Atopik Dermatit (Egzama) Tedavisinde Reaktif ve Proaktif Yaklaşımlar

Atopik Dermatit (Egzama), tipik olarak klinik alevlenmelerle seyreden, sık görülen, oldukça kaşıntılı ve kronik bir cilt hastalığıdır. Geleneksel tedavi, esas olarak topikal kortikosteroidler ve topikal kalsinörin inhibitörleri gibi topikal anti-inflamatuar ajanların kullanımından oluşur. Bu tedaviler klinik bulgularda kısa vadede yüksek bir etkinliğe sahip olmakla birlikte, klinik alevlenmeler arasında uzun vadeli remisyonlar sağlamaları zordur.

Bu nedenle, alevlenmelerin önlenmesini hedefleyen uzun vadeli tedavi disiplinleri gerekmektedir. Bilimsel çalışmalar, atopik dermatit hastalarının normal görünen lezyonsuz ciltlerinin immünobiyolojik olarak normal olmadığını; görünmez bir inflamasyonun ve cilt bariyerinde kusurun varlığını desteklemektedir.

Reaktif Tedavi Yaklaşımı

Atopik dermatitin geleneksel topikal tedavileri, görünür cilt lezyonlarının klinik şiddetine ve evresine göre potansiyelleri seçilen topikal steroidler ile yapılmaktadır.

• Tanım: Tedavinin başlanması ve kesilmesi, cilt lezyonlarının klinik takibi ve cevabına göre yapıldığı için bu tedaviler günümüzde "reaktif tedavi" olarak adlandırılmaktadır.

• Uygulama: Tedavide görünürde hiçbir cilt lezyonu kalmadığında, topikal tedavi kullanım sıklığı azaltılarak tamamen kesilmekte ve sadece bir nemlendirici ile devam edilmektedir.

• Sonuç: Egzama alevlenmeleri çoğunlukla bu topikaller (topikal kortikosteroidler ve kalsinörin inhibitörleri) ile başarılı bir şekilde kontrol altına alınsa da, atopik egzamada tekrarlayan alevlenmelerin uzun vadeli kontrolünü sağlayamamaktadır.

Proaktif Tedavi Yaklaşımı

Son yıllarda klinik etkinliği ve güvenliği ile önerilen bu uzun vadeli tedavi yaklaşımı "proaktif tedavi" olarak tanımlanmaktadır. Proaktif tedavi, alevlenmelerin önlenmesini hedefler.

• Uygulama Prensibi:

  1. Klinik bulguların olduğu cilt lezyonlarına anti-inflamatuar tedavi uygun sürelerde kullanılır.

  2. Klinik düzelme olduktan sonra, eski lezyon bölgelerine anti-inflamatuar tedavinin düşük dozlarda ve aralıklı olarak kullanılmaya devam edilmesi önerilmektedir.

  3. Proaktif tedavilerde, cilt bariyerinin desteklenmesi için tüm vücutta nemlendirici kullanımı ara verilmeksizin istenmektedir.

Tedavinin Amacı

Atopik egzamada uzun vadeli tedavi, en yüksek klinik etkinlik ve minimum yan etkiyi sağlayarak cilt bariyer disfonksiyonunu ve immün sistem kaynaklı ciltte gelişen inflamasyonu hedeflemektedir. Bu amaçla topikal anti-inflamatuarlar ve cilt nemlendiricileri kullanılmaktadır. Atopik dermatit için çeşitli sistemik tedavi seçenekleri tanımlanmış olsa da, bunlar yan etkileri nedeniyle nadiren ve yalnızca şiddetli egzamalarda tercih edilmektedir.

Atopik dermatit (egzama) hakkında artan çalışmalar, hastalığa dair önemli bir gerçeği ortaya çıkarmaktadır: Atopik dermatitte klinik lezyonsuz, normal görünen cildin aslında normal olmadığı. Lezyonsuz cilt, çıplak gözle normal görünse de, subklinik (gözle görülmeyen) inflamasyonun ve bariyer kusurunun birçok belirtisini göstermektedir.

Lezyonsuz Ciltteki Kusurlar ve İnflamasyon

Atopik dermatit hastalarının lezyonsuz cildi, hem bariyer fonksiyonu hem de immünolojik açıdan hasarlıdır:

1. Cilt Bariyer Kusuru:

   • Cildin bariyer fonksiyonunun hasarlı olduğu, transepidermal su kaybının (TESK) artışı ile gösterilmiştir.

   • Cildin bariyer fonksiyonunda görev alan filaggrin proteinlerinde atopik dermatitli hastalarda genetik bir mutasyon bulunmaktadır.

   • Cildin en dış tabakası olan stratum korneumdaki korneositlerin hücre duvarları ile oluşan lipid çift tabakasındaki uzun zincirli yağ asitlerinin oranı, atopik egzama cildinde normale göre $\%60$ oranında azaldığı gösterilmiştir.

2. Sürekli Minimal İnflamasyon:

   • Lezyonların olmadığı normal ciltte yapılan histolojik incelemelerde, venüllerin aktivasyonu ve lenfositik infiltrasyon (hücre sızması) gözlenmiştir.

   • Yine lezyonsuz normal ciltte, IgE aracılı alerjen sunumu için önemli bir reseptör olan Langerhans hücrelerinin yüzeyindeki yüksek afiniteli immünoglobulin E (IgE) reseptörlerinin yoğunluğu yüksek bulunmuştur.

Proaktif Tedavi Protokollerinin Gelişimi

Atopik egzamada görülen bu doğal klinik döngünün kontrol altına alınması için yukarıdaki bilimsel bilgilerden yola çıkılarak "proaktif tedavi" protokolleri geliştirilmiştir.

• Protokolün Amacı: Lezyonlar klinik olarak iyileşmiş olsa bile, devam eden minimal inflamasyon için minimal anti-inflamatuar kullanımı ve cildin kusurlu bariyer fonksiyonu için sürekli nemlendirici kullanımı hedeflenmektedir.

• Uygulama Aşamaları:

  1. Tüm lezyonlar büyük ölçüde iyileşene kadar yoğun bir topikal anti-inflamatuar tedavi ile başlanır.

  2. İyileşme sağlandıktan sonra, aynı alanlara uzun süreli, düşük doz ve aralıklı anti-inflamatuar tedavilere devam edilir.

  3. Tüm bunlara ek olarak, tüm vücuda günlük olarak nemlendirici kullanılmaktadır.

Böylece, hastalığın kendi klinik kontrolü proaktif tedavi ile sağlanmış olmaktadır.

 

Atopik Dermatitte Proaktif Tedavi Seçenekleri ve Destekleyici Yaklaşımlar

Topikal kortikosteroidler ve kalsinörin inhibitörleri ile yapılan çalışmalar, proaktif tedavi protokollerinin klinik etkinliğini göstermektedir. Proaktif tedavinin amacı, uzun süreli bir klinik remisyon sağlamaktır (daha az cilt lezyonu, daha kısa süren alevlenmeler, daha uzun alevlenmesiz aralıklar ve daha iyi bir yaşam kalitesi).

Anti-İnflamatuar Tercihleri

• Hafif ve Orta Şiddetli Atopik Dermatit: Uzun süreli klinik remisyon için anti-inflamatuar olarak topikal kalsinörin inhibitörlerinden takrolimus tercih edilebilir.

• Orta ve Ağır Şiddetli Atopik Dermatit: Uzun süreli klinik remisyon için anti-inflamatuar olarak yüksek potansiyelli topikal kortikosteroidler tercih edilebilir.

Cilt Bariyeri Desteği

Proaktif topikal tedavilerde cildin bariyer fonksiyonunun desteklenmesi için seramid ve hyaluronik asit içerikli nemlendiriciler kullanılabilir. Nemlendiriciler, proaktif tedavinin ayrılmaz bir parçası olarak kesintisiz günlük kullanıma dâhil edilmelidir.

Enfeksiyon Yönetimi ve Kolonizasyon Kontrolü

Atopik dermatitte kusurlu bir doğuştan bağışıklık sistemi olduğu için ciltte $S.$ aureus kolonizasyonu klinik alevlenme ve şiddetli impetiginizasyona (ikincil enfeksiyona) yol açabilir.

• Topikal Ajanlar: $S.$ aureus kolonizasyonunun yoğunluğunu azaltmak için topikal antibiyotikler yerine topikal antiseptiklerin kullanımı önerilmektedir. Bunlar arasında triklosan, klorheksidin glukonat veya mikro gümüş içerikli temizleyiciler bulunmaktadır.

• Antiseptik Banyolar: Antiseptik banyolar için potasyum permanganat (KMnO4​) ve sodyum hipoklorit kullanılabilir.

• Destekleyici Tekstiller: Gümüş kaplamalı tekstiller antiseptik özelliklere sahip oldukları için günlük kullanımda faydalı olabilir.