Sedef hastalığında tırnak tutulumunun görülme sıklığı $\%10$ ila $\%82$ arasında değişmekte ve hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilmektedir. Tırnakta sedef hastalığının görülmesi, sedef hastalarının $\%50$'sinde yaşamları boyunca en az bir kez görülmektedir. Hem çocuklarda hem de yetişkinlerde görülebilir. Tedavisi oldukça zor ve sürekli gelişmektedir: topikal tedaviler, enjekte edilebilir tedaviler, sistemik ilaçlar, lazer ve fototerapiler... Son yıllarda sedef hastalığında kullanılmaya başlanan biyolojik ajanlar, çoklu tırnak tutulumları gösteren sedef hastalarında, şiddetli cilt ve eklem tutulumu olan sedef hastalarında, diğer tedaviler yetersiz kaldığında uzun vadeli etkinlikleri için kullanılmaya başlanmıştır.

Sedef hastalarında tırnak tutulumu, en yaygın görülen belirtilerinden biridir. Tutulumun varlığı, sedef hastalığının klinik seyrinin daha şiddetli olabileceği ve psoriatik artrit ($\text{PsA}$) gibi eklem tutulumunun gelişebilme riskine dikkat çekmesi açısından son derece önemlidir.

Klinik bulgular, sedef hastalığında tırnak matrisi ve/veya tırnak yatağının etkilenmesine bağlı olarak değişiklikler gösterir:

Tırnak matrisi tutulumlarında tırnak yüzeyinde çukurlaşma ($\text{pitting}$), lökonişi, tırnak lunulasında kırmızı lekeler ve tırnakta ufalanma, dökülme ve kayıplar görülürken, 

Tırnak yatağı tutulumlarında ise tırnak altında yağ damlası şeklinde renk değişiklikleri, onikolizis, tırnak yatağında hiperkeratoz ve tırnağa kıymık batması gibi çizgisel kanamalara ($\text{splinter hemorrhage}$) neden olmaktadır.

Tırnak Sedef Hastalığı Şiddet İndeksi ($\text{NAPSI}$), hastalığın klinik şiddeti için bir puanlama aracı olarak önerilmektedir. $\text{NAPSI}$ puanlamasında, her bir tırnak yatay ve uzunlamasına çizgilerle dört kadrana ayrılır. Her kadranda, tırnak matrisi ve tırnak yatağının etkilenme klinik bulguları değerlendirilir ve puanlandırılır. Sonra puanlar toplanarak her bir tırnak için $\text{NAPSI}$ skoru hesaplanır. Bu skor, tedavi seçiminde ve tedavinin takibinde kullanılmaktadır. 

Tırnak Sedef Hastalığında Tedaviler

Tırnak sedef hastalığının tedavisi zordur ve radikal bir çözüm sunmadıkları için tedavi sonrası tekrarlayabilir. Tedavilerin amacı, hastanın el fonksiyonunu ve olumsuz görünümden kaynaklanan azalmış yaşam kalitesini artırmaktır. Tedavilerle klinik iyileşmenin gözlemlenmesi zaman alır ve hastaların tedavi uyumları genellikle düşüktür.

Tırnak Sedefinde Tırnakların Bakımı

Sedef hastalığında travmalar cilt belirtilerini artırmakta ($\text{Ko¨bnerizasyon}$). Bu nedenle tırnak sedefinde travmalar kliniği olumsuz yönde etkilediği için tırnak bakımı, tırnak ve çevre dokuların korunması son derece önemlidir. Manikür, tırnak yeme, tırnakla oynama kesinlikle istenmemektedir. Dar ve uygun olmayan ayakkabılar ayaktaki tırnakları olumsuz etkilemektedir. İş hayatından ya da günlük hayattan kaynaklanabilecek yoğun kimyasal maddelerin tırnakla teması azaltılmalıdır. Banyo sonrası tırnaklar kurulanmalı ve tırnak ile çevre dokulara nemlendiriciler uygulanmalıdır. Tırnaklar uzun olmayacak şekilde düzenli kesilmelidir. Tırnak görsel düzensizlikleri için kapatıcı kozmetik ürünler kullanılabilir.

Topikal Tedaviler ve Tırnak Lokal Enjeksiyonlar

Topikal tedavi, tırnak sedef hastalığı için en eski tedavi yöntemlerinden birini temsil eder. Topikal tedavilerde sedef hastalığının tedavisinde tercih edilen kortikosteroid, kalsipotriol, takrolimus, antralin, $5$-florourasil, tazaroten, siklosporin veya kalsipotriol/kortikosteroid kombinasyonları kullanılmaktadır. Topikal tedavide etken maddelerin tırnak plağından optimal düzeyde tırnak yatağına ulaşmasının sağlanması için merhem veya solüsyon formları tercih edilmektedir. Son yıllarda kalsipotriol/betametazon dipropionat kombinasyonundan oluşan köpük formları da kullanılmaktadır.

Tırnak plağının cilt ile karşılaştırıldığında sert ve kalın yapısı göz önüne alındığında, topikal ilaçların tırnak yatağında istenen konsantrasyonlara ulaşması zordur. Diğer taraftan sedef hastalığı tırnak ünitesinin farklı anatomik alanlarını etkileyebilir: tırnak matriksi, tırnak yatağı gibi. Bu nedenle, tırnak hastalığının tam anatomik tutulum yerini belirlemek, topikal ilaçların nasıl ve nereye uygulanacağını belirlemenin anahtarıdır. Tırnak matrisi etkilendiğinde, topikal ilaçlar tırnak matrisinin hemen üzerindeki proksimal tırnak kıvrımına uygulanırken, tırnak yatağı etkilenmişse, tırnak üzerine ve topikal ilaç mümkün olduğunca kısa kesilmiş tırnağın doğrudan hiponişiumuna uygulanmalıdır.

Uygulamalar tırnaklara $12$ hafta boyunca günlük yapılmalıdır. Topikal tedaviler ikinci ayda değerlendirilerek klinik cevap alınmazsa lokal enjeksiyonlar düşünülmelidir.

Topikal İlaç Seçenekleri

• Tırnak sedefinde güçlü hatta en güçlü etkili kortikosteroidler tercih edilmelidir. Günde $1$ ya da $2$ kez uygulanır. Uzun ve kontrolsüz kullanımına bağlı olarak uygulama yerinde ciltte telenjiektazi ve deride atrofiye bağlı incelme gelişmektedir. Hatta kontrolsüz ve yanlış kullanımlara bağlı olarak tırnak altında kemik dokusunda atrofiler gelişebilmektedir. Bu nedenle tedavilerde "pulse" denilen sadece haftanın $4$ günü kortikosteroid kullanımı gibi alternatif tedaviler önerilmektedir. Klinik etkinin artırılması için akşam ilaç uygulama sonrası kapama ($\text{strec¸ film}$) tedavileri önerilmektedir. Bunların kullanımı sonrası tırnaklarda klinik düzelme $2-4$ ayda ortaya çıkmaktadır. Tek başlarına ya da diğer ilaçlarla birlikte kombine kullanılabilmektedir. Örneğin, hafta sonu akşam kortikosteroidler, hafta içi akşam vitamin $D3$ analogları gibi. Kortikosteroid $+$ Vitamin $D3$ analogları birlikte günde $1$ defa $4$ ay kullanılabilmektedir.

• Vitamin $D3$ analogları olan kalsipotriol, takalsitol ve kalsitriol tırnak yatağındaki sedef belirtilerinde daha etkilidir.

• Fluorourasil $\%1$ solüsyon formu günde $2$ defa $6$ ay kullanılmaktadır. Özellikle $\text{pitting}$ ve hiperkeratoziste başarılı sonuçlar alınmaktadır. Tırnak emiliminin artırılması için üre ve propilen glikol eklenmektedir. Ancak bu topikal onikolizisi artırabilmektedir.

• Dithranol (Anthralin) $\%0.5-\%2.0$ pomad formları günde bir defa uygulanır ve $30$ dakika sonra yıkanmaktadır. $4-6$ ay kullanımı önerilmektedir. Deri ve giysilerde boyanma yapmakta, uygulama alanında deride iritasyon yapabilmektedir.

• Tazaroten sentetik $A$ vitaminidir. $\%0.1$ jel formu oklüzyon ya da oklüzyonsuz $6$ ay uygulanmaktadır.

• $\%70$ topikal siklosporin $12$ hafta günde bir kez kullanılmaktadır.

• Topikal kalsinörin inhibitörleri; takrolimus ve pimekrolimus kullanılmaktadır.

Tırnak lokal enjeksiyonlarında birinci basamakta enjekte edilebilir kortikosteroid olan triamsinolon asetonid, siklosporin ve metotreksat tercih edilmektedir. Enjeksiyonlar ağrılı olduğu için lokal anestezi ya da soğuk kompresler ile desteklenerek yapılmaktadır.

Triamsinolon asetonid enjeksiyonları tırnak matriksine ya da tırnak plağına her $4-8$ haftada bir uygulanır. Eğer tırnak sedefi matriste ise proksimal tırnak katlantısına, tırnak yatağında ise tırnak yatağına ve kenar tırnak katlantılarına uygulama yapılmaktadır. Uygulama ayda $1$ kez $5\text{ mg}/\text{ml}$ dozlarda $4$ ay tekrarlanmakta, sonra $2$ ay ara ile $2$ kez yenilenmektedir. Önerilen diğer bir protokol ise $10\text{ mg}/\text{ml}$ dozlarda triamsinolonun her $2$ ayda bir kez uygulanmasıdır.

Metotreksat enjeksiyonları proksimal tırnak katlantısına ve lateral ve proksimal tırnak katlantısı birleşkesine olacak şekilde $3$ toplam alana haftada $1$ kez $6$ hafta boyunca tekrarlanmaktadır. Ağrılı olması nedeniyle ilk olarak lokal anestezi yapılmaktadır. Sonrasında aşağıda temsili resimde olduğu gibi hastalıklı tırnağa proksimal ve lateraline $2,5\text{ mg}$ metotreksat enjekte edilir. Uygulama her hafta tekrarlanarak $4-6$ hafta devam edilmektedir.

Sistemik Tedaviler

Tırnak sedef hastalığının tedavisinde kullanılan sistemik ajanlar, sedef hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçlardır.

Fosfodiesteraz (PDE)-$4$ İnhibitörleri

• Apremilast: $30\text{ mg}$ tablet formları sistemik olarak günde $2$ kez olacak şekilde kullanılmaktadır.

Tümör Nekroz Faktörü Alfa İnhibitörleri

• Etanersept: $50\text{ mg}$ hazır enjektör formları haftada bir kez uygulanmaktadır.

• İnfliksimab

• Adalimumab: Her iki haftada bir $40\text{ mg}$ adalimumab kullanılmaktadır.

• Golimumab: Her $8$ haftada bir intravenöz ($\text{IV}$) $2\text{ mg}/\text{kg}$ golimumab kullanılmaktadır.

İnterlökin-$17$ İnhibitörleri

• İksekizumab: $160\text{ mg}$ başlangıç dozu sonrası $2-4$ haftada bir $80\text{ mg}$ iksekizumab sistemik olarak kullanılmaktadır. Sıklıkla tırnak ve eklem tutulumu olan hastalarda tercih edilmektedir.

• Brodalumab: Günlük $210\text{ mg}$ brodalumab kullanılır.

• Sekukinumab: $5$ hafta boyunca haftada bir $150\text{ mg}$ veya $300\text{ mg}$ sekukinumab verilir; sonra $4$ haftada bire geçilmektedir.

İnterlökin-$23$ İnhibitörleri

• Guselkumab

İnterlökin-$12/23$ İnhibitörleri

• Ustekinumab: $45-90\text{ mg}$ dozlarda kullanılmaktadır.

Retinoik Asit Modülatörleri

• Asitretin: Günde $0,2$ veya $0,3\text{ mg}/\text{kg}$ asitretin normalden düşük dozlarda kullanılmaktadır.

Antimetabolit ve İnterlökin-$2$ İnhibitörleri

• Metotreksat: Metotreksat dihidrofolat redüktazı baskılayarak tetrahidrofolik aside metabolizmasını azaltır ve bu da hücre çoğalmasında $\text{C}1$ ünitelerinin taşınmasında yardımcı substrat olarak önemli bir rol oynayan çeşitli folik asit türevlerinin hücre içi sentezinin baskılanmasına neden olur; bunun sonucunda pürin, timin ve DNA sentezi bozulur ve epitel hiperplazisi sınırlanır.

• Siklosporin

Janus Kinaz-Sinyal Transdüseri ve Transkripsiyon İnhibitörleri

• Tofasitinib: Günde iki kez $5-10\text{ mg}$ tofasitinib kullanılmıştır.

Diğer Tedaviler

Lazer Terapileri

Son yıllarda $595\text{ nm}$ darbeli boya lazeri ($\text{PDL}$) tırnak sedef hastalığı için potansiyel bir tedavi olarak araştırılmış ve çeşitli sonuçlar elde edilmiştir. $\text{PDL}$, aylık olarak uygulanan bir monoterapi ya da topikal olarak tazaroten kullanımı ile kombine edilmektedir. Uygulama ağrılıdır, geçici peteşi, purpura ve hiperpigmentasyona neden olabilmektedir. Son çalışmalar $\text{PDL}$'nin topikal tedaviler kadar başarılı olmadığını göstermektedir.

Tırnak dolaşım sistemindeki hemoglobinin seçici fotohasarına dayanan $1064\text{ nm}\text{ Nd:YAG}$ lazer, tırnak yatağının sedef tutulumlarında tatmin edici sonuçlarla kullanılmıştır. $\text{Nd:YAG}$ lazer, epidermisteki $T$ sitotoksik hücrelerini ve dermisteki $T$ yardımcı hücrelerini ve CD3+ lenfositlerini azaltır; bu da epidermal proliferasyonu normalleştirir ve sedef hastalığının klinik belirtilerini iyileştirir.

Fototedaviler, Fotodinamik Tedaviler

• Oral PUVA: $8$-metoksipsoralen haftada $2-3$ kez sistemik olarak verilerek sonrasında dar bant $\text{UVB}$ sedef tırnak tutulumlarına uygulanmaktadır.

• Topikal PUVA: $\%1$'lik $8$-metoksipsoralen topikal olarak proksimal tırnak katlantısına uygulanır, sonrasında dar bant $\text{UVB}$ sedef tırnak tutulumlarına uygulanmaktadır.

Radyasyon Tedavisi

Yüzeysel radyoterapi ve elektron demeti ($\text{electron beam}$) uygulamaları kullanılmış ancak günümüzde tercih edilmemektedir.

Tamamlayıcı Terapiler

Tırnak sedef hastalığının tedavisinde doğal özler kullanılabilmektedir.

• Yağda indigo naturalis özütü (Lindioil): Tırnaklara $1-2$ damla şeklinde $\text{Lindioil}$ uygulanır. Topikal kalsipotriol kadar hatta ondan daha iyi klinik cevaplar alınmaktadır.

Tırnak Tutulumuna Göre Tedavi Yaklaşımı

• Birkaç tırnakta sedef tutulumu ($\le 3$ tırnak tutulumu) için birinci basamak tedaviler arasında topikal tedaviler, intralezyonel kortikosteroid ve intralezyonel metotreksat enjeksiyonları yer alır.

  • Sadece tırnak matrisi tutulumunda birinci basamak tedavisi olarak intralezyonel kortikosteroidler veya metotreksat enjeksiyonları düşünülürken,

  • Sadece tırnak yatağı tutulumu için ise topikal kortikosteroidler veya $D$ vitamini/kortikosteroid kombinasyonları kullanılmalıdır.

• $\text{PDL}$ gibi lazer ve fototerapiler topikal tedavilerle birleştirildiğinde tırnak sedef hastalığı için etkili olduğu gösterilmiştir. Topikal tedavilere dirençli olgularda alternatif bir tedavi olarak düşünülmelidir. Alternatif doğal tedaviler olarak indigo naturalis özütü yağı ($\text{Lindioil}$) kullanılabilir.

• Hastalık $3$'ten fazla tırnağı etkilediğinde, yaygın cilt tutulumu, eklem tutulumu olduğunda ve yaşam kalitesi üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olduğunda, sistemik tedaviler düşünülmelidir. Özellikle sistemik ve biyolojik ajanlar son yıllarda daha fazla tercih edilmektedir ($\text{IL}-17$ ve $\text{IL}-23$ inhibitörleri klinik çalışmalarda biraz daha üstün gibi durmaktadır).