Atopik Dermatitde Önleme ve Korunma

: Gösterim: 2075

Atopik Dermatit Önleme ve Korunma, Tıbbi Yaklaşımların Önemi

Hastalıkların önlenmesi, günümüzde tıbbi yaklaşımların asıl amacı olmalıdır. Difteri, çiçek hastalığı, çocuk felci ve kızamık gibi bulaşıcı hastalıkların sıklığının günümüzde çok azalmış olması, önlemenin potansiyel gücünü göstermektedir. Önleme stratejileri, nüfus kitleleri düzeyinde etki ettiğinden, güçleri genellikle bir hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlarla karşılaştırıldığında maalesef yeterince takdir edilmez. Örneğin, kan şekerini $%0, 5$ oranında düşüren yeni diyabet ilaçları sıklıkla manşetlerde yer bulurken, diyabetin görülme sıklığını $%50$ oranında düşürebilen egzersiz nadiren dikkat çekmektedir.

"Aşı karşıtlığı" olarak adlandırılan aşı güvenliği hakkındaki yanlış inançlar nedeniyle kızamığın yakın zamanda yeniden ortaya çıkması ve COVID-19 pandemisindeki aşı tartışmaları, bilim dışı müdahalelerin görünmez ve güçlü etkilerinin hatırlatıcılarıdır. Hastalığın önlenmesi, bir hastalığın ekonomik ve sosyal yükünü yönetmenin çok daha mantıklı ve maliyet açısından etkili bir yoludur.

Atopik Dermatitte Önleme Çabaları

Atopik dermatit tedavilerindeki gelişmelere rağmen, hastalığın önlenmesine yönelik çalışmalar maalesef yetersiz kalmaktadır. Önlemeye yönelik geleneksel stratejiler, ikna edici bir fayda göstermemiştir:

Beslenme: Sadece anne sütü ile uzun süreli beslenme stratejileri, annenin hamilelik sırasında ve sonrasında alerjenlere maruz kalmasının kısıtlanması, hidrolize formül süt kullanımı ve çocuklarda katı gıdalara başlama zamanlamasına müdahaleler etkili bulunmamıştır.
Destekler: Anne ve bebeğe D vitamini ve omega-3 yağ asitleri gibi desteklerin kullanılması, istisnalar dışında herhangi bir fayda göstermemiştir.
Çevresel Kontrol: Ev tozu akarlarını azaltarak atopiyi önleme çabaları da işe yaramıyor gibi görünmektedir.

Hamilelik sırasında soya formül sütleri ile birlikte prebiyotikler ve probiyotiklerin (dost bağırsak bakterileri) kullanımının hastalığın sıklığını $%20$ oranında azaltabileceği öne sürülse de, bu kombinasyonun en iyi olduğundan hala emin değiliz. Hastalığı karakterize eden majör immünolojik değişiklikleri, rahimdeki fetal programlamayla kontrol edemiyoruz.

Hastalığın çocuktaki mevcut varlığına yapılacak sonraki müdahalelerin, sadece klinik alevlenmelerin kontrolünü sağladığı ancak hastalığın görülme sıklığını değiştirmediği düşünülmektedir. Bu nedenle, atopik dermatitleri önlemek için cilt bariyerinin güçlendirilmesi son zamanlarda daha fazla ilgi görmektedir.

Önleme Yaklaşımının Düzeyleri

Atopik dermatitte manipüle edilebilen risk faktörlerini belirlemek, hastalar için spesifikleştirmek ve hastalığın önlenmesine yönelik yaklaşımın önemli bir parçasıdır.

Birincil Önleme: Genellikle klinik bulgular ortaya çıkmadan önce müdahale etmeyi ifade eder.
İkincil Önleme: Klinik bulguları olanlarda semptomların kötüleşmesini önlemek için hastalığı erken bir aşamada tespit etmeyi ve tedavileri ifade eder.
Üçüncül Önleme: Klinik bulguların ve şikayetlerin azaltılması ile hasta yaşam kalitesinin iyileştirilmesini ifade etmektedir.

Atopik dermatitin önlenmesinde önemli bir adım, manipüle edilebilecek risk faktörlerinin kapsamlı bir şekilde bilinmesidir. Örneğin, atopik dermatitte cilt bariyerinde önemli görev alan filaggrin gen mutasyonlarını biliyoruz; ancak günümüzde bunlara doğum öncesi ve sonrası müdahale etme şansımız yoktur (ancak zamanla mümkün olabilir). Yine de filaggrin eksikliğini cilt nemlendiricilerinin kullanımı ile kontrol edebiliriz.

Önlemede bir diğer önemli husus, müdahalelerin ve yaşam tarzı değişikliklerinin kabul edilebilirliğidir. Örneğin, atopik dermatitli çocuklara ilk $2$ yıl boyunca tüm vücutlarına günde iki kez nemlendirici kullanmaları, sadece ılık duru su ile yıkanmaları, kese ve sabun kullanmamaları istenebilir. Bunun yerine, yaşamın ilk yılında günde bir kez nemlendirici kullanımı tavsiye edilmesi kabul edilebilirliği artırabilir. Ayrıca, yumuşatıcı uygulamasından sonra ciltte geçici batma gibi küçük olumsuz etkilerin ya da banyo zeminine dökülen nemlendiricilerin kayma-düşme risklerinin, kullanılması gerekecek sistemik ilaçların yan etkileri yanında hafif kalabileceği çok iyi anlatılmalıdır.

Son $10$ yılda atopik dermatitin önlenmesine yönelik çalışmalar, özellikle probiyotikler ve cilt bariyerini güçlendirmeye yönelik yaklaşımlar üzerinde yoğunlaşmıştır.

"İçten Dışa" Yaklaşım: Diyet ve Takviyeler

Bu yaklaşım, bebeklerin yalnızca anne sütüyle beslenmesi, süt dışındaki yiyeceklerin geciktirilmesi veya erken verilmesi, diyet kısıtlamaları ve diyet takviyelerini içerir.

Anne Sütü ve Diyet Kısıtlamaları: Emzirmenin bebekler için açık faydaları olmasına rağmen, bunun atopik dermatit için birincil önlemeyi sağlamadığı görülmektedir. Annelerin alerjenik yiyeceklerden kaçınmasının da hastalığı önlemede herhangi bir faydası gösterilememiştir.
Tamamlayıcı Beslenme: Katı ve diğer gıdaların başlandığı yaş ile atopik dermatit, gıda alerjisi veya astım riski arasında net bir kanıt bulunamamıştır.
Alerjenlerin Erken Başlanması: Gıda alerjisi toleransını artırmak için yaşamın birinci yılında alerjenik yiyeceklerin çocuklara başlanması, atopik dermatit ve gıda alerjisi riskini artırmamakta, ancak yumurta ve fıstık alerjisini önleyebileceği konusunda sınırlı veya güçlü kanıt bulunmaktadır. Ancak bu stratejinin atopik dermatiti önlemede hiçbir faydası olmadığı düşünülmektedir.
Vitamin ve Yağ Asitleri: Düşük D vitamini seviyeleri ile atopik dermatit sıklığı ve şiddeti arasındaki ilişki olsa da, günümüze kadar yapılan çalışmalarda D vitamini takviyelerinin net bir fayda sağlamadığı bulunmuştur. Hamilelik sırasında omega-3 uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitleri (balık gibi) alımının da erken yaş dönemi başlangıçlı atopik dermatit için olası bir koruyucu etki bulunmadığı sonucuna varılmıştır.

Probiyotikler ve Prebiyotikler

Yutulan probiyotikler (canlı bakteriler) ve/veya prebiyotiklerin (yararlı bakterilerin gelişmesini teşvik eden sindirilemeyen gıda bileşenleri) atopik dermatiti önleyebileceği düşünülmüştür.

Mevcut Kanıt: $2019$ 'daki sistematik bir inceleme, hamilelik ve/veya bebeklik döneminde probiyotik takviyesi alanlarda hastalığın görülme sıklığında bir azalma olduğunu göstermiştir. Özellikle Lactobacillus ve Bifidobacterium içeren probiyotiklerin, hastalığın yaşamın ilk iki yılında gelişmesini ve daha sonraki yıllarda devamını önlemede güçlü bir etkinlik gösterdiği öne sürülmektedir.
Öneri: Dünya Alerji Örgütü kılavuz paneli, atopik dermatitin önlenmesinde probiyotiklerin net bir faydası olduğunu ifade etmektedir ve şu durumlarda kullanılmasını önermektedir: alerjik bir çocuğa sahip olma riski yüksek olan hamile kadınlar, alerji geliştirme riski yüksek olan bebek emziren kadınlar ve alerji geliştirme riski yüksek bebekler.

"Dışarıdan İçeriye" Yaklaşım: Cilt Bariyeri ve Çevresel Müdahaleler

Bu yaklaşım, cilt yüzeyine yönelik müdahaleleri ve havadaki alerjenleri azaltma yöntemlerini içerir.

Alerjenlerden Kaçınma: Ev tozu akarlarından kaçınma stratejilerinin (tek başına veya diğer alerjenlerden kaçınma ile birlikte) hastalığın gelişim riskini azaltmadığı sonucuna varılmıştır. Çiftlik hayvanları gibi antroposofik ortamlara erken maruz kalmanın etkilerine dönük çalışmalar ise sadece gözlemsel sonuçlarla sınırlı kalmıştır.
Cilt Bariyerini Güçlendirme: Sağlıklı deri bariyeri fonksiyonu için gerekli olan filaggrin geni ile atopik dermatit arasındaki ilişkinin keşfedilmesinden bu yana, hastalığı önlemede deri bariyerini geliştirmeye odaklanılmıştır. Bu amaçla, seramid, simbiyotik ve probiyotik içeren nemlendiricilerin atopik dermatiti önlemeye dönük çalışmaları yapılmıştır.

Atopik Dermatitte İkincil ve Üçüncül Önleme Stratejileri

İkincil Önleme: Erken Tanı ve Agresif Tedavi

İkincil önleme, hastalığın tanısı konulduktan sonraki tedavileri ve önerileri kapsar; amacı hastalığın daha sonraki seyrini veya şiddetini azaltmaktır.

Erken Agresif Tedavi: Atopik dermatit tanısı sonrası, hastalığın kronikleşmesini engellemek amacıyla erken ve agresif tedaviler önerilmektedir.
- Bu, topikal anti-inflamatuar tedavilerin ve kaşıntı kontrolü için sistemik ilaçların kullanımını içerir.
Kaşıntı Kontrolü: Kontrolsüz kaşınmanın cilt hasarıyla sonuçlandığı ve bu hasarın otoimmünite üzerinden hastalığın kronikleşmesinde anahtar rol oynayabileceği düşünülmektedir.
- Farmakolojik destek dışında, kaşımadan kaynaklanan hasarı sınırlamak için davranışsal yöntemler de önerilmelidir (tırnakların kısa kesilmesi, pamuk içerikli kapalı giysilerin tercih edilmesi gibi).
- Farmakolojik yan etkilerin güvenliği dikkatle takip edilmelidir.
Komorbiditelerin Önlenmesi: Atopik dermatit tanısı sonrası, astım ya da rinit gibi komorbiditelerin önlenmesi için çalışmalar yapılmıştır. Bu amaçla setirizin ve levosetirizin gibi sistemik antihistaminiklerin $18$ ay boyunca kullanılması istenmiştir. Ancak, yapılan çalışmalarda bu antihistaminiklerin kaşıntı ve egzamatöz cilt lezyonlarını kontrol altına aldığı, fakat astım ve rinit gelişimini engelleyemediği gözlenmiştir.
D Vitamini: Hastalığın erken klinik evresinde D vitamini takviyelerinin başlanmasının, hastalığın sonraki şiddetini azaltmada küçük bir faydalı etkiye sahip olabileceği öne sürülmüştür.

Üçüncül Önleme: Proaktif Tedavi ve Komplikasyon Yönetimi

Üçüncül önleme, hastalık tedavisini, klinik belirtilerde alevlenmelerin ve kötüye gidişin önlenmesini, ayrıca hastalığa bağlı gelişebilecek komplikasyonların ve sekellerin önlenmesini kapsamaktadır.

Proaktif Tedavi (Koruma Konsepti)

Son $30$ yılda hastalık tedavisindeki en önemli gelişmelerden biri, hastalığın klinik belirtilerinin stabil olduğu dönemde "proaktif tedavi" olarak tanımlanan tedavilerin uygulanmasıdır. Bu yaklaşım, sonraki alevlenmelerin sayısını önemli ölçüde azalttığı için etkin bulunmuştur.

Uygulama: Bu tedavide öncelikle aktif klinik olan atopik dermatitli hastada topikal ve sistemik ilaçlar ile klinik baskılanır ve remisyon sağlanır.
İdame: Remisyon sağlandıktan sonra, klinik olarak belirtilerin olmadığı hastalık yerleşim yerlerine bir sonraki alevlenme dönemine kadar devam edilmek üzere şu uygulamalar yapılır:
- Topikal kortikosteroidler haftada iki ardışık gün kullanılır.
- veya topikal kalsinörin inhibitörleri haftada bir gün kullanılmaya devam edilir.
- Bu yaklaşım "hastalığın kontrolünü ele al, sonra koru" konsepti ile özetlenmektedir.

Yetişkin Atopik Dermatit ve Niasin

Atopik dermatitin büyük bir bölümü çocukluk döneminde başlasa da, yaklaşık $%4$ 'ünde çocuklukta klinik bulgu olmadan yetişkinlikte hastalık ortaya çıkmaktadır. Yetişkinlerde atopik dermatit önleme çalışmaları oldukça azdır.

ABD'li kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada, niasin (B3 vitamini) alımının transepidermal su kaybını azalttığı bulunmuş ve yetişkin atopik dermatite karşı koruma sağlayabileceği düşünülmüştür. Ancak bunun tam tersi, yani niasin alımıyla kliniklerin paradoksal olarak artabileceği yönünde çalışmalar da bulunmaktadır.