Mozaisizme bağlı pigmenter deri bulguları çok çeşitli şekillerde karşımıza çıkmakta ve bazı durumlarda nörokutanöz bir sendromun bir parçasını oluşturmaktadır.

İnkontinentia pigmenti gibi iyi tanımlanmış pigmenter bozukluklara yaklaşım kolay olmakla birlikte, İto'nun hipomelanozu veya nörokutanöz bulguların eşlik ettiği diğer pigmenter mozaisizm hastalıklarını sınıflamak zordur.

Blaschko Çizgilerini İzleyen Hipopigmente Lezyonlarla Karakterize Hastalıklar (BÇİH)

İto'nun hipomelanozu, ayrı bir antite olmaktan çok, Blaschko çizgilerini izleyen hipopigmente lezyonlar (BÇİH) ile birlikte farklı multisistemik tutulumları kapsayan genel bir terimdir. Bu bulgu, pigment üretimi az olan bir hücre klonuyla karakterize mozaisizmden kaynaklanmaktadır. BÇİH lezyonlar, çok çeşitli yapısal (dengesiz translokasyon gibi) veya sayısal (trizomi 18 veya 20, triploidi gibi) kromozomal anormalliklerden kaynaklanabilir. Bunların bir kısmı sadece mozaik durumlarda yaşamla bağdaşmaktadır (mozaisizmle kurtarılan letal hastalıklar). BÇİH lezyonları olan hastaların yaklaşık %90'ında kromozomal anormallikler, pigmentasyonda rol oynayan genlerin lokalizasyonu ile çakışmakta ve otozomal veya X kromozomunu ilgilendirmektedir (15q11.2-12, OCA2 gen lokusu gibi).

Standart sitogenetik analizle kromozomal mozaisizm, hastaların dörtte birinde lenfosit ve lezyonel fibroblastlarda, diğer dörtte birinde ise sadece lezyonel fibroblastlarda tespit edilmektedir. Mozaik anormalliklerin epidermal dokulara sınırlandığı düşünüldüğünde, birçok sitogenetik laboratuvarda çalışılamamasına rağmen, melanosit ve keratinosit analizlerinin daha aydınlatıcı sonuçlar verebileceği düşünülmektedir. Ayrıca, konvansiyonel metotlarla sitogenetik anormallik saptanamayan bazı hastalarda submikroskopik genetik anormallik (nokta mutasyonu, mikrodelesyonlar, mikroinsersiyonlar gibi) olma ihtimalinin yüksek olduğu, dolayısıyla bu durumlarda mikroarray-based genomik hibridizasyon gibi daha hassas tekniklere ihtiyaç olduğu belirtilmiştir.

İto'nun hipomelanozunda, altta yatan mutasyona bağlı olarak çok çeşitli fenotipe rastlanabilmektedir. Ancak, deri bulgusu BÇİH lezyonlardır. Bu lezyonların şeritleri ve sarmalları doğumda var olabileceği gibi, özellikle açık tenli kişilerde çocuklukta da belirginleşebilir. Sporadik olarak görülmekte ve her iki cinsiyeti de etkileyebilmektedir. Güneş ışınlarına maruziyet, çevre deri ile kontrastı artırarak belirginleşmesine katkıda bulunabilir. BÇİH lezyonlar, tek taraflı veya çift taraflı olabildiği gibi, yerleşimi ve boyutu değişkendir.

BÇİH lezyonları olan bazı hastalarda, özellikle SSS (nöbet, gelişim geriliği), göz ve kas-iskelet sistemini ilgilendiren ekstrakutanöz anormallikler bulunabilir. Bir çalışmada, 3. basamak sağlık merkezine BÇİH lezyonlarla başvuran hastaların %33'ünde genellikle bebeklik döneminde belirti veren ekstrakutanöz anormalliklere rastlanmıştır. BÇİH lezyonlar, özellikle açık tenli ve lokalize lezyonlularda atlandığından, ekstrakutanöz anormalliğin tüm popülasyonda daha düşük olduğu tahmin edilmektedir. Bunun aksine, İto'nun hipomelanozisi olup pediatrik nöroloji merkezinde değerlendirilen hastaların çok daha fazlasında nörolojik anormallik saptanmaktadır.

BÇİH lezyonları olan hastalarda rutin olarak radyolojik görüntüleme önerilmemektedir. Bunun yerine, öykü ve fiziksel muayenenin yönlendirmesiyle karar verilmelidir.

BÇİH lezyonlarının ayırıcı tanısında; liken striatus (lezyonların kabarıklığı belirgin olmadığında), epidermal nevüs (nadiren hipopigmente ve çoğunlukla yüzeyden kabarıktır), Menkes hastalığının kadın taşıyıcıları (saçlı deride Blaschko çizgilerini izleyen pili torti bulguları ipucu olabilir), nevüs komedonikus (hipopigmente deride komedonlar varsa) ve segmental vitiligo (tipik olarak Blaschko çizgilerini izlemez, daha çok dermatomal dağılım görülür ve çoğunlukla depigmente görünüm vardır) sayılabilir. Blaschko çizgilerini izleyen lezyonlara atrofi eşlik ettiğinde fokal dermal hipoplazi, Conradi-Hünermann-Happle sendromu veya foliküler atrofoderma, evre 4 inkontinentia pigmenti ve liken sklerozus akla gelebilir. Ancak, bu hastalıklardaki eşlik eden diğer bulgular ayırıcı tanıda yardımcıdır. Kromozomal mozaisizmi olan bazı hastalarda hipopigmente lineer çizgiler hiperpigmente çizgilerle birlikte görülebilmekte ve anormal derinin hipopigmente mi yoksa hiperpigmente mi olduğunu anlamak zor olmaktadır.

Filloid hipomelanozis, yeni tanımlanmış bir nörokutanöz hastalıktır ve otozomal letal mutasyona bağlı gelişmektedir. Lezyonlar Blaschkolineer tipten ziyade filloid (yaprak şekilli) tiptedir. İto'nun hipomelanozisi mozaisizm nedeniyle oluşan heterojen bir grup hastalığın ortak bulgusu iken, filloid hipomelanozis daha net tanımlanmış bir durumdur. Filloid hipomelanozis, mozaik trizomi 13 ile ilişkilidir ve mental retardasyon, korpus kallozum yokluğu, iletim tipi işitme kaybı, koroidal ve retinal koloboma, kraniyofasiyal ve diğer iskelet sistemi anomalileri ile karakterizedir.

Nevüs Depigmentozus

Yine kutanöz mozaisizme bağlı olduğu düşünülen ancak hipopigmentasyonun daha sınırlı bir bölgede görüldüğü bir durumdur. Nevüs depigmentozus, karakteristik olarak çevresinde daha küçük maküllerin eşlik ettiği oval veya düzensiz bir yama şeklinde görülür. Nevüs depigmentozus bazen blok şeklinde de görülebilir. Nevüs depigmentozus doğumda görülebildiği gibi, çocuklukta da başlayabilir ancak çoğunlukla hayatın ilk yıllarında belirti verir. Yenidoğanlarda görülme oranı 150'de bir olup, genç erişkin ve çocuklarda 30 veya 60'ta bir görülmektedir.

Tuberoskleroz, 20.000'de bir görülmekte olup, sıklıkla 3 veya daha fazla hipopigmente makülle karakterizedir. Çeşitli çalışmalarda, nevüs depigmentozusa yaklaşık %10 oranında ekstrakutanöz anomalilerin eşlik edebildiği belirtilmiştir.

Doğumsal ya da sonradan gelişen birçok cilt hastalığında, vücutta "Blaschko Çizgilerini" görmekteyiz. Ancak bu çizgilerin oluşum mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Gelişim özellikleri birbirinden farklı birçok cilt hastalığında benzer Blaschko çizgilerinin görülmesi, bu çizgilerin hastalıkların özelliğinden çok, derinin normal gelişimi ile ilgili olduğunu düşündürmektedir. Blaschko çizgilerinin, embriyonel dokuların büyüme sırasında deriye göç yörüngelerini gösterdiği düşünülmektedir.

Blaschko çizgileri üzerine yerleşen cilt hastalıklarının, genetik mozaismin bir belirtisi olduğu ileri sürülmüştür. Günümüzde Blaschko çizgilerinin genetik mozaismi yansıttığı görüşü yaygınlık kazanmış olsa da, birçok çalışmada her iki tip deride karışık hücre gruplarının görülmesi bu teorinin ispatlanmasını güçleştirmektedir.

Bu bölümde, doğumsal ya da sonradan gelişen sedef hastalığının (psoriasis), Blaschko çizgilerini izleyen lezyonlarla karakterize olan formlarını ele alacağız. Blaschko çizgilerini izleyen psoriasiform plak şeklinde lezyonlar görüldüğünde; ILVEN, lineer psoriasis ve epidermal nevüs üzerinde gelişen psoriasis ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Lineer Psoriasis

Lineer psoriasis nadir görülmekle birlikte, Blaschko çizgilerini takip eden lezyonlarla karakterizedir. Ayırıcı tanıda en çok karıştırılan durum ILVEN'dir. ILVEN, daha çok bebeklikte başlar, çok kaşıntılıdır ve antipsoriatik tedaviye iyi yanıt vermemektedir. Lineer psoriasis ise daha geç yaşta başlar ve hafif kaşıntılı ya da asemptomatiktir.

Poligenetik bir hastalık olduğu düşünülen psoriasisin lineer lezyonlar şeklinde görülmesinin, somatik rekombinasyona bağlı olabileceği öne sürülmüştür. Bu hipoteze göre, psoriasise yatkınlık oluşturan genler açısından heterozigot olan bir bireyin erken embriyogenezde somatik hücrelerinden biri, çeşitli mutasyonel olaylar sonucu psoriasis genleri açısından homozigot hale gelmektedir. Bu hücre, lineer tipte çoğalarak psoriasis kliniğini oluşturacak hücre klonları için kök hücre görevi görmektedir.

Lineer psoriasiste, gerekmedikçe tedavi verilmesine gerek olmayabilir. Topikal tedaviler veya dar bant UVB tedavisi verilebilir.

Porokeratotik ekrin ostial ve dermal kanal nevüsü

Porokeratotik ekrin ostial ve dermal kanal nevüsü (PEN) ekrin açıklıklara karşı gelen küçük çıkıntıların eşlik ettiği lineer yerleşimli hiperkeratotik papül ve plaklarla karakterizedir. Nevüs komedonikusa benzemekle birlikte pilosebase follikülerin olmadığı avuç içi ve ayak tabanı bölgelerinde bulunmaktadır. Moleküler nedeni henüz kesin olmamakla birlikte  PEN’in KID (keratitis-iktiyozis-sağırlık) sendromundan sorumlu GJB2 gen (connexin26 kodlayan) mutasyonunun mozaik olarak görülmesi sonucu olduğu düşünülmektedir.

Doğumsal ya da sonradan gelişen birçok cilt hastalığında, vücutta "Blaschko Çizgilerini" görmekteyiz. Ancak bu çizgilerin oluşum mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Gelişim özellikleri birbirinden farklı birçok cilt hastalığında benzer Blaschko çizgilerinin görülmesi, bu çizgilerin hastalıkların özelliğinden çok, derinin normal gelişimi ile ilgili olduğunu düşündürmektedir. Blaschko çizgilerinin, embriyonel dokuların büyüme sırasında deriye göç yörüngelerini gösterdiği düşünülmektedir.

Blaschko çizgileri üzerine yerleşen cilt hastalıklarının, genetik mozaismin bir belirtisi olduğu ileri sürülmüştür. Günümüzde Blaschko çizgilerinin genetik mozaismi yansıttığı görüşü yaygınlık kazanmış olsa da, birçok çalışmada her iki tip deride karışık hücre gruplarının görülmesi bu teorinin ispatlanmasını güçleştirmektedir.

Bu bölümde, sonradan gelişen ve Blaschko çizgilerini izleyen lezyonlarla karakterize olan hastalıkları ele alacağız.

Moulin’in Lineer Atrofoderması veya Moulin Hastalığı

Gövdede 2-6 cm genişliğinde, multipl, pigmente, atrofik geniş bantlar ile karakterizedir. Bu lezyonlar çocuklukta veya ergenlik döneminde belirir. Her zaman tek taraflı ve gövdede görülür, nadiren ekstremitede de olabilir. Öncesinde inflamasyon veya sonrasında endürasyon olmayıp, lineer skleroderma, LWNM ve idiyopatik atrofodermadan kolaylıkla ayırt edilebilir. Moulin hastalığının, erken embriyogenezde somatik mutasyon sonucu oluşan genetik ve fenotipik mozaisizm sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir.

Lineer Morfea

Lineer morfea, klinik olarak klasik morfeanın bulgularını göstermektedir. Çoğunlukla erken çocuklukta başlar ve tek taraflıdır. Blaschko çizgilerini izleyen dağılımda, klasik morfea lezyonlarıyla seyreder. Lineer morfeanın, mezoderm dokularını ilgilendiren ve poligenik olduğu düşünülen bu hastalığa yatkınlık genleri açısından mozaismi yansıttığı düşünülmektedir

Doğumsal ya da sonradan gelişen birçok cilt hastalığında, vücutta "Blaschko Çizgilerini" görmekteyiz. Ancak bu çizgilerin oluşum mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Gelişim özellikleri birbirinden farklı birçok cilt hastalığında benzer Blaschko çizgilerinin görülmesi, bu çizgilerin hastalıkların özelliğinden çok, derinin normal gelişimi ile ilgili olduğunu düşündürmektedir. Blaschko çizgilerinin, embriyonel dokuların büyüme sırasında deriye göç yörüngelerini gösterdiği düşünülmektedir.

Blaschko çizgileri üzerine yerleşen cilt hastalıklarının, genetik mozaisizmin bir belirtisi olduğu ileri sürülmüştür. Günümüzde Blaschko çizgilerinin genetik mozaisizmi yansıttığı görüşü yaygınlık kazanmış olsa da, birçok çalışmada her iki tip deride karışık hücre gruplarının görülmesi bu teorinin ispatlanmasını güçleştirmektedir.

Bu bölümde, sonradan gelişen inflamatuar deri hastalıklarının, Blaschko çizgilerini izleyen lezyonlarla karakterize olanlarını ele alacağız.

Liken Striatus

Liken striatus, genellikle asemptomatik ve kendini sınırlayan bir hastalıktır. Nadiren erişkinlerde görülse de, çoğunlukla çocuklarda, 5-15 yaş arasında ortaya çıkar. Hipopigmente ya da eritematöz, düzgün yüzeyli veya hafif skuamlı, yassı papüllerin lineer dizilim gösterdiği lezyonlarla karakterizedir. Çoğunlukla bir kol ya da bacakta görülür, ancak gövde veya yüz tutulumu da olabilir. Tırnakların serbest uçlarında (distal tutulum), tırnak distrofisine neden olabilir. Tırnak tutulumu sadece çocuklarda görülür ve liken planusun aksine, tırnağın medial veya lateral kısmındadır.

Lezyonlar, tipik olarak haftalar içinde ilerler, daha sonra stabil hale gelir ve 1-2 yıl içinde spontan olarak geriler. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, aşılama veya varisella enfeksiyonu sonrası gelişen vakalar bildirilmiştir. Daha çok atopik diyatezi olan kişilerde görülmektedir. Liken striatusun, atopik dermatitli bireylerde görülen Tip 2 segmental bulgu olarak değerlendirilebileceği öne sürülmüştür.

Liken striatus, kendini sınırlayan bir hastalık olduğundan, çoğunlukla tedavi gerektirmez. Topikal steroidler başarıyla kullanılmakla birlikte, topikal takrolimus/pimekrolimus tedavisine de iyi yanıtlar bildirilmiştir.

Blaşkit

Blaşkit, liken striatusla karşılaştırıldığında çocuk vakalar da bildirilmesine rağmen, daha çok erişkinlerde görülmektedir. Ayrıca klinik olarak; papüloveziküler lezyonlarla seyretmesi, belirgin kaşıntı olması, daha geniş bantlar ve multilineer yerleşim göstermesi, daha çok gövdeyi tutması, göreceli olarak daha hızlı gerilemesi (sıklıkla 2 aydan kısa sürede) ve sık tekrarlamalarla seyretmesi gibi özellikler, liken striatustan ayırt edilmesine yardımcı olur.

Erişkin blaşkiti ve liken striatusun, aynı hastalık spektrumuna ait olduğu ve genetik mozaisizm gösteren keratinositlere karşı hücresel sitotoksisite mekanizmasıyla ortaya çıktıkları savunulmuştur.

Lineer Liken Planus

Liken planus vakaların %0.2'sinden azında Blaschko çizgilerine uyan tipte görülmektedir. Lineer liken planus, erişkinlere göre çocuklarda daha sık rastlanmaktadır ve çocuklukta görülen diğer lineer dermatozlardan ayırt edilmelidir. Lineer liken planus, Koebner fenomenine bağlı olarak lineer dağılımda görülebildiği gibi, gerçek lineer tipi daha az sıklıkla görülmekte olup, daha yaygın lezyonlarla seyreder ve Blaschko çizgilerini izler. Liken planusun Blaschko çizgilerinde görülmesinin, kutanöz mozaisizme bağlı olarak bireyin bazı hücrelerinin ilgili dermatozu oluşturmaya daha yatkın olmasına bağlı olduğu öne sürülmüştür.

Ayırıcı tanısında; liken striatus, ILVEN, lineer psoriasis, blaşkit ve lineer Darier-White hastalığı düşünülebilir.