmakta ve eğer bu testin sonucu da pozitif gelirse, bireyin $\text{HIV}$ pozitif olduğu söylenebilmektedir.

Pencere Dönemi

• $\text{HIV}$ antikor testleri, $\text{HIV}$'i enfeksiyona maruz kalındıktan hemen sonra görülemeyebilir. $\text{HIV}$ enfeksiyonuna karşı antikor üretmesi kişiden kişiye değişmekle beraber ortalama olarak $\text{4}$ haftayı bulabilmektedir.

• Pencere Dönemi Tanımı: Enfeksiyona maruz kalındığı yani $\text{HIV}$'in vücuda girdiği an ile, vücudun $\text{HIV}$'e bağlı antikor üretmeye başladığı an arasında geçen zamana "pencere dönemi" denir.

• Test Tekrarı Önerisi: Pencere döneminin süresi kişiden kişiye değişebilmekte; daha kısa sürede antikor gelişmesi söz konusu olabileceği gibi $\text{4}$ haftadan daha da uzun sürebildiği durumlar olabilmektedir. Bu sebeple, yapılan ilk testin tekrarlanarak, şüpheli ilişkiden sonraki $\text{90.}$ günde de test yapılması önerilmektedir.

$\text{HIV RNA}$ ya da $\text{DNA}$'sını Saptamaya Yönelik Testler ($\text{PCR}$ Testleri)

• Tanım: Bu testler viral yük testleri ($\text{RNA PCR}$ test) olarak da tanımlanmaktadır.

• Temel Prensip: $\text{PCR}$, “Polymerase Chain Reaction” yani **“Polimeraz Zincirleme Reaksiyonu”**nun kısaltılmış hâlidir. Bu test, kanda doğrudan $\text{HIV}$ enfeksiyonunu aramaktadır.

• Pencere Dönemi: Testler arasında, en kısa pencere dönemine sahip olan testlerdir ve riskli temastan sonraki $\text{3.}$ günden itibaren uygulanabilmeleri mümkündür.

• Kullanım Amacı ve Maliyet: Genetik inceleme sınıfında olmaları ve ekonomik olarak pahalı oldukları için $\text{HIV}$’in ilk aşamada tespit edilmesi için direkt kullanılmazlar.

• Kullanım Önerisi: $\text{Viral}$ yük testinin $\text{HIV}$ endişesi taşıyan herkesçe kullanılması (tıbbi gereklilik, acil tıbbi müdahale gerekliliği vb. bazı özel durumlar dışında) önerilmemektedir. $\text{HIV}$ endişesinin giderilmesi için bu teste başvurulması kararı bir uzman doktor tarafından verilmelidir.

• Viral Yük Seviyesi: Olası bulaşmadan sonra, virüs ortalama $\text{4}$ hafta içerisinde ilk en yüksek seviyesine ulaşabilmektedir.

• Özel Kullanım Alanı: $\text{HIV DNA}$ için uygulanan $\text{PCR}$ testi, genellikle $\text{HIV}$ pozitif bir anneden doğan bebeklere yapılmaktadır. Bebeklerin ilk $\text{18}$ ayda annenin antikorlarını taşıması nedeniyle bu süre içerisinde bebeklere antikor testi uygulanamamaktadır.

Kombine $\text{HIV}$ Testleri ($\text{4.}$ Jenerasyon Testler)

Kombinasyon testleri ($\text{Ab/Ag}$), hem antikor hem de antijene aynı anda baktığı için günümüzde en sık kullanılan testlerdir ve “$\text{4.}$ jenerasyon testler” olarak adlandırılırlar.

• Bu testler, $\text{HIV 1}$ ve $\text{2}$ antikorunun varlığının ($\text{HIV 1/2 ab}$) yanı sıra, $\text{p24}$ olarak adlandırılan $\text{HIV}$ yüzey proteininin varlığını da tespit etmektedir ($\text{p24 ag}$).

• $\text{p24}$ antijeni genellikle enfeksiyona maruz kalınmasından sonra $\text{2}$ ila $\text{4}$ haftalık süre içerisinde, antikor üretiminden önce oluşmaktadır. Ancak $\text{p24}$’ün kanda tespit edilebilir seviyeye gelmesi $\text{1}$ ila $\text{2}$ ayı bulabilmektedir.

• Kullanım Önerisi: $\text{4.}$ jenerasyon testlerin olası bulaşmadan ortalama $\text{4}$ hafta sonra kullanılması önerilmektedir.

• Doğrulama: Bu testlerde bağışıklık sisteminin geç tepki göstermesi olasılığını göz önüne alarak ($\%5$ oranlarında geç tepki veren bağışıklık sistemi cevabı), alınan negatif sonucun mutlaka $\text{3.}$ ayın sonunda tekrar $\text{HIV}$ testi yapılarak doğrulanması önerilmektedir.

Viral yük ($\text{RNA PCR}$ testleri) $\text{1}$ hafta gibi kısa bir süre içerisinde tespit edilebileceği gibi, $\text{p24}$ antijeni ortalama $\text{15}$ günde, antikor ise ortalama $\text{28}$ gün sonra tespit edilebilmektedir.

Ancak bunlar ortalama genel geçer sürelerdir ve bu süreler kişiden kişiye, bünyeden bünyeye göre farklılıklar gösterebilir. Her bireyin bağışıklık yapısı ve vücudunun direnci farklı olduğu için, testlerin tam olarak şu ya da bu sürede kesin sonuç vereceğini söylemek, tıbben yanlış/eksik bir ifade olabilir. Bu sebeple doğruluk oranı, özellikle pencere dönemi için, hiçbir zaman $\%100$ olarak ifade edilmez.

HIV Hastalığının Sınıflandırılması

Genel nüfusla karşılaştırıldığında, HIV pozitif (HIV+) bireylerde, aşağıda açıklamaya çalışılacak bazı cilt ve mukoza bulguları daha sık görülmektedir. Bu bulgular, HIV enfeksiyonunun ilk tanısı ve klinik evresinin belirlenmesi için son derece önemlidir.

Bu bulgular, hastanın immün yetmezlik düzeyine bağlıdır ve genellikle kapsamlı bir cilt ve mukoza muayenesi ile teşhis edilebilir. Cilt ve mukoza bulguları olan HIV+ hastalar semptomatik olarak tanımlanır.

Bulaşıcı Hastalıklar Merkezi'nin (CDC), hastanın immün yetmezlik düzeyine (CD4+ hücre sayısı) ve cilt ile mukoza klinik bulgularının varlığına göre tanımladığı HIV hastalığının sınıflandırması şöyledir:

HIV Enfeksiyonunun Evreleri ve Önemi

HIV, vücuda girdikten ortalama 2 ila 4 hafta içinde (bu süre kişiden kişiye değişebilir), ateş, lenf bezlerinde büyüme, döküntü, kas ağrısı gibi şikâyetler oluşturabileceği gibi, bu dönem hiçbir belirti görülmeden de geçirilebilir (bu durum da kişiden kişiye değişebilir).

HIV yayılım riskinin en yüksek olduğu dönem, akut enfeksiyon dönemi yani $\text{HIV}$'in vücuda girdiği bu ilk günlerdir. Bu süreçte virüs vücutta hızla yayıldığı ve kişinin HIV pozitif olduğunu henüz bilmeyişine bağlı olarak $\text{HIV}$ ilaç tedavisi almadığı için bulaştırma olasılığı daha yüksektir.

Bu dönem (akut dönem) geçtikten sonra belirtiler devam edebileceği gibi, birkaç yıl hiçbir belirtinin gözlemlenmemesi de mümkün olabilir. Bu dönemde bulaşma riski hâlâ yüksektir. Belirtisiz süre bazen günler, bazen aylar ve hatta yıllara yayılabilir. İstatistiklere göre $\text{HIV}$ en çok bu evrede yayılmaktadır. Çünkü kişi HIV pozitif’tir ancak belirti olmadığı için test yaptırmamış ve bunu bilmiyor olabilir.

Bu yüzden yılda en az bir kez HIV testi yaptırmak ve sonuç pozitif ise $\text{HIV}$ ilaç tedavisine hemen başlamak hem kendi sağlığınız, hem de toplum sağlığı açısından oldukça önemlidir.

$\text{HIV}$ enfeksiyonuna rağmen antiretroviral tedavisi almayan kişilerde virüs vücutta çoğalır ve bir başka aşama olan ve pek çok hastalığın görülebileceği AIDS dönemine girilebilir. Virüs vücudun savunma sistemini giderek zayıflatacağından bu dönemde hastalarda fırsatçı enfeksiyonlar ve kanserler oluşabilir. Bu dönemde $\text{HIV}$ ilaç tedavisine başlanmadığı takdirde süreç ölümle dahi sonuçlanabilir.

Günümüzdeki modern $\text{HIV}$ ilaçları ile HIV pozitif bireyler bu riskleri asla yaşamayabilirler. Birleşmiş Milletler AIDS Programı'nın (UNAIDS) 2016 yılında yayımladığı bir rapora göre, HIV ile yaşayan ve tam tedavi uyumu/başarısıyla $\text{HIV}$ ilaç tedavisi kullanan bireyler için yaşam beklentisi, HIV negatif, yani $\text{HIV}$ taşımayan bireylerle tamamen aynı seviyededir.

HIV Hastalığında Cilt ve Mukoza Bulguları

Cilt ve mukozada, HIV enfeksiyonuna tipik belirleyici hastalıklar, tedavi edilmeyen $\text{HIV}$ enfeksiyonunun seyri sırasında ortaya çıkmaktadır.

İlk başta, akut $\text{HIV}$ enfeksiyonu sıklıkla tüm vücutta döküntüler (ekzantemler) ve buna eşlik eden lenfadenopati ile kendini gösterir.

 

Daha sonra ağız kandidiyazisi, kadınlarda genital mukozada vulvovajinal kandidiyazis ve servikal karsinoma in situ, zona (herpes zoster) ortaya çıkabilir. AIDS'i tanımlayan birçok hastalık, cilt ve mukoza zarlarında da görülebilmektedir.

 Tedavi edilmeyen HIV+ bireylerde en sık görülen ve AIDS tanımlayıcısı olan hastalık Kaposi sarkomudur.

Avrupa genelinde $\text{HIV}$ ile birlikte görülen hastalıkların kapsamı biraz daha geniş tutulmuştur.

Cinsel yolla bulaşan diğer hastalıklar, yaygın ve atipik seboreik egzama, mononükleoza benzeyen ekzantemler ve yaygın molluskum kontagiozum gibi belirli cilt rahatsızlıkları olanlarda yüksek HIV+ birlikteliği gösterilmiştir. Bu durum, HIV testi yapılması için bir gösterge oluşturmaktadır.

HIV ile ilişkili cilt ve mukoza bulguları, antiretroviral ilaçların kullanılmasından bu yana önemli ölçüde değişmiştir:

• Kaposi sarkomu ve kandidiyazis gibi fırsatçı enfeksiyonlar daha nadir hale gelirken, $\text{HIV}$ enfeksiyonunda kullanılan ilaçlar kaynaklı yan etkiler ve epitel tümörler daha sık görülmeye başlandı.

Bağışıklık yetersizliği olan $\text{HIV}$ hastalarında, ciltte saprofit olan mikroorganizmalar daha derin cilt katmanlarına yayılabilir ve sıklıkla kaşıntılı folikülite neden olabilmektedir.

HIV+ hastalarda diğer tipik cilt rahatsızlıkları arasında kuru cilt, kronik kaşıntı, atopik dermatitin alevlenmesi ve nodüler prurigo bulunmaktadır.

$\text{HIV}$ enfeksiyonunda bağışıklık yetersizliği olan hastalarda nadir görülen cilt rahatsızlıkları da görülebilir. Bunlar; basiller anjiyomatoz, oral kıllı lökoplaki, sitomegalovirüs ülserleri, kutanöz kriptokokoz veya kutanöz histoplazmozdur.. 

Kandidiyazis özofajiti, Pnömokistis pnömonisi ve toksoplazmoz ensefaliti Avrupa'da en sık görülen AIDS tanımlayıcı hastalıklar olmaya devam ediyor. Ancak Sahra Altı Afrika'da, eski Doğu Bloku ülkelerinde ve Asya'da HIV+ hastalarda şiddetli tüberküloz ($\text{TB}$) vakaları daha sık görülmektedir. Güneydoğu Asya'da derin mikozlar, tüberküloz ve kriptokokozdan sonra en sık görülen AIDS tanımlayıcı hastalıklar arasında üçüncü sırada yer alıyor.

Hücresel immün yetmezlik ne kadar uzun sürerse, cilt ve mukoza zarlarında kötü huylu tümörler o kadar sık gelişir. Cilt tümörleri HIV+ bireylerde daha sık ve genellikle daha genç yaşlarda görülür. Dünya çapında çeşitli çalışmalarda HIV+ bireylerin genel nüfusa kıyasla bazal hücreli karsinom ve kutanöz skuamöz hücreli karsinom riskinin yüksek olduğu gözlemlenmiştir. Melanom sıklığına ilişkin veriler belirsizdir. HIV+ hastalarda dermoskopik ya da reflektans konfokal mikroskopi kullanılarak düzenli cilt kanseri taramaları yapılmalıdır.

HIV enfeksiyonunda onkojenik virüsler kaynaklı karsinoma riskleri daha yüksektir:

• Kaposi sarkomu (İnsan Herpes Virüsü [HHV]-8)

• Hodgkin dışı lenfoma (Epstein-Barr Virüsü [EBV], HHV-6 ve HHV-8)

• Servikal ve anal karsinom (İnsan Papilloma Virüsü [HPV]-16 ve -18 ve diğer yüksek riskli $\text{HPV}$)

Genital siğiller (kondiloma akuminata) ve intraepitelyal neoplaziler $\text{HPV}$ ile ilişkili hastalıklardır. $\text{HIV}$ enfeksiyonunda, antiretroviral tedavilere rağmen görülme sıklığı artmaktadır.

Anal karsinom sıklığının artması nedeniyle, HIV+ hastalarda servikal karsinom için kolposkopik taramaya ek olarak düzenli proktolojik tarama yapılması istenmektedir.

$\text{HIV}$ hastalarında, cilt ve mukoza hastalıkları genellikle klinik olarak daha ciddi seyretmekte, daha hızlı gelişmekte ve tedaviye dirençli olmaktadır. Neden olan enfeksiyöz ajanlar normale göre daha farklıdır.

Bu nedenle, tedaviye başlamadan önce lezyonlardan örnek alınması ve kültür yapılması gerektiği savunulmaktadır. Belirsiz cilt ve mukoza bulgularında patolojik analiz için her zaman cilt biyopsisi alınmalıdır.

HIV Enfeksiyonunda Tedavi

Günümüzde HIV enfeksiyonu, gelişmiş ilaç tedavileriyle klinik ve testlerde belirlenemeyen seviyeye baskılanabilir ve tamamen kontrol altına alınabilir. Tedaviler, $\text{HIV}$ pozitif bireylere vücutlarında $\text{HIV}$ yokmuş gibi sağlıklı yaşama olanağı sunar.

Ancak HIV enfeksiyonu tamamen tedavi edilemez. Yani tedaviler ile vücudu $\text{HIV}$’den tamamen arındırmak, kesin tedavi veya şifa mümkün değildir. Bu tedaviler, vücuttaki $\text{HIV}$ düzeyini (viral yük) sıfıra en yakın düzeyde tutarak, virüsün bağışıklık sistemini baskılamasını engellediği gibi bulaşma riskini de ortadan kaldırmaktadır.

1990'larda başlayan antiretroviral tedaviler, ölümcül bir hastalığı tedavi edilebilir kronik bir enfeksiyona dönüştürmüştür. Antiretroviral tedavilere, $\text{HIV}$ enfeksiyonu doğrulandıktan hemen sonra başlanmalıdır.

Tedavi Takibi ve Amacı

$\text{HIV}$ enfeksiyonunda antiretroviral tedavilerde 3 aylık aralıklarla CD4 sayımları, CD4/CD8 oranının belirlenmesi ve kandaki $\text{HIV}$ yükünü ölçmek için düzenli hücresel immünogram testleri yapılmalıdır.

Bu tedavilerin amacı, HIV RNA’sının tespit eşiğinin altında tutacak şekilde sürekli olarak baskılanması ve bağışıklık sisteminin yeniden güçlendirilmesidir. Bu nedenle antiretroviral ilaçlar, hastanın geri kalan yaşamı boyunca bilinçli ve düzenli bir şekilde alınmalıdır. Uyumsuzluk ve düzensizlik, uzun vadeli yan etkilere ve ilaç direncine neden olabilir.

Yaşlanan bir $\text{HIV}$ pozitif popülasyonu göz önünde bulundurulduğunda, antiretroviral ilaçlar ile diğer ilaçlar arasındaki etkileşimler de dikkate alınmalıdır.

İlaç Rejimleri ve Sınıfları

30'dan fazla antiretroviral aktif madde vardır, bu nedenle $\text{HIV}$ pozitif hastalarda kişiselleştirilmiş tedaviler uygulanabilir.

$\text{HIV}$ için antiretroviral ilaçlarda standart başlangıç tedavisi, farklı madde sınıflarından iki veya üç antiretroviral ilacın kombine tek tablette alınacak şekilde kullanılan rejimlerdir. İlk tedavi için, nükleozid ters transkriptaz inhibitörleri (NRTI), integraz inhibitörleri (INI), nükleozid olmayan ters transkriptaz inhibitörleri (NNRTI) veya proteaz inhibitörleri olan antiretroviral ilaçlar birleştirilir.

Yan Etkiler ve Gelişmeler

Özellikle $\text{HIV}$ enfeksiyonunun ileri evrelerinde, bağışıklık yeniden yapılanma inflamatuar sendromu (IRIS) meydana gelebilir. Bu durumda gizli enfeksiyonların şiddetli alevlenmeleri, otoimmün hastalıklar ve alerjiler gelişmektedir.

Lipodistrofi sendromu veya ilaç döküntüleri gibi yan etkiler, modern antiretroviral ilaçlarda nadir görülen bir durum haline gelmiştir.

Antiretroviral ilaçlarda yeni bağlanma ve kapsid inhibitörleri yeni kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar, her sekiz haftada bir IM enjeksiyonlarla uygulanan ilk uzun etkili tedavi rejimi olarak görülmektedir.

$\text{HIV}$ için geniş nötralize edici antikorlar ve terapötik aşılar da incelenmektedir.

Deneysel tedaviler arasında $\text{HIV}$ enfeksiyonunun gen terapisi için çeşitli CRISPR/Cas9 teknolojileri geliştirilmiştir, ancak bunların insanlarda kullanımı hâlâ tartışılmaktadır.

HIV Tedavilerinde İlaç Direnci

HIV, yaşam döngüsü içerisinde biçimini ya da davranış şeklini değiştirip mutasyona uğrar. Bu mutasyonlar zaman zaman $\text{HIV}$ ilaç tedavileri sırasında da gelişebilir ve ilaçlara direnç oluşmasına neden olabilir.

Mutasyona bağlı ilaç direncine sebep olan koşullar sıklıkla ilaçların reçete edildiği biçimde kullanılmamasıdır (doz, gün ve saat gibi). İlaç direnci geliştiğinde, $\text{HIV}$ tedavisinde kullanılan ilaçların artık yeterince etki göstermediğinden bahsedilebilir.

İki tür ilaç direncinden bahsedilmektedir: tedavi ile ilişkili $\text{HIV}$ ilaç direnci ve bulaşmış $\text{HIV}$ direnci.

1. Tedavi ile İlişkili İlaç Direnci

Tedavi ile ilişkili ilaç direnci; $\text{HIV}$ enfekte kişinin uyumsuz ilaç kullanımından kaynaklanan ilaç etken maddelerinin yetersiz ya da düzensiz kan ve doku seviyeleri nedeniyle, virüsün tekrar kendisini kopyalama ve çoğalma becerisi kazanarak (viral yükün artması) CD4+ lenfositlere saldırıp immün sistemi baskı altına alma şeklinde olmaktadır.

2. Bulaştırılmış Direnç

İlaç direnci geliştiğinde $\text{HIV}$ enfeksiyonunun bulaşıcılığı artmakta ve tedavilere dirençli mutasyona uğramış virüsler başka insanlara bulaşmaktadır. Bu duruma “bulaştırılmış direnç” denir. Bulaştırılmış dirençli bir $\text{HIV}$ ile enfekte olan kişi, doğal olarak bir ya da birden fazla $\text{HIV}$ tedavisinde kullanılan ilaç tedavisine başlamadan dirençli hale gelir.

HIV İlaç Direnci Testi

Bu amaçla $\text{HIV}$ ilaç direnci testi yapılmaktadır. Bunlar, herhangi bir $\text{HIV}$ tedavi ilacına direnç olup olmadığını anlamak amacıyla yapılan kan testleridir. Bu testler, antiretroviral ilaçların kullanımına başlamadan önce yapılması gereken ve önerilen testlerdir.

Bu testler, tedavi sürecinde beklenmedik virüs yükü değişimleri olan kişilerde de kullanılmaktadır; ayrıca testler, $\text{HIV}$ tedavisi rejiminin işe yarayıp yaramayacağını anlamaya yardımcı olmaktadır. Ancak bazı durumlarda, özellikle ilaç direnç testi kolay erişimin olmadığı durumlarda, hastada $\text{HIV}$ tedavisine bu testler yapılmadan başlanabilir ve sonrasında ilaç direnci testi yapılıp sonucu değerlendirilmelidir. Sonuca göre tedavi rejimi değiştirilebilir.

$\text{HIV}$ tedavilerinde hastanın düzenli olarak $\text{HIV}$ viral yükü (kandaki virüs miktarı), viral yük testiyle ($\text{HIV}$ RNA) takip edilir. Eğer tedaviye rağmen hastanın viral yükünde beklenen azalma olmuyorsa, bu durumda ara dönem ilaç direnci testi yapılmalıdır. Böylece hastanın kullanılmakta olan ilaca direnci var mı yok mu kontrol edilebilir.

HIV Tedavisinin Takibinde Düzenli Yapılması Gereken Testler

$\text{HIV}$ ilaç tedavilerinde bazı testler 3 ila 6 aylık rutinler halinde tekrarlanır.

1. CD4+ Lenfosit Hücre Sayımı

CD4+ lenfosit hücreleri, $\text{HIV}$’in hedef alıp yok ettiği kan hücreleridir. Olağan koşullarda $\text{CD4}$ sayısının aralığı, her bir mm3 için ortalama 500 ila 1500 hücre kadardır. Ancak $\text{HIV}$ kontrol altına alınmazsa, $\text{CD4}$’ler sıfır düzeyine kadar bile azalabilmektedir.

Birkaç yıl öncesine kadar $\text{CD4}$ sayısı 500’ün altına düştüğünde tedaviye başlamak öneriliyordu. Ancak günümüzde pek çok saygın kılavuz, $\text{HIV}$ tanısı alan kişilerin $\text{CD4}$ sayısına bakılmaksızın hemen ilaç tedavisine başlamasını önermektedir. Bu sayının 200’ün altına düştüğünde, AIDS (Kazanılmış Bağışıklık Yetmezlik Sendromu) yönünde değerlendirme yapılmalıdır.

2. Viral Yük (VY, VL) Testleri

Viral yük testleri, kanda bulunan $\text{HIV}$ miktarını ölçer ve tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Her bir mm3 kanda virüs sayısının 18 kopyanın (ülkemizde genellikle 50) altında olması "Belirlenemeyen seviyede virüs" miktarı olarak adlandırılır ve tedavinin etkinliğini gösterir.

Tedavinin düzenli yapılması ön koşulu ile virüs miktarının belirlenemeyen seviyede olması, virüsün bulaştırılmadığı anlamına da gelmektedir. Tedaviye rağmen bu test sonuçlarının belirlenemeyen düzeye inmemesi ya da belirlenebilen seviyeye yükselmesi durumunda testler tekrarlanarak doğrulanır. Tedavide ilaç direnci söz konusu olduğunda tedavi tekrar düzenlenmelidir.

3. Diğer Rutin Laboratuvar Testleri

• Tam Kan Sayımı (Hemogram - CBC): $\text{HIV}$ enfeksiyonu, eşlik eden hastalıklar ve antiretroviral ilaçlar tam kan sayımı anormalliklerine neden olabilir.

• Kan Yağları (Lipidler): Bazı $\text{HIV}$ tedavileri kan yağı oranını yükseltebilir ve bunların takibinde kullanılır.

• Kan Şekeri: Bazı $\text{HIV}$ tedavileri artan diyabet riskine neden olabilir.

• Karaciğer ve Böbrek Fonksiyonları: Bazı $\text{HIV}$ tedavileri karaciğer toksisitesine ve böbrek problemlerine yol açabilir.

4. İlaç Direnç Testleri

Uluslararası standartlara göre $\text{HIV}$ enfeksiyonunda ilaç tedavilerinde ilaca karşı direncin önceden bu testler ile tespit edilmesi istenmektedir. Bu test, ilaç tedavisine başlama kararı verildiğinde ilaç seçeneklerinin ve protokollerin belirlenmesinde önemlidir. Bu testler aynı zamanda tedavi sürecinde viral yük değişimlerinde de kullanılmaktadır. 

HIV Aşısı

Aşı çalışmalarında henüz kesin bir başarıya ulaşılamamıştır. Bugüne kadar aşı ile ilgili tüm çalışmalardan elde edilen veriler, yeni çalışmalar ve denemeler aşının bulunabileceğini desteklemekle birlikte, önümüzde uzun bir mesafe olduğunu göstermektedir.

Bu bakımdan, olumlu ve olumsuz tüm verilere sağduyulu ve temkinli yaklaşılmalı, erken ve gereksiz heyecanlara kapılmadan aşı çalışmaları desteklenmelidir.

Antiretroviral İlaçlar

Antiretroviral ilaçlar, $\text{HIV}$ yaşam döngüsünden yola çıkılarak geliştirilmiştir. $\text{HIV}$'in CD4+ lenfositlerdeki yaşam döngüsüne bakıldığında basitçe:

1. Virüs, CD4+ lenfositlerin sitoplazmasında bulunan koreseptörlere tutunur. Membran füzyonu ile virion öz yapısı lenfosit sitoplazmasına geçer.

2. Viral genomik RNA, ters transkripsiyonla proviral DNA’ya dönüştürülür ve lenfositin çekirdeğine taşınır.

3. Proviral DNA, hücre kromozomuna geçer ve genomik transkripsiyon için kalıp görevi yapar. Yapılan genomik RNA tekrar lenfosit sitoplazmasına geçer.

4. Viral $\text{mRNA}$’lardan viral proteinler sentezlenir ve yapısal elemanlar plazma membranına taşınır.

5. Genomik $\text{RNA}$ ve diğer virion bileşenleri bir araya gelir, lenfosit sitoplazmasından tomurcuklanmayla hücreden ayrılır ve olgunlaşır.

Antiretroviral ilaçların HIV yaşam siklusundaki hedefleri;

 

Antiretroviral İlaç Sınıflandırması

Antiretroviral ilaçlar, $\text{HIV}$ yaşam döngüsünden yola çıkılarak geliştirilmiştir. Bu bilgilere göre ilaçlar aşağıdaki gibi sınıflandırılır:

1. Nükleozid veya Nükleotid Revers Transkriptaz İnhibitörleri ($\text{NRTI}$)

$\text{NRTI}$’lerin hedefi $\text{HIV}$’in revers transkriptaz enzimidir. Çift sarmalın stabilizasyonunu sağlayacak olan fosfodiester köprülerinin oluşmasını engelleyerek proviral $\text{DNA}$’nın uzamasını (elongasyonunu) bloke eder ve zincirin durmasına neden olarak $\text{DNA}$ sentezini engeller.

• Bu gruptaki ilaçlar: Tenofovir disoproksil fumarat, Tenofovir alafenamid, Emtrisitabin, Abakavir, Lamivudin.

2. Non-Nükleozid Revers Transkriptaz İnhibitörleri ($\text{NNRTI}$)

$\text{NNRTI}$’ler $\text{HIV}$’in revers transkriptaz enzimini inhibe eder. Revers transkriptazın katalizörle aktive edilmiş olan bağlanma bölgesini bloke ederek polimerizasyonu belirgin ölçüde yavaşlatır. Yüksek oranda ve hızlı direnç gelişimi önemli bir sorundur. Direnç genetik bariyeri düşüktür, tek nokta mutasyonu ile ortaya çıkar ve grup içinde çapraz direnç vardır.

• Bu gruptaki ilaçlar: Efavirenz, Rilpivirin.

3. Proteaz İnhibitörleri ($\text{PI}$)

$\text{PI}$’lar, viral öncül gag-pol poliproteininin proteaz enzimi aracılığıyla kırılmasını önleyerek enfeksiyöz olmayan, immatür viral partiküllerin oluşmasına neden olur. Virolojik olarak güçlü (potent) ve sürdürülebilir etkileri bulunmaktadır. Direncin gelişmesi için birçok mutasyona gerek vardır, bu nedenle $\text{PI}$ direnci yavaş gelişir.

• Bu gruptaki ilaçlar: Darunavir, Lopinavir, Ritonavir.

4. Giriş İnhibitörleri (Ko-reseptör Antagonistleri) ($\text{GI}$)

Bunlar CCR5 koreseptör antagonistleridir. CCR5 molekülüne özgül olarak bağlanır ve CCR5 molekülü ile viral gp120 alt biriminin bağlanmasını engeller.

• Bu gruptaki ilaç: Maravirok.

5. Füzyon İnhibitörleri ($\text{FI}$)

Füzyon inhibitörü olan $\text{T-20}$, gp41’in $\text{HR2}$ domainini taklit ederek $\text{HR1}$’e rekabetçi (kompetitif) olarak bağlanır ve hücreye füzyon için gp41’de oluşması gereken yapısal değişiklikleri inhibe eder. $\text{T-20}$’ye karşı hızlı bir şekilde direnç mutasyonları gelişmektedir. Enjektabl bir ajandır. Daha önce bu ilacı kullanmamış tedavi deneyimli hastalarda etkilidir.

• Bu gruptaki ilaç: Enfuvirtid.

6. İntegraz İnhibitörleri ($\text{INI}$), (İntegrase Strand Transfer Inhibitors ($\text{INSTI}$))

İntegraz, viral $\text{DNA}$’nın hedef hücre nükleusuna girerek hücresel genoma entegre olmasında rol oynar. $\text{INI}$’ler integrazın katalitik bölgesine bağlanıp hücre nükleusuna taşınarak integrazın "strand transfer" aktivitesini inhibe eder. Hızlı virolojik baskılama, daha az yan etki ve daha az ilaç etkileşimi vardır.

• Bu gruptaki ilaçlar: Raltegravir, Dolutegravir, Elvitegravir/kobisistat, Bictegravir.

7. $\text{CD4}$ Bağlanma İnhibitörleri

$\text{FDA}$ tarafından “breakthrough” tedavisinde onaylı ilk $\text{HIV}-1$ inhibitörü uzun etkili humanize monoklonal antikordur. CD4+ $\text{T}$ hücrelerinde $\text{CD4}$ reseptörü alanı-2’ye bağlanarak $\text{HIV}-1$’in yapışma sonrası evrede hücreye girişini engeller. İki haftada bir damar içi yolla kullanılır. Çok ilaca dirençli $\text{HIV}-1$ ile enfekte tedavi deneyimli olgularda kullanılır. Mümkün olduğunda diğer potansiyel olarak aktif ajanlarla birlikte bir rejimin bileşeni olarak kullanılmalıdır.

• Bu gruptaki ilaç: İbalizumab.

HIV Enfeksiyonunda Tedavi Başlangıcı ve Prensipleri

Tüm $\text{HIV}$ ile enfekte bireylerde, $\text{CD4}$ sayıları dikkate alınmadan yukarıdaki antiretroviral ilaçlara en kısa sürede başlanmalıdır. Mümkünse ilk muayenede tedaviye başlanmalıdır.

$\text{HIV}$ enfeksiyonu tedavisi;

• Hastalık kaynaklı hastalıkları ve ölümleri azaltır.

• Hastalığın ilerlemesini ve bulaşmayı önler.

Eş zamanlı tüberküloz, kriptokok enfeksiyonu gibi durumlarda tedavi ertelenebilir.

Acil Tedavi Başlanması Gereken Durumlar

Aşağıdaki durumlarda acil tedaviye başlanmalıdır:

• AIDS tanımlayıcı hastalık öyküsü

• Gebelik

• Akut fırsatçı enfeksiyonlar

• CD4<200/mm3

• $\text{HIV}$ ilişkili nefropatili hasta

• $\text{HIV}+\text{HBV}$ (Hepatit B) eklenmiş hasta

• $\text{HIV}+\text{HCV}$ (Hepatit C) eklenmiş hasta

• Akut $\text{HIV}$ enfeksiyonu

Antiretroviral Tedavi Temel Prensipleri

Antiretroviral tedavilerde temel prensip, tedavide 2 ya da daha fazla gruptan (en az 2, tercihen 3 ilaç) kombinasyonlar oluşturularak tek bir hap şeklinde kullanılmasıdır.

Bu kombinasyon ile:

• Viral replikasyonun baskılanması sağlanırken, sinerjistik veya additif etki elde edilmekte,

• $\text{HIV}$ yaşam döngüsünün farklı noktalarına etki gösterilmekte,

• Virüsün farklı hücre rezervuarlarına (merkezi sinir sistemi, lenf nodları gibi) etki sağlanmakta

• Direnç gelişme riski azaltılmaktadır.

Ülkemizde Ruhsatlı HIV İlaç Kombinasyonları

Ülkemizde bulunan ruhsatlı ilaç kombinasyonları şunlardır:

Temel $\text{NRTI}$ Kombinasyonları

• Tenofovir alafenamid ($\text{TAF}$) veya Tenofovir disoproksil fumarat ($\text{TDF}$) ile birlikte Emtrisitabin ($\text{FTC}$) kombinasyonu

• Lamivudin ($\text{3TC}$) ile birlikte Dolutegravir ($\text{DTG}$) veya Raltegravir ($\text{RAL}$) veya Bictegravir ($\text{BIC}$) kombinasyonu

• Tenofovir alafenamid ($\text{TAF}$) veya Tenofovir disoproksil fumarat ($\text{TDF}$) ile birlikte Lamivudin ($\text{3TC}$) + Dolutegravir ($\text{DTG}$) veya Raltegravir ($\text{RAL}$)

Bu kombinasyonlarda kullanılan bazı ilaçlar: Biktarvy, Truvada, Hivent, Sidatria, Truvent + Tivicay veya Isentress.

Spesifik Kombinasyonlar

• Abakavir ($\text{ABC}$) + Lamivudin ($\text{3TC}$) + Dolutegravir ($\text{DTG}$) (HLA-B*5701 ve $\text{HBsAg}$ negatif ise)

  • Bu kombinasyonda kullanılan ilaç: Triumeq.

• Lamivudin ($\text{3TC}$) + Dolutegravir ($\text{DTG}$) kombinasyonu ($\text{HIV}$-$\text{RNA}<500.000$ kopya/$\text{ml}$ ve $\text{HBV}$ koenfeksiyonu olmayanlarda)

  • Bu kombinasyonda kullanılan ilaçlar: Epivir + Tivicay.